ANEXA 1
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│ PROGRAM DE SUBSTITUTIE ÎN AMBULATORIU │
│ LEGITIMATIE Nr. ........ │
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│ Numele şi prenumele .............│Doza zilnica de methadona (mg) .......... │
│ Codul numeric personal ..........│Alte remarci ............................ │
│ Domiciliul: .....................│......................................... │
│ .................................│......................................... │
│ .................................│......................................... │
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│ Numele, semnatura şi parafa │Ştampila unitãţii care desfãşoarã programul│
│ medicului responsabil de program │ │
│ .................................│ ┌───────────┤
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│ │ Semnatura │ FOTO │
│ │ titular ......... │ │
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│ LEGITIMATIE │
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