Formularul 1
Raportare lunarã
S.C. ............ S.A./S.R.L.
Str. ....... nr. ..., bl. ..., sc. .., ap. ..,
sector .., localitate........
Tel. ..../fax ......
Persoana de contact....., tel. .....
e-mail .........
Situaţia privind taxa de funcţionare pentru activitatea de
asigurare şi/sau reasigurare pentru luna .......
┌─────┬───────────────────────────┬───────────────┬────────────┬──────────────┐
│ Nr. │ Specificaţii │Total*) cumulat│Din care: │Nr. şi data │
│ crt.│ │ de la │pentru │documentului │
│ │ │ începutul │luna de │ de platã***) │
│ │ │ anului │raportare**)│ │
├─────┼───────────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────┼───────────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 1 │Volum prime brute încasate │ │ │ X │
├─────┼───────────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 2.│Cota procentualã │ │ │ │
│ │stabilita de CSA...... % │ X │ X │ X │
├─────┼───────────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 3.│Taxa de funcţionare │ │ │ │
│ │datoratã │ │ │ X │
├─────┼───────────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 4.│Majorãri de întârziere │ │ │ │
│ │datorate │ │ │ X │
├─────┼───────────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 5.│Suma viratã - total, │ │ │ │
│ │din care: │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │- aferentã taxei de │ │ │ │
│ │ funcţionare │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │- aferentã majorãrilor │ │ │ │
│ │ de întârziere │ │ │ │
└─────┴───────────────────────────┴───────────────┴────────────┴──────────────┘
S.C. ............ S.A./S.R.L.
Str. ....... nr. ..., bl. ..., sc. .., ap. ..,
sector .., localitate........
Tel. ..../fax ......
Persoana de contact....., tel. .....
e-mail .........
Situaţia rectificativã privind taxa de funcţionare
pentru activitatea de asigurare şi/sau
reasigurare pentru luna .......
┌─────┬───────────────────────────┬───────┬───────┬─────────────┬──────────────┐
│ Nr. │ Specificaţii │Suma │Suma │ │Nr. şi data │
│ crt.│ │rapor- │recti- │Diferenţe │documentului │
│ │ │tatã │ficatã │ (+/-) │ de platã***) │
│ │ │iniţial│ **) │ │ │
│ │ │ *) │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────┼───────┼───────┼─────────────┼──────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │4=col.3-col.2│ 5 │
├─────┼───────────────────────────┼───────┼───────┼─────────────┼──────────────┤
│ 1 │Volum prime brute încasate │ │ │ │ X │
├─────┼───────────────────────────┼───────┼───────┼─────────────┼──────────────┤
│ 2.│Cota procentualã │ │ │ │ │
│ │stabilita de CSA...... % │ X │ X │ X │ X │
├─────┼───────────────────────────┼───────┼───────┼─────────────┼──────────────┤
│ 3.│Taxa de funcţionare │ │ │ │ │
│ │datoratã │ │ │ │ X │
├─────┼───────────────────────────┼───────┼───────┼─────────────┼──────────────┤
│ 4.│Majorãri de întârziere │ │ │ │ │
│ │datorate │ │ │ │ X │
├─────┼───────────────────────────┼───────┼───────┼─────────────┼──────────────┤
│ 5.│Suma viratã - total, │ │ │ │ │
│ │din care: │ │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────┼───────┼───────┼─────────────┼──────────────┤
│ │- aferentã taxei de │ │ │ │ │
│ │ funcţionare │ │ │ │ │
├─────┼───────────────────────────┼───────┼───────┼─────────────┼──────────────┤
│ │- aferentã majorãrilor │ │ │ │ │
│ │ de întârziere │ │ │ │ │
└─────┴───────────────────────────┴───────┴───────┴─────────────┴──────────────┘