┌────────────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────────────┐
│ 1. Importator (numele şi adresa) │ │2. Nr. │
│ │ ORIGINAL │ │
│ ├──────────────┼──────────────────────┤
│ │ 3. An cota │4. Ţara de origine │
│ │ │ a mãrfii │
├────────────────────────────────────────┼──────────────┴──────────────────────┤
│ │ │
│ 5. Exportator (numele, adresa, ţara) │ │
│ │ CERTIFICAT DE IMPORT │
│ │ (CONTINGENTE TARIFARE) │
│ │ │
├────────────────────────────────────────┤ │
│ 6. Mijloc de transport │ │
│ │ │
│ │ │
├────────────────────────────────────────┴──┬───────────┬──────────────────────┤
│ 7. Cod (poziţia din Tariful vamal)/ │ U.M. │ Valoarea conform │
│ denumire, descriere marfã) │ cantitate │contractului de import│
│ │ netã │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────────────────────┬────┴───────────┴──────────────────────┤
│ 8. Viza autoritãţilor competente │9. Declaraţia importatorului │
│ │ │
│ │ │
│ Cantitatea - U.M.: - ............... │Declar cã produsele menţionate în │
│ │prezentul certificat îndeplinesc │
│ │criteriile de origine pentru a │
│ │beneficia de regimul preferenţial │
│ │solicitat │
│ │ │
│ Document valabil pânã la ........... │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ (data, ştampila şi semnãtura) │ (data, ştamplia şi semnãtura) │
│ │ │
└──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘