─────────
1. Diagnosticul complet (clinic, etiologic, forma evolutiva, boli asociate etc.) ...............................................
2. Tratamentul efectuat pana în prezent în ţara ..............
3. Tratamentul efectuat pana în prezent în strãinãtate:
a) locul .....................................................;
b) intervalul de timp ........................................;
c) în ce a constat tratamentul ...............................;
d) beneficiul pentru bolnav ..................................;
4. Starea actuala a afectiunii .............................. .
5. Recomandãri de tratament (al stãrii actuale) în ţara:
...............................................................
a) eficienta estimatã ........................................;
b) Nu beneficiazã de tratament în ţara (motivatia completa asupra riscului tratamentului efectuat în ţara, comparativ cu cel care urmeazã sa se efectueze în strãinãtate)..................... .
6. Recomandãri de tratament în strãinãtate (al stãrii actuale):
a) scopul (specificarea tratamentului recomandat, de exemplu: operaţie, protezare, tratament, recuperare etc.) .................;
b) estimarea beneficiului pentru bolnav ......................
c) locul (clinica recomandatã), ţara, oraşul, telefon, fax
..............................................................;
d) estimarea duratei pentru tratamentul recomandat ...........;
e) dacã bolnavul are nevoie de insotitor - motivare ......... .
Semnãturile membrilor comisiei:
1. ............
2. ............
3. ............
4. ............
5. ............
Aprobarea comisiei de specialitate a Ministerului Sãnãtãţii şi Familiei:
Preşedinte,
..........
ANEXA 4
Unitatea sanitarã ........... Nr. ........./............
FIŞA DE TRIMITERE
la Comisia de specialitate hematologie,
pentru evaluarea indicatiei de transplant de
celule STEM hematopoietice
(A se completa cu majuscule toate rubricile, respectându-se
integral toate datele cerute.)
Numele bolnavului ............................................
Prenumele bolnavului .........................................
Numele purtat anterior ......, varsta ........, sexul ........
Locul naşterii .........., data naşterii .....................
Mama ................ tata .......................
Buletin/carte de identitate nr. .... seria ....., eliberat(a) la data ..........
Organul emitent ...............................................
Domiciliul stabil:
Judeţul/sectorul ..............., oraşul/comuna ...............
Strada ........ nr. .............
Blocul ....., scara ......, etajul ....., apartamentul ........
Telefon (domiciliu) ............, alte telefoane ..............
Alte adrese ...................................................
Locul de munca (instituţia, adresa, telefon) ..................
Persoane de contact (gradul de rudenie, numele, prenumele, adresa, telefonul).................................................
Diagnostic (în detaliu: forma celulara, forma imunologica, stadiul, grupa de risc) ...........................................
Data diagnosticului ...........................................
Locul diagnosticului: Instituţia ..............................
Adresa instituţiei ............................................
Telefon .................., fax ...............................
Medic ........................................................
Elemente de sustinere a diagnosticului (forma celulara, forma imunologica, stadiul, grupa de risc). A se preciza locul efectuãrii examenelor, dacã acesta diferã de locul diagnosticului:
- examen clinic ...............................................
- examene hematologice ........................................
- examene citochimice şi/sau imunohistochimice ................
- examene biochimice (cu valorile normale ale metodei) ........
- examene imunologice (imunoserologice, imunohistochimice)
...............................................................
- examene citogenice ..........................................
- examene radiologice (imagistice) ............................
- alte examene ................................................
Tratament (în detaliu: produs, doze, ritm, zile, rãspuns, complicatii pentru fiecare cura) ..................................
Rãspuns global (bilanţ); modul în care a fost apreciatã evoluţia sub tratament ............................................
Complicatii la bilanţ .........................................
Boli asociate la momentul formularii cererii de transplant (cu precizarea elementelor de sustinere a diagnosticului); orice modificare survenitã ulterior completãrii actualului formular permite anularea valabilitãţii cererii şi a rezoluţiei formulate.
- Cardiace ....................................................
- Hepatice ....................................................
- Renale ......................................................
- Infectioase (precizãri HIV, HTLV, virusuri hepatice, CMV, sifilis) ..........................................................
- Alte boli asociate ..........................................
Examene stomatologice .........................................
Parafa şi semnatura medicului specialist ......................
Consult neurologic ............................................
Parafa şi semnatura medicului specialist.......................
Consult psihiatric ............................................
Parafa şi semnatura medicului specialist ......................
Expertiza psihologicã .........................................
Parafa şi semnatura medicului specialist ......................
Situaţia bolii la momentul formularii cererii de transplant
...............................................................
Elemente de fundamentare a cererii de transplant ..............
Ultimul bilanţ: data ..........................................
Indice Karnofsky (modificat pentru copii) ..... Testul HIV ....
Radiografia toracica (f + p) ..................................
Teste functionale ventilatorii: VEMS .... CV ..... CPT ........
FVC (optional) .......... FEVI (optional) .....................
Indice de difuziune a CO (optional) ...........................
Puls/AV ........... TA ................... ECG ................
Ecocardiograma (FEVS) .........................................
EEG (optional).................................................
Examenul fundului de ochi .....................................
Examenul LCR ..................................................
AST/ALT .... Bilirubina serica (totalã, directa, indirecta)....
Creatinina serica ........ CI. Creatinina (optional) ..........
Uree sanguina ........... Acid uric sanguin ...................
Hemograma completa ............................................
Mielograma (nr./data) .........................................
Biopsia medulara (nr./data) ...................................
Consimţãmântul scris al pacientului/familiei (tutorelui legal), motivarea consimţãmântului ........................................
Martori: 1. Numele şi prenumele (în clar) .................
Semnatura ........................................
2. Numele şi prenumele (în clar) .................
Semnatura ........................................
Grupa sanguina .................... Rh ....................
Anticorpi iregulari .......................................
Fenotip HLA ...............................................
Semnatura şi parafa medicului care trimite .......
Data formularii cererii complete ..........................
Data analizei cererii .....................................
Rezultatul cererii (TCSH este/nu este indicat) ............
Motivarea formulatã de comisie ............................
Locul de pe lista de asteptare ............................
Data prevãzutã a transplantului ...........................
Centrul ...................................................
Alte observaţii ale comisiei ..............................
Asigurarea de sãnãtate/Nr. carnet de asigurat .............
Comisia de specialitate teritorialã:
Preşedinte ................................................
Membri: 1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
Aprobarea comisiei de specialitate a Ministerului Sãnãtãţii şi Familiei:
Preşedinte,
............................
ANEXA 5
DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICA ................................
(adresa, telefon, fax)
Nr. .../...
Cãtre
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI FAMILIEI
Direcţia generalã asistenta medicalã şi programe
Va trimitem alãturat dosarul medical al pacientului ........., cu diagnosticul .............., care are recomandarea Comisiei medicale de............. pentru trimiterea la tratament medical în..., în vederea efectuãrii ......................
Va rugãm sa analizati şi sa dispuneti finanţarea cu echivalentul în lei al sumei de ..............., din care:
cheltuieli de tratament = ........................
cheltuieli de cazare = ........................
cheltuieli de transport = ........................
Va multumim,
Director,
.....................
Director adjunct financiar-contabil,
ANEXA 6
ANGAJAMENT
Subsemnatul (numele şi prenumele) ................., domiciliat în ........ (judeţ, localitate ........, str. ......, bloc ......, scara ...., etaj ..., apartament) ...., posesor al buletinului/cãrţii de identitate seria .... nr. ..., eliberat(a) la data de ....... de ..... .
Ca urmare a trimiterii mele în (ţara, localitatea, spitalul, clinica unde este trimis) ....................., aprobatã prin (nr. de înregistrare al documentului de aprobare) .................,
în temeiul art. ....... din Ordinul ministrului sãnãtãţii şi familiei nr. 149/2003, ma angajez ca în termen de 3 zile de la întoarcerea mea în ţara sa prezint direcţiei de sãnãtate publica a judeţului (municipiului Bucureşti) ........ documente le justificative privind utilizarea sumei de ..................., aprobatã pentru efectuarea tratamentului medical.
Nr. ............. din .............
Semnatura
────────────────────────