┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ POLIŢĂ DE ASIGURARE OBLIGATORIE S.C....................... S.A.│
│ DE RĂSPUNDERE CIVILĂ AUTO Sucursala/Agenţia............. │
│Seria......nr. .....din data de ZZ/LL/AAAA R.C.:......................... │
│ Tel./Fax ...... C.U.I.: ...... │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Asigurat ................................ Adresã ....................... │
│CUI/CNP ................................. .......Tel./Fax: ............. │
│Utilizator .............................. Adresã ....................... │
│CUI/CNP ................................. .......Tel/Fax:............... │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│AUTOVEHICUL: Fel ......, Marca ........... Capacitate cilindricã ........ │
│Tip ......., Numãr înmatriculare......... .........................(cmc) │
│Nr.identificare/serie şasiu ............. Putere motor...........(CP/KW),│
│Serie carte de identitate ............... Nr. locuri....................,│
│ Masa totalã maximã autorizatã │
│ ..........................(kg);│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Valabilitate: de la......./......./...., Prima de asigurare........Lei, │
│ la....../......./...... s-a plãtit la ..............., │
│ (ziua,luna,anul) │
│Asigurator: ............................. cu ........................... │
│ (nume, semnãturã şi ştampilã) (chitanţa nr.,O.P. nr. etc.) │
│Broker/Agent: ........................... Asigurat ..................... │
│ (CUI/CNP/nume) (nume,semnãtura şi │
│ ştampilã) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘