FIŞA GRAVIDEI ...................... Vârsta .........
CNP STATUT MARITAL
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬──┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │C│N│D│V│Cb│
├─┼─┼─┼─┼──┤
└─┴─┴─┴─┴──┘
Adresa: Loc. ................. Str. ............. Nr. ...... Jud. ........
Telefon ............................... e-mail ...........................
Studii ...................................................................
Date despre tatãl biologic
┌───────┬─────────────┬───┬─────────────────────┐
│Vârsta │Grup sanguin │rh │ Starea de sãnãtate │
├───────┼─────────────┼───┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────┴─────────────┴───┴─────────────────────┘
Istoric obstretical
┌────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────┬────────────┬──────────┐
│naşteri │cezariene │< 2500 g │ > 4000 g │Nãscuţi │Nãscuţi │ Copii în │
│ │ │ │ │morţi │malformaţii │ viaţã │
├────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│avorturi│Sãpt. 1-3 │Sãpt. 4-6│cerere │provocat│complicat │Sarcini EU│
├────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────────┴──────────┘
Factori de risc
┌──────────────────────────────────────┐ ┌────┬───────────────┐
│ │ │UM │ │
├──────────────────────────────────────┤ ├────┼───────────────┤
│ │ │PMF │ │
├──────────────────────────────────────┤ ├────┼───────────────┤
│ │ │DPN │ │
├──────────────────────────────────────┤ ├────┼───────────────┤
│ │ │DCP │ │
└──────────────────────────────────────┘ └────┴───────────────┘
Graficul greutãţii
(fiecare linie = 1 kg)
┌──────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┐
│ │Sãpt.6-12│ Sãpt. 16│Sãpt. 24│Sãpt. 32 │Sãpt. 36│Sãpt. 38 │Sãpt. 40│
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 11 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 10 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 9 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 8 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 7 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 6 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 5 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 4 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ + 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┘
┌──────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────┐
│ VIZITA 1 (luare în evidenţã) │ data │ VG │
├──────────────────────────────┴───────┬────────────────┴─────────────────────┤
│ Anamneza: │T(cm).... G(kg)..... TA..... Puls.....│
│ AHC .................................│Examen clinic general ............... │
│ APF menarha... titlu menstr... zile..│ .................................... │
│ APP .................................│ .................................... │
│ .....................................│ .................................... │
│ APP ginecologice.....................│ .................................... │
│ │ .................................... │
│ Examen obstretical, │ .................................... │
│ Sâni ................................│ .................................... │
│ Ex. V ...............................│ .................................... │
│ Pelvimetrie externã: BS .... BC .... │ .................................... │
│ BT .... AP .... │ .................................... │
├──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│Investigaţii la prima vizitã │
│Grup sang. ..... Rh .... VORL/RPR ..... HIV .... AgHBs ..... Test sarcinã....│
│Hb .... Ht ...... Leuc ..... Tromb ..... Sumar urinã ...... Uroculturã(AB)...│
│Ex. secr. vaginalã ........... citologie BP .................................│
│T. Anti D ...... Anti A/B ......... Altele ..................................│
│Ecografie (11-14 sãpt.) data ....... VG. sãpt. ..... zile ..... CRL ........ │
│ Pliu nucal...... │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Profilaxie: acid folic 5-10 mg/zi ......... vaccinare antigripalã (sez.) ....│
│recom. triplu test (sãpt. 15-16) .......... alte recomandãri ................│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Educaţie pentru sãnãtate ....................................................│
│.............................................................................│
├────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Diagnostic │ Data urmãtoarei │
│ │ vizite: │
│ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│ vizita │15-19 sãpt. │20-25 sãpt. │25-28 sãpt. │29-32 sãpt. │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Data consultaţiei │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│VG (cronologic) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│VG (biometrie) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Acuze │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Greutate │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Câştig ponderal │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Puls │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Tensiune artificialã │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Înãlţime fund uterin │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Circumferinţa │ │ │ │ │
│abdominalã │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Mişcãri active fetale │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│BCF │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Tonus uterin (N,>) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│CUD │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Sângerãri vaginale │ │ │ │ │
│(Da/Nu) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Leucoree patol. (Da/Nu) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Prezentaţie (C/P/T) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Poziţie (Stg./Dr.) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Raport faţã de s.s. │ │ │ │ │
│(mobilã, aplicatã) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Starea colului: lung, │ │ │ │ │
│scurtat, închis, deschis │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Cantitate LA (N,>,<) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Edeme (Da/Nu) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Varice (Da/Nu) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Investigaţii │Triplu test │Morfologie │T. anticorpi│ VDRL II │
│ │(12-16 sãpt)│fãt (18-22 │ │ Hb. │
│ │ │sãpt.) │ │ Ht. │
│ │ │glicemie │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Tratament │Ac. Folic │Fier 30-60 │Fier 30-60 │Fier 30-60 │
│ │5-10 mg/zi │mg/zi │mg/zi │mg/zi │
│ │ │Ac. Folic │Ac. Folic │Ac. Folic │
│ │ │5-10 mg/zi │5-10 mg/zi │5-10 mg/zi │
│ │ │ │ │D2 500-1000 │
│ │ │ │ │ui/zi │
│ │ │ │ │Ca 1 g x 10 │
│ │ │ │ │zile │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Concediu (med./prenatal) │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Data urmãtoarei vizite │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Semnãtura şi parafa │ │ │ │ │
│medic │ │ │ │ │
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘
┌─────────────────────────┬────────────────┬────────────────┬─────────────────┐
│ vizita │ 33-35 sãpt. │ 36-38 sãpt. │ 39-40 sãpt. │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Data consultaţiei │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│VG (cronologic) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│VG (biometrie) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Acuze │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Greutate │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Câştig ponderal │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Puls │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Tensiune artificialã │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Înãlţime fund uterin │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Circumferinţa │ │ │ │
│abdominalã │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Mişcãri active fetale │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│BCF │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Tonus uterin (N,>) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│CUD │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Sângerãri vaginale │ │ │ │
│(Da/Nu) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Leucoree patol. (Da/Nu) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Prezentaţie (C/P/T) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Poziţie (Stg./Dr.) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Raport faţã de s.s. │ │ │ │
│(mobilã, aplicatã) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Starea colului: lung, │ │ │ │
│scurtat, închis, deschis │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Cantitate LA (N,>,<) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Edeme (Da/Nu) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Varice (Da/Nu) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Investigaţii │ │Sumar urinã │ │
│ │ │Uroculturã (AB) │ │
│ │ │Ex. secreţie │ │
│ │ │vaginalã │ │
│ │ │Culturi col │ │
│ │ │T. anticorpi │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Tratament │Vaccinare I │Vaccinare II │ │
│ │Fier 30-60 mg/zi│Fier 30-60 mg/zi│ Fier 30-60 mg/zi│
│ │Ac. Folic 5-10 │Ac. Folic 5-10 │ Ac. Folic 5-10 │
│ │mg/zi │mg/zi │ mg/zi │
│ │D2 500-1000 │D2 500-1000 │ D2 500-1000 │
│ │ui/zi │ui/zi │ ui/zi │
│ │Ca 1g x 10 zile │Ca 1g x 10 zile │ Ca 1g x 10 zile │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Concediu (med./prenatal) │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Data urmãtoarei vizite │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│Semnãtura şi parafa │ │ │ │
│medic │ │ │ │
└─────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴─────────────────┘