Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   ORDIN nr. 1.577 din 16 septembrie 2008  pentru aprobarea Normelor metodologice de implementare a Programului national de control al tuberculozei    Twitter Facebook
Cautare document

ORDIN nr. 1.577 din 16 septembrie 2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de implementare a Programului national de control al tuberculozei

EMITENT: MINISTERUL SANATATII PUBLICE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 766 din 13 noiembrie 2008

Având în vedere prevederile <>Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
vãzând Referatul de aprobare al Autoritãţii de Sãnãtate Publicã şi Agenţiei Naţionale de Programe din Ministerul Sãnãtãţii Publice nr. E.N. 9.661 din 16 septembrie 2008,
în temeiul prevederilor <>Hotãrârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii Publice, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

ministrul sãnãtãţii publice emite urmãtorul ordin:

ART. 1
Se aprobã Normele metodologice de implementare a Programului naţional de control al tuberculozei, prevãzute în anexa care face parte integrantã din prezentul ordin.
ART. 2
Structurile din Ministerul Sãnãtãţii Publice, autoritãţile de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti, precum şi toţi furnizorii de servicii medicale vor duce la îndeplinire prevederile prezentul ordin.
ART. 3
Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sãnãtãţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolãescu

Bucureşti, 16 septembrie 2008.
Nr. 1.577.

ANEXĂ

NORME METODOLOGICE
de implementare a Programului naţional de control al tuberculozei

ABREVIERI


AE - anchetã epidemiologicã
ANP - Agenţia Naţionalã de Programe
ASP-MSP - Autoritatea de Sãnãtate Publicã din Ministerul Sãnãtãţii Publice
ASPJ - autoritatea de sãnãtate publicã judeţeanã/a municipiului
Bucureşti
BAAR - bacili acid-alcoolo-rezistenţi
bK - bacil Koch
CAM - centrul de asistenţã medicalã
CASJ - casa de asigurãri de sãnãtate judeţeanã/a municipiului Bucureşti
CERCM - comisia de expertizã şi recuperare a capacitãţii de muncã
CMI - cabinet medical individual
CNAS - Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
CPAIC - Comisia de Pneumologie, Alergologie şi Imunologie Clinicã
CRR - Crucea Roşie Românã
CTJ - coordonator tehnic judeţean
CTN - coordonator tehnic naţional
DOT - tratament sub directã observare
DOTS - tratament sub directã observare, de scurtã duratã
DOTS plus - procurarea, asigurarea şi distribuţia medicamentelor
antituberculoase de linia a II-a pentru MDR-TB
DPF - dispensarul de pneumoftiziologie
ECDC - Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor
Transmisibile
GFATM - Fondul Global de Luptã împotriva HIV/SIDA,Tuberculozei şi
Malariei
GLC - Green Light Committee
IEC - informare-educare-comunicare
IGRA - metodã de detecţie molecularã rapidã a infecţiei TB
INPMN - Institutul Naţional de Pneumoftiziologie "Prof. dr. Marius
Nasta" Bucureşti
LNR - laborator naţional de referinţã
LRR - laborator regional de referinţã
MA - Ministerul Apãrãrii
MDG - Millenium Developement Goals
MDR-TB - tuberculozã cu microorganisme rezistente cel puţin la HIN
şi RMP
MF - medic de familie
MIRA - Ministerul Internelor şi Reformei Administrative
MJ - Ministerul Justiţiei
MP - morfopatologie
MSP - Ministerul Sãnãtãţii Publice
MT - Mycobacterium tuberculosis
OMS - Organizaţia Mondialã a Sãnãtãţii
ONU - Organizaţia Naţiunilor Unite
PCR - reacţie de polimerizare în lanţ (Polimerase Chain Reaction)
PNCT - Programul naţional de control al TB
PPD - Protein Purified Derivative
RAI - riscul anual de infecţie
TB - tuberculozã
UC - Unitatea centralã a softului de colectare a datelor privind TB
UCM - Unitatea centralã de management
UE - Uniunea Europeanã
UJ - unitatea judeţeanã a softului de colectare a datelor privind TB
XDR-TB - tuberculozã cu rezistenţã extinsã la medicamentele
antituberculoase



INTRODUCERE
În România, MSP considerã cã TB constituie o problemã majorã de sãnãtate publicã şi, ca urmare, activitãţile antituberculoase prevãzute în PNCT - diagnosticul şi tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacţilor acestora, tratamentul preventiv, activitãţile de informare, educare şi comunicare - sunt gratuite.
În România, strategia DOTS recomandatã de OMS pentru controlul TB are o acoperire de 100% din anul 2005. Documentul de faţã a fost elaborat pe baza strategiilor şi documentelor în domeniul controlului TB recomandate de OMS.
ORGANIZAREA PNCT
Rãspunsul sistemului de sãnãtate din România pentru reducerea poverii TB se desfãşoarã conform Strategiei naţionale de control al TB 2006-2010 şi este realizat prin PNCT, constituit prin coroborarea subprogramului "Supravegherea şi controlul tuberculozei" cu subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculozã", în conformitate cu hotãrârile anuale pentru definirea programelor naţionale de sãnãtate implementate de MSP şi CNAS.
PNCT este coordonat din punct de vedere tehnic de INPMN, beneficiind de consilierea de specialitate a CPAIC a MSP.
Funcţionarea PNCT este asiguratã de o structurã organizatã ierarhic pe 3 niveluri, fiecare nivel având atribuţii şi relaţii funcţionale bine stabilite.
Primul nivel este constituit din reţeaua de asistenţã medicalã primarã (MF/medici de medicinã generalã) care asigurã identificarea suspecţilor şi a contacţilor de TB şi care aplicã tratamentul bolnavilor sub directã observare, în faza de continuare, prescris de medicii pneumologi din reţeaua de pneumoftiziologie a MSP şi a celorlalte ministere cu reţele proprii de servicii de sãnãtate.
Reţeaua de asistenţã medicalã primarã:
- identificã suspecţii şi contacţii de TB;
- administreazã medicaţia antituberculoasã sub directã observare;
- participã la efectuarea AE.
Al doilea nivel este reprezentat de:
- DPF teritoriale şi ale sectoarelor municipiului Bucureşti (al cãror numãr variazã între 2 şi 8 în fiecare judeţ);
- reţeaua de laboratoare de bacteriologie bK;
- unitãţile sanitare cu paturi: secţiile de pneumoftiziologie şi spitalele de pneumoftiziologie;
- epidemiologul judeţean de la nivelul ASPJ;
- CTJ al PNCT.
Unitãţile din al doilea nivel sunt prevãzute în anexele nr. 2a), 2b) şi 2c), care fac parte integrantã din prezentele norme metodologice.
DPF este încadrat cu un numãr variabil de medici pneumologi şi de cadre medii sanitare şi deserveşte un teritoriu cu o populaţie de aproximativ 100.000 de locuitori. DPF este responsabil pentru aplicarea şi monitorizarea PNCT în teritoriul arondat: asigurã diagnosticul, tratamentul, înregistrarea, raportarea şi monitorizarea cazurilor de TB, precum şi controlul transmiterii infecţiei TB prin participarea la efectuarea AE. În acest scop colaboreazã cu MF şi supervizeazã activitatea acestora în depistarea TB şi administrarea tratamentului sub directa observare, iar în efectuarea AE colaboreazã atât cu MF, cât şi cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv, responsabil de implementarea PNCT.
DPF sunt coordonate de un medic coordonator, numit din rândul medicilor încadraţi în unitatea respectivã de cãtre CTJ al PNCT şi aprobat de cãtre ASPJ. Fişa postului coordonatorului DPF teritorial este prezentatã în anexa nr. 1, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice.
Unitãţile cu paturi asigurã diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu TB, precum şi izolarea cazurilor infecţioase pânã la negativarea acestora. Medicii din spitale şi secţii colaboreazã cu cei din DPF prin anunţarea obligatorie, în termen de 48 de ore, a existenţei unui caz de TB sau MDR-TB în teritoriul arondat DPF respectiv, precum şi prin transmiterea documentaţiei medicale la externarea pacientului şi a rezultatelor de laborator care sunt finalizate şi primite ulterior externãrii. Spitalele, secţiile şi cabinetele de alte specialitãţi, precum şi cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depisteazã cazuri de TB sau MDR-TB cu localizare pulmonarã sau extrapulmonarã au aceleaşi obligaţii cu cele descrise mai sus.
Orice caz de MDR-TB sau XDR-TB nou-diagnosticat este anunţat în termen de 48 de ore CTJ al PNCT, centrului de excelenţã la care este arondat teritorial, precum şi Unitãţii de supraveghere epidemiologicã a tuberculozei de la INPMN.
Tratamentul TB este gratuit pentru toţi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate atât pentru spitale, cât şi pentru DPF, prin 190 de farmacii cu circuit închis.
Pentru îngrijirea pacienţilor cu MDR/XDR-TB funcţioneazã douã centre de excelenţã în Bucureşti şi la Bisericani (judeţul Neamţ). Aceste douã centre au fost înfiinţate cu aprobarea GLC, beneficiind de finanţarea GFATM. Aceste centre de excelenţã pot îngriji anual 200 de cazuri de MDR/XDR-TB. Pacienţii care urmeazã sã fie internaţi în aceste centre de excelenţã trebuie sã fie de acord sã urmeze în regim DOT tratamentul prescris pe toatã durata acestuia.
Vor fi asigurate mãsuri pentru utilizarea cu eficienţã maximã a celor douã centre de excelenţã, în sensul utilizãrii paturilor disponibile la capacitate maximã.
Pe lângã fiecare centru de excelenţã funcţioneazã o comisie MDR-TB, formatã din medici specialişti pneumologi cu autoritate profesionalã înaltã, care analizeazã îndeplinirea criteriilor de internare a bolnavilor în aceste centre. Ceilalţi pacienţi diagnosticaţi cu MDR/XDR-TB beneficiazã şi ei de analiza comisiei şi de scheme similare de tratament ca şi cei admişi în centrele de excelenţã, numai cã vor fi asistaţi în celelalte unitãţi ale PNCT.
Reţeaua de laboratoare de bacteriologie bK: în România existã laboratoare de bacteriologie bK între care existã relaţii de interdependenţã, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNCT.
Existenţa reţelei laboratoarelor permite:
● aplicarea tehnicilor standardizate la nivelul întregii ţãri;
● asigurarea unor investigaţii speciale disponibile numai în laboratoare specializate (de exemplu: testarea sensibilitãţii la substanţele antituberculoase, identificarea speciilor de micobacterii);
● obţinerea informaţiilor necesare planificãrii şi evaluãrii activitãţii la toate nivelurile;
● obţinerea informaţiilor privind activitatea de diagnostic şi identificarea eventualelor deficienţe, cu corectarea lor;
● aprecierea tendinţei confirmãrilor bacteriologice, creşterea procentului confirmãrilor bacteriologice ale cazurilor constituind cel mai bun indicator operaţional pentru un program de control al TB eficient.
Clasificarea laboratoarelor în funcţie de gradul de competenţã şi de complexitatea activitãţilor:
1. laborator de nivel I - de bazã:
- asigurã detectarea cazurilor prin examen microscopic;
- oferã informaţii epidemiologice privind profilul de sãnãtate al comunitãţii;
2. laborator de nivel II - intermediar:
- asigurã efectuarea de examene microscopice pentru evidenţierea BAAR şi cultura micobacteriilor;
- trimite cultura pentru validare şi identificarea micobacteriilor din complexul MT la laboratorul de nivel III;
3. laborator de nivel III:
- asigurã efectuarea de examene microscopice pentru evidenţierea BAAR, cultura cu identificarea micobacteriilor din complexul MT şi antibiograma acestora pentru Rifampicinã şi Izoniazidã. La acest nivel existã 8 LRR (Iaşi, Cluj-Napoca, Buzãu, Colibaşi, Craiova, Bucureşti - INPMN, Deva, Braşov). Cele 8 LRR coordoneazã activitatea din câte 4-7 laboratoare judeţene arondate şi din municipiul Bucureşti;
4. LNR din cadrul INPMN constituie nivelul la care se realizeazã coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea şi evaluarea reţelei. Aici este instruit personalul cu studii superioare din laboratoarele judeţene. Desfãşoarã activitate de supervizare, asigurare a calitãţii, de informare şi management al resurselor.
Management şi supervizare a activitãţii laboratoarelor bK
Laboratoarele teritoriale bK sunt monitorizate şi supervizate de laboratorul judeţean bK.
Laboratoarele judeţene bK sunt monitorizate şi supervizate de laboratorul regional bK la care sunt arondate laboratoarele judeţene, conform anexei nr. 2a).
Laboratoarele regionale bK sunt monitorizate şi supervizate de cãtre LNR.
Laboratoarele teritoriale bK sunt coordonate de cãtre un medic sau biolog coordonator desemnat de cãtre coordonatorul judeţean pentru laboratoarele bK şi aprobat de cãtre ASPJ.
Laboratorul judeţean, regional şi al LNR sunt coordonate de un medic sau biolog coordonator, desemnat de cãtre coordonatorul Grupului de lucru laboratoare de pe lângã UCM a PNCT şi aprobat de cãtre ASP-MSP.
Fişa postului coordonatorului laboratorului bK este prevãzutã în anexa nr. 3b), care face parte integrantã din prezentele norme metodologice.
Laboratoarele de bacteriologie bK sunt în relaţie funcţionalã atât cu unitãţile ambulatorii şi spitaliceşti, cât şi între ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigaţiei, validarea rezultatului obţinut şi pentru asigurarea controlului extern al calitãţii.
Structura reţelei de laboratoare bK din România este redatã în anexa nr. 2a).
CTJ al PNCT este medic de specialitate pneumologie nominalizat de cãtre CTN al PNCT, cu aprobarea ASP-MSP. CTJ asigurã aplicarea PNCT în teritoriul judeţului respectiv.
Fişa postului CTJ al PNCT este prezentatã în anexa nr. 3a), care face parte integrantã din prezentele norme metodologice.
Epidemiologul de la nivelul ASPJ cu responsabilitãţi în derularea PNCT este desemnat de cãtre directorul executiv adjunct de sãnãtate publicã şi are urmãtoarele atribuţii specifice:
- supravegherea epidemiologicã;
- controlul focarelor de TB;
- evaluarea endemiei prin TB în teritoriu;
- controlul respectãrii normelor de prevenire a infecţiilor nosocomiale în unitãţile de pneumoftiziologie, în colaborare cu medicul CTJ al PNCT.
CTJ şi epidemiologul de la nivelul ASPJ cu responsabilitãţi în derularea PNCT se aflã în relaţii de colaborare şi acţioneazã împreunã pentru supravegherea epidemiologicã a infecţiei tuberculoase în judeţul respectiv.
Alte structuri implicate în controlul TB
MJ, MA şi MIRA au în cadrul reţelelor proprii de servicii de sãnãtate şi secţii de pneumoftiziologie. Aceste secţii au aceleaşi responsabilitãţi în aplicarea PNCT ca şi cele ale MSP. În plus, în lipsa DPF, secţiilor respective le revin şi atribuţiile DPF ale MSP.
În cadrul reţelei de asistenţã medicalã a MA şi MIRA funcţioneazã atât unitãţi cu paturi, cât şi ambulatorii, încadrate cu medici pneumologi care asigurã activitãţi de control al TB pentru angajaţii ministerelor respective şi pacienţii MF din reţeaua MA şi MIRA. Pentru completarea investigaţiilor, aceştia sunt trimişi la unitãţile de specialitate ale MSP.
Cele 3 ministere cu servicii de sãnãtate proprii au şi propriile unitãţi cu atribuţii similare unitãţilor de nivel I şi II ale PNCT. Pentru MJ, echivalentul nivelului II este Departamentul medical din cadrul Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor, pentru MA, Secţia de pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, iar pentru MIRA, cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului Militar de Urgenţã "Prof. dr. Dimitrie Gerota".
În situaţia specialã a îngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecţia HIV, medicii pneumologi colaboreazã cu specialiştii din centrul regional HIV/SIDA unde sunt înregistraţi pacienţii.
Al treilea nivel este reprezentat de:
- INPMN, care îşi desemneazã prin regulamentul intern de organizare şi funcţionare structurile responsabile;
- Comisia de supervizare a PNCT;
- Grupul de lucru pentru laboratoare.
Componenţa Comisiei de supervizare a PNCT şi cea a Grupului de lucru pentru laboratoare sunt nominalizate prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice, la propunerea CTN al PNCT.
INPMN, ca for metodologic:
- coordoneazã din punct de vedere tehnic implementarea PNCT;
- elaboreazã norme tehnice pentru medicii specialişti, personalul de laborator, asistenţii medicali etc.;
- monitorizeazã implementarea prevederilor PNCT;
- realizeazã legãtura dintre principalii parteneri implicaţi în activitãţile de control al TB.
Instituţiile cu responsabilitãţi în implementarea PNCT şi atribuţiile acestora sunt urmãtoarele:
● MSP:
1. ASP-MSP:
- aprobã componenţa Comisiei de supervizare a PNCT şi a Grupului de lucru pentru laboratoare, precum şi CTJ ai PNCT;
- colaboreazã cu ANP pentru proiectarea anualã a PNCT;
2. ANP:
- coordoneazã elaborarea şi implementarea PNCT la nivel naţional;
- rãspunde de asigurarea, urmãrirea, evidenţierea şi controlul utilizãrii fondurilor aprobate pentru subprogramul "Supravegherea şi controlul tuberculozei";
- monitorizeazã, controleazã şi analizeazã indicatorii fizici şi de eficienţã pentru subprogramul "Supravegherea şi controlul tuberculozei";
3. CPAIC:
- participã la elaborarea strategiilor în domeniu;
- rãspunde cu expertizã de specialitate oricãror solicitãri ale MSP în ceea ce priveşte modul de derulare şi rezultatele PNCT;
● CNAS:
- rãspunde de asigurarea, urmãrirea, evidenţierea şi controlul utilizãrii fondurilor aprobate pentru subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculozã";
- monitorizeazã, controleazã şi analizeazã indicatorii fizici şi de eficienţã pentru subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculozã";
- colaboreazã cu comisia de experţi pentru subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculozã", care funcţioneazã pe lângã CNAS;
● CASJ:
- rãspunde de asigurarea, urmãrirea şi controlul utilizãrii fondurilor alocate pentru subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculozã";
- analizeazã şi monitorizeazã indicatorii fizici şi de eficienţã pentru subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculozã", transmişi de unitãţile sanitare;
- încheie contracte cu unitãţile sanitare prin care se deruleazã subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculozã";
● ASPJ:
- gestioneazã fondurile alocate derulãrii activitãţilor subprogramului "Supravegherea şi controlul tuberculozei";
- monitorizeazã utilizarea resurselor financiare alocate PNCT la nivel judeţean;
- asigurã derularea PNCT prin colaborarea dintre coordonatorii de programe ai ASPJ şi CTJ al PNCT (medicul pneumolog);
● alte ministere:
- MA - prin reţeaua sanitarã proprie - asigurã integrarea în PNCT;
- MIRA - prin reţeaua sanitarã proprie - asigurã integrarea în PNCT;
- MJ - prin reţeaua sanitarã proprie - asigurã integrarea în PNCT;
- Ministerul Educaţiei, Cercetãrii şi Tineretului - este implicat în activitãţile de IEC;
● organizaţii neguvernamentale: deruleazã proiecte conexe PNCT.
SCOPUL ŞI OBIECTIVELE PNCT 2007-2011
Scopul PNCT este reprezentat de îmbunãtãţirea stãrii de sãnãtate a populaţiei României prin limitarea rãspândirii infecţiei şi bolii tuberculoase în rândul populaţiei.
Obiectivele PNCT pânã în 2011 sunt:
● acoperirea cu DOT a 100% din pacienţii diagnosticaţi cu TB;
● menţinerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;
● atingerea şi menţinerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonarã confirmate bacteriologic;
● scãderea ratei mortalitãţii prin TB la 8%ooo.
DEPISTAREA TB
Depistarea prin simptome a TB - cunoscutã şi sub numele de depistare pasivã - este o activitate ce revine atât medicilor din reţeaua de asistenţã medicalã primarã, cât şi celor de diverse alte specialitãţi.
Pacienţii care vin din proprie iniţiativã la medic şi care prezintã tuse seacã sau slab productivã, însoţitã de subfebrilitate, astenie fizicã, inapetenţã, paloare, transpiraţii nocturne, insomnie, nervozitate, scãdere ponderalã, simptome cu o vechime de 2-3 sãptãmâni, trebuie consideraţi ca potenţiali bolnavi de TB; în aceste cazuri se recomandã dirijarea cãtre DPF teritoriale sau secţia/spitalul de pneumoftiziologie, dupã caz, unde vor fi investigaţi pentru precizarea diagnosticului (vezi mai jos).
Orice persoanã cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie sã se adreseze MF sau medicului specialist din DPF. MF trimite pacientul suspect la DPF sau secţia/spitalul de pneumoftiziologie, dupã caz.
Dacã în urma investigaţiilor diagnosticul de TB pulmonarã se confirmã, medicul pneumolog din secţia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie sã anunţe în termen de 48 de ore DPF în teritoriul cãruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legalã, înscrisã în documentele de identitate), completând fişa de anunţare a cazului de TB.
Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medicalã, atât MF, cât şi medicul epidemiolog/de sãnãtate publicã asupra apariţiei cazului de îmbolnãvire cu TB, în vederea declanşãrii AE, în termen de 3 zile de la primirea fişei de anunţare sau de la depistarea cazului.
Depistarea intensivã în vederea diagnosticului precoce al TB constã în identificarea suspecţilor prin control clinic repetat, urmatã de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bK şi examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asistenţã medicalã primarã, a medicilor din cabinetele şcolare, a medicilor care asigurã supravegherea stãrii de sãnãtate a angajaţilor, a medicilor specialişti care au în îngrijire grupuri cu risc pentru TB, reţeaua de asistenţi comunitari, mediatori sanitari etc. Depistarea intensivã se adreseazã urmãtoarelor grupuri vulnerabile la TB:
1. pauperii extremi, persoanele fãrã adãpost, asistaţii social;
2. infectaţii HIV;
3. utilizatorii de droguri;
4. populaţia din penitenciare/alte instituţii corecţionale;
5. persoanele spitalizate cronic în unitãţi de psihiatrie;
6. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatitã cronicã sau cirozã cu virus B ori C, cu tratamente specifice;
7. persoanele care urmeazã tratamente imunosupresive pentru diverse afecţiuni, persoanele cu transplanturi de organe şi colagenoze tratate cu imundepresoare (de exemplu, anti-TNF alfa);
8. etilicii cronici;
9. personalul care lucreazã în unitãţile sanitare;
10. muncitorii expuşi noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe şantiere de construcţii, cei cazaţi în dormitoare comune, navetiştii;
11. contacţii bolnavilor de TB;
12. persoanele din cãmine de bãtrâni, din cãmine-spital;
13. pacienţii hemodializaţi.
Selectarea persoanelor care trebuie examinate, precum şi ritmicitatea acestor controale se fac în funcţie de gradul de risc, prin colaborare între MF, medicii care îngrijesc aceste categorii vulnerabile şi medicii pneumologi din DPF teritoriale.
DIAGNOSTICUL TB
A. Diagnosticul TB pulmonare
Diagnosticul clinic: unii pacienţi (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar în majoritatea cazurilor pacienţii prezintã cel puţin unu sau douã simptome care îi determinã sã caute asistenţa medicalã: cel mai comun simptom este tusea (95% din cazuri), care dureazã cel puţin 3 sãptãmâni; alte semne: pierdere ponderalã, astenie, febrã, transpiraţii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.
Diagnosticul bacteriologic este singurul patognomonic, care stabileşte diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat în majoritatea cazurilor din sputa expectoratã spontan, dar se pot folosi şi alte produse patologice.
Examinarea bacteriologicã este metoda care asigurã diagnosticul de certitudine al TB.
Examenul direct al frotiului de sputã utilizând metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esenţial în controlul TB pentru cã ajutã la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicatã; un numãr mare de BAAR pe frotiu indicã un numãr mare de bacili expectoraţi. Rezultatul este pozitiv dacã sputa conţine mai mult de 5.000 bacili/ml. Sensibilitatea micã a metodei (22-40%) poate fi amelioratã prin examinarea de eşantioane multiple.
Cultivarea micobacteriilor din sputã este o metodã cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dacã sputa conţine mai mult de 50 bacili/ml). Creşte cu pânã la 25% numãrul cazurilor de TB confirmatã bacteriologic. Se efectueazã în laboratoare specializate.
Dupã identificarea MT se poate efectua testarea sensibilitãţii la medicamentele anti TB cu scopul depistãrii tulpinilor bacteriene rezistente.
În mãsura asigurãrii finanţãrii corespunzãtoare se preconizeazã efectuarea testãrii sensibilitãţii tuturor tulpinilor izolate la medicamentele anti TB de linia I (HR pentru cazurile noi).
Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile în care se reiau tratamentele.
Recoltarea sputei de la suspecţii de TB este esenţialã pentru stabilirea diagnosticului.
Se recolteazã întotdeauna 3 probe de sputã separate, chiar şi la acei suspecţi la care examenul radiologic pulmonar este normal.
Randamentul investigaţiei bacteriologice este condiţionat de calitatea probelor de sputã recoltate.
Probele de sputã se recolteazã în douã zile succesive de evaluare clinicã, pentru a reduce numãrul de vizite ale pacientului; douã probe de sputã sunt recoltate în cursul vizitelor pacientului la dispensar, sub supravegherea directã a unui lucrãtor sanitar, iar a treia probã este recoltatã de cãtre pacient la domiciliu, dimineaţa devreme, înainte de a mânca, dupã ce s-a spãlat pe dinţi.
Dupã recoltarea sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculozã (anexa nr. 4, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice).
Sputa de bunã calitate:
● este frecvent vâscoasã şi mucoidã;
● poate fi fluidã, dar cu fragmente de ţesut necrozat; şi/sau
● poate fi stratificatã în culori de la alb mat la verde.
Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta anexa nr. 5, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice.
În cazul în care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repetã recoltarea şi examinarea bacteriologicã în aceleaşi condiţii.
Examenul radiologic este metoda utilizatã frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are o sensibilitate înaltã, dar specificitate joasã.
Modificãrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.
În laboratorul de bacteriologie bK se efectueazã, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul microscopic (M) şi cultura (C).
Examenul microscopic:
● deceleazã BAAR în sputã. O concentraţie mare de bacili în sputã înseamnã implicit un numãr mare de bacili expectoraţi;
● este o metodã rapidã, ieftinã, care deceleazã cele mai contagioase cazuri ce prezintã cel mai mare risc pentru persoanele din jur;
● are sensibilitate redusã;
● decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu înseamnã neapãrat identificarea MT.
Cultivarea MT:
● cultura pozitivã, urmatã de identificarea MT, este testul de confirmare a cazului. Cultivarea MT necesitã 4-6 sãptãmâni pânã la obţinerea rezultatului;
● în mãsura posibilitãţilor se vor implementa testele de diagnostic rapid, în special în cazul suspiciunii de MDR-TB şi XDR-TB.
De la o persoanã suspectã de TB pulmonarã sau laringianã trebuie sã fie examinate cel puţin 3 eşantioane de sputã prin microscopie şi culturã.
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonarã şi instituirea tratamentului se fac de cãtre medicul specialist pneumoftiziolog.
Testarea sensibilitãţii
PNCT are în vedere nu numai identificarea şi tratarea bolnavilor sursã de infecţie, dar şi limitarea apariţiei şi rãspândirii tulpinilor cu rezistenţã la medicamentele antituberculoase. Rezistenţa tulpinilor este în general consecinţa tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putând duce la eşec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezistenţã a tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei.
Rezistenţa primarã (iniţialã) a tulpinilor de MT se întâlneşte la pacienţii care nu au primit niciodatã vreun tratament antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi.
Rezistenţa dobânditã (secundarã) a tulpinilor de MT poate fi întâlnitã la pacienţii care au primit cel puţin o lunã tratament antituberculos. Poate fi afirmatã doar în situaţia în care avem dovada sensibilitãţii iniţiale a tulpinii (înainte de începerea tratamentului antituberculos).
Rezistenţa globalã reprezintã prevalenţa rezistenţei tulpinilor tuturor cazurilor de TB, indiferent dacã au avut sau nu tratament antituberculos anterior, într-un an şi o ţarã datã.
Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folositã, se comparã creşterea bacterianã de pe tuburile-test (conţinând medicamente) cu cea de pe tuburile-martor, dupã însãmânţarea unui eşantion reprezentativ din populaţia bacilarã de testat. În mãsura posibilitãţilor se vor implementa metodele de testare rapidã, în special în cazul suspiciunii de MDR-TB şi XDR-TB.
Diagnosticul radiologic: modificãrile radiologice din TB pulmonarã (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redusã; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe baza celui bacteriologic.
Modificãrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.
Testul cutanat la tuberculinã este utilizat ca metodã convenţionalã curentã pentru depistarea infecţiei cu MT. Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux.
Testul tuberculinic este utilizat:
● în scop diagnostic, pentru evidenţierea sensibilizãrii la tuberculinã în cazul unei suspiciuni de infecţie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare de TB (simptomatici ori nu) cu ocazia AE;
● ca metodã de investigaţie epidemiologicã, pentru calculul prevalenţei infecţiei şi al RAI, ca indicatori ai endemiei de TB;
● pentru toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;
● pentru pacienţii cu infecţie HIV;
● pentru copii, la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutãtoare, şcoli de corecţie şi alte instituţii cu risc;
● pentru aprecierea eficienţei vaccinãrii BCG.
Pânã în prezent produsul biologic utilizat în România pentru intradermoreacţie este PPD, care la noi în ţarã este fabricat de Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie "Cantacuzino" Bucureşti - condiţionat în fiole de 2 ml şi poate avea douã concentraţii diferite: 2 UI/0,1 ml sau 10 UI/0,1 ml; fiecare fiolã de 2 ml conţine aşadar 20 de doze. Fiolele care conţin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu roşu, iar cele care conţin 10 UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este marcatã data-limitã a valabilitãţii. Fiolele se pãstreazã la frigider, produsul fiind sensibil la luminã şi cãldurã.
Reacţia (intens) pozitivã la PPD este marker al infecţiei TB, nu certificã TB activã.
Pentru detalii legate de tehnica testãrii la tuberculinã şi interpretarea rezultatelor a se vedea anexa nr. 6, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice.
B. Diagnosticul TB extrapulmonare
Este în responsabilitatea medicului specialist de organ afectat de TB, fiind susţinut în special de examenul histopatologic.
Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil şi se face prin excluderea altor condiţii patologice de cãtre medicii din specialitãţile implicate. În cazul în care existã localizãri multiple, dintre care cel puţin una este pulmonarã, primeazã diagnosticul de TB pulmonarã.
Cele mai frecvente localizãri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteo-articularã, TB uro-genitalã, pericardita TB, TB peritonealã şi ascita TB, TB gastro-intestinalã, laringita TB, TB ocularã, TB oticã, TB endocrinã, TB cutanatã, meningita TB (cu sau fãrã TB miliarã).
TB miliarã este o formã deosebit de gravã, diseminatã. Poate afecta pulmonul, meningele şi/sau alte organe (ficat, splinã, retinã). Semne şi simptome: febrã, frisoane, anorexie, pierdere în greutate, astenie fizicã, semne respiratorii şi/sau meningeale. Forma acutã este rapid progresivã.
Radiografia toracicã (în cazul localizãrii pulmonare) aratã un aspect micronodular difuz, distribuit uniform. Pot exista hepatomegalie şi, mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arãta tuberculi coroidieni.
Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv în sputã. Întrucât leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plãmân, ficat, splinã, mãduvã etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.
Este recomandat ca ori de câte ori este posibil sã se efectueze examen bacteriologic pentru evidenţierea micobacteriilor.
C. Diagnosticul TB la copil
Diagnosticul TB la copil este foarte dificil. Pentru diagnosticul pozitiv sunt luate în considerare urmãtoarele criterii:
1. contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili;
2. IDR la PPD pozitiv la:
● copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent;
● copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinalã > 3 mm) cu salt tuberculinic (> 10 mm între douã testãri succesive);
3. context clinic sugestiv: tuse persistentã de peste 3 sãptãmâni, deficit ponderal de peste 10%, subfebrilitate şi dispnee fãrã altã cauzã, kerato-conjunctivitã flictenularã, eritem nodos;
4. aspect radiologic sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensãri de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparenţe incluse, cu/fãrã reacţii pleurale ori atelectazii;
5. examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronşice, ţesut de granulaţie perifistular;
6. examen bacteriologic pozitiv în aspiratul gastric matinal sau bronşic.
PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR DE TB, MASURI DE LIMITARE A EXTINDERII FOCARULUI DE TB
Focarul de TB reprezintã un cumul de minimum 3 cazuri înregistrate între care existã legãturã epidemiologicã.
Mãsuri aplicate în focarul de TB
Metodologia AE se referã la folosirea anamnezei pentru identificarea contacţilor şi la utilizarea unor investigaţii specifice şi nespecifice (IDR la PPD, examen radiologic, examen bacteriologic) ale cãror indicaţii şi interpretare sunt de competenţa medicului pneumoftiziolog.
DPF declanşeazã AE în maximum 48 de ore de la primirea Fişei de anunţare a cazului de TB.
AE este declanşatã de medicul pneumolog din DPF în a cãrui arie teritorialã a apãrut cazul/focarul, cu informarea epidemiologului de la nivelul ASPJ cu responsabilitãţi în derularea PNCT.
Atribuţii în efectuarea AE
Medicul pneumolog din DPF:
- iniţiazã AE, organizeazã şi participã direct la aplicarea mãsurilor profilactice şi antiepidemice în focar;
- efectueazã (împreunã cu medicul de cabinet medical de familie/şcolar/de medicinã generalã de întreprindere/medicina muncii) AE în cazurile suspecte sau confirmate de TB, asigurând controlul contacţilor (control clinic, biologic, bacteriologic, radiologic etc.);
- rãspunde de calitatea AE (atât la adulţi, cât şi la copii) şi de finalizarea acestora;
- raporteazã focarele cu mai mult de 3 cazuri din colectivitãţi şcolare/de muncã la ASPJ - Compartimentul epidemiologie.
Date minimale raportate:
- data debutului;
- numãrul de cazuri;
- localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numãr de persoane expuse la risc);
- statusul curent al cazurilor;
- mãsurile întreprinse.
MF, medicul din cabinetul şcolar sau cel care asigurã servicii de medicina muncii:
1. participã efectiv la AE de filiaţiune prin identificarea tuturor contacţilor şi trimiterea lor la control de specialitate;
2. aplicã mãsurile indicate de medicul pneumolog din DPF teritorial (tratament ambulatoriu sub directã supraveghere, chimioprofilaxie);
3. efectueazã educaţia pentru sãnãtate a bolnavilor de TB şi familiilor acestora;
4. identificã suspecţii cu fenomene respiratorii şi îi îndrumã la DPF.
Rolul medicului epidemiolog în cadrul AE:
- informeazã ierarhic institutul de sãnãtate publicã regional, Centrul pentru prevenirea şi controlul bolilor transmisibile din Institutul de Sãnãtate Publicã Bucureşti şi ASP-MSP asupra apariţiei şi evoluţiei focarului, conform legislaţiei în vigoare;
- participã împreunã cu medicul pneumolog coordonator la efectuarea AE în focarele cu cazuri multiple din colectivitãţi de copii/adulţi;
- analizeazã rezultatele investigaţiilor descriptive obţinute de medicul pneumolog CTJ împreunã cu medicul de cabinet (MF, medicul din cabinetul şcolar şi medicul care asigurã servicii de medicina muncii) din focarul de colectivitate;
- evalueazã acţiunile derulate în cadrul AE: depistare activã, mãsuri faţã de bolnavi, contacţi, suspecţi, dezinfecţie şi eficienţa acestora;
- estimeazã nivelul de afectare al colectivitãţii (loc de muncã sau şcoalã);
- elaboreazã împreunã cu medicul pneumolog CTJ şi medicul din DPF strategia de control al focarului în vederea limitãrii rãspândirii infecţiei;
- evalueazã eficienţa mãsurilor recomandate, situaţia epidemiologicã şi propune, dacã este nevoie, mãsuri suplimentare de supraveghere/control al focarului.
MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TB
Cazul de TB este:
● bolnavul cu TB confirmatã bacteriologic ori histopatologic (HP); sau
● bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos.
Orice instituire a tratamentului antituberculos trebuie avizatã de cãtre medicul pneumolog din teritoriul în care se aflã unitatea sanitarã respectivã, pentru asigurarea anunţãrii şi înregistrãrii cazului respectiv de TB.
Înregistrarea şi declararea
Dupã depistarea/primirea fişei de anunţare a unui caz de TB (chiar decedat), dacã pacientul locuieşte la adresa comunicatã, DPF anunţã în termen de 3 zile apariţia cazului - prin scrisori medicale - MF şi medicului epidemiolog/de sãnãtate publicã al teritoriului, pentru declanşarea AE.
Totodatã, pacientul este înregistrat atât în Registrul de TB, cât şi în baza de date electronicã din calculatorul unitãţii.
Cazul de TB este definit în funcţie de localizarea bolii: pulmonarã sau extrapulmonarã, istoricul terapeutic (sistem OMS) sau confirmarea bacteriologicã ori histopatologicã (sistem ECDC) (anexa nr. 8, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice).
În cadrul acestui program vor fi utilizate ambele tipuri de definiţii.
În funcţie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:
1. Caz nou (N) - pacientul care nu a luat niciodatã tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadã mai mare de o lunã de zile.
La încadrarea pacientului "Caz nou" nu se ia în considerare chimioterapia preventivã, efectuatã cu un singur medicament (sau cu douã, ca de exemplu în cazul persoanelor infectate cu HIV);
2. Caz cu retratament - unul dintre urmãtoarele categorii:
● Recidivã (R) - pacientul care a fost evaluat "Vindecat" sau "Tratament complet" în urma unui tratament antituberculos anterior şi care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca "Recidivã" în baza deciziei colectivului medical;
● Retratament pentru eşec (E) - pacientul care începe un retratament dupã ce a fost evaluat ca "Eşec" al unui tratament anterior;
● Retratament pentru abandon (A) - pacientul care începe un retratament dupã ce a fost evaluat ca "Abandon" al unui tratament anterior şi este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dupã abandonul celui anterior;
● Cronic (C) - pacientul care începe un nou retratament dupã ce a fost evaluat ca "Eşec" al unui retratament anterior.
Odatã cu intrarea în funcţiune a ECDC, pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile, cazurile de TB vor fi clasificate şi din punct de vedere epidemiologic în certe, probabile şi posibile.
Numãrul de cazuri conform definiţiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase automat prin prelucrarea datelor din baza nationalã din Fox-Pro. Aceste definiţii se regãsesc în anexa nr. 8.
Anunţarea
Pentru orice caz de TB la care se decide începerea tratamentului antituberculos, se va completa fişa de anunţare în cel mult 48 de ore. Fişa de anunţare este completatã de cãtre medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniţiat tratamentul şi este imediat trimisã (prin fax sau prin poştã) DPF de pe teritoriul cãruia locuieşte în fapt bolnavul, indiferent de adresa înscrisã în documentele sale de identitate.
Dupã înregistrare, cazul este raportat în baza naţionalã de date prin conectare prin internet la serverul din UCM a PNCT.
Fişa de anunţare a cazului de MDR-TB este completatã ori de câte ori este diagnosticat un caz de MDR-TB şi este trimisã centrului de excelenţã MDR-TB arondat, CTJ al PNCT, precum şi Unitãţii centrale de supraveghere a tuberculozei de la INPMN. Instituirea tratamentului pentru aceastã categorie de bolnavi se va face numai cu avizul comisiei din centrul MDR-TB de la Bucureşti sau Bisericani.
Fişa de declarare - generatã de aplicaţia software - se imprimã, se semneazã şi se parafeazã. Toate fişele generate în cursul unei luni sunt transmise la ASPJ în primele 5 zile ale lunii urmãtoare. De la ASPJ sunt trimise la UCM a PNCT pânã cel târziu la data de 10 a lunii urmãtoare celei de raportare.
Dacã pacientul nu locuieşte la adresa indicatã, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa realã. Dacã aceasta nu poate fi identificatã, cazul va fi totuşi înregistrat de cãtre DPF pe raza cãruia se aflã cea mai probabilã adresã şi, dacã pacientul nu se prezintã timp de douã luni de la externare, va fi evaluat ca "Pierdut".
Infirmarea
Dacã dupã înregistrare se constatã cã diagnosticul de TB activã nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de cãtre medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul. Când infirmarea este fãcutã de cãtre o altã unitate, aceasta este comunicatã DPF prin Fişa de anunţare a infirmãrii diagnosticului de TB.
Decesul
În cazul decesului unui bolnav de TB în spital, în termen de 48 de ore se completeazã Fişa de anunţare a decesului în spital, care se trimite DPF. În cazul în care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei, se completeazã Fişa de anunţare a cazului de TB, în vederea efectuãrii AE şi declarãrii post-mortem a cazului de cãtre DPF.
Transferul
Dacã un caz îşi schimbã adresa dupã înregistrare pânã la momentul evaluãrii, se va opera electronic în aplicaţie transferul, iar dupã primirea confirmãrii preluãrii pacientului, se va evalua ca "Mutat" de cãtre primul DPF şi se va trimite documentaţia medicalã celui de-al doilea DPF.
Dacã pacientul nu apare la noua adresã în maximum douã luni de la operarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca "Pierdut" (P).
Pentru detalii privind anunţarea, înregistrarea şi declararea cazurilor se va consulta anexa nr. 9, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice.
Cazurile de MDR-TB vor fi încadrate în plus şi conform categoriilor speciale, în funcţie de istoricul terapeutic, dupã cum urmeazã:
- atât într-o categorie de caz de TB, conform definiţiilor cazurilor la înregistrare;
- cât şi în una dintre categoriile urmãtoare, conform anamnezei terapeutice:
1. caz nou de MDR-TB - pacientul care nu a primit înainte de episodul actual tratament antituberculos în asociere mai mult de o lunã;
2. caz de MDR-TB tratat anterior numai cu medicamente de linia I - pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lunã, dar numai cu medicamente de linia I;
3. caz de MDR-TB tratat anterior cu medicamente de linia a II-a - pacientul care a primit în antecedente tratament antituberculos mai mult de o lunã cu medicamente de linia a II-a, indiferent dacã împreunã cu sau fãrã medicamente de linia I.
Pe parcursul tratamentului pacienţii cu MDR-TB vor fi evaluaţi din 12 în 12 luni (în categoria "Continuã tratamentul"), dar evaluarea finalã se va face la 3 ani de la instituirea tratamentului pentru MDR-TB sau în orice moment înainte de împlinirea celor 3 ani, dacã intervine o situaţie ireversibilã (abandon, eşec al tratamentului, pacient pierdut, deces).
În intervalul acestor 3 ani se face evaluarea intermediarã (monitorizare periodicã) privind evoluţia bacteriologicã.
Conversia culturii se înregistreazã în momentul în care pacientul cu o culturã iniţial pozitivã, dupã începerea tratamentului pentru MDR-TB, are douã rezultate succesive ale culturii (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative.
Cazurile de MDR-TB sunt anunţate, declarate şi înregistrate atât în Registrul de TB, cât şi în aplicaţia pentru gestionarea datelor de endemie de TB.
În momentul confirmãrii diagnosticului de MDR-TB şi al înregistrãrii cazului, în aplicaţie se deschide un câmp special pentru MDR-TB, unde se vor înscrie datele de înregistrare, monitorizare şi evaluare.
Cazurile de MDR-TB pot fi introduse în aplicaţie atât de la DPF, cât şi de la cele douã centre de excelenţã pentru MDR-TB de la Bucureşti şi Bisericani.
TRATAMENTUL TB
Scop:
- vindecarea pacienţilor;
- reducerea riscului de recidive;
- prevenirea deceselor;
- prevenirea instalãrii chimiorezistenţei la MT;
- prevenirea complicaţiilor şi limitarea rãspândirii infecţiei.
Principii care se impun pentru creşterea eficienţei terapiei şi prevenirea instalãrii chimiorezistenţei:
- terapie standardizatã;
- terapie etapizatã (regimuri bifazice):
● faza de atac (iniţialã sau intensivã);
● faza de continuare;
- asocierea medicamentelor anti TB;
- regularitatea şi continuitatea administrãrii, asigurându-se întreaga cantitate de medicamente necesarã pentru întreaga duratã a tratamentului;
- individualizarea terapiei numai în urmãtoarele situaţii:
● chimiorezistenţa la MT;
● alte micobacterii;
● reacţii adverse majore;
● boli asociate şi interacţiuni medicamentoase;
- gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaţia de suport, pentru toţi bolnavii de TB;
- se recomanda administrarea tratamentului sub directa observaţie, pe toata durata acestuia.
Clasificarea medicamentelor antituberculoase:
- medicamente antituberculoase de primã linie (esenţiale);
- medicamente de rezervã (linia a II-a) - prezentate la cap. "Tratamentul TB multidrog rezistente MDR/XDR-TB".
Din categoria medicamentelor anti TB de primã linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina şi Etambutolul. Aceste medicamente au urmãtoarele proprietãţi importante: acţiune bactericidã; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenţei.
Tabelul 1: Medicamente anti TB esenţiale, mod de acţiune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj în funcţie de ritmul de administrare




┌─────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬──────┬────────────────────┐
│Medicamentul │ Forma de prezentare │ Modul de │Calea │ Ritmul de │
│ │ │ acţiune │ de │ administrare │
│ │ │ │admi- ├──────────┬─────────┤
│ │ │ │nis- │ 7/7 │ 3/7 │
│ │ │ │trare │ (mg/kg) │ (mg/kg) │
├─────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────┼──────────┼─────────┤
│Izoniazida │tb. de 100 mg şi 300 mg; │ │oral/ │ │ │
│(H) │sol. apoasã (100 mg/ml) │bactericid │i.m. │ 5-10 │ 10-15│
├─────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────┼──────────┼─────────┤
│Rifampicina │cps. de 150, 300 mg │bactericid │oral │ 10 │ 10 │
│(R) │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────┼──────────┼─────────┤
│Etambutol │tb. de 400 mg, cps. │ │ │ │ │
│(E) │de 250 mg │bacteriostatic│oral │ 15-25 │ 30-50│
├─────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────┼──────────┼─────────┤
│Streptomicina│sol. apoasã, fiole de 1 g│bactericid │i.m., │ 20 │ 20 │
│(S) │ │ │i.v. │ │ │
├─────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────┼──────────┼─────────┤
│Pirazinamida │tb. de 500 mg │bactericid │oral │ 20-30 │ 35-40│
│(Z) │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────────────────────────┴──────────────┴──────┴──────────┴─────────┘



Combinaţiile în doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puţin Izoniazida şi Rifampicina. Sunt recomandate întrucât asigurã creşterea complianţei şi previn monoterapia accidentalã care ar putea produce chimiorezistenţa.

Tabelul 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB


┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Medicamentul │ Doza │
│ ├─────────────────┬───────────────────┤
│ │ 7/7 │ 3/7 │
├───────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│Izoniazida │ 300 mg │ 900 mg │
├───────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│Rifampicina │ 600 mg │ 600 mg │
├───────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│Pirazinamida │ 2.000 mg │ 3.000 mg │
├───────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│Etambutol │ 1.600 mg │ 2.000 mg │
├───────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│Streptomicina │ 1g │ 1g │
└───────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────┘



Regimuri terapeutice
Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate şi de scurtã duratã.
Pentru fiecare pacient care începe un tratament antituberculos se completeazã Fişa de tratament al tuberculozei (anexa nr. 10, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice).
Pentru a facilita comunicarea pe plan internaţional au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate etc.
Un regim terapeutic are douã faze: o fazã iniţialã/intensivã şi una de continuare. Cifra plasatã înaintea fazei reprezintã durata acesteia în luni. Literele înscrise în paranteze reprezintã medicamentele combinate în doze fixe utilizate. Numãrul ce apare subscris dupã literele din parantezã indicã numãrul de doze pe sãptãmânã. Dacã acest numãr nu existã, înseamnã cã tratamentul se administreazã zilnic (sau 6 din 7 zile, excluzând duminica).
Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3:
- faza iniţialã dureazã douã luni; în aceastã fazã se administreazã zilnic Izoniazidã şi Rifampicinã în formã combinatã şi dozã fixã, asociate cu Pirazinamidã şi Etambutol în forme de prezentare şi administrare separatã;
- faza de continuare dureazã 4 luni; în aceastã fazã se continuã administrarea Izoniazidei şi Rifampicinei în formã combinatã şi dozã fixã, cu un ritm de administrare de 3 ori/sãptãmânã.
Figura 1: Simboluri folosite în schema de tratament



┌──────────────┐ ┌────────────────────┐ ┌───────────────┐
│Medicamente în│ │Medicamente separate│ │Medicamente în │
│ combinaţii │ │ administrate zilnic│ │ combinaţii │
└──────────────┘ └────────────────────┘ └───────────────┘
^ ^ ^
│ │ │
┌──────┐ ┌───────┐ ┌───────┐

2 (H R) Z E / 4 (H R) 3
│ │ │
V V V
┌────────┐ ┌─────────┐ ┌────────────┐
│ Numãr │ │ Numãr │ │De 3 ori pe │
│de luni │ │ de luni │ │ sãptãmânã │
└────────┘ └─────────┘ └────────────┘




Tabelul 3: Categorii de tratament în funcţie de forma de boalã


┌─────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ Regimul│ Forma de TB │ Asociere de medicamente │
│ │ ├──────────────────┬───────────────────────┤
│ │ │Faza de atac │Faza de continuare │
│ │ │ 7/7 │ 3/7 │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│I │● Pulmonarã, caz nou │2 HRZE*) sau │4 HR │
│ │● Extrapulmonarã, caz nou│2 HRZS*) │ │
│ │ │Observaţie: la │3 HR │
│ │ │cazurile cu frotiu│Observaţie: la cazurile│
│ │ │pozitiv la T(2): │extrapulmonare, │
│ │ │3 HRZE(S) │severe, │
│ │ │ │faza de continuare se │
│ │ │ │prelungeşte la │
│ │ │ │6-10 luni │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│II │Pulmonarã M+ la prim │2 HRZSE + 1 HRZE │5 HRE │
│ │retratament: │Observaţie: sunt │ │
│ │● recidive la cazuri la │necesare │ │
│ │care nu s-a confirmat o │antibiograme │ │
│ │chimiorezistenţã │fiabile │ │
│ │● eşec al tratamentului │preterapeutic şi │ │
│ │iniţial │la cazurile încã │ │
│ │● tratament dupã abandon │pozitive la T(3) │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────────────┴───────────────────────┤
│Indivi- │Cazuri de MDR-TB sau de │Pentru aceastã categorie sunt recomandate │
│dualizat │reacţii adverse severe │regimuri individualizate. │
└─────────┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘



________
*) La copii (0-14 ani) se poate renunţa la administrarea Etambutolului sau a Streptomicinei.

Administrarea tratamentului se face iniţial în spital, ulterior în ambulatoriu, sub directa observare pânã la încheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonarã cu microscopie negativã şi extrapulmonarã trebuie sã fie limitatã numai la cazurile severe; existã posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitivã, dacã tratamentul direct observat poate fi administrat în ambulatoriu.
Tratamentul TB latente se referã la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT, dar care nu sunt bolnave de TB. Acesta nu este recomandat de rutinã, având în vedere problemele ridicate: necesitatea excluderii TB ca boalã, necesitatea asigurãrii complianţei la tratament, numãrul mare de persoane infectate, costurile şi personalul necesar, evidenţa acestor cazuri etc.

Tabelul 4: Indicaţiile tratamentului TB latente



┌──────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ Factorul de risc │Rezultatul reacţiei│
│ │ cutanate la PPD │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Contacţi în vârsta de pânã la 15 ani ai pacienţilor cu TB │ │
│pulmonarã cu microscopie pozitivã │ ≥ 10 mm │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Infecţia HIV │ ≥ 5 mm │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Bolnavi cu afecţiuni cronice cu risc important de imuno- │ │
│depresie (urmeazã terapie biologicã sau cu alte │ │
│medicamente imunodeprimante) şi/sau care vin în contact cu│ │
│bolnavi cu TB pulmonarã cu microscopie pozitivã │ ≥ 10 mm │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘



Înainte ca aceşti pacienţi sã fie trataţi, se va efectua o anamnezã atentã, un examen clinic şi radiografic pentru excluderea unei TB active şi pentru obţinerea de informaţii asupra chimiosusceptibilitãţii MT a sursei de infecţie.
Regimul standard folosit: cu H, 5 mg/kgc (maximum 300 mg), 10 mg/kgc la copii, în administrare zilnicã, timp de 6 luni (9-12 luni la HIV+).
Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al funcţiei hepatice şi renale se recomandã în cazul în care se suspicioneazã efecte secundare sau la pacienţii care au afecţiuni hepatice ori renale cronice; se va întrerupe administrarea medicamentelor dacã AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari decât normalul ori dacã pacienţii sunt simptomatici (anorexie, greţuri, vãrsãturi, ficat sensibil la palpare).
Pentru a spori complianţa la tratament se va discuta cu pacientul, cu pãrinţii, se va aplica DOT, se vor acorda stimulente.
Monitorizarea tratamentului
Monitorizarea evoluţiei este:
- clinicã: creştere în greutate, afebrilitate, dispariţia tusei;
- radiologicã: reducerea cavitãţilor, ştergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;
- bacteriologicã.

Tabelul 5: Periodicitatea monitorizãrii evoluţiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie şi culturã)



┌────────────────────────────────────┬───────────┬────────────┬────────────────┐
│Momentul controlului │Categoria I│Categoria II│Individualizat*)│
├────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┤
│La momentul diagnosticului │ │ │ │
│(3 produse) │ T0 │ T0 │ T0 │
├────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┤
│La sfârşitul fazei iniţiale │ │ │ │
│(douã produse) │ T2**) │ T3**) │ T2 │
├────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┤
│În faza de continuare (douã produse)│ T4 │ T5 │ │
├────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┤
│La sfârşitul tratamentului │ │ │ │
│(douã produse) │ T6 │ T8 │ │
└────────────────────────────────────┴───────────┴────────────┴────────────────┘


________
*) Se recomandã efectuarea lunarã sau la douã luni a examenului microscopic şi a culturilor pentru pacienţii multidrog rezistenţi; antibiograma nu se va repeta decât dupã 6 luni de menţinere a pozitivitãţii sau la indicaţii speciale.
**) În cazul pozitivitãţii se repetã dupã o lunã, timp în care se continuã faza intensivã.

Examenul clinic şi radiologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluţiei sub tratament.
Reacţiile adverse şi interacţiunea cu alte medicamente
Acestea sunt detaliate în anexa nr. 11, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice.
TRATAMENTUL TB ÎN SITUAŢII SPECIALE
1. TB la persoane infectate cu HIV
Principii:
Tratamentul va fi instituit în colaborare cu medicul infecţionist care trateazã pacientul cu HIV.
Se administreazã schemele terapeutice standard.
Rãspunsul terapeutic cel mai bun se obţine dacã schema terapeuticã include H şi R; R este indicatã pe toatã durata tratamentului; în cazul în care se administreazã antiretrovirale care interfereazã cu Rifampicina, dacã este posibil, se amânã iniţierea tratamentului antiretroviral, dacã nu, se vor asocia cele douã terapii, având în vedere interacţiunea dintre R şi antiretrovirale; în faza de continuare se recomandã asocierea HE pânã la 9 luni.
Rifabutina poate fi administratã în dozã de 10-20 mg/kgc/zi, în locul Rifampicinei, la pacienţii care primesc terapie antiretroviralã.
2. TB la copil
Medicamentele anti TB esenţiale folosite în terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.
Etambutolul nu este recomandat la vârste mici deoarece la aceastã vârstã copilul nu sesizeazã modificãrile funcţiei vizuale. Etambutolul în doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dupã vârsta de 5 ani. În comparaţie cu Streptomicina, care, administratã injectabil, este dureroasã, Etambutolul are şi avantajul administrãrii orale.
3. TB şi sarcina
Dacã femeile bolnave de TB sunt şi însãrcinate, li se administreazã medicamentele anti TB esenţiale (HRZE), exceptând Streptomicina, care este ototoxicã pentru fãt şi este interzisã în timpul sarcinii. Gravida va primi şi 10-20 mg Piridoxinã/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezintã o indicaţie pentru avortul terapeutic.
Alãptarea este permisã, mama neîntrerupând tratamentul anti TB.
Administrarea chimioterapiei preventive va fi luatã în considerare în funcţie de statusul bacteriologic al mamei şi de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. În cazul în care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopicã a sputei în momentul naşterii sau chiar dacã este negativatã, dar nu a încheiat tratamentul antituberculos, se poate lua în considerare administrarea chimioterapiei preventive cu Izoniazidã la noul-nãscut, cu atenta monitorizare a funcţiei hepatice a acestuia şi asocierea de Piridoxinã.
Vaccinarea BCG va fi amânatã pânã la terminarea chimioterapiei preventive şi numai dupã testarea la tuberculinã a sugarului.
4. Contracepţia oralã în TB
Rifampicina interacţioneazã cu medicaţia contraceptivã oralã scãzând nivelul de protecţie a anticoncepţionalelor.
O bolnavã de TB activã sexual trebuie sfãtuitã sã utilizeze douã mijloace contraceptive, dintre care unul mecanic.
5. TB şi bolile hepatice
H, R şi Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxicã. Din acest motiv la bolnavii cu afecţiuni hepatice cu citolizã se recomandã evitarea administrãrii Z.
Dacã în timpul administrãrii tratamentului apare citoliza hepaticã (cu valori ale transaminazelor de cel puţin 5 ori mai mari), se întrerupe tratamentul pânã la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) şi se reia cu doze scãzute 2-3 zile şi apoi cu doza întreagã.
Terapia anti TB la bolnavul hepatic include HR şi alte douã chimioterapice fãrã hepatotoxicitate (de exemplu: S şi E). În aceastã situaţie se va prelungi tratamentul pânã la 9-12 luni.
Nu existã consens terapeutic pentru hepatita viralã acutã. Unii autori recomandã întreruperea tratamentului anti TB pânã la vindecarea hepatitei, alţii recomandã pentru faza iniţialã 2 HSE şi pentru faza de continuare 6-9 HE.
În cazul constatãrii creşterii transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari decât cele normale, se va întrerupe tratamentul anti TB pânã la normalizarea rezultatului probelor biologice, dupã care se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi individualizatã în funcţie de fiecare pacient.
6. TB la bolnavul cu insuficienţã renalã
H, R şi Z se administreazã în doze normale.
S şi E se eliminã pe cale renalã, motiv pentru care se vor folosi doze mici (în funcţie de clearance-ul la creatininã) şi se va monitoriza funcţia renalã pe durata tratamentului cu aceste medicamente.
Acestor pacienţi li se recomandã administrarea Z, E şi S de 3 ori pe sãptãmânã.
La bolnavii hemodializaţi, medicaţia anti TB se administreazã imediat dupã şedinţa de hemodializã.
TRATAMENTUL UNOR FORME SPECIALE DE TB EXTRAPULMONARĂ
În TB extrapulmonarã, abordarea terapeuticã este multidisciplinarã.
1. Meningita TB
Etambutolul şi Streptomicina au o penetrabilitate redusã la nivelul meningelui. Penetrabilitatea acestora este amelioratã în condiţiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza doar în situaţii de necesitate şi în special în faza iniţialã. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.
Pentru obţinerea unor concentraţii eficiente în lichidul cefalorahidian (LCR) şi în ţesuturile intracraniene se recomandã folosirea unor doze mai mari:
- în faza iniţialã, pe o perioadã de douã luni, se recomandã 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. În faza de continuare se recomandã timp de 4-10 luni douã antituberculoase: H, R;
- corticoizii se recomandã, de rutinã, sub formã de Prednison, 2 mg/kg/zi (nedepãşind 60 mg/zi) pe o perioadã de 3-4 sãptãmâni, dupã care se reduce progresiv doza, cu întreruperea tratamentului în 1-2 sãptãmâni.
2. Pericardita TB
Se recomandã terapie standardizatã cu regim I; se asociazã corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4 sãptãmâni, cu scãderea progresivã a dozei în urmãtoarele 7 sãptãmâni, durata totalã a corticoterapiei fiind de 11 sãptãmâni.
3. TB osteoarticularã
Tratament cu fazã intensivã cuprinzând 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de douã luni şi tratament de continuare cu H, R în urmãtoarele 7 luni
Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.
4. TB ganglionarã
Având în vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionarã, respectiv penetraţia dificilã a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pânã la 9 luni.
5. Empiemul TB
Necesitã asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.
TB cu germeni rezistenţi la medicamentele antituberculoase
Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT izolate este esenţialã efectuarea corectã a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de rezistenţã la medicamentele antituberculoase poate fi clinicã, dar certitudinea este datã de rezultatul testului de sensibilitate in vitro (antibiograma).

Tabelul 6: Tipuri de chimiorezistenţe în funcţie de rezistenţele identificate la testele de sensibilitate in vitro


┌────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Tip de │ │
│chimiorezistenţã│ Rezistenţã la │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Monorezistenţa │o singurã substanţã │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Polirezistenţa │douã sau mai multe substanţe (excluzând combinaţia H+R) │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│MDR-TB │H+R cu sau fãrã rezistenţã la alte substanţe │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│XDR-TB │H+R asociatã cu rezistenţã la o Quinolonã şi un drog │
│ │injectabil de linia a II-a │
└────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘



În funcţie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmãtoarele tipuri de chimiorezistenţe:
- Chimiorezistenţa primarã (iniţialã) este chimiorezistenţa identificatã la pacienţii netrataţi anterior. În acest caz este vorba de o sursã de infecţie cu bacili rezistenţi.
- Chimiorezistenţa secundarã (chimiorezistenţa identificatã la pacienţii trataţi anterior) este definitã ca rezistenţa care apare prin selecţia de mutanţi chimiorezistenţi, în urma unui tratament (tratamentul anterior este definit ca tratamentul pentru TB activã mai mult de o lunã).
În cazul monorezistenţei la H sau R, se recomandã prelungirea tratamentului antituberculos pânã la 12 luni în cazul rezistenţei la H şi 18 luni în cazul rezistenţei la R.
Tratamentul TB multidrogrezistente MDR/XDR-TB
Tratamentul TB multidrogrezistente are importanţã practicã deosebitã datoritã costurilor mari pe care le implicã şi dificultãţilor provocate de durata prelungitã, cu medicamente greu de tolerat.
În aplicarea PNCT se vor respecta recomandãrile din "Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculozã multidrog rezistentã (TB MDR)", ediţia 2005, care cuprinde principiile generale de diagnostic şi îngrijire a cazurilor de TB produsã cu germeni rezistenţi la medicamentele antituberculoase esenţiale.
Pentru a se evita erorile generate de utilizarea neraţionalã a medicamentelor de linia a II-a, orice tratament cu aceste medicamente nu va putea fi început decât dupã discutarea în cadrul comisiilor care funcţioneazã în centrele de excelenţã de la Bucureşti şi Bisericani, care vor indica regimul de tratament pentru fiecare caz în parte.
Se recomandã internarea tuturor pacienţilor în unitãţi spitaliceşti care vor fi autorizate sã efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente (de la Bucureşti, din cadrul INPMN, şi de la Bisericani, judeţul Neamţ) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numãr cât mai mare de pacienţi în faza intensivã. Alte unitãţi spitaliceşti care au primit sau vor primi autorizarea sã efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie sã aibã posibilitatea sã efectueze investigaţiile bacteriologice necesare monitorizãrii într-un laborator cu control al calitãţii asigurat. De asemenea, unitãţile respective trebuie sã aibã asigurate mãsuri corespunzãtoare de control al transmiterii infecţiei tuberculoase. Pacienţii rãmân spitalizaţi obligatoriu cel putin pânã la negativarea microscopicã a sputei.
Pentru pacienţii la care colectivul medical sau comisiile care funcţioneazã în centrele MDR-TB au stabilit cã nu au resurse terapeutice, se recomandã luarea tuturor mãsurilor necesare prin soluţii de izolare a cazurilor pentru limitarea transmiterii infecţiei. La aceastã categorie de pacienţi se va evita administrarea medicamentelor antituberculoase, care nu au decât rolul de a induce fenomene secundare şi cheltuieli nejustificate, fãrã a aduce niciun beneficiu terapeutic.
Întrucât în tratamentul pacienţilor cu MDR/XDR-TB se utilizeazã medicamente mai puţin active, mai greu de tolerat, mai scumpe şi cu reacţii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli:
- administrarea medicamentelor trebuie sã fie zilnicã, direct observatã pe toatã durata tratamentului;
- începerea tratamentului se poate face cu scheme terapeutice empirice sau individualizate, în funcţie de spectrul de sensibilitate al tulpinii izolate;
- tratamentul trebuie sã cuprindã cel puţin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau 5) la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, în lipsa antibiogramei, minimum 3 medicamente care nu au fost încã administrate bolnavului şi care nu prezintã rezistenţã încrucişatã cu cele folosite anterior.
În cazul cunoaşterii sensibilitãţii germenilor pentru cazul sursã de infecţie, se recomandã începerea tratamentului în funcţie de aceastã informaţie.
Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi împãrţite în cel mult douã prize. Se preferã administrarea unei doze înainte de culcare (numai pentru pacienţii internaţi în spital, sub directã observaţie).
Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul MDR-TB:
1. Are o fazã iniţialã empiricã, pânã la finalizarea antibiogramei la medicamentele de linia I şi a II-a de la T0, apoi schema se adapteazã în funcţie de rezultatele antibiogramei.
2. Stabilirea regimului de tratament se bazeazã pe antibiograma efectuatã pentru medicamentele de linia I şi a II-a (H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS) într-un LNR.
3. În faza intensivã se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente.
4. Schema va cuprinde un medicament injectabil (S/Ak/K, Capreomicinã).
5. Medicamentul injectabil se administreazã zilnic pânã la conversia culturii, apoi cel puţin încã 6 luni dupã conversia culturii, de preferat tot zilnic.
6. În faza de continuare se administreazã pe cale oralã 4 medicamente la care sensibilitatea este pãstratã, pe toatã durata tratamentului.
7. Tratamentul se face în spital sau în centrul MDR-TB pânã la conversia în culturã (minimum douã culturi consecutive negative).
8. Durata optimã de spitalizare pentru MDR-TB este de 120 de zile, conform anexei 19 la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2008, aprobate prin <>Ordinul ministrului sãnãtãţii publice nr. 522/2008 şi <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 236/2008 .
9. Durata tratamentului este de 18 luni dupã conversia culturii.
10. În ambulatoriu tratamentul se va continua obligatoriu sub directã observare.
11. Dozele folosite vor fi doze maximale.
Faza iniţiala, empiricã (pânã la sosirea unei antibiograme fiabile de la LNR)
Pacientul suspect de MDR-TB sau pacientul identificat cu rezistenţã HR, pânã la obţinerea rezultatelor antibiogramei de linia a II-a, va începe tratamentul dupã o schemã stabilitã empiric, pe baza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei de îmbolnãvire. Stabilirea unui regim empiric, atât în spital, cât şi în ambulatoriu, se poate face numai cu avizul colectivului medical al unitãţii cu paturi sau al celui de la nivel judeţean, ce se întruneşte periodic, şi/sau cu avizul CTJ al PNCT sau al comisiei MDR-TB de la nivel judeţean.
Pentru fiecare pacient cu MDR/XDR-TB care începe tratamentul se completeazã Fişa de tratament pentru cazul cu MDR-TB şi Fişa de monitorizare a evoluţiei sub tratament a pacientului cu MDR-TB (anexa nr. 12, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice).
În cazul în care se presupune cã germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea se recomandã a fi folosite (E, Z, S).
În situaţia în care nu existã certitudinea cã este vorba de MDR-TB, dar existã o foarte mare probabilitate, se recomandã ca în schemã sã se utilizeze numai medicamente de linia I şi a II-a în afara H şi R, urmând ca în cazul identificãrii unei sensibilitãţi la R şi/sau H sã se modifice schema.
La pacienţii care au avut eşecuri repetate dupã mai multe reluãri de tratament cu medicamente de linia I, sensibilitatea la aceste medicamente este puţin probabilã. În acest caz se recomandã regimuri empirice care sã cuprindã cel puţin 3 medicamente neutilizate.
Pentru pacienţii cu multiple tratamente cu medicamente de linia I şi a II-a, regimul de tratament va conţine pe cât posibil medicamente care nu au fost disponibile pânã în prezent în România (Capreomicina, PAS) şi medicamente ce nu au fost folosite de cãtre pacient.
Pentru pacienţii la care nu se pot întocmi scheme de tratament cu cel puţin 3 medicamente active, se poate avea în vedere şi asocierea Claritromicinei sau Amoxicilinei cu inhibitori de Beta-lactamazã.
La pacienţii la care nu se poate întocmi o schemã empiricã cu cel puţin 3 medicamente neutilizate anterior, pe baza datelor de anamnezã terapeuticã, pentru a se evita riscul de monoterapie, este preferabil sã nu se iniţieze tratamentul empiric şi sã se aştepte rezultatul antibiogramei.
Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogramei
Se începe dupã obţinerea antibiogramei fiabile (într-un LNR). Interpretarea se va face ţinând cont de contextul clinic şi de evoluţia bacteriologicã a bolnavului. De exemplu, în cazul în care un pacient devine negativ M şi C sub un tratament empiric, cu evoluţie clinicã şi Rx favorabile, iar antibiograma indicã rezistenţã la medicamentele folosite în schemã, este recomandabil sã nu se modifice schema eficientã.
MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE
Managementul medicamentelor presupune 4 funcţii fundamentale:
- selecţie - reprezintã alegerea unor medicamente de calitate, eficiente şi cu dozaje adecvate. Se preferã în general produse cu dozaj mare pe unitate terapeuticã şi combinaţii în doze fixe;
- procurare - constã în cuantificarea necesarului de medicamente, alegerea metodei de procurare, organizarea licitaţiilor, stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea respectãrii termenilor contractului de cãtre furnizori şi asigurarea calitãţii medicamentelor;
- distribuţie - include proceduri vamale în cazul medicamentelor importate, controlul stocului, managementul rezervelor şi livrarea medicamentelor cãtre depozitele de medicamente, unitãţile sanitare şi furnizorii de servicii de sãnãtate;
- utilizare - diagnosticare, prescriere, administrare şi consum corect al medicamentului. Cele mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.
În cadrul subprogramului curativ "Tratamentul bolnavilor cu tuberculozã" achiziţia medicamentelor şi materialelor sanitare specifice se efectueazã de cãtre unitãţile sanitare care deruleazã subprogramul, în conformitate cu legislaţia în domeniul achiziţiilor publice, în limita bugetului alocat. Sumele prevãzute cu aceastã destinaţie sunt asigurate din bugetul Fondului naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate, în baza contractelor încheiate distinct cu CASJ. Lista cuprinzând denumirile comerciale ale medicamentelor pentru care nu se stabileşte preţ de referinţã, aferente denumirilor comune internaţionale, aprobatã prin hotãrâre a Guvernului, precum şi materialele sanitare specifice care se acordã bolnavilor beneficiari ai subprogramului curativ "Tratamentul bolnavilor cu tuberculozã" se aprobã prin ordin comun al ministrului sãnãtãţii publice şi al preşedintelui CNAS. Eliberarea medicamentelor se face prin farmaciile cu circuit închis ale unitãţilor sanitare, pe bazã de condicã, atât pentru tratamentul spitalicesc, cât şi pentru cel ambulatoriu.
Medicul pneumolog din ambulatoriu recomandã schema de tratament şi prescrie lunar medicamentele pentru bolnavii aflaţi în tratament şi sãptãmânal sau ori de câte ori este nevoie pentru bolnavii care intrã în tratament.
În cazul pacienţilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt pãstrate în camera de tratament şi administrate de cãtre cadrul medical special instruit din DPF.
Pentru pacienţii care nu pot urma DOT la nivelul DPF din diverse cauze, acesta este administrat sub directã observare de cãtre o persoanã special instruitã care îşi asumã responsabilitatea corectitudinii administrãrii (membri ai familiei, învãţãtori, preoţi, asistenţi sociali din comunitate, asistenţi medicali comunitari) sau de cãtre MF.
MF ridicã lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF medicamentele antituberculoase pentru bolnavii pe care îi are în supraveghere/tratament. Le pãstreazã în cabinet, în plicuri individuale, şi le administreazã sub directã observaţie, consemnând administrarea fiecãrei doze în fişa de tratament. La încheierea tratamentului, fişa de tratament completatã cu fiecare dozã administratã va fi dusã la DPF.
În cadrul proiectului DOTS plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite şi utilizate dupã reguli care corespund cerinţelor internaţionale ale OMS şi GLC în cadrul unui sistem propriu finanţat de cãtre GFATM.
Medicamentele antituberculoase necesare realizãrii chimioprofilaxiei la persoanele cu risc se achiziţioneazã din fonduri gestionate de MSP, prin intermediul ASPJ.
Unitãţile sanitare care deruleazã subprogramul "Tratamentul bolnavilor cu tuberculozã" au obligaţia gestionãrii eficiente a mijloacelor materiale şi bãneşti, a organizãrii evidenţei contabile a cheltuielilor şi a organizãrii evidenţei nominale, pe baza codului numeric personal, a beneficiarilor subprogramului.
EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI
Orice caz de TB înregistrat va fi evaluat în momentul în care se cunosc toate informaţiile necesare evaluãrii, dar nu mai târziu de 12 luni de la data declarãrii.
În momentul evaluãrii se completeazã Fişa de evaluare a tratamentului antituberculos (anexa nr. 13, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice).

Tabelul 7: Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului


┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Categorie │ Descriere │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Vindecat (V) │Pacientul cu TB pulmonarã confirmatã bacteriologic, care a urmat│
│ │o curã completã de tratament şi care este negativ la sfârşitul │
│ │tratamentului şi cel puţin la încã un control anterior │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Tratament │Pacientul care a urmat o curã completã de tratament, dar care │
│complet (T) │nu are criteriile pentru a fi evaluat ca "Vindecat" sau "Eşec" │
│ │(fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie nu are douã │
│ │controale bacteriologice, dintre care unul la sfârşitul │
│ │tratamentului şi celãlalt cu o ocazie anterioarã, sau │
│ │localizarea bolii a fost extrapulmonarã) │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Eşec (E) │Cazul care rãmâne pozitiv la examenul bacteriologic dupã 4 luni │
│ │de tratament corect administrat sau cazul iniţial negativ la │
│ │examenul bacteriologic şi care devine pozitiv la controlul de │
│ │la terminarea fazei intensive a tratamentului vor fi evaluate ca│
│ │"Eşec". │
│ │Cazurile evaluate ca "Eşec" vor fi reînregistrate imediat ca │
│ │"Retratament pentru eşec" (sau cazuri cronice, dacã eşecul a │
│ │fost constatat în cursul sau la sfârşitul unui retratament) şi │
│ │vor începe o curã de retratament cu regimul II sau │
│ │individualizat în funcţie de rezultatul antibiogramei │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Abandon (A) │Pacientul care a întrerupt tratamentul mai mult de douã luni │
│ │consecutive sau mai mult de 20% din totalul prizelor indicate │
│ │Pacienţii cu întreruperi ale tratamentului mai scurte de douã │
│ │luni vor recupera prizele omise la sfârşitul fazei de tratament │
│ │în care acestea au fost înregistrate, dar nu mai mult de 20% │
│ │din numãrul total al prizelor. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Decedat (D) │Pacientul care decedeazã din orice cauzã în timpul tratamentului│
│ │pentru TB │
│ │La aceste cazuri se va menţiona într-o rubricã specialã cauza │
│ │decesului: TB (simbol pentru evaluare: "D") sau altã cauzã │
│ │(simbol pentru evaluare: "d"). │
│ │Cazurile declarate post-mortem vor fi imediat evaluate ca │
│ │"Decedat". │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Mutat (M) │Pacientul transferat dupã înregistrare şi declarare, în timpul │
│ │tratamentului antituberculos, într-un alt DPF pentru continuarea│
│ │tratamentului │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Pierdut (P) │Pacientul care a abandonat tratamentul şi care nu mai este gãsit│
│ │la adresa cunoscutã pentru a fi recuperat │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Continuã tra-│Pacientul care îşi continuã tratamentul peste 12 luni │
│tamentul(C) │ │
└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘



Pacienţii care nu au luat deloc tratament anti TB la 12 luni de la înregistrare vor fi evaluaţi ca "Abandon" sau "Pierdut".

Tabelul 8: Categoriile de evaluare finalã a pacienţilor cu MDR-TB


┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Categorie │ Descriere │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Vindecat │Un pacient MDR-TB care: │
│ │- a efectuat o curã completã de tratament conform protocolului │
│ │ţãrii (în România, programul │
│ │DOTS plus prevede continuarea tratamentului încã 18 luni dupã │
│ │conversie); │
│ │- are culturi negative în ultimele 12 luni de tratament; │
│ │- a avut minimum 5 culturi efectuate în ultimele 12 luni de │
│ │tratament │
│ │Ca excepţie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dacã │
│ │are numai o culturã pozitivã în acest interval, dar nu are │
│ │semne clinice sau radioscopice de activitate. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Tratament │Un pacient MDR-TB care a încheiat tratamentul în acord cu │
│încheiat │protocolul DOTS plus, dar nu îndeplineşte criteriile pentru a │
│ │fi evaluat "Vindecat" sau "Eşec" datoritã lipsei rezultatelor │
│ │bacteriologice │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Eşec │Un pacient: │
│ │- cu mai mult de o culturã pozitivã în ultimele 12 luni de │
│ │tratament, dintr-un minimum de 5 culturi efectuate în ultimele │
│ │12 luni; sau │
│ │- cu una dintre ultimele 3 culturi finale pozitivã; sau │
│ │- cu culturi persistent pozitive şi se ia decizia clinicã de a │
│ │întrerupe tratamentul; sau │
│ │- la care se decide întreruperea definitivã a tratamentului │
│ │datoritã intoleranţelor la medicamente │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Abandon │Un pacient: │
│ │- care a întrerupt tratamentul pentru douã luni consecutive sau │
│ │mai mult; │
│ │- cãruia i s-a oprit tratamentul de cãtre clinician datoritã │
│ │numeroaselor întreruperi, mai scurte de douã luni │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Decedat │Pacientul cu MDR-TB care decedeazã pe parcursul tratamentului, │
│ │indiferent de cauzã (pentru aceste cazuri se va înscrie într-o │
│ │rubricã specialã cauza decesului: TB sau altã cauzã) │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Mutat │Pacientul cu MDR-TB care se mutã într-o altã unitate teritorialã│
│ │în timpul tratamentului │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Pierdut │Pacientul cu MDR-TB care întrerupe tratamentul şi care nu mai │
│ │poate fi recuperat, întrucât nu mai locuieşte la adresa │
│ │cunoscutã │
└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘



Atitudinea de urmat în caz de abandon:
● caz pozitiv la microscopie: se evalueazã tratamentul anterior ca "Abandon", se reînregistreazã cazul ca "Retratament dupã abandon" şi se începe o nouã curã de tratament;
● caz negativ la microscopie:
- pozitiv la culturã: se evalueazã tratamentul anterior ca "Abandon", se reînregistreazã ca "Retratament dupã abandon" şi se începe o nouã curã de tratament;
- negativ la culturã: se menţine în observaţie prin control bacteriologic cel puţin trimestrial timp de un an şi ori de câte ori este nevoie.
Dacã microscopia sau cultura se pozitiveazã, se reînregistreazã ca "Retratament dupã abandon" şi se începe un nou tratament.
PREVENŢIA TB
1. Vaccinarea BCG
Vaccinarea BCG este o metodã de imunizare activã prin care se realizeazã o profilaxie antituberculoasã relativã, care nu împiedicã infectarea cu MT şi nici nu întrerupe lanţul epidemiologic al bolii.
Indicaţiile vaccinãrii
În România BCG vizeazã obligatoriu doar nou-nãscuţii. Vaccinarea se efectueazã nediscriminatoriu la toţi nou-nãscuţii, la vârsta de 4-7 zile (dacã nu existã contraindicaţii), înainte de externarea din maternitate şi fãrã testare tuberculinicã prealabilã. Dacã din diverse motive nou-nãscutul nu a putut fi vaccinat în maternitate şi nu prezintã contraindicaţii, urmeazã sã fie recuperat vaccinal de cãtre MF, pânã la vârsta de 3 luni, fãrã testare tuberculinicã.
Controlul formãrii cicatricei postvaccinale BCG se efectueazã dupã vârsta de 6 luni a sugarului de cãtre MF, cu ocazia examinãrilor de bilanţ. Repetarea vaccinãrii nu se justificã. Revaccinarea s-a sistat în România din anul 1998.
Tehnica vaccinãrii BCG este detaliatã în anexa nr. 14, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice.
2. Chimioprofilaxia
Scopul chimioprofilaxiei TB este de a împiedica dezvoltarea unei TB active la persoanele care au venit în contact cu o sursã de infecţie (bolnav cu TB pulmonarã cu microscopie pozitivã).
Se adreseazã în special copiilor, adolescenţilor (12-16 ani) şi tinerilor (pânã la 19 ani).
În stabilirea indicaţiilor de administrare a chimioprofilaxiei se ţine cont de urmãtoarele criterii de interpretare a testului cutanat la PPD (tabelul nr. 9), dar şi de vârsta şi starea de imunitate ale persoanei examinate.

Tabelul 9: Interpretarea testului cutanat la PPD


┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dimensiuni │ Rezultatul intradermoreacţiei │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│< 5 mm │negativ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│5-9 mm │negativ în general, │
│ │dar: │
│ │- pozitiv: subiecţi cu HIV/SIDA │
│ │- îndoielnic: contact recent şi repetat cu un caz de │
│ │TB pulmonarã BK+ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│10-17 mm │pozitiv, dacã este un factor de risc │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│> 18 mm │pozitiv │
└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘



Indicaţiile chimioprofilaxiei:
Primul pas este excluderea TB active.
a) Nou-nãscuţii din focarul de TB - pentru detalii se va consulta "Ghidul diagnosticului TB la copil", cap. IV.
b) Copii 0-14 ani:
- cei cu IDR pozitiv, timp de cel puţin 6 luni;
- cei cu IDR negativ sau îndoielnic, timp de 3 luni, apoi repetã IDR. În caz de viraj tuberculinic (IDR pozitiv), chimioprofilaxia se continuã pânã la cel puţin 6 luni, iar în caz de IDR negativ, se întrerupe numai dacã dispare sursa de contagiune (negativare bacteriologicã sau izolare).
c) Adolescenţi şi adulţi pânã la 35 de ani, numai la persoanele care prezintã factori de risc şi au IDR pozitiv:
- boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficienţe câştigate sau dobândite);
- imunosupresie medicamentoasã (chimioterapie anticanceroasã, steroizi);
- insuficienţã renalã cronicã;
- pneumoconioze;
- diabet zaharat insulino-dependent prost controlat;
- sindrom de malabsorbţie, subnutriţie cronicã, ulcer duodenal cronic;
- gastrectomizaţi, în special cei cu nutriţie proastã.
Chimioprofilaxia constã în monoterapie cu Izoniazidã (H), administratã zilnic (7/7), 10 mg/kgc/zi sau 200mg/mp suprafaţã corporalã la copii, 5 mg/kgc/zi la adulţi (maximum 300 mg/zi) timp de cel puţin 6 luni. Fişa pentru chimioprofilaxie este prezentatã în anexa nr. 15, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice.
În cazul unui contact cu sursã bK H rezistentã poate fi luatã în considerare profilaxia şi cu alte medicamente antituberculoase decât Izoniazida.
Chimioprofilaxia dublã sau cu mai multe medicamente este, în principiu, interzisã.
La profilaxia medicamentoasã se recomandã asocierea Piridoxinei (vitamina B6), 250 mg/zi, în special la copiii alãptaţi la sân, copiii cu dietã carenţialã proteicã, infectaţii cu HIV, persoanele cu boli care predispun la neuropatii.
Chimioprofilaxia la contacţii HIV negativi ai pacienţilor cu MDR-TB
Nu existã un consens internaţional privind indicaţiile şi schemele terapeutice folosite pentru tratamentul chimioprofilactic al contacţilor pacienţilor cu MDR-TB.
În cazul contacţilor cu risc mare de progresie a infecţiei latente cu germeni multidrog rezistenţi spre boalã (status imunitar deficitar), se recomandã administrarea tratamentului chimioprofilactic, în timp ce în cazul contacţilor imunocompetenţi poate fi luatã în consideraţie numai supravegherea fãrã tratament timp de minimum 2 ani.
Regimurile recomandate de chimioprofilaxie:
- Pirazinamida (25-30 mg/kgc/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi);
- Pirazinamida (25-30 mg/kgc/zi) plus o quinolonã cu activitate antituberculoasã (Ciprofloxacin, Ofloxacin sau Levofloxacin).
Durata recomandatã: 12 luni pentru imunodeprimaţi şi cel puţin 6 luni pentru imunocompetenţi.
3. Controlul transmiterii infecţiei tuberculoase
Mãsuri generale de prevenire a infecţiei:
- tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticaţi;
- igiena tusei;
- diluţia bacililor în atmosferã: ventilaţie eficientã, luminã naturalã (radiaţia solarã), radiaţia ultravioletã.
Mãsuri speciale în unitãţile de îngrijire a bolnavilor de TB:
- spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonarã cu microscopie pozitivã, în faza intensivã, în condiţii adecvate de habitat;
- doar pacienţii cu TB confirmatã pot fi admişi în secţia de TB;
- pacienţii cu TB vor fi izolaţi de ceilalţi pacienţi cu afecţiuni pulmonare; în cazul în care pacienţii cu TB se deplaseazã în spaţii comune sau în alte secţii, vor purta mãşti chirurgicale pentru evitarea contaminãrii aerului în zonele vizitate;
- se va evita contactul persoanelor infectate cu HIV cu bolnavi de TB, în special cu cei cu microscopie pozitivã;
- personalul medical va folosi obligatoriu mãşti de protecţie a respiraţiei, conform recomandãrilor OMS şi ECDC, în special în zonele cu risc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacienţi contagioşi, laborator, în timpul procedurilor producãtoare de aerosoli, servicii de bronhologie);
- recoltarea sputei se va face în spaţii special amenajate şi în recipiente de unicã folosinţã care ulterior se incinereazã;
- vor fi asigurate ventilaţia adecvatã, naturalã sau artificialã, pentru toate spaţiile în care sunt internaţi bolnavi cu TB şi flux de aer dirijat şi filtru HEPA, pentru spaţiile în care sunt internaţi bolnavi cu MDR-TB;
- desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea şi menţinerea unui program de control al infecţiei tuberculoase (<>Ordinul ministrului sãnãtãţii publice nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unitãţile sanitare);
- dezinfecţia chimicã a aerului şi a suprafeţelor potenţial contaminante se va face conform Ordinului ministrului sãnãtãţii publice nr. 261/2006 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curãţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unitãţile sanitare.
INTERVENŢII PENTRU SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR
MSP în colaborare cu INPMN şi institutele de sãnãtate publicã coordoneazã activitãţile de IEC, elaborate pe baza experienţei specifice a României; eficienţa acestora poate spori, dacã alãturi de organele de decizie guvernamentale sunt implicate, în vederea adoptãrii unor comportamente favorabile sãnãtãţii, şi organizaţii neguvernamentale, foşti pacienţi, reprezentanţi ai comunitãţii, întreprinzãtori particulari. La nivelul judeţelor aceastã responsabilitate revine managerilor judeţeni ai PNCT, care vor avea sprijinul compartimentelor de promovare a sãnãtãţii de la nivelul ASPJ.
Materiale IEC care pot fi utilizate vor fi disponibile pe site-ul MSP şi INPMN, urmând a fi publicate şi difuzate gratuit în funcţie de necesitãţi. Acestea pot include: "Ghidul pacientului TB (copii)" şi "Ghidul pacientului TB (adulţi)", pliante, broşuri, postere etc.
Ziua mondialã de luptã împotriva TB
În fiecare an, la data de 24 martie, se va marca Ziua mondialã de luptã împotriva TB, urmând tematica propusã de OMS. Minimal se va organiza o conferinţã de presã la nivel central şi judeţean pentru prezentarea situaţiei curente a endemiei TB şi pentru obţinerea sprijinului comunitãţii în vederea rezolvãrii dificultãţilor întâmpinate. În funcţie de bugetul disponibil se pot organiza şi alte activitãţi (concursuri, distribuţie de pliante şi broşuri etc.).
Intervenţia prin mass-media
Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB în ziare şi reviste, se vor prezenta la radio emisiuni cu aceeaşi temã, se va introduce şi extinde transmiterea pe mai multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare având ca mesaje depistarea şi tratamentul corect al TB.
Tot prin intermediul mass-mediei trebuie schimbatã atitudinea reticentã a colectivitãţii faţã de pacienţii cu TB. Comunitatea trebuie sã fie mobilizatã pentru a interveni în sprijinul pacienţilor prin suport psihologic, prin acte de caritate; dacã se evitã stigmatizarea şi marginalizarea socialã, existã şansa obţinerii unei complianţe depline.
Cu sprijinul compartimentelor de promovare a sãnãtãţii de la nivelul ASPJ se vor multiplica afişele, posterele, calendarele, pliantele tematice deja existente şi se vor concepe altele noi.
Se va avea în vedere organizarea unor acţiuni specifice pentru grupurile vulnerabile (romi, persoane fãrã adãpost, deţinuţi etc.).
Site-ul web www.tuberculoza.ro va fi întreţinut periodic, fiind adãugate informaţii utile pentru pacienţi şi familiile acestora. Se va face publicitate site-ului prin anunţuri în cotidiene şi broşuri de publicitate.
Aderenţa pacientului la tratament
Aderenţa la tratament înseamnã cã un pacient urmeazã cu stricteţe terapia recomandatã, luând toate medicamentele prescrise pe întreaga durata a acesteia. Aderenţa este importantã deoarece TB este aproape întotdeauna curabilã dacã pacientul urmeazã tratamentul.
Nonaderenţa reprezintã refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise conform instrucţiunilor. Acest comportament reprezintã cea mai mare problemã în controlul TB şi poate avea consecinţe grave.
Un pacient neaderent la tratament poate:
- avea o duratã mai lungã a bolii sau o boalã mai severã;
- transmite TB altora;
- dezvolta şi transmite o MDR-TB;
- deceda ca urmare a întreruperii tratamentului.
Pacienţii şi personalul sanitar sunt în egalã mãsurã responsabili pentru asigurarea aderenţei la tratament. Decizia pacientului şi a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde în foarte mare mãsurã de ajutorul pe care îl primesc sau nu din partea personalului sanitar atunci când îl solicitã. Educaţia pacientului este vitalã.
Rolul reţelei medicale în diminuarea nonaderenţei la tratamentul anti TB
Personalul sanitar, medicii, asistenţii medicali din reţeaua de pneumologie, MF, asistenţii medicali ai MF şi asistenţii medicali comunitari trebuie sã îşi rezerve timp pentru a explica, în mod repetat, în limbaj simplu, câte medicamente trebuie luate şi când şi sã se asigure cã explicaţiile au fost înţelese. Dialogul, participarea pacientului la discuţii reprezintã elemente-cheie ale comunicãrii interpersonale. Aceastã activitate trebuie desfãşuratã atât în cursul spitalizãrii, cât şi în faza de continuare a tratamentului în ambulatoriu.
Aceleaşi mesaje pot fi transmise, atât în spitale, cât şi în ambulatorii, prin intermediul unor sisteme de radioficare cu circuit intern.
În anexa nr. 16, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice, sunt prezentate pe scurt ideile principale pentru discuţia cu pacienţii la diferite momente ale tratamentului şi în situaţii particulare. Informaţiile cuprinse în anexa amintitã pot fi tipãrite pentru a servi ca aide-memoire personalului sanitar.
Un rol important în evaluarea gradului şi cauzelor de noncomplianţã îl au psihologii, a cãror intervenţie - consult şi sfat psihologic repetat - poate fi esenţialã în descoperirea riscului de nonaderenţã la tratament şi în diminuarea acestui tip comportamental.
Intervenţia serviciilor de asistenţã socialã
Serviciile de asistenţã socialã din cadrul administraţiilor publice locale vor fi implicate în acest tip de acţiuni IEC.
Asistenţii sociali, a cãror prezenţã în structura de supraveghere şi control al TB este necesarã, pot interveni, dupã efectuarea anchetelor sociale, în sprijinul financiar al pacientului (obţinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), în plasarea pacienţilor fãrã domiciliu în aşezãminte medico-sociale; scopul acestor demersuri este de a spori aderenţa la tratament a bolnavilor de TB. Pot fi folosite stimulente sub forma bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de cãtre asistenţii sociali în colaborare cu medicii pneumologi numai pacienţilor care urmeazã DOT în ambulatoriu.
Sprijinul oferit de mediatorii comunitari poate fi esenţial în diminuarea noncomplianţei pacienţilor la tratament.
Suportul confesional, oferit prin intermediul preoţilor care îşi desfãşoarã activitatea în spitale, nu trebuie neglijat în prevenirea abandonului tratamentului.
DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE
Scopul pe termen lung al dezvoltãrii resurselor umane pentru controlul TB este de a se ajunge la situaţia în care personalul de la diferite niveluri ale sistemului de sãnãtate dobândeşte abilitãţile, cunoştinţele şi atitudinea necesare (cu alte cuvinte, este competent) pentru a implementa cu succes şi a susţine activitãţile de control al TB, inclusiv pentru a implementa strategii noi, revizuite. Fãrã atingerea şi menţinerea acestui scop nu va fi posibil sã se atingã şi sã se susţinã ţintele globale de control al TB.
Dezvoltarea resurselor umane este parte integranta a PNCT.
Obiective:
- îmbunãtãţirea programelor existente de formare în controlul TB;
- identificarea deficienţelor de performanţã generate de lipsa de cunoştinţe sau de abilitãţi;
- identificarea personalului nou-intrat în sistem şi facilitarea accesului acestuia la programe de formare corespunzãtoare;
- revizuirea periodicã a programei universitare a medicilor, precum şi a celei a asistenţilor medicali pentru a se asigura cã noii absolvenţi sunt pregãtiţi sã lucreze în domeniul controlului TB, inclusiv în cadrul laboratoarelor bK;
- corelarea formãrii pentru controlul TB cu formarea pentru controlul HIV/SIDA.
Activitãţi:
- constituirea unui grup de coordonare a formãrii din reprezentanţi ai instituţiilor de învãţãmânt, ai personalului din teren, ai organizaţiilor profesionale;
- evaluarea nevoilor de formare în funcţie de setul-standard de performanţã a activitãţii şi de fişele de post şi analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesitã a fi îmbunãtãţite;
- pregãtirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) şi mediu, incluzând obiectivele şi activitãţile necesare pentru atingerea fiecãrui obiectiv;
- organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional şi judeţean;
- pregãtirea propunerilor de buget pentru activitãţile de formare, controlul şi managementul fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiarã, utilizarea rapoartelor financiare pentru luarea deciziei;
- evaluarea implementãrii planului de formare (evaluarea procesului de formare, evaluarea rezultatelor formãrii, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizãrii şi evaluãrii);
- asigurarea colaborãrii cu organizaţii profesionale în vederea obţinerii creditelor pentru educaţie medicalã continuã;
- asigurarea legãturii cu organizaţii şi agenţii internaţionale pentru accesul la asistenţã tehnicã şi financiarã pentru formare şi participarea la cursuri de formare la nivel internaţional pentru personalul-cheie implicat în PNCT.
Formatorii:
- cadre universitare de la nivelul universitãţilor de medicinã şi farmacie şi al colegiilor pentru asistenţi medicali;
- profesionişti din domeniul pneumologiei special pregãtiţi pentru formarea continuã a personalului prin cursuri de formare de formatori;
- profesionişti în domeniul medicinei de laborator special pregãtiţi pentru formarea continuã a personalului prin cursuri de formare de formatori.
Cum este organizatã formarea:
- la nivel universitar, în cadrul disciplinei Pneumologie, şi la nivelul colegiilor pentru asistenţi medicali;
- la nivel postuniversitar, prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional şi judeţean;
- prin studiu individual folosind instrumente ale învãţãmântului la distanţã (site web, CD-uri educaţionale etc.).
CERCETAREA
Se va urmãri furnizarea cãtre CTJ ai PNCT a informaţiilor şi oportunitãţilor pe care ei le pot folosi pentru a lua acele decizii care sã îmbunãtãţeascã performanţele PNCT. Se va acorda prioritate urmãtoarelor teme de cercetare:
1. analiza cost-beneficiu în managementul bolnavului de TB în cadrul aplicãrii strategiei DOTS;
2. evaluarea impactului vaccinãrii asupra endemiei TB în România;
3. identificarea tulpinilor de micobacterii şi punerea în evidenţã a rezistenţei multiple prin genotipare sau metode fenotipice rapide;
4. metode neconvenţionale în diagnosticul TB: IGRA, PCR etc.;
5. valoarea examenului bacteriologic din prelevatele obţinute prin bronhoscopie;
6. valoarea examenului bacteriologic în funcţie de calitatea sputei examinate;
7. studiu privind cauzele nonaderenţei la tratamentul antituberculos şi metode de ameliorare;
8. studiul caracteristicilor endemiei TB în grupurile populaţionale vulnerabile;
9. supravegherea evoluţiei chimiorezistenţei la MT la nivel naţional;
10. controlul extern al calitãţii antibiogramei pentru medicamentele de linia I şi linia a II-a.
SUPERVIZAREA
Este o activitate importantã, continuã, sistematicã. Utilizeazã mijloace specifice şi ajutã persoanele care îşi desfãşoarã activitatea în domeniul controlului TB sã îşi îmbunãtãţeascã performanţele prin ameliorarea cunoştinţelor, abilitãţilor şi a atitudinilor, precum şi a motivaţiei pentru munca desfãşuratã.
Urmãreşte respectarea recomandãrilor cuprinse în PNCT, identificarea cât mai precoce a dificultãţilor întâmpinate şi a eventualelor erori în implementarea activitãţilor şi formuleazã recomandãri în vederea creşterii performanţei PNCT.
Este organizatã pe diferite niveluri:
- de la nivelul unitãţii centrale a PNCT la judeţe;
- de la unitãţile judeţene ale PNCT la unitãţile teritoriale.
Sunt urmãrite în paralel şi integrate douã aspecte importante legate de activitãţile de control al TB:
- activitãţile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB şi de supraveghere epidemiologicã a TB în teritoriu;
- activitatea laboratoarelor de bacteriologie bK: folosirea tehnicilor standardizate şi controlul calitãţii diagnosticului bacteriologic al TB.
Este efectuatã de cãtre supervizori, membri ai Comisiei de supervizare-monitorizare a implementãrii PNCT, denumitã în continuare Comisia de supervizare, pentru unitãţile de pneumoftiziologie, şi de cãtre membrii Grupului de lucru pentru laboratoare bK, pentru laboratoarele de bacteriologie bK.
Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregãtire superioarã din laboratoarele de bacteriologie bK, cu preocupãri şi rezultate deosebite în domeniul activitãţilor de control al TB şi disponibilitate de a efectua aceastã activitate, şi sunt numiţi prin ordin al ministrului sãnãtãţii publice, la propunerea CTN al PNCT.
Vizitele de supervizare de la UCM la judeţe pentru unitãţile de pneumoftiziologie se desfãşoarã dupã cum urmeazã:
- sunt efectuate de cãtre 2-3 membri ai Comisiei de supervizare, la nivelul fiecãrui judeţ/sector din municipiul Bucureşti, de douã ori pe an sau ori de câte ori este nevoie; planificarea acestor vizite este efectuatã de cãtre coordonatorul Comisiei de supervizare. Unitãţile care urmeazã sã fie vizitate vor fi anunţate cu cel puţin 10 zile anterior efectuãrii vizitei;
- sunt vizitate toate unitãţile care desfãşoarã activitãţi legate de controlul TB: DPF, spitalele/secţiile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie bK;
- se completeazã chestionarele specifice fiecãrui tip de unitate, care sunt actualizate periodic (anual), în funcţie de rezultatele înregistrate şi problemele identificate la nivel naţional; aceste chestionare sunt elaborate de cãtre membrii Comisiei de supervizare şi sunt acceptate de comun acord - ele constituie instrumentul de lucru pentru efectuarea acestor vizite;
- pe lângã culegerea de informaţii referitoare la activitãţile de control al TB, supervizorii au rolul de a informa şi îndruma personalul din unitãţile de pneumoftiziologie în legãturã cu activitãţile de control al TB;
- la sfârşitul vizitei ASPJ este informatã de cãtre membrii Comisiei de supervizare asupra principalelor constatãri şi recomandãri de ameliorare a activitãţilor de control al TB din judeţ;
- se redacteazã un raport narativ care conţine aceste constatãri şi recomandãri şi care se trimite ulterior la UCM a PNCT, la ASP-MSP şi la ASPJ.
Vizitele de supervizare de la unitatea judeţeanã la unitãţile teritoriale se desfãşoarã dupã cum urmeazã:
- sunt efectuate de cãtre CTJ al PNCT, trimestrial sau ori de câte ori este nevoie, la toate DPF din judeţ;
- se completeazã un chestionar specific, elaborat şi acceptat de comun acord de cãtre membrii Comisiei de supervizare;
- se realizeazã informarea şi îndrumarea colegilor din teritoriu asupra activitãţilor de control al TB;
- se formuleazã recomandãri care sunt înaintate ASPJ şi managerului unitãţii de care aparţine DPF respectiv;
- în baza arondãrii teritoriale a MF la medicii specialişti pneumologi care îşi desfãşoarã activitatea în DPF, aceştia vor efectua vizite de supervizare la cabinetele individuale ale MF de douã ori pe an sau ori de câte ori este nevoie; se completeazã un chestionar specific.
Vizitele de supervizare pentru laboratoarele de bacteriologie bK se desfãşoarã dupã cum urmeazã:
- constituie o componentã importantã a controlului calitãţii diagnosticului bacteriologic al TB;
- anual, fiecare laborator judeţean de bacteriologie bK este vizitat de cãtre un membru al Grupului de lucru pentru laboratoare al PNCT. Planificarea acestor vizite este în responsabilitatea coordonatorului reţelei naţionale de laboratoare de bacteriologie bK;
- se completeazã un chestionar specific, care urmãreşte toate aspectele relevante care ar putea influenţa rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, tehnici de lucru, controlul calitãţii diagnosticului, mãsuri de control al infecţiilor în cadrul laboratorului); chestionarul este elaborat şi acceptat de comun acord de cãtre membrii Grupului de lucru pentru laboratoarele de bacteriologie bK al PNCT;
- fiecare responsabil judeţean pentru laboratoarele de bacteriologie bK viziteazã de douã ori pe an sau ori de câte ori este nevoie toate laboratoarele de bacteriologie bK din judeţ; efectueazã controlul extern al calitãţii diagnosticului bacteriologic şi îndrumarea metodologicã a colegilor din laboratoarele vizitate.
Se urmãreşte şi modalitatea de comunicare a unitãţilor de pneumoftiziologie între ele, cu laboratoarele de bacteriologie bK, cu CTN al PNCT, precum şi cu alte instituţii, programe, categorii profesionale implicate în activitãţile de control al TB: epidemiologi, MF, penitenciare, Programul de control al HIV/SIDA, asistenţi comunitari, mediatori medicali, primãrii, organizaţii neguvernamentale care îşi desfãşoarã activitatea în teritoriu etc.
Urmãrirea respectãrii recomandãrilor cuprinse în raportul vizitei de supervizare este responsabilitatea CTJ al PNCT şi a ASPJ.
Concluziile rezultate în urma acestor vizite vor fi cuprinse într-un raport anual realizat la nivelul Comisiei de supervizare, care va fi înaintat ASP-MSP.
MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAŢIONAL
Circuitul informaţional al datelor privind TB se efectueazã atât în sistem clasic, pe suport hârtie, cât si electronic, printr-un soft special destinat colectãrii datelor privind TB. Ambele cãi au avantaje si dezavantaje şi se completeazã reciproc.
Pentru înregistrarea în format electronic a datelor se utilizeazã:
- sistemul informaţional "Supravegherea epidemiologicã a TB şi monitorizarea PNCT" în Microsoft SQL Server, denumitã în continuare soft; şi
- baza naţionalã de date din Fox Pro.
Pentru ca sistemul informaţional sã fie operativ este necesar ca toate unitãţile din reţeaua de pneumoftiziologie sã completeze şi sã transmitã corect, complet şi în termenele stabilite mai jos informaţiile solicitate conform formularelorstandard cuprinse în anexele nr. 9-13, care fac parte integrantã din prezentele norme metodologice. În conformitate cu prevederile <>Hotãrârii Guvernului nr. 589/2007 pentru aprobarea circuitului informaţional al fişei unice de raportare a bolilor transmisibile, pentru înregistrarea/circularea şi transmiterea datelor privind TB vor fi folosite fişele specifice prevãzute în anexele nr. 4, 7, 9, 10, 12, 13, 15 şi 17, care fac parte integrantã din prezentele norme metodologice.
Toate DPF care aparţin de MSP, precum şi unitãţile care joacã rolul dispensarelor TB din MJ, MA şi MIRA introduc în soft datele de luare în evidenţã, monitorizare şi evaluare ale fiecãrui pacient înregistrat în Registrul de TB. În momentul luãrii în evidenţã a unui pacient, din soft se tipãreşte automat fişa de declarare a cazului; în momentul evaluãrii se tipãreşte fişa de evaluare, iar în momentul transferului - fişa de transfer.
Fişele de declarare, semnate şi parafate de cãtre medicul care a luat cazul în evidenţã, sunt trimise CTJ al PNCT, care le centralizeazã şi le duce la ASPJ în prima zi lucrãtoare a lunii, pentru luna precedentã. Apoi, dupã maximum 5 zile lucrãtoare, acestea sunt trimise la INPMN, de preferinţã cu maşina destinatã activitãţilor PNCT sau prin poştã.
Fişele de evaluare, semnate şi parafate de cãtre medicul care a avut în evidenţã cazul, pentru cazurile de TB luate în evidenţã cu 13 luni în urmã sunt trimise CTJ, care le centralizeazã şi le trimite împreunã cu declarãrile din luna precedentã tot la INPMN.
Atât fişele de declarare, cât şi cele de evaluare vor fi însoţite de câte un borderou care sã evidenţieze:
- pentru declarãri: numãrul de cazuri noi, recidive, retratamente pentru abandon, eşecuri, cronici, numãrul de "K" ("Continuã tratamentul") şi numãrul cazurilor preluate prin transfer; se va menţiona numãrul copiilor cuprinşi în declararea lunii respective.
Vârsta unui pacient este calculatã din diferenţa în ani întregi dintre data începerii tratamentului (sau data declarãrii pentru pacienţii care nu au luat tratament) şi data naşterii. Categoria "Copii" cuprinde cazurile cu vârsta între 0 şi 14 ani inclusiv (dacã pacientul are 15 ani împliniţi la data începerii tratamentului antituberculos sau la data declarãrii, este considerat adult);
- pentru evaluãri: numãrul de cazuri vindecate, cu tratament complet, cu abandon, eşec, deces prin TB ("D"), deces în timpul tratamentului, dar cu alte cauze decât TB ("d"), evaluate "Mutat" sau "Pierdut" sau "Infirmat".
Circuitul fişei de transfer se regãseşte în anexa nr. 9.
La INPMN datele din fişele de declarare pentru anul în curs şi din fişele de evaluare din anul precedent sunt introduse în Fox-Pro. Din baza de date astfel constituitã se pot efectua raportãri avansate în Fox-Pro şi Epi-Info şi exportãri în TESSy.
Noul soft pentru colectarea datelor privind TB este o aplicaţie proiectatã pentru web, iar utilizatorii lucreazã în pagini web accesate prin internet direct de pe server.
Aplicaţia special creatã pentru gestionarea datelor privind TB este structuratã pe 3 niveluri:
● nivelul primar, unde sunt colectate datele, la DPF şi laboratoarele bK;
● nivelul intermediar, dispensarul judeţean unde funcţioneazã UJ;
● nivelul central, UC.
Datele introduse de cãtre nivelul DPF apar instantaneu la nivel intermediar (UJ) şi central (UC).
CTJ al PNCT vizualizeazã datele introduse de cãtre DPF-urile din teritoriul sãu, efectueazã raportãri şi valideazã rezultatele la tratament. Recordurile care conţin greşeli/omisiuni, precum şi cazurile evaluate incorect sunt invalidate. CTJ ia legãtura cu DPF-ul în cauzã, care face corecturile.
UC poate vizualiza toatã situaţia pe ţarã global, pe judeţe şi pe dispensare şi poate efectua raportãri. Identificã recorduri incorecte/cu omisiuni şi ia legãtura cu CTJ şi cu DPF-ul respectiv pentru corecturi.
Toate datele apãrute pe parcursul monitorizãrii unui pacient (internãri, modificãri ale tratamentului, prize omise, reacţii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare, transfer, evaluare etc.) vor fi operate cât mai repede atât în Registrul de TB, cât şi în calculator şi vor fi disponibile în server, la toate cele 3 niveluri.
Aplicaţia oferã posibilitatea furnizãrii unor rapoarte agregate trimestriale şi anuale privind date legate de morbiditate, investigaţii bacteriologice şi tratamente la toate cele 3 niveluri.
Datoritã faptului cã datele sunt disponibile în mod operativ la toate cele 3 niveluri: local, judeţean şi central, mãsurile corective care se impun pot fi luate mult mai rapid.
Situaţiile trimestriale şi anuale referitoare la endemia TB la nivel naţional vor fi disponibile tuturor medicilor pneumologi cu ocazia sesiunilor de comunicãri ale INPMN, publicate în revista "Pneumoftiziologia" şi pe site-ul INPMN.
Circuitul informaţional al cazurilor de MDR/XDR-TB
Cazurile de MDR-TB sunt anunţate, declarate şi înregistrate atât în Registrul de TB, cât şi în soft.
În momentul confirmãrii diagnosticului de MDR-TB, în soft se deschide un câmp special pentru MDR-TB, unde se vor înscrie date suplimentare faţã de datele deja înscrise pentru un caz obişnuit, atât la înregistrare, cât şi la monitorizare şi evaluare. Astfel, se va menţiona dacã pacientul este fost deţinut, consumator de alcool, dacã locuieşte singur sau cu alte persoane în casã, gradul de aglomerare al locuinţei. Se va menţiona sursa de provenienţã a medicaţiei: PNCT sau GLC. Pe lângã monitorizarea bacteriologicã se va consemna şi monitorizarea clinicã, a greutãţii corporale şi evoluţia radiologicã.
Cazurile de MDR/XDR-TB pot fi introduse în aplicaţie atât de la DPF, cât şi de la cele douã centre de excelenţã pentru MDR-TB de la Bucureşti şi Bisericani. În momentul în care un pacient se interneazã sau se externeazã în unul/din unul dintre centrele de excelenţã, în soft se va proceda la transferarea cazului repectiv, întocmai ca pentru transferarea unui caz între douã DPF. Validarea evaluãrii rezultatului tratamentului unui caz de MDR/XDR-TB care a fost internat în unul dintre centrele de excelenţã se face de cãtre centrul respectiv, şi nu de cãtre CTJ.
Cazurile introduse în soft la nivelul DPF vor fi automat vizualizate şi de cele douã centre de excelenţã pentru MDR-TB de la Bucureşti şi Bisericani. Acestea vor întocmi Registrul naţional al cazurilor de MDR/XDR-TB.
RAPORTĂRI STATISTICE
Periodic (lunar, trimestrial şi anual) sunt prezentate diverse rapoarte agregate birourilor de statisticã din cadrul ASPJ sau ASP-MSP, Centrului Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sãnãtãţii Bucureşti şi CASJ.
"Evidenţa bolnavilor cu TB"
UC şi UJ raporteazã trimestrial şi anual indicatorii de morbiditate (incidenţa globalã, incidenţa cazurilor noi şi a recidivelor, incidenţa îmbolnãvirilor de TB în rândul populaţiei infantile) de la nivel naţional şi pentru fiecare judeţ cãtre ASPJ, respectiv ASP-MSP şi Centrului Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sãnãtãţii Bucureşti.
Termen de predare: data de 31 a lunii care urmeazã trimestrului analizat.
La nivel judeţean, situaţia pentru anul precedent va fi predatã pânã la data de 31 ianuarie la ASPJ.
La nivel naţional, situaţia pentru anul precedent va fi predatã pânã la data de 31 martie atât la ASP-MSP, cât şi la Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sãnãtãţii Bucureşti.
"Prevalenţa instantanee a bolnavilor aflaţi în tratament la 31 decembrie"
Cuprinde toate cazurile care la data respectivã se aflã în tratament (cele la care nu a fost completatã data încheierii tratamentului). Aceastã prevalenţã oferã valori apropiate prevalenţei bolnavilor cu TB aflaţi în evidenţã la momentul respectiv, în condiţii normale de supraveghere epidemiologicã a teritoriului (fãrã abandonuri terapeutice, pierduţi din tratament sau cronici cu polichimiorezistenţã, lipsiţi de şansã terapeuticã). Termen de predare: data de 31 ianuarie, pentru anul precedent, la Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sãnãtãţii Bucureşti.
"Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu TB înregistraţi în anul precedent"
Se completeazã la sfârşitul anului ce succedã pe cel pentru care se efectueazã evaluarea, oferind posibilitatea calculãrii ratei de succes terapeutic, unul dintre indicatorii relevanţi asupra modului în care se aplicã în teritoriu mãsurile prevãzute în PNCT. Se calculeazã de asemenea rata de eşec terapeutic, de abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului (datorat TB sau având alte cauze), de mutãri din teritoriu şi de pierderi din observaţie.
Ratele respective se calculeazã diferenţiat, pe categorii de bolnavi, în funcţie de localizare şi de confirmarea bacteriologicã, prin raportare la numãrul pacienţilor evaluabili, adicã la diferenţa dintre numãrul pacienţilor înregistraţi şi cel al cazurilor infirmate.
La nivel judeţean, situaţia va fi predatã pânã la data de 31 ianuarie la ASPJ.
La nivel naţional, situaţia pentru anul precedent va fi predatã pânã la data de 31 martie atât la ASP-MSP, cât şi la Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sãnãtãţii Bucureşti, pentru perioada analizatã sus-menţionatã.
Indicatorii subprogramului "Supravegherea şi controlul tuberculozei": indicatorii fizici şi de eficienţã sunt trimişi trimestrial, iar indicatorii fizici, de eficienţã şi de rezultat sunt trimişi anual atât de cãtre UJ, cât şi de cãtre UC cãtre ASPJ, respectiv ASP-MSP. UJ vor trimite situaţiile sus-menţionate în termen de 5 zile lucrãtoare ale lunii care urmeazã trimestrului/anului analizat, concomitent atât ASPJ, cât şi INPMN. INPMN va transmite situaţiile respective cãtre ANP a MSP în termen de 10 zile lucrãtoare ale lunii care urmeazã trimestrului/anului analizat.
"Darea de seamã privind principalii indicatori ai cunoaşterii sãnãtãţii"
Se completeazã trimestrial de cãtre DPF numai cap. II "Morbiditate" pct. 1 "Evidenţa bolnavilor cu TB", cu numãrul cazurilor noi şi cel al recidivelor înregistrate în trimestrul respectiv, pe tipuri de cazuri, copii/adulţi, urban/rural, şi se trimite la ASPJ. Numãrul de cazuri noi raportate de cãtre DPF pentru trimestrul respectiv este comparat cu numãrul de cazuri noi raportate de reţeaua de epidemiologie la pct. 11 "Boli infecţioase şi parazitare".
"Activitatea spitalului, sanatoriului, secţiei (compartimentului), cabinetului de pneumologie"
Se completeazã anual de cãtre fiecare dintre tipurile de unitãţi menţionate mai sus. Se trimite la ASPJ, care le trimite, la rândul sãu, la Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sãnãtãţii Bucureşti.
DPF transmite lunar cãtre CASJ lista nominalã a pacienţilor care intrã în tratament antituberculos, iar lunar, trimestrial, semestrial, la 9 luni şi anual, rapoarte care cuprind numeric cazurile aflate în tratament, pe tipuri de regimuri terapeutice, numãrul de investigaţii bacteriologice şi radiologice efectuate, precum şi cheltuielile aferente acestora.
Anual, fiecare laborator judeţean transmite cãtre LNR situaţia examinãrilor bacteriologice efectuate şi situaţia personalului din laboratoarele respective, folosind pentru aceasta formulare standardizate.
RAŢIONALIZAREA REŢELEI DE SERVICII
Pentru asigurarea desfãşurãrii în condiţii optime a activitãţilor în cadrul PNCT se vor face evaluarea şi raţionalizarea resurselor existente: infrastructurã (clãdiri), aparaturã, personal.
ASIGURAREA INFRASTRUCTURII
Având în vedere starea actualã a clãdirilor în care funcţioneazã unitãţile de pneumoftiziologie, este imperios necesarã evaluarea acestora din punctul de vedere al criteriilor standardelor europene pe care trebuie sã le îndeplineascã în vederea acreditãrii acestora.
Se vor întreprinde demersuri pentru întocmirea proiectelor necesare reabilitãrii şi refacerii circuitelor funcţionale ale clãdirilor, precum şi pentru accesarea de fonduri.
Aceastã activitate va fi precedatã de o evaluare a necesarului în funcţie de:
- accesibilitatea şi adresabilitatea populaţiei la servicii medicale;
- dimensionarea serviciilor în funcţie de nivelul endemiei din teritoriul respectiv;
- restructurarea sistemului de asistenţã, în sensul creşterii ponderii asistenţei medicale în ambulatoriu şi reducerii asistenţei spitaliceşti;
- asigurarea disponibilitãţii personalului medical, ca numãr şi nivel de competenţã;
- asigurarea mãsurilor de control al transmiterii infecţiilor.
Raţionalizarea infrastructurii se referã la toate tipurile de unitãţi de pneumoftiziologie: spitale, secţii, ambulatorii, laboratoare bK.
Vechile unitãţi de tip sanatorial vor fi restructurate în sensul schimbãrii destinaţiei acestora: asistenţa bolnavilor cronici, unitãţi medico-sociale etc.
Aparaturã de radiologie şi laborator de bacteriologie
Se va avea în vedere faptul cã aparatura existentã în acest moment în reţeaua de pneumoftiziologie nu corespunde cu standardele europene.
Laboratoare
Se va avea în vedere ca în perioada derulãrii PNCT 2007 - 2011 sã fie asigurate condiţiile obţinerii acreditãrii tuturor laboratoarelor de bacteriologie bK: infrastructurã, aparaturã etc.
Raţionalizarea reţelei de laboratoare bK se va face dupã o prealabilã evaluare a acesteia.
Numãrul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate va fi stabilit în funcţie de criteriile recomandate internaţional şi adaptate situaţiei specifice din România.
De asemenea, se va avea în vedere asigurarea accesibilitãţii unitãţilor de pneumoftiziologie la serviciile de diagnostic bacteriologic asigurate de cãtre aceste laboratoare.
OMS organizeazã periodic misiuni de supervizare a laboratoarelor de bacteriologie din România de cãtre reprezentanţii Laboratorului Supranaţional de Referinţã din Stockholm, urmate de recomandãri care sunt puse la dispoziţia conducerii MSP şi PNCT.
ASIGURAREA SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ ÎN CADRUL PNCT
Având în vedere tendinţa de dezvoltare a sectorului privat în domeniul asistenţei medicale, vor fi luate mãsuri pentru asigurarea funcţionãrii PNCT conform cu recomandãrile OMS pentru un control eficient al TB.
Parteneriatul public-privat va fi încurajat pentru ameliorarea calitãţii serviciilor medicale din reţeaua de pneumoftiziologie.
Cabinetele de pneumologie vor fi subordonate metodologic DPF.
Parteneriatul cu orice alte organizaţii guvernamentale şi neguvernamentale, cu societatea civilã etc. va fi încurajat pentru maximizarea rezultatelor PNCT.
Asigurarea cu personal
Întregul personal încadrat în reţeaua de pneumoftiziologie are obligaţia respectãrii prevederilor PNCT.
Va fi asiguratã:
- teritorializarea epidemiologicã a MF pentru persoanele neasigurate;
- teritorializarea pe medici pneumologi;
- accesibilitatea la servicii de pneumoftiziologie: un medic specialist la 50.000 de locuitori.
MONITORIZAREA ŞI EVALUAREA PNCT
Una dintre componentele DOTS este monitorizarea şi evaluarea activitãţii PNCT. Pentru aceasta se utilizeazã indicatori-cadru de mãsurare a performanţelor subprogramului "Supravegherea şi controlul tuberculozei" şi indicatori epidemiometrici care mãsoarã impactul mãsurilor luate prin PNCT (a se vedea anexa nr. 18, care face parte integrantã din prezentele norme metodologice).
FINANŢAREA PNCT
Resursele financiare necesare finanţãrii PNCT provin de la bugetul de stat, din veniturile proprii ale MSP şi din bugetul Fondului naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate.

ANEXA 1


───────
la normele metodologice
───────────────────────

FIŞA POSTULUI
coordonatorului DPF teritorial

Titlul postului: Coordonator al DPF teritorial
Departamentul/Unitatea/Secţia: DPF teritorial
Descrierea postului
A. Sarcini/Responsabilitãţi
● Organizeazã şi rãspunde de întreaga activitate a DPF.
● Rãspunde de implementarea mãsurilor PNCT în teritoriul arondat DPF.
● Examineazã suspecţii de TB care se prezintã la DPF din propria iniţiativã, trimişi de MF sau de alte eşaloane medicale, comunicând ulterior acestora rezultatul.
● Asigurã administrarea sub directã observare a tratamentului antituberculos recomandat bolnavilor cu TB.
● Rãspunde de înregistrarea corectã a bolnavilor în Registrul de TB.
● Cunoaşte rãspândirea infecţiei, grupele cu risc epidemiologic în rândul populaţiei, indicatorii epidemiologici şi dinamica teritorialã a endemiei.
● Efectueazã consultaţii medicale de specialitate pentru angajare şi control medical periodic, cu sau fãrã contribuţie personalã a asiguratului.
● Efectueazã îndrumarea metodologicã a MF din teritoriul arondat.
● Supervizeazã îndeplinirea atribuţiilor ce revin MF conform PNCT.
● Efectueazã comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare CTJ al PNCT.
● Monitorizeazã şi evalueazã activitãţile PNCT din teritoriu.
● Colecteazã, prelucreazã şi raporteazã datele cuprinse în sistemul informaţional al PNCT.
● Stabileşte incapacitatea de muncã şi emite certificatul medical potrivit reglementãrilor în vigoare.
● Urmãreşte şi asigurã folosirea şi întreţinerea corectã a mijloacelor din dotare.
● Colaboreazã cu alte instituţii din teritoriu, care au responsabilitãţi în realizarea PNCT (direcţia spitalului, CASJ, autoritãţile locale, organizaţii neguvernamentale cu activitate în domeniu).
● Participã la acţiunile de informare şi instruire organizate în cadrul judeţului de cãtre unitatea judeţeanã de evaluare şi coordonare a PNCT.
B. Pregãtire/Experienţã
Medic pneumolog specialist/primar
Relaţii cu alte posturi:
● de subordonare:
- se subordoneazã: CTJ al PNCT;
- are în subordonare: personalul angajat pentru activitãţile de control al TB în teritoriu;
● de colaborare cu:
- reprezentanţii ASPJ, CASJ, CMI, CAM, CERCM, CRR;
- medicii pneumologi din teritoriu;
- MF, asistenţa comunitarã etc.;
- medicii din alte specialitãţi (din servicii ambulatorii şi spitaliceşti);
- medicii din reţele paralele;
- medicii epidemiologi/epidemiologul-şef din ASPJ;
- reţeaua de învãţãmânt;
- autoritãţile locale;
- organizaţii neguvernamentale, mass-media, poliţia localã etc.

ANEXA 2a)


la normele metodologice
------------------------

REŢEAUA NAŢIONALĂ
de laboratoare pentru diagnosticul bacteriologic al TB

Între laboratoarele care deservesc reţeaua clinicã de pneumoftiziologie trebuie sã fie o relaţie de interdependenţã, de la nivelul de bazã spre laboratoarele de referinţã şi invers. Aceastã interdependenţã defineşte de fapt "reţeaua naţionalã a laboratoarelor de microbacteriologie", care se suprapune în linii mari componentei clinice, ambele contribuind la realizarea obiectivelor PNCT, desfãşurându-şi activitatea integrat în acest program.
Pentru buna funcţionare a reţelei este necesar sã se asigure supervizare de la nivelul imediat superior.
Asigurarea calitãţii examinãrilor bacteriologice este posibilã prin cunoaşterea şi asumarea responsabilitãţilor de cãtre personalul încadrat în aceste laboratoare, pe niveluri de activitate şi competenţã. Laboratoarele judeţene sunt marcate cu bold.





┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ LABORATORUL NAŢIONAL DE REFERINŢĂ BUCUREŞTI │
│ │
├───────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤
│LRR SUD-EST│ LRR SUD │LRR SUD-VEST │ LRR │ LRR VEST │LRR NORD-VEST │LRR CENTRU │LRR NORD-EST │
│Buzãu │ Colibaşi │ Craiova │BUCUREŞTI -ILFOV │ Deva │Cluj-Napoca │Braşov │ Iaşi │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│BUZĂU │ARGEŞ │DOLJ │INPNM LNR │ARAD │BIHOR │ALBA │BACĂU │
│Buzãu │Spitalul de │Spitalul de │Bucureşti III │Spitalul Clinic │Spitalul de │Spitalul │Spitalul de │
│DPF III │Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│Sectoarele 1, 2, │Municipal Arad │Pneumoftiziologie│Judeţean Alba │Pneumoftiziologie│
│Spitalul │Leordeni III │Leamna III │3, 4 │III │Oradea III │Iulia II │Bacãu III │
│Municipal │Penitenciarul │DPF Craiova II │Laborator │Centrul de │Spitalul │Spitalul de │Spitalul │
│Râmnicu │Colibaşi III │DPF Calafat II │M. Eminescu III │Sãnãtate │Orãşenesc │Pneumoftiziologie│Penitenciar Târgu│
│Sãrat II │Spitalul de │DPF Bechet II │Laborator │Chişineu-Criş I │Marghita I │Aiud II │Ocna III │
│ │Pneumoftiziologie│DPF Filiaşi II │Spitalul de │Spitalul │Spitalul │Sanatoriul TB │Spitalul │
│ │Câmpulung II │DPF Bãileşti I │Pneumoftiziologie│Orãşenesc │Orãşenesc │Câmpeni I │Municipal │
│ │Spitalul de │ │"Sfântul Ştefan" │Lipova I │Salonta I │ │Moineşti II │
│ │Pneumoftiziologie│ │ II │ │DPF Beiuş I │ │Spitalul │
│ │Valea Iaşului II │ │Spitalul de │ │ │ │Municipal │
│ │Spitalul de │ │Pneumoftiziologie│ │ │ │Oneşti I │
│ │Pneumoftiziologie│ │"V. Babeş" III │ │ │ │ │
│ │Piteşti II │ │ │ │ │ │ │
│ │DPF Costeşti I │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│BRĂILA │DÂMBOVIŢA │GORJ │Sectoarele 5,6 II│CARAŞ- │BISTRIŢA-NĂSĂUD │BRAŞOV │BOTOŞANI │
│Spitalul de│DPF │DPF │Secţia de cronici│SEVERIN │Spitalul │Spitalul de │Spitalul de │
│Pneumofti- │Târgovişte III │Târgu Jiu III │Alexandriei II │Spitalul │Judeţean │Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│
│ziologie │Sanatoriul TB │Spitalul de │Spitalul Militar │Judeţean │Bistriţa II │Braşov III │Botoşani III │
│Brãila III │Moroieni II │Pneumoftiziologie│Central III │Reşiţa II │ │ │DPF Dorohoi II │
│ │DPF Gãeşti I │Runcu-Dobriţa II │Spitalul Militar │Spitalul │ │ │Sanatoriul │
│ │ │DPF Târgu │de Urgenţã "Prof.│Municipal │ │ │Guranda I │
│ │ │Cãrbuneşti I │dr. Dimitrie │Caransebeş II │ │ │ │
│ │ │ │Gerota" II │Spitalul │ │ │ │
│ │ │ │ │Orãşenesc │ │ │ │
│ │ │ │ │Oraviţa-Marila I │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│CONSTANŢA │PRAHOVA │MEHEDINŢI │ │HUNEDOARA │CLUJ │COVASNA │IAŞI │
│Spitalul de│Spitalul de │Spitalul de │ │Spitalul │Spitalul │Spitalul │Spitalul de │
│Pneumofti- │Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│ │Judeţean │Clinic de │Judeţean de │Pneumoftiziologie│
│ziologie │Drajna III │Drobeta-Turnu │ │Deva III │Pneumoftiziologie│Urgenţã Sfântu │Iaşi III │
│Constanţa │DPF Ploieşti II │Severin III │ │Spitalul de │Cluj-Napoca III │Gheorghe II │Spitalul │
│III │Spitalul Judeţean│DPF Orşova I │ │Pneumoftiziologie│Spitalul │ │Orãşenesc │
│Constanţa │Ploieşti II │DPF Cujmir I │ │Brad II │Municipal Dej II │ │Paşcani II │
│DPF II │Spitalul de │ │ │Spitalul de │DPF Turda I │ │ │
│Spitalul de│Pneumoftiziologie│ │ │Pneumoftiziologie│ │ │ │
│Pneumofti- │Floreşti II │ │ │Geoagiu II │ │ │ │
│ziologie │ │ │ │ │ │ │ │
│Agigea II │ │ │ │ │ │ │ │
│DPF Cerna- │ │ │ │ │ │ │ │
│vodã I │ │ │ │ │ │ │ │
│DPF Hârşova│ │ │ │ │ │ │ │
│ I │ │ │ │ │ │ │ │
│DPF Manga- │ │ │ │ │ │ │ │
│lia I │ │ │ │ │ │ │ │
│DPF Medgi- │ │ │ │ │ │ │ │
│dia I │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│GALAŢI │IALOMIŢA │OLT │ │TIMIŞ │MARAMUREŞ │HARGHITA │NEAMŢ │
│Spitalul de│Spitalul │Spitalul │ │Spitalul Clinic │Spitalul de │Spitalul │Centrul de │
│Pneumofti- │Judeţean de │Orãşenesc │ │"V. Babeş" III │Pneumoftiziologie│Judeţean │excelenţã │
│ziologie │Urgenţã │Scorniceşti III │ │Spitalul │Baia Mare III │Miercurea-Ciuc II│pentru MDR-TB │
│Galaţi III │Slobozia III │Spitalul │ │Municipal │Spitalul │ │Bisericani III │
│ │DPF Feteşti II │Municipal │ │Lugoj II │Orãşenesc │ │Spitalul Judeţean│
│ │DPF Urziceni I │Slatina II │ │Spitalul │Sighetu │ │Piatra-Neamţ II │
│ │ │Spitalul │ │Orãşenesc │Marmaţiei II │ │DPF Roman I │
│ │ │Orãşenesc │ │Jimbolia II │Spitalul │ │DPF │
│ │ │Corabia II │ │ │Orãşenesc │ │Târgu-Neamţ I │
│ │ │Spitalul │ │ │Borşa I │ │ │
│ │ │Municipal │ │ │Spitalul │ │ │
│ │ │Caracal II │ │ │Orãşenesc │ │ │
│ │ │DPF Drãgãneşti I │ │ │Vişeu de Sus I │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│TULCEA │CĂLĂRAŞI │VÂLCEA │ │ │SATU MARE │MUREŞ │SUCEAVA │
│Tulcea III │Spitalul de │Spitalul de │ │ │Spitalul de │Spitalul de │Spitalul Judeţean│
│Mãcin II │Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│ │ │Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│Suceava II │
│ │Cãlãraşi III │Mihãeşti III │ │ │Satu Mare II │Târgu Mureş II │Spitalul │
│ │DPF Cãlãraşi II │DPF Râmnicu │ │ │Spitaul │Spitalul │Orãşenesc │
│ │DPF Olteniţa II │Vâlcea II │ │ │Orãşenesc │Orãşenesc │Fãlticeni II │
│ │DPF Budeşti I │DPF Horezu II │ │ │Bixad II │Târnãveni II │Spitalul │
│ │DPF Lehliu I │DPF Drãgãşani I │ │ │ │ │Orãşenesc │
│ │ │ │ │ │ │ │Rãdãuţi II │
│ │ │ │ │ │ │ │DPF Vatra │
│ │ │ │ │ │ │ │Dornei I │
│ │ │ │ │ │ │ │DPF Câmpulung │
│ │ │ │ │ │ │ │M. I │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│VRANCEA │GIURGIU │ │ │ │SĂLAJ │SIBIU │VASLUI │
│Spitalul │Spitalul de │ │ │ │Spitalul │Spitalul de │Spitalul Judeţean│
│Judeţean │Pneumoftiziologie│ │ │ │Judeţean │Pneumoftiziologie│Vaslui III │
│Focşani III│PNF Izvoru III │ │ │ │Zalãu III │Sibiu III │Spitalul │
│ │DPF Giurgiu II │ │ │ │ │Spitalul │Municipal │
│ │DPF Bolintin- │ │ │ │ │Municipal │Bârlad II │
│ │Vale II │ │ │ │ │Mediaş II │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │TELEORMAN │ │ │ │ │ │ │
│ │Spitalul de │ │ │ │ │ │ │
│ │Pneumoftiziologie│ │ │ │ │ │ │
│ │Roşiori de │ │ │ │ │ │ │
│ │Vede III │ │ │ │ │ │ │
│ │DPF Videle I │ │ │ │ │ │ │
│ │DPF din România │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘




ANEXA 2b)
---------
la normele metodologice
-----------------------

DPF DIN ROMÂNIA
pe euroregiuni şi pe judeţe

Unitãţile care ţin de alte ministere, dar au rol de DPF, sunt marcate cu litere italice.




┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DPF DIN ROMÂNIA │
├───────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤
│REGIUNEA │REGIUNEA SUD │REGIUNEA │REGIUNEA │REGIUNEA VEST │REGIUNEA │REGIUNEA │REGIUNEA │
│SUD-EST │ │SUD-VEST │BUCUREŞTI- │ │NORD-VEST │CENTRU │NORD-EST │
│ │ │ │ILFOV │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│BUZĂU │ARGEŞ │DOLJ │BUCUREŞTI │ARAD │BIHOR │ALBA │BACĂU │
│Buzãu │Piteşti │Craiova │Sectoarele 1,2,3,│Arad │Oradea │Alba Iulia │Bacãu │
│Râmnicu │Câmpulung │Calafat │4, 5, 6 │Chişineu-Criş │Marghita │Câmpeni │Moineşti │
│Sãrat │Costeşti │Bechet │Spitalul Militar │Ineu │Alejd │Blaj │Oneşti │
│Nehoiu │Curtea de Argeş │Filiaşi │Central │Lipova │Beiuş │Cugir │Buhuşi │
│Pogoanele │Topoloveni │Bãileşti │DPF din │Sebiş │Salonta │Ocna Mureş │Comãneşti │
│ │Penitenciarul │Segarcea │ambulatoriul │Pecica │ │Sebeş │Penitenciarul │
│ │Colibaşi │ │Spitalului │ │ │Aiud │Târgu Ocna │
│ │ │ │Militar │ │ │ │ │
│ │ │ │de Urgenţã "Prof.│ │ │ │ │
│ │ │ │dr. Dimitrie │ │ │ │ │
│ │ │ │Gerota" │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│BRĂILA │DÂMBOVIŢA │GORJ │ILFOV │CARAŞ-SEVERIN │BISTRIŢA-NĂSĂUD │BRAŞOV │BOTOŞANI │
│Brãila │Târgovişte │Târgu Jiu │Buftea │Reşiţa │Bistriţa │Braşov │Botoşani │
│Fãurei │Gãeşti │Târgu Cãrbuneşti │Baloteşti │Caransebeş │Nãsãud │Fãgãrãş │Dorohoi │
│ │Titu │Motru │Penitenciarul │Oraviţa │ │Sãcele │ │
│ │Pucioasa │Novaci │Jilava │Oţelu Roşu │ │Rupea │ │
│ │Moreni │ │ │Bocşa │ │Zãrneşti │ │
│ │Rãcari │ │ │Moldova Nouã │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│CONSTANŢA │PRAHOVA │MEHEDINŢI │ │HUNEDOARA │CLUJ │COVASNA │Iaşi │
│Constanţa │Ploieşti │Drobeta-Turnu │ │Deva │Cluj-Napoca │Sfântu Gheorghe │Paşcani │
│DAT │Câmpina │Severin │ │Vulcan │Dej │Târgu Secuiesc │Târgu Frumos │
│Cernavodã │Vãlenii de Munte-│Orşova │ │Petroşani │Turda │IAŞI │Hârlau │
│Hârşova │Drajna │Cujmir │ │Hunedoara │Câmpia Turzii │ │ │
│Mangalia │Mizil │Strehaia │ │Brad │Gherla │ │ │
│Medgidia │Sinaia │Baia de Aramã │ │Haţeg │Huedin │ │ │
│Bãneasa │ │Vânju Mare │ │Orãştie │ │ │ │
│ │ │ │ │Ilia │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│GALAŢI │IALOMIŢA │OLT │ │TIMIŞ │MARAMUREŞ │HARGHITA │NEAMŢ │
│Galaţi I │Slobozia │Slatina │ │Timişoara │Baia Mare │Miercurea-Ciuc │Piatra-Neamţ │
│Galaţi II │Feteşti │Scorniceşti │ │Lugoj │Sighetu Marmaţiei│Odorheiu │Roman │
│Târgu Bujor│Urziceni │Corabia │ │Jimbolia │Borşa │Secuiesc │Târgu-Neamţ │
│Tecuci │ │Caracal │ │Fãget │Vişeu de Sus │Gheorgheni │ │
│ │ │Drãgãneşti │ │Deta │Târgu Lãpuş │Cristuru Secuiesc│ │
│ │ │Balş │ │Sânnicolau Mare │ │Topliţa │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│TULCEA │CĂLĂRAŞI │VÂLCEA │ │ │SATU MARE │MUREŞ │SUCEAVA │
│Tulcea │Cãlãraşi │Râmnicu Vâlcea │ │ │Satu Mare │Târgu Mureş │Suceava │
│Mãcin │Olteniţa │Horezu │ │ │Carei │Târnãveni │Fãlticeni │
│Babadag │Budeşti │Drãgãşani │ │ │Negreşti │Sighişoara │Rãdãuţi │
│ │Lehliu │Bãlceşti │ │ │Tãşnad │Reghin │Vatra Dornei │
│ │ │ │ │ │ │Luduş │Câmpulung │
│ │ │ │ │ │ │ │Moldovenesc │
│ │ │ │ │ │ │ │Gura Humorului │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│VRANCEA │GIURGIU │ │ │ │SĂLAJ │SIBIU │VASLUI │
│Focşani │Giurgiu │ │ │ │Zalãu │Sibiu │Vaslui │
│Adjud │Bolintin-Vale │ │ │ │Jibou │Mediaş │Bârlad │
│Panciu │Ghimpaţi │ │ │ │Şimleu Silvaniei │ │Negreşti │
│Vidra │Mogoşeşti │ │ │ │ │ │Huşi │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │TELEORMAN │ │ │ │ │ │ │
│ │Roşiori de Vede │ │ │ │ │ │ │
│ │Videle │ │ │ │ │ │ │
│ │Turnu Mãgurele │ │ │ │ │ │ │
│ │Zimnicea │ │ │ │ │ │ │
│ │Alexandria │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘





ANEXA 2c)
---------
la normele metodologice
-----------------------

SITUAŢIA
spitalelor şi secţiilor de pneumoftiziologie în România
pe euroregiuni şi pe judeţe





┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Unitãţile cu paturi de pneumoftiziologie din România │
├───────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤
│REGIUNEA │REGIUNEA SUD │REGIUNEA │REGIUNEA │REGIUNEA VEST │REGIUNEA │REGIUNEA │REGIUNEA │
│SUD-EST │ │SUD-VEST │BUCUREŞTI- │ │NORD-VEST │CENTRU │NORD-EST │
│ │ │ │ILFOV │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│BUZĂU │ARGEŞ │DOLJ │BUCUREŞTI │ARAD │BIHOR │ALBA │BACĂU │
│Secţia de │Spitalul de │Spitalul de │IMPMN cu Centrul │Secţia de │Spitalul de │Spitalul de │Spitalul de │
│pneumofti- │Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│de excelenţã │pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│
│ziologie a │Leordeni │Leamna │MDR-TB │a Spitalului │Oradea │Aiud │Bacãu │
│Spitalului │Spitalul de │Clinica de │Bucureşti │Clinic │Secţia de │Sanatoriul TB │Secţia de │
│Judeţean │Pneumoftiziologie│pneumoftiziologie│Spitalul de │Municipal Arad │pneumoftiziologie│Câmpeni │pneumoftiziologie│
│Buzãu │Piteşti │în Spitalul │Pneumoftiziologie│Secţia de │a Spitalului │ │a Spitalului │
│Secţia de │Spitalul de │Clinic │"Sfântul Ştefan" │pneumoftiziologie│Orãşenesc │ │Orãşenesc │
│pneumofti- │Pneumoftiziologie│nr. 3 "V. Babeş" │cu Secţia de │a Spitalului │Marghita │ │Moineşti │
│ziologie a │Câmpulung │Craiova │pneumoftiziologie│Orãşenesc Lipova │Secţia de │ │Secţia de │
│Spitalului │Spitalul de │Spitalul de │nr. 3: Cronici, │Secţia de │pneumoftiziologie│ │pneumoftiziologie│
│Municipal │Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│Şos. Alexandriei │pneumoftiziologie│a Spitalului │ │a Spitalului │
│Râmnicu │Valea Iaşului │Poiana Mare │Secţia de │a Centrului de │Orãşenesc Alejd │ │Penitenciar Târgu│
│Sãrat │Secţia de │ │pneumoftiziologie│Sãnãtate │Secţia de TB │ │Ocna │
│ │pneumoftiziologie│ │a Spitalului │Chişineu-Criş │Psihici a │ │ │
│ │a Spitalului │ │Clinic "V. Babeş"│Secţia de │Spitalului │ │ │
│ │Penitenciar │ │Secţia de │pneumoftiziologie│de Psihiatrie │ │ │
│ │Colibaşi │ │pneumoftiziologie│a Spitalului de │Nucet │ │ │
│ │ │ │a Spitalului │Boli Cronice Sebi│ │ │ │
│ │ │ │Militar Central │Sanatoriul TB │ │ │ │
│ │ │ │Secţia de │Bulci │ │ │ │
│ │ │ │pneumoftiziologie│Secţie a │ │ │ │
│ │ │ │a Spitalului │Spitalului │ │ │ │
│ │ │ │Militar │Clinic Municipal │ │ │ │
│ │ │ │de Urgenţã "Prof.│Arad │ │ │ │
│ │ │ │dr. Dimitrie │ │ │ │ │
│ │ │ │Gerota" │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│BRĂILA │DÂMBOVIŢA │GORJ │ILFOV │CARAŞ-SEVERIN │BISTRIŢA-NĂSĂUD │BRAŞOV │BOTOŞANI │
│Spitalul de│Sanatoriul TB │Spitalul de │Secţia de │Secţia de │Secţia de │Spitalul de │Spitalul de │
│Pneumofti- │Moroieni │Pneumoftiziologie│pneumoftiziologie│pneumoftiziologie│pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│
│ziologie │Secţia de │Runcu-Dobriţa │a Spitalului │a Spitalului │a Spitalului │Braşov │Botoşani │
│Brãila │pneumoftiziologie│ │Penitenciar │Judeţean Reşiţa │Judeţean Bistriţa│ │Sanatoriul TB │
│ │a Spitalului │ │Jilava │Secţia de │ │ │Guranda │
│ │Orãşenesc │ │ │pneumoftiziologie│ │ │ │
│ │"Mãnãstirea │ │ │a Spitalului │ │ │ │
│ │Dealului" │ │ │Municipal │ │ │ │
│ │Târgovişte │ │ │Caransebeş │ │ │ │
│ │ │ │ │Secţia de │ │ │ │
│ │ │ │ │pneumoftiziologie│ │ │ │
│ │ │ │ │"Marila" a │ │ │ │
│ │ │ │ │Spitalului │ │ │ │
│ │ │ │ │Orãşenesc │ │ │ │
│ │ │ │ │Oraviţa │ │ │ │
│ │ │ │ │Secţia de │ │ │ │
│ │ │ │ │pneumoftiziologie│ │ │ │
│ │ │ │ │a Spitalului │ │ │ │
│ │ │ │ │Orãşenesc │ │ │ │
│ │ │ │ │Moldova Nouã │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│CONSTANŢA │PRAHOVA │MEHEDINŢI │ │HUNEDOARA │CLUJ │COVASNA │IAŞI │
│Spitalul de│Spitalul de │Spitalul de │ │Sanatoriul TB │Spitalul │Secţia de │Spitalul │
│Pneumofti- │Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│ │Brad │Clinic de │pneumoftiziologie│Clinic de │
│ziologie │Drajna │Drobeta-Turnu │ │Sanatoriul TB │Pneumoftiziologie│a Spitalului │Pneumoftiziologie│
│Constanţa │Spitalul de │Severin │ │Geoagiu Secţia │"Leon Daniello" │Judeţean Sfântu │Iaşi │
│cu Secţie │Pneumoftiziologie│ │ │de │Cluj-Napoca │Gheorghe │Preventoriul TB │
│Militarã │Breaza │ │ │pneumoftiziologie│Secţia de │ │Deleni │
│Constanţa │Secţia de │ │ │a Spitalului │pneumoftiziologie│ │ │
│Spitalul de│pneumoftiziologie│ │ │Municipal │a Spitalului │ │ │
│Pneumofti- │a Spitalului │ │ │Hunedoara │Municipal Dej │ │ │
│ziologie │Judeţean Ploieşti│ │ │Secţia de │Sanatoriul TB │ │ │
│Agigea │Spitalul de │ │ │pneumoftiziologie│Sãvãdisla │ │ │
│ │Pneumoftiziologie│ │ │a Spitalului │ │ │ │
│ │Floreşti │ │ │Judeţean Deva │ │ │ │
│ │ │ │ │Secţia de │ │ │ │
│ │ │ │ │pneumoftiziologie│ │ │ │
│ │ │ │ │a Spitalului │ │ │ │
│ │ │ │ │Municipal Vulcan │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│GALAŢI │IALOMIŢA │OLT │ │TIMIŞ │MARAMUREŞ │HARGHITA │NEAMŢ │
│Spitalul de│ │Spitalul de │ │Secţia de │Spitalul de │Secţia de │Centrul de │
│Pneumofti- │ │Pneumoftiziologie│ │pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│pneumoftiziologie│excelenţã MDRTB │
│ziologie │ │Scorniceşti │ │a Spitalului │Baia Mare │a Spitalului │Bisericani │
│Galaţi │ │Secţia de │ │Clinic │Secţia de │Judeţean │ │
│ │ │pneumoftiziologie│ │"V. Babeş" │pneumoftiziologie│Miercurea-Ciuc │ │
│ │ │a Spitalului │ │Timişoara │a Spitalului │ │ │
│ │ │Municipal Caracal│ │Secţia de │Orãşenesc │ │ │
│ │ │ │ │pneumoftiziologie│Sighetu Marmaţiei│ │ │
│ │ │ │ │copii a │Secţia de │ │ │
│ │ │ │ │Spitalului │pneumoftiziologie│ │ │
│ │ │ │ │"L. Ţurcanu" │a Spitalului │ │ │
│ │ │ │ │Timişoara │Orãşenesc Vişeu │ │ │
│ │ │ │ │Secţia de │de Sus │ │ │
│ │ │ │ │pneumoftiziologie│ │ │ │
│ │ │ │ │a Spitalului │ │ │ │
│ │ │ │ │Municipal Lugoj │ │ │ │
│ │ │ │ │Secţia de │ │ │ │
│ │ │ │ │pneumoftiziologie│ │ │ │
│ │ │ │ │a Spitalului │ │ │ │
│ │ │ │ │Orãşenesc │ │ │ │
│ │ │ │ │Jimbolia │ │ │ │
│ │ │ │ │Secţia de │ │ │ │
│ │ │ │ │pneumoftiziologie│ │ │ │
│ │ │ │ │a Spitalului │ │ │ │
│ │ │ │ │Orãşenesc Fãget │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│TULCEA │CĂLĂRAŞI │VÂLCEA │ │ │SATU MARE │MUREŞ │SUCEAVA │
│Secţia de │Spitalul de │Spitalul de │ │ │Spitalul de │Spitalul de │Secţia de │
│pneumofti- │Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│ │ │Pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│pneumoftiziologie│
│ziologie a │Cãlãraşi │Mihãeşti │ │ │Satu Mare │Târgu Mureş │a Spitalului │
│Spitalului │Compartimentul │ │ │ │Secţia de │Secţia de │Judeţean │
│Judeţean │de │ │ │ │pneumoftiziologie│pneumoftiziologie│Suceava │
│Tulcea │pneumoftiziologie│ │ │ │a Spitalului │a Spitalului │Spitalul de │
│ │al Spitalului │ │ │ │Orãşenesc Bixad │Orãşenesc │Pneumoftiziologie│
│ │Orãşenesc │ │ │ │ │Sighişoara │Fãlticeni │
│ │Budeşti │ │ │ │ │ │Spitalul de │
│ │Compartimentul │ │ │ │ │ │Pneumoftiziologie│
│ │ de │ │ │ │ │ │Rãdãuţi │
│ │pneumoftiziologie│ │ │ │ │ │ │
│ │al Spitalului │ │ │ │ │ │ │
│ │Municipal │ │ │ │ │ │ │
│ │Olteniţa │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│VRANCEA │GIURGIU │ │ │ │SĂLAJ │SIBIU │VASLUI │
│Secţia de │Spitalul de │ │ │ │Secţia de │Spitalul de │Secţia de │
│pneumofti- │Pneumoftiziologie│ │ │ │pneumoftiziologie│Pneumoftiziologie│pneumoftiziologie│
│ziologie a │Izvoru │ │ │ │a Spitalului │Sibiu │a Spitalului │
│Spitalului │ │ │ │ │Judeţean Zalãu │Secţia de │Judeţean Vaslui │
│Judeţean │ │ │ │ │Secţia de │pneumoftiziologie│Secţia de │
│Focşani │ │ │ │ │pneumoftiziologie│a Spitalului │pneumoftiziologie│
│ │ │ │ │ │a Spitalului │Municipal Mediaş │a Spitalului │
│ │ │ │ │ │Jibou │ │Municipal Bârlad │
│ │ │ │ │ │Secţia de │ │Secţia de │
│ │ │ │ │ │pneumoftiziologie│ │pneumoftiziologie│
│ │ │ │ │ │a Spitalului │ │a Spitalului │
│ │ │ │ │ │Şimleu Silvaniei │ │Orãşenesc │
│ │ │ │ │ │ │ │Negreşti │
├───────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │TELEORMAN │ │ │ │ │ │ │
│ │Spitalul de │ │ │ │ │ │ │
│ │Pneumoftiziologie│ │ │ │ │ │ │
│ │Roşiori de Vede │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘






ANEXA 3a)
---------
la normele metodologice
-----------------------

FIŞA POSTULUI
CTJ al PNCT


Titlul postului: Manager judeţean al PNCT
Departamentul/Unitatea/Secţia:
Descrierea postului
A. Sarcini/Responsabilitãţi
● Analizeazã nevoile şi serviciile de sãnãtate specifice, precum şi resursele disponibile (personal, aparaturã, instrumentar, materiale, consumabile, întreţinere etc.).
● Stabileşte prioritãţile pentru Programul judeţean de control al TB.
● Elaboreazã proiectul judeţean pentru Programul judeţean de control al TB (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare) şi îl propune spre avizare.
● Coordoneazã şi rãspunde de implementarea la nivel judeţean/de sector.
● Colaboreazã cu alte instituţii cu responsabilitãţi în realizarea Programului judeţean de control al TB (ASPJ, CASJ, autoritãţi locale, organizaţii neguvernamentale cu activitate în domeniu etc.).
● Organizeazã activitatea de îndrumare metodologicã a TB în teritoriu (inclusiv vizite de îndrumare în teritoriu).
● Organizeazã, supravegheazã şi rãspunde de colectarea datelor (inclusiv cele referitoare la activitatea laboratoarelor bK), stocarea informaţiilor, prelucrarea şi raportarea acestora.
● Analizeazã periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) şi identificã problemele specifice pe care le comunicã UCM.
● Rãspunde de întocmirea Registrului judeţean de TB.
● Evalueazã eficacitatea şi eficienţa mãsurilor Programului judeţean de control al TB şi realizeazã acţiuni de corecţie necesare.
● Coordoneazã, controleazã şi avizeazã comenzile lunare de medicamente la nivelul unitãţii de profil din judeţ.
● Organizeazã, coordoneazã şi rãspunde de Programul judeţean de educaţie continuã şi instruire a medicilor de familie, asistenţilor comunitari şi altor categorii de personal în ceea ce priveşte activitãţile de control al TB.
● Colaboreazã cu ASJP pentru realizarea programelor de promovare a sãnãtãţii şi educaţie pentru sãnãtate în domeniu.
● Participã la acţiunile de informare şi instruire privind PNCT la nivelul UCM.
● Propune şi participã la alocarea fondurilor cãtre unitãţile implementatoare, din toate sursele de finanţare ale PNCT la nivelul judeţului.
● Monitorizeazã şi evalueazã activitãţile PNCT la nivelul judeţului.
B. Pregãtire/Experienţã:
- medic pneumolog specialist/primar;
- aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte;
- autoritate profesionalã în domeniul medical.
C. Performanţa aşteptatã:
- elaborarea pânã la data de 31 iulie a fiecãrui an a propunerii de proiect judeţean pentru Programul judeţean de control al TB (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale şi financiare necesare) şi înaintarea spre avizare de cãtre UCM;
- realizarea planului de îndrumare metodologicã (orarul vizitelor, rapoarte de vizitã);
- actualizarea continuã a registrului judeţean;
- încadrarea în termenele stabilite a raportãrilor şi comenzilor de medicamente;
- realizarea planului de formare şi instruire tehnicã a MF, asistenţilor comunitari şi altor categorii de personal;
- realizarea monitorizãrii activitãţilor din Programul judeţean de control al TB;
- evaluarea periodicã a Programului judeţean de control al TB şi realizarea raportului anual.
D. Solicitãri speciale pentru post
- noţiuni de operare calculator;
- capacitate de interpretare şi analizã a datelor colectate;
- abilitãţi de comunicare şi muncã în echipã.
Relaţii cu alte posturi
● de subordonare:
- se subordoneazã CTN;
- are în subordonare:
- personalul angajat pentru implementarea Programului judeţean de control al TB;
● de colaborare cu:
1. CPAIC a MSP;
2. reprezentanţii ASJP, CASJ, CMI, CAM, CERCM, CRR;
3. medicii pneumologi din teritoriu;
4. MF, asistenţa comunitarã etc.;
5. medicii din alte specialitãţi (din servicii ambulatorii şi spitaliceşti);
6. medicii din reţele paralele;
7. medicii epidemiologi/epidemiologul-şef din ASPJ;
8. Direcţia sanitarã de statisticã;
9. reţeaua de învãţãmânt;
10. autoritãţile locale;
11. organizaţii neguvernamentale;
12. mass-media;
13. poliţia localã.


ANEXA 3b)
---------
la normele metodologice
-----------------------

FIŞA POSTULUI
coordonatorului laboratorului bK

Relaţii ierarhice:
- se subordoneazã atât managerului organizaţiei din care face parte, cât şi coordonatorului laboratorului bK ierarhic superior. Coordonatorul laboratorului bK judeţean şi al LNR se mai subordoneazã CTJ şi, respectiv, CTN.
Responsabilitãţi specifice (în funcţie de nivelul laboratorului):
- participã şi supervizeazã activitatea specificã de diagnostic bacteriologic al TB: examenul microscopic, cultura şi antibiograma bK, identificarea tulpinilor din complexul MT;
- supervizeazã completarea corectã a documentelor, registru de laborator, formulare de solicitare a examenului bK;
- semneazã buletinele de analizã;
- se preocupã de procurarea materialelor şi reactivilor specifici laboratorului;
- se preocupã de menţinerea în funcţiune a echipamentelor;
- participã la programarea, monitorizarea şi evaluarea activitãţilor PNCT la nivel local;
- estimeazã necesarul de materiale şi aparaturã, în vederea stabilirii planului de achiziţii şi investiţii;
- participã la efectuarea şi supervizarea controlului intern şi extern de calitate al examenului microscopic, al antibiogramei şi al culturii;
- participã la actualizarea şi distribuirea ghidurilor cu tehnici de diagnostic bacteriologic al TB şi a ghidurilor privind organizarea şi managementul laboratoarelor de microbacteriologie;
- asigurã evaluarea anualã a performanţelor profesionale individuale ale personalului în raport cu exigenţele posturilor;
- se preocupã de perfecţionarea cunostinţelor teoretice şi practice ale personalului mediu din subordine; ţine evidenţa formãrii şi perfecţionãrii personalului din laborator;
- analizeazã datele ce reflectã activitatea laboratoarelor arondate şi propune mãsuri de îmbunãtãţire a activitãţii;
- participã activ la acţiuni de îndrumare şi control al activitãţilor din teritoriu şi din ţarã în domeniul microbacteriologiei;
- iniţiazã şi participã la proiecte de cercetare locale, naţionale sau internaţionale care implicã activitatea de diagnostic al TB;
- întocmeşte date statistice referitoare la activitatea laboratorului şi le transmite laboratorului bK judeţean şi CTJ.
Responsabilitãţi generale:
- respectã regulamentul de ordine interioarã;
- respectã confidenţialitatea tuturor aspectelor legate de locul de muncã, indiferent de natura acestora;
- respectã normele PSI;
- respectã normele de protecţie a muncii;
- respectã circuitele funcţionale din laborator;
- respectã programul de muncã;
- respectã codul de eticã şi deontologie profesionalã;
- îndeplineşte orice alte sarcini stabilite de forul ierarhic superior;
- rãspunde disciplinar, civil şi material pentru toate pagubele provocate unitãţii prin executarea defectuoasã a atribuţiilor sau prin neexecutarea acestora;
- coordoneazã, controleazã şi rãspunde de aplicarea <>Ordinului ministrului sãnãtãţii şi familiei nr. 219/2002 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activitãţile medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţionalã de date privind deşeurile rezultate din activitãţile medicale, cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
- împreunã cu tot personalul laboratorului participã la aplicarea cerinţelor standardului SR-EN 17025/2005 în vederea acreditãrii laboratorului şi a menţinerii calitãţii pentru laboratoarul acreditat.

ANEXA 4
-------
la normele metodologice
-----------------------



Cod:
Unitatea care solicitã ________________
Medic solicitant (parafa) _____________

FORMULAR PENTRU SOLICITARE/RAPORTARE
EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZĂ


Nume pacient __________________________ CNP [][][][][][][][][][][][][]

Adresa ________________________________ Data naşterii __/__/__ Sex M [] F []

Cod pacient/Fişa nr. _______________

FO/Nr. registru consultaţii __________________________

Recoltat de ________________________ La data __/__/____ Nr. identificare

produs ________________

Examen solicitat M [] C [] ABG: HR []; extinsã []

Scop examen Diagnostic/Monitorizare []respectiv T []

Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Eşec/Abandon/Transfer/Cronic []
Alt produs decât sputa ______________


ORGANIZAŢIA ........................... LABORATORUL ....................

Adresa: ............................... Telefon/Fax/e-mail: ............

Aspectul sputei:
sero-mucoasã (M) [][][] muco-purulentã (P) [][][] hemoptoicã (H) [][][]
salivã (S) [][][]


REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ)

Data primirii probei _/_/___ ┌────────┬────────┬────────────────────┐
│Specimen│Rezultat│Pozitiv (grade) BARR│
Nr. Reg. Laborator ............ ├────────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ 3+ 2+ 1+ 1-9│
Data eliberãrii rezultatului _/_/___ ├────────┼────────┼────────────────────┤
│ A │ │ [] [] [] [] │
Semnãtura de primire ├────────┼────────┤ │
rezultat ................ │ B │ │ [] [] [] [] │
├────────┼────────┤ │
│ C │ │ [] [] [] [] │
└────────┴────────┴────────────────────┘

Procedura aplicatã: Direct [] Centrifugare [] Coloraţie Z-N [] Fluorescentã []

Nu se prelucreazã [] Motivul .............(se trece nr. specimenului în cauzã)

Efectuat ................ Verificat ..............
Validat (şef laborator) ..................


(Semnãtura şi parafa) (Semnãtura şi parafa)


REZULTATE CULTURĂ (EXPRIMARE SEMICANTITATIVĂ)

Data primirii probei _/_/___ ┌────────┬────────┬──────────────────────┐
│Specimen│Rezultat│ Pozitiv (grade) │
Nr. Reg. Laborator ............ │ │ │ 3+ 2+ 1+ 1-30col│
├────────┼────────┼──────────────────────┤
Data eliberãrii rezultatului _/_/__ │ A │ │ [] [] [] [] │
├────────┼────────┤ │
Semnãtura de primire │ B │ │ [] [] [] [] │
rezultat .............. ├────────┼────────┤ │
│ C │ │ [] [] [] [] │
└────────┴────────┴──────────────────────┘

Identificare: complex tuberculosis [] alte microbacterii [] ............

Procedura aplicatã: Cu picãtura [] Centrifugare []

Nu se prelucreazã [] Motivul .............(se trece nr. specimenului în cauzã)

Efectuat ................ Verificat ........ Validat (şef laborator) .........


(Semnãtura şi parafa) (Semnãtura şi parafa)


Rezultatul se referã numai la produsul examinat.

Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent
şi numai integral.

AUTOCOPIATIVE: în 3 exemplare:
- originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei;
- prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii;
- a doua copie se va pãstra în arhiva laboratorului timp de cel puţin 2 ani.

Notã: Fiecare filã a formularului de solicitare conţine instrucţiuni
de completare a fiecãrei rubrici.




ANEXA 5
-------
la normele metodologice
-----------------------

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

Investigaţia bacteriologicã are o poziţie centralã atât în diagnosticul şi monitorizarea cazurilor de TB, cât şi în evaluarea PNCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregãtirea pacientului şi recoltarea produsului patologic pânã la citirea şi interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebitã atenţie.
Aspecte generale
Calitatea produselor patologice este esenţialã pentru obţinerea unor rezultate de încredere. În acest sens trebuie sã se ţinã seama de urmãtoarele:
1. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se fac astfel încât:
- sã se evite contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic;
- sã se evite diseminarea germenilor în mediul ambiant;
- sã se evite infectarea personalului medical implicat.
2. Recoltarea şi manipularea produselor patologice se fac sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie sã se asigure cã s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat şi în cantitate suficientã pentru prelucrare în laborator.
3. Respectarea normelor generale de recoltare, şi anume:
● în cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteazã înainte de începerea tratamentului antituberculos;
● în cazul bolnavilor aflaţi sub tratament, se recolteazã produse patologice numai dupã întreruperea tratamentului timp de 3 zile;
● repetarea examenului bacteriologic în zile succesive (la suspecţii de TB pulmonarã se pot recolta pânã la 9 spute, în cazul în care primele examinãri au fost negative, iar suspiciunea de TB se menţine);
● caracteristicile recipientelor pentru recoltarea sputei:
- confecţionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea şi calitatea produsului patologic fãrã a deschide recipientul;
- cu deschidere largã (minimum 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminãrii pereţilor exteriori ai recipientului;
- capacitate de 30-50 ml pentru sputã şi adaptatã pentru fiecare tip de produs patologic;
- cu capac cu filet care închide etanş recipientul;
- cu posibilitatea de a fi marcate cu uşurinţã.
Recoltarea sputei spontan expectorate, în sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obţinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:
● se efectueazã ori de câte ori se suspecteazã diagnosticul de TB pulmonarã;
● se efectueazã în spaţii special destinate, acolo unde acestea existã;
● se face dupã instruirea prealabilã a bolnavului privind tehnica;
● se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);
● se respectã mãsurile de control al infecţiilor şi condiţiile optime de pãstrare a produselor patologice: ventilaţie corespunzãtoare (fereastrã), lãmpi U.V., mãşti, frigider pentru pãstrarea probelor (pânã la maximum 4 zile), uşã cu geam pentru supravegherea reco●tãrii.
Pacientul trebuie instruit înaintea recoltãrii cu privire la etapele acesteia:
● clãtirea gurii cu apã pentru îndepãrtarea resturilor alimentare;
● efectuarea a douã inspiraţii profunde urmate de reţinerea respiraţiei dupã fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspiraţie profundã, urmatã de un expir forţat. Se declanşeazã tusea care va uşura expectoraţia;
● depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ţine lipit de buze;
● verificarea de cãtre cadrul mediu a calitãţii sputei: 3-5 ml sputã cu particule purulente. Dacã aceasta nu corespunde, se repetã manevra de recoltare;
● fixarea strânsã a capacului prin înfiletare;
● spãlarea pe mâini cu apã şi sãpun;
● se recolteazã 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: douã sub supraveghere medicalã şi una din prima sputã emisã spontan dimineaţa.
În cazul persoanelor care nu tuşesc şi nu expectoreazã spontan sau care înghit expectoraţia (de exemplu, femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare şi recoltare a sputei:
● aerosoli expectoranţi cu soluţie de NaCl 10%;
● lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;
● tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;
● aspiratul bronşic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.
Trimiterea probelor la laborator se face astfel:
● împreunã cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile - un singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe recipient şi pe formular;
● etichetarea flacoanelor se face cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capac;
● de cãtre persoana desemnatã de medicul de laborator, în cutii speciale din plastic, prevãzute cu despãrţituri pentru separarea şi fixarea flacoanelor cu sputã;
● imediat dupã recoltare sau, dacã nu este posibil, acestea se pãstreazã la frigider (4°C), maximum 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaţie).
Factorii care pot influenţa viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuţi pentru a fi evitaţi, şi anume:
● administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:
- Rifampicinã, Streptomicinã;
- Kanamicinã, Amikacinã;
- Ciprofloxacinã, Ofloxacinã;
- Claritromicinã, Amoxicilinã + Acid clavulanic;
● conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA;
● contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);
● pãstrarea probelor la cãldurã sau luminã;
● întârzierea prelucrãrii produselor patologice (peste 5 zile);
● congelarea prelevatelor.


ANEXA 6
-------
la normele metodologice
-----------------------

TEHNICA TESTĂRII TUBERCULINICE

Materiale necesare efectuãrii testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt:
● produsul biologic - tuberculina (se verificã valabilitatea şi calitatea produsului biologic);
● seringã etanşã de unicã folosinţã de 1 ml divizatã în 0,10 ml, prevãzutã cu ac special pentru injecţii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt);
● soluţie dezinfectantã - alcool de 75%;
● vatã.
Locul inoculãrii: de preferat, faţa anterioarã a antebraţului stâng, treimea medie, în tegument sãnãtos.
Tehnica administrãrii trebuie sã fie foarte riguroasã, dupã cum urmeazã:
● verificarea valabilitãţii şi calitãţii produsului biologic;
● dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;
● întinderea pielii de pe faţa ventralã a antebraţului pentru a facilita introducerea strict intradermicã a tuberculinei;
● se injecteazã intradermic 0,1 ml PPD care realizeazã de obicei o papulã ischemicã de 5-6 mm cu aspect de "coajã de portocalã"; aceasta nu trebuie tamponatã dupã ce s-a extras acul.
IDR corectã este confirmatã de lipsa sângerãrii şi de obţinerea papulei.
Citirea testului este cantitativã.
Citirea rezultatului se face între 48 şi 72 de ore (ideal la 72 ore) de la administrare, când induraţia este maximã şi reacţia nespecificã dispare.
Se mãsoarã diametrul transversal al zonei de induraţie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marcheazã limitele, dupã ce au fost palpate şi delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomandã ca citirea sã nu se facã dupã 72 de ore, întrucât se subestimeazã rezultatul.
Interpretarea calitativã (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate.
Vaccinarea BCG induce în mod obişnuit pentru 3-4 ani o reacţie care de obicei nu depãşeşte 10 mm. O reacţie mai intensã traduce foarte probabil infecţia naturalã cu MT.
Citirea şi interpretarea trebuie fãcute de personal cu experienţã, care noteazã mãrimea diametrului induraţiei şi data citirii.
Interpretarea testului
Reacţia pozitivã: se considerã reacţie pozitivã o reacţie inflamatorie/induraţie de peste 10 mm la locul inoculãrii, care apare pânã la 72 de ore de la injectare. Induraţia este reliefatã, eritematoasã, delimitatã net de restul tegumentului normal.
O reacţie pozitivã semnificã numai infecţia cu MT (dar şi cu M. bovis - natural sau vaccinal) şi nu poate fi argument pentru TB boalã. O reacţie intensã localã nu semnificã obligatoriu prezenţa bolii, însã sugereazã mai degrabã o infecţie cu MT decât o reacţie încrucişatã cu alte micobacterii sau cu vaccinarea BCG.
Convenţional se admite cã:
● reacţia sub 9 mm semnificã alergie postvaccinalã BCG (în primii ani dupã naştere) sau infecţie cu micobacterii atipice;
● reacţia moderatã, 10-14 mm, sugereazã infecţia cu MT;
● reacţia intensã, peste 15 mm (hiperergia), cu/fãrã ulceraţii, flictene, nu semnificã neapãrat TB activã, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor.
Reacţia (intens) pozitivã la PPD este marker al infecţiei TB, nu certificã TB activã.
Dacã rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeazã informaţii suplimentare şi nu este indicatã!
Virajul tuberculinic constã în pozitivarea unei testãri care succedã uneia cu rezultat negativ şi, dacã nu este consecinţa unei vaccinãri BCG, traduce o infecţie de datã recentã.
Reacţia negativã (anergia) reprezintã lipsa de rãspuns la injectarea ID a tuberculinei şi poate fi întâlnitã în mai multe situaţii:
● organismul testat este neinfectat;
● organismul este infectat şi se aflã în faza antealergicã;
● organismul este infectat, dar testul este efectuat dupã o boalã anergizantã;
● stingerea hipersensibilitãţii dupã tratament sau spontan.
În cazul în care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar existã suspiciunea infecţiei (copil aflat în contact strâns cu o sursã de TB activã), se poate repeta imediat testul cu 10 UI PPD IC65 în antebraţul opus, dupã aceeaşi tehnicã, sau la un interval de 6-8 sãptãmâni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica menţinerea negativitãţii.
Reacţiile fals-negative pot fi determinate de:
● factori individuali;
● factori legaţi de produsul utilizat:
- inactivarea produsului prin: expunere la luminã şi cãldurã, diluţii improprii, denaturãri biochimice, contaminare, adsorbţie parţialã pe pereţii fiolei;
● factori umani:
- tehnicã defectuoasã de administrare: prea puţin produs, tamponarea energicã dupã injectare, sângerare;
- erori de citire.
O reacţie negativã la PPD sugereazã o afecţiune netuberculoasã, dar nu exclude diagnosticul de TB.
Reacţiile fals-pozitive pot fi cauzate de:
● tehnica sau citirea defectuoasã (interpretarea reacţiilor nespecifice, injectarea subcutanã a tuberculinei);
● alte infecţii micobacteriene atipice;
● vaccinare BCG;
● reacţii încrucişate cu alţi antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO în cantitate mare).
Incidente, accidente
Testul nu este însoţit de incidente şi accidente grave. Se citeazã frecvent edemul marcat şi inflamaţia produsã de introducerea subcutanã a tuberculinei.
Pentru detalii, vezi Ghidul de diagnostic şi tratament al TB la copil.
Se va avea în vedere extinderea unor metode noi pentru diagnosticul infecţiei tuberculoase latente, pe mãsurã ce acestea vor deveni disponibile, bazate pe producţia de interferon gama a limfocitului activat de TB (IGRA), precum şi PCR.


ANEXA 7
-------
la normele metodologice
-----------------------

FIŞĂ PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ

--------------
NOTĂ(CTCE)
Fişa se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 766 din 13 noiembrie 2008, la pagina 32 (a se vedea imaginea asociatã).

ANEXA 8
--------
la normele metodologice
-----------------------

DEFINIŢIA CAZULUI DE TB

Cazul de TB este:
● bolnavul cu TB confirmatã bacteriologic sau histopatologic (HP); sau
● bolnavul care nu are confirmare, dar referitor la care medicul pneumolog are suficiente date clinice şi paraclinice pentru a decide începerea tratamentului antituberculos.
Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de cãtre un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care aparţine unitatea în care este instituit tratamentul.
Cazul de TB este definit în funcţie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologicã sau histopatologicã şi istoricul terapeutic.
I. Localizarea TB poate fi:
● pulmonarã - dacã leziunile sunt în parenchimul pulmonar, în arborele traheo-bronşic sau în laringe. Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic;
● extrapulmonarã - dacã leziunile sunt în alte locuri decât cele de mai sus.
În situaţia în care pacientul are o singurã localizare a bolii, aceasta va fi înscrisã la diagnostic principal şi va determina încadrarea cazului în una dintre categoriile de mai sus.
Cazul de TB cu douã sau mai multe localizãri, dintre care cel puţin una pulmonarã, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizãrii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) al (ale) localizãrilor extrapulmonare. Cazul se va înregistra ca TB pulmonarã.
Dacã niciuna dintre localizãri nu este pulmonarã, se va considera diagnostic principal cel al localizãrii celei mai grave, iar celelalte localizãri vor fi înscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va înregistra ca TB extrapulmonarã.
TB diseminatã, dacã are şi localizare pulmonarã, se va considera cu localizare pulmonarã. Se va înscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologicã pulmonarã, iar la diagnostice secundare localizãrile extrapulmonare. În absenţa determinãrii pulmonare, se va înregistra ca TB extrapulmonarã, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar diagnostice secundare, cele ale celorlalte determinãri.
TB copilului va fi consideratã cu localizare pulmonarã dacã se evidenţiazã leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronşic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonarã dacã nu sunt leziuni în aceste structuri (diagnostic principal, cel al localizãrii unice sau cel al localizãrii celei mai grave). Adenopatia traheo-bronşicã, neînsoţitã de alte determinãri, va fi înregistratã ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonarã. Dacã însã la un astfel de caz rezultatul examenului bacteriologic din sputã sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existenţa fistulei traheo-bronşice, chiar dacã aceasta nu a fost evidenţiatã, iar cazul va fi înregistrat cu localizare pulmonarã.
II. Confirmarea bacteriologicã sau histopatologicã (definiţiile ECDC)
Un control bacteriologic pentru diagnostic înseamnã examinarea a minimum 3 eşantioane de produs patologic, iar pentru monitorizarea evoluţiei sub tratament, a cel puţin douã.
Datã fiind importanţa examenului bateriologic, se impune necesitatea obţinerii unor produse patologice cât mai de calitate (în cazul sputei, prin instruirea prealabilã a pacientului şi prin utilizarea de mijloace de provocare a expectoraţiei, când este cazul).
Conform definiţiilor ECDC pot exista 3 tipuri de caz de TB, în funcţie de confirmarea diagnosticului în laborator:
1. cazul de TB confirmat:
- pozitiv la culturã (C+) - este cel care are cel puţin o culturã pozitivã din sputa recoltatã înainte de începerea tratamentului antituberculos, indiferent de rezultatul microscopiei;
- pozitiv la microscopie (M+) + detecţia acizilor nucleici în produsul patologic + criterii clinice pentru TB.
Cazul de TB pulmonarã pozitiv la microscopie (M+) este cel care are la examenul eşantioanelor de sputã recoltate înainte de începerea tratamentului pentru TB:
● cel puţin douã rezultate M(+);
● un rezultat M(+) şi unul C(+);
● un rezultat M(+) şi aspect radiologic interpretat de specialist ca sugestiv de TB pulmonarã activã;
2. cazul de TB probabil este pacientul care are cel puţin una dintre confirmãrile de laborator de mai jos:
● este pozitiv la microscopie (M+);
● au fost detectaţi acizi nucleici pentru MT în produsul patologic;
● are un examen histopatologic pozitiv pentru TB.
Pentru toţi pacienţii suspectaţi de TB extrapulmonarã se vor recolta specimene specifice în funcţie de localizare, pentru a fi examinate atât histopatologic, cât şi bacteriologic.
Din orice biopsie recoltatã de la un pacient suspect de TB trebuie sã se facã şi un examen bacteriologic pentru MT (bK);
3. cazul de TB posibil este pacientul cu TB pulmonarã sau extrapulmonarã care nu are niciunul dintre criteriile de confirmare de mai sus, dar care este considerat de medicul pneumolog ca fiind un caz de TB activã şi la care acesta decide instituirea tratamentului antituberculos.
III. Istoricul terapeutic
Înregistrarea unui pacient se va face conform istoricului sãu terapeutic real.
1. Cazul nou (N) este pacientul care nu a luat niciodatã tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadã mai mare de o lunã de zile.
Chimioprofilaxia TB efectuatã cu un singur medicament sau cu douã (de exemplu, copii, infectaţi cu HIV) nu se considerã tratament antituberculos.
2. Cazul cu retratament este unul din urmãtoarele categorii:
● Recidivã (R) - pacientul care a fost evaluat ca "Vindecat" sau "Tratament complet" în urma unui tratament antituberculos anterior şi care are un nou episod de TB confirmatã.
Cazurile de TB neconfirmate pot fi de asemenea înregistrate ca retratamente pentru "Recidivã", dar astfel de situaţii trebuie sã fie rare şi bine argumentate prin examene clinice şi investigaţii paraclinice;
● Retratament pentru eşec (E) - pacientul care începe un retratament dupã ce a fost evaluat ca "Eşec" al unui tratament anterior;
● Retratament pentru abandon (A) - pacientul care începe un retratament dupã ce a fost evaluat ca "Abandon" al unui tratament anterior şi este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dupã abandonul celui anterior;
● Cronic (C) - pacientul care începe un nou retratament dupã ce a fost evaluat ca "Eşec" al unui retratament.


ANEXA 9
-------
la normele metodologice
-----------------------

ANUNŢAREA, ÎNREGISTRAREA ŞI DE CLARARE A CAZURILOR

Anunţarea
Orice caz de TB (confirmat bacteriologic sau histopatologic ori în cazul cãruia medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos) va fi anunţat de cãtre medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniţiat tratamentul, în 48 de ore, prin Fişa de anunţare a cazului de tuberculozã, la DPF pe al cãrui teritoriu bolnavul are adresa stabilã (locuieşte în fapt, conform declaraţiei sale), indiferent de adresa sa legalã (înscrisã în documentele de identitate).
Bolnavul cu TB fãrã locuinţã va fi anunţat la DPF de care aparţine zona în care acesta declarã cã îşi duce existenţa.
Pentru a furniza DPF toate informaţiile de care acesta are nevoie pentru înregistrarea şi declararea cazului, ca şi pentru declanşarea AE, în fişa de anunţare se vor completa toate rubricile cât mai corect. Se vor menţiona pe foaia de observaţie a bolnavului data completãrii şi cea a trimiterii fişei de anunţare.
DPF va verifica, prin personalul propriu sau prin MF, dacã pacientul locuieşte în fapt la adresa înscrisã în fişa de anunţare.
Înregistrarea şi declararea
Dacã bolnavul locuieşte la adresa datã, va fi înregistrat în Registrul de tuberculozã al DPF şi în baza de date electronicã, dupã o prealabilã verificare în baza de date naţionalã pentru a se evita dubla raportare. Datele înscrise vor corespunde episodului de îmbolnãvire care este înregistrat.
În acelaşi timp, medicul pneumolog din DPF va informa, prin scrisoare medicalã, medicul epidemiolog al teritoriului respectiv şi MF la care este înscris pacientul despre existenţa cazului (focarului) de TB pentru declanşarea AE. În situaţia în care pacientul nu este înscris pe listele unui MF, scrisoarea medicalã va fi trimisã MF cãruia îi este arondat epidemiologic teritoriul în care locuieşte bolnavul.
Dacã se constatã cã pacientul nu locuieşte la adresa înscrisã în fişa de anunţare, aceasta va fi returnatã unitãţii care a trimis-o, cu menţiunea "Pacientul nu locuieşte la adresa indicatã".
În situaţia în care pacientul a fost externat şi nu se mai prezintã la DPF care a primit anunţarea, acesta va înregistra şi va declara cazul, va face investigaţii pentru gãsirea lui şi, dacã nu îl va gãsi într-un interval de 12 luni de la înregistrare, îl va evalua ca "Pierdut". Dacã bolnavul apare în acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (dacã va locui în continuare la adresa la care a fost înregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF, în teritoriul cãruia declarã cã s-a mutat.
Atât în Registrul de tuberculozã al DPF, cât şi în baza de date electronicã vor fi înregistrate toate cazurile de TB, indiferent dacã sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situaţii sau transferuri din alte DPF, în ordinea cronologicã a apariţiei lor.
Pentru fiecare caz de TB înregistrat din soft se tipãreşte automat Fişa de declarare a cazului de tuberculozã.
Fiecare caz de TB înregistrat va fi obligatoriu şi evaluat atunci când existã toate informaţiile necesare evaluãrii, dar nu mai târziu de 12 luni de la data declarãrii.
Dacã dupã 12 luni de la declarare pacientul este încã în tratament, el va fi evaluat ca "Continuã tratamentul" (C) şi va fi imediat înregistrat din nou în Registrul de tuberculozã, în categoria "Continuare de tratament" (K). În urmãtoarele 12-24 luni, dupã ce va încheia tratamentul şi va avea toate rezultatele controalelor bacteriologice, i se va stabili o categorie de evaluare finalã.
Infirmarea
Dacã dupã înregistrare se constatã cã diagnosticul de TB activã nu a fost corect stabilit, cazul respectiv va fi infirmat, dar numai de cãtre medicul pneumolog din DPF în evidenţa cãruia se aflã pacientul.
Stabilirea noului diagnostic care face obiectul infirmãrii într-o altã unitate decât DPF va fi anunţatã DPF prin Fişa de anunţare a infirmãrii diagnosticului de tuberculozã în spital.
Infirmarea (I) se poate opera numai între momentul declarãrii şi cel al evaluãrii, iar dupã înscrierea sa atât în Registrul de tuberculozã, cât şi în bazele de date electronice va fi echivalentã cu o categorie de evaluare finalã.
Decesul unui bolnav de TB în spital
În cazul decesului unui bolnav de TB în spital, dupã anunţarea cazului la DPF de care acesta aparţine, decesul va fi de asemenea semnalat DPF - în 24 de ore - prin Fişa de anunţare a decesului pacientului cu tuberculozã în spital, pentru a fi operat în evidenţele TB ale unitãţii.
Transferul
De asemenea, dacã un caz îşi schimbã adresa dupã înregistrare pânã la momentul evaluãrii, se va opera electronic transferul, conform Formularului pentru transferul bolnavilor, iar dupã primirea confirmãrii preluãrii bolnavului de cel de-al doilea DPF, se va înscrie în Registrul de tuberculozã, la rubrica "Evaluare", "Mutat" (M) şi se va trimite documentaţia medicalã. DPF care primeşte pacientul îl va înregistra în Registrul sãu de tuberculozã, cu categoria "Transferat" (T).
Dacã cel de-al doilea DPF nu confirmã primirea şi pacientul nu apare la noua adresã în maximum douã luni de la anunţarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca "Pierdut" (P).

Fişa de anunţare a cazului de tuberculozã, Scrisoare medicalã, Fişa de anunţare a infirmãrii diagnosticului de tuberculozã în spital, Fişa de anunţare a decesului pacientului cu tuberculozã în spital

--------------
NOTĂ(CTCE)
Fişele şi scrisoarea se gãsesc în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 766 din 13 noiembrie 2008, la pagina 35 (a se vedea imaginea asociatã).

Fişa de declarare a cazului de tuberculozã, Formular pentru transferul bolnavilor

--------------
NOTĂ(CTCE)
Fişa şi formularul se gãsesc în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 766 din 13 noiembrie 2008, la pagina 36 (a se vedea imaginea asociatã).

Registrul de tuberculozã

--------------
NOTĂ(CTCE)
Registrul se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 766 din 13 noiembrie 2008, la pagina 36 (a se vedea imaginea asociatã).



SPITAL/DISPENSAR TB .............
JUDEŢ ...........................
CĂTRE: DISPENSARUL TB .........................
CENTRUL MDR ............................
Coordonatorul Tehnic Judeţean ..........

FIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ MDR

NUME _______________ PRENUME _________________ Cod pacient/Fişa nr. ......

Nr. reg. Consultaţii ............ CNP/CE/PASS [][][][][][][][][][][][][]

Localitate/Judeţ/Ţara naşterii ..........................................
Domiciliul real .........................................................
Domiciliul legal ........................................................
Asigurat DA/NU Medic de familie ............... Adresa cab. MF ............
FO ........ Data internãrii (z/l/an) __/__/__ Categorie caz: N R E A C ....
Localizare: pulm/extrap
Diagnostic principal TB .................................................
Diagnostice secundare TB ................................................
Boli asociate .......................... Ex. histopatologic .............
Ex. bacteriologic: laboratorul ............ Produs patologic ............

┌────────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Microscopie │ Cultura │ ABG │
├────────┬────┬──────────┼────────┬────┬──────────┼────────┬────┬──────────┤
│Data │Nr. │Rez./ │Data │Nr. │Rez./ │Data │Nr. │Rez./ │
│intrãrii│în │data │intrãrii│în │data │intrãrii│în │data │
│prod. │reg.│eliberãrii│prod. │reg.│eliberãrii│prod. │reg.│eliberãrii│
│în lab. │Lab │ │în lab. │Lab │ │în lab. │Lab │ │
│ │ . │ │ │ . │ │ │ . │ │
├────────┼────┼──────────┼────────┼────┼──────────┼────────┼────┼──────────┤
├────────┼────┼──────────┼────────┼────┼──────────┼────────┼────┼──────────┤
├────────┼────┼──────────┼────────┼────┼──────────┼────────┼────┼──────────┤
└────────┴────┴──────────┴────────┴────┴──────────┴────────┴────┴──────────┘

.REZISTENTA: H/R/Z/E/S/K/A/Ptm/Cs/Q/CM/PAS (se marcheaza si alte
rezistente asociate)

Declarã cã a mai fãcut tratament anti-TB anterior: DA/NU Anul [][][][]
[][][][]
[][][][]

Anunţat post-mortem [] Data decesului(z/l/an) .............

Data completãrii ........... MEDIC (semnãtura şi parafa) ........




ANEXA 10
--------
la normele metodologice
-----------------------

FIŞA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI

--------------
NOTĂ(CTCE)
Fişa se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 766 din 13 noiembrie 2008, la pagina 38 (a se vedea imaginea asociatã).


ANEXA 11
--------
la normele metodologice
-----------------------

REACŢIILE ADVERSE ŞI INTERACŢIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE

Reacţii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I


┌──────────────────────┬──────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ Efecte adverse │ Medicamente │ Atitudine │
│ │ responsabile │ │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Minore │ │Se continuã tratamentul, se verificã │
│ │ │dozele. │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│anorexie, greaţã, │ Z, R │Se va efectua controlul funcţiei │
│dureri abdominale │ │hepatice. │
│ │ │Se administreazã tratamentul cu un prânz│
│ │ │sau la culcare. │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│dureri articulare │ Z │Aspirina │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│senzaţia de arsurã │ H │Piridoxina 100 mg/zi │
│la nivelul membrelor │ │ │
│inferioare │ │ │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│colorarea în │ R │Se asigurã pacientul cã este un │
│portocaliu a urinei │ │fenomen normal. │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Majore │ │Se întrerupe medicamentul responsabil. │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│prurit, erupţie │ S, H, R, Z │● dacã nu este intens şi nu influenţeazã│
│cutanatã, peteşii │ │calitatea vieţii, se va trata cu │
│ │ │antihistaminice │
│ │ │● dacã este generalizat, se opreşte │
│ │ │medicamentul responsabil şi se │
│ │ │reintroduc dupã remisiune la 2-3 zile, │
│ │ │în ordinea R, H, E şi Z │
│ │ │● în cazul apariţiei raşului peteşial, │
│ │ │se face controlul trombocitelor; dacã │
│ │ │trombocitele sunt scãzute,se întrerupe R│
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│surditate (fãrã dop │ S │Se întrerupe S, se foloseşte E. │
│de cearã) │ │ │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│vertij sau nistagmus │ S │Se întrerupe S, se foloseşte E. │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│icter, hepatitã │ H, Z, R │Hepatita medicamentoasã este atestatã │
│(excluderea altor │ │de creşterea AST de 3 ori în cazul │
│cauze) │ │asocierii simptomelor clinice (sindrom │
│ │ │dispeptic, icter) sau când AST creşte │
│ │ │de 5 ori la pacientul asimptomatic. │
│ │ │Se întrerupe medicamentul cauzator şi │
│ │ │se utilizeazã medicamente cu │
│ │ │hepatotoxicitate micã. │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│confuzie (suspiciune │ majoritatea │Se întrerupe tratamentul, se investi- │
│de insuficienţã │medicamentelor│gheazã funcţia hepaticã şi protrombina. │
│hepaticã acutã) │ anti TB │ │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│alterarea acuitãţii │ E │Se întrerupe E. │
│vizuale │ │ │
├──────────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────────┤
│şoc, purpurã, IRA │ R │Se întrerupe R. │
└──────────────────────┴──────────────┴────────────────────────────────────────┘



Reacţiile adverse se consemneazã obligatoriu pe fişa de farmacovigilenţã care se trimite la Agenţia Naţionalã a Medicamentului.
Toate informaţiile menţionate mai sus se gãsesc sintetic în "Fişa de tratament al tuberculozei" (anexa nr. 10).
Interacţiunea cu alte medicamente
Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modificã concentraţia medicaţiei anti TB.
Influenţa medicamentelor antituberculoase asupra concentraţiei serice a altor medicamente


┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Medicamentul│ Interacţiunea medicamentoasã │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Izoniazida │● influenţeazã metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoinã, │
│ │ carbamazepinã │
│ │● creşte activitatea toxicã a acetaminofenului, teofilinei │
│ │● creşte concentraţia sericã a diazepamului │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Rifampicina │● scade activitatea unor antibiotice (doxiciclinã,cloramfenicol),│
│ │ levotiroxinei │
│ │● reduce concentraţia sericã a corticosteroizilor, benzodiaze- │
│ │ pinelor, fenitoinei, digoxinei, nifedipinei, propanololului, │
│ │ endoprilului, teofilinei │
│ │● scade eficacitatea anticoncepţionalelor orale │
│ │● poate interacţiona cu unele medicamente antiretrovirale, │
│ │ compromiţând atât tratamentul anti TB, cât şi pe cel │
│ │ antiretroviral │
└────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘



ANEXA 12
--------
la normele metodologice
-----------------------

FIŞA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU MDR TB

--------------
NOTĂ(CTCE)
Fişa se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 766 din 13 noiembrie 2008, la pagina 40 (a se vedea imaginea asociatã).

FIŞA DE MONITORIZARE A EVOLUŢIEI SUB TRATAMENT
A PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ MULTIDROG REZISTENTĂ (MDR TB)

--------------
NOTĂ(CTCE)
Fişa se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 766 din 13 noiembrie 2008, la pagina 40 (a se vedea imaginea asociatã).


ANEXA 13
--------
la normele metodologice
-----------------------

Fişa de evaluare a tratamentului antituberculos

--------------
NOTĂ(CTCE)
Fişa se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 766 din 13 noiembrie 2008, la pagina 41 (a se vedea imaginea asociatã).

ANEXA 14
--------
la normele metodologice
-----------------------

TEHNICA VACCINĂRII BCG


În România, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpinã evaluatã periodic pentru calitatea produsului.
Vaccinul liofilizat se prezintã ca o suspensie de 1 mg/ml BCG pe mediu Sauton, în soluţie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul conţine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g de vaccin. Vaccinarea se efectueazã numai de cãtre personal mediu special instruit, sub responsabilitatea medicalã şi legalã a medicului. Fiola vidatã în care se gãseşte pulberea vaccinalã se deschide sub protecţia foliei existente în ambalaj pentru a preveni rãspândirea conţinutului la pãtrunderea aerului, dupã care se suspendã în 2 ml mediu Sauton anexat. Suspensia obţinutã, clar opalescentã, se barboteazã pânã la omogenizare şi se utilizeazã în maximum 30 de minute. Fiola conţine aproximativ 20 de doze vaccinale, dar pierderile pe ac împiedicã un numãr echivalent de vaccinãri. Produsul neutilizat se inactiveazã şi se aruncã. Pãstrarea vaccinului este obligatorie la întuneric şi la 4°C, în caz contrar degradându-se şi putând conduce la eşecuri vaccinale.
Vaccinarea constã în injectarea strict intradermic a 0,1 ml (0,1 mg BCG) suspensie vaccinalã, în treimea superioarã a braţului stâng, pe faţa postero-externã, dupã dezinfecţia tegumentelor. Dacã tehnica a fost corectã, se obţine o papulã cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de "coajã de portocalã", care nu se tamponeazã.
Contraindicaţiile vaccinãrii BCG a nou-nãscutului:
- temporare: starea febrilã, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500 g;
- absolute: infecţia HIV simptomaticã, imunodeficienţe (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, agenţi alkilanţi, antimetaboliţi etc.


ANEXA 15
--------
la normele metodologice
-----------------------

FIŞA PENTRU CHIMIOPROFILAXIE






Dispensarul de pneumoftiziologie ......... ┌──────┬──────────────────────────────┐
Judeţul .................... │ Data │Examene, rezultate, tratamente│
├──────┼──────────────────────────────┤
Caz sursa: Nume .......... Prenume ....... │ │ │
Cod pacient ......... Nr. registru ....... │ │ │
Data declarãrii .......... │ │ │
│ │ │
FIŞA DE CHIMIOPROFILAXIE │ │ │
│ │ │
Nume ................. Prenume ................. │ │ │
CNP ............ Sex ..... Data naşterii ....... │ │ │
Adresa ......................................... │ │ │
│ │ │
┌────────┬─────────────────────────────────────┐ │ │ │
│ Data │ Examene, rezultate, tratamente │ │ │ │
├────────┼─────────────────────────────────────┤ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└────────┴─────────────────────────────────────┘ └──────┴──────────────────────────────┘
Tipãrit cu suportul financiar al
Organizaţiei Mondiale a Sãnãtãţii -
Biroul pentru Controlul Tuberculozei
în Balcani




ANEXA 16
--------
la normele metodologice
-----------------------

IDEILE PRINCIPALE
pentru discuţia cu pacienţii la diferite momente
ale tratamentului şi în situaţii particulare

Teme de bazã de discutat la prima întâlnire cu pacientul dupã stabilirea diagnosticul de TB
Prima întâlnire cu pacientul oferã ocazia de a comunica informaţii importante despre TB şi tratamentul sãu. La prima întâlnire cu un pacient cu TB trebuie discutate urmãtoarele teme importante:
- ce este TB;
- TB este curabilã;
- tratamentul TB;
- necesitatea urmãririi directe a tratamentului;
- modul de rãspândire a TB;
- simptome;
- modalitãţi de prevenire a transmiterii;
- importanţa tratamentului complet;
- la ce sã se aştepte, ce este de fãcut în continuare;
- importanţa colaborãrii la controlul contacţilor (familiali, de colectivitate, de anturaj).
Teme de bazã care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului
Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. Dupã întâlnirea iniţialã cu acesta, mesajele educaţionale trebuie transmise continuu şi întãrite. Urmãtoarele teme sunt considerate ca fiind relevante:
- tipul şi culoarea medicamentelor/soluţiilor injectabile;
- cantitatea şi frecvenţa administrãrii;
- efectele secundare;
- tratamentul de continuare;
- frecvenţa şi importanţa examenelor de sputã şi semnificaţia rezultatelor acestora;
- consecinţele luãrii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului;
- ce se întâmplã dacã pacientul vrea sã se mute în timpul tratamentului.
Ce este de spus sau de fãcut atunci când:
Pacientul se simte mai bine şi vrea sã întrerupã tratamentul.
Trebuie explicat cã simptomele se pot ameliora sensibil în faza iniţialã a tratamentului (primele 8 sãptãmâni).
Totuşi, dacã pacientul nu continuã tratamentul în urmãtoarele 6 luni, unii bacili tuberculoşi pot supravieţui, inducând recãderea şi dezvoltarea de microorganisme rezistente la medicaţie. Chiar dacã pacientul se simte mai bine, este important sã îşi continue tratamentul.
Un pacient nou vrea sã îşi ia medicaţia acasã (fãrã supraveghere).
Puneţi întrebãri pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicaţi cã majoritatea pacienţilor nou-diagnosticaţi sunt spitalizaţi în timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi monitorizaţi cu atenţie. În timpul fazei de continuare, dacã este dificilã venirea la dispensar, întrebaţi dacã existã sprijin din partea familiei faţã de tratament. Explicaţi cã existã o politicã fermã în a insista ca tratamentul sã fie monitorizat direct.
Pacientul a lipsit de la tratament douã zile în timpul fazei de continuare (a omis douã prize din tratament).
Aflaţi motivele. Încercaţi sã rezolvaţi problemele. Amintiţi-le atât pacientului, cât şi aparţinãtorilor/pãrinţilor despre necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului. Recuperaţi priza pierdutã.
Pacientul nu vrea sã facã examenul de sputã dupã 5 luni de tratament.
Explicaţi necesitatea examenului. Spuneţi atât pacientului, cât şi aparţinãtorilor/pãrinţilor cã este important sã fim siguri cã tratamentul progreseazã favorabil.
Mama copilului spune cã soţul ei, care tuşeşte, nu are timp pentru investigarea TB.
Aflaţi dacã mama a comunicat soţului cã copilul are TB. Explicaţi cã este important pentru el sã fie testat, deoarece i-ar putea infecta şi pe alţii sau ar putea-o reinfecta pe mamã ori pe copil. Oferiţi-vã sã îl vizitaţi pe soţ sau aranjaţi cu un coleg sã îl viziteze şi sã îi explice necesitatea controlãrii.
Mama se teme sã spunã familiei cã copilul are TB.
Oferiţi-vã sã vorbiţi cu familia despre TB. Liniştiţi familia: copilul nu este contagios, el fiind în tratament. Explicaţi modul de transmitere şi modalitãţile de prevenire a TB.
Pacientul se simte rãu din cauza tratamentului şi vrea sã îl opreascã.
Stabiliţi dacã simptomele pacientului sunt cauzate de medicaţia anti TB şi dacã reprezintã efecte adverse minore sau majore ale acesteia. Dacã sunt efecte majore, opriţi tratamentul şi trimiteţi pacientul la DPF. Dacã sunt efecte minore, ajutaţi-l sã le facã faţã, astfel încât sã îşi continue tratamentul. Explicaţi pãrinţilor importanţa tratamentului corect.
Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar.
Aflaţi motivele. Încercaţi sã conlucraţi cu pacientul/pãrinţii în gãsirea unor soluţii. Cereţi sprijinul autoritãţilor locale pentru a rezolva problema.


ANEXA 17
--------
la normele metodologice
-----------------------

REGISTRUL DE LABORATOR

--------------
NOTĂ(CTCE)
Registrul se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 766 din 13 noiembrie 2008, la paginile 42-43 (a se vedea imaginea asociatã).

ANEXA 18


────────
la normele metodologice
───────────────────────


INDICATORII UTILIZAŢI
la monitorizarea şi evaluarea PNCT

I. Indicatori-cadru de evaluare ai PNCT
Raportare la ANP (subprogramul 2.3); vezi cap. "Raportãri statistice".
Indicatori fizici - trimestrial/anual:
● numãrul contacţilor examinaţi (valoare optimã: 4 contacţi/1 caz de TB înregistrat);
● numãrul de suspecţi (simptomatici) examinaţi (valoare optimã: 10 suspecţi/1 caz de TB înregistrat);
● numãrul cazurilor care beneficiazã de chimioprofilaxie (minimum 1/1caz de TB înregistrat);
● numãrul de intradermoreacţii la PPD efectuate: (3/1 caz TB de înregistrat, în funcţie de vârsta contacţilor);
● numãrul de vizite de supervizare în teritoriu efectuate de cãtre medicii specialişti;
● numãrul de vizite de supervizare în cadrul judeţelor;
● numãrul de activitãţi de IEC.
Indicatori de eficienţã - trimestrial/anual:
● cost mediu cu depistarea activã a bolnavului cu TB prin controlul contacţilor şi al altor grupe de risc;
● cost mediu al bolnavului cu TB prin controlul simptomaticilor;
● cost mediu/tratament chimioprofilactic;
● cost mediu al intradermoreacţiei la PPD;
● cost mediu pe vizitã de supervizare în teritoriu;
● cost mediu/campanie IEC.
Indicatori de rezultat - anual:
● procentul contacţilor examinaţi din totalul contacţilor înregistraţi > 80%;
● procentul bolnavilor depistaţi din numãrul suspecţilor examinaţi = 10%;
● procentul persoanelor chimioprofilactizate din cele indicate pentru chimioprofilaxie > 90%;
● procentul de vizite efectuate din numãrul de vizite programate > 80%;
● procentul de campanii de IEC efectuate din numãrul de campanii programate > 80%.
II. Indicatori specifici de monitorizare
Raportare la CASJ
Indicatori fizici - lunar/trimestrial/anual:
● numãrul de bolnavi cu TB trataţi: cazuri noi, recidive, tratamente individualizate;
● numãrul cazurilor cu chimioterapie preventivã (TB latentã);
● numãrul de investigaţii radiologice efectuate;
● numãrul de investigaţii bacteriologice efectuate.
Indicatori de eficienţã - anual:
● cost mediu/bolnav de TB tratat/an;
● cost mediu/pacient cu chimioterapie preventivã (TB latentã)/an;
● cost mediu pentru cazuri noi, recidive, tratament individualizat/an;
● cost mediu al investigaţiei radiologice;
● cost mediu al unei investigaţii bacteriologice.
Indicatori de rezultat - activitate profilacticã şi curativã:
● rata de notificare a cazurilor noi şi a recidivelor sã nu depãşeascã 130 %ooo;
● rata de conversie a sputei la douã luni a cazurilor noi pulmonare > 75%;
● rata de succes terapeutic a cazurilor noi confirmate bacteriologic > 80%;
● corecta încadrare a bolnavilor (%);
● cazurile de TB pulmonarã cavitarã neconfirmate bacteriologic din total cazuri de TB pulmonarã;
● cazurile de TB grave la copii: meningite, miliare din total cazuri de TB la copii;
● numãrul de beneficiari ai PNCT: bolnavi + simptomatici/suspecţi/contacţi investigaţi;
● numãrul de cazuri de TB identificate din contacţii examinaţi în urma AE;
● bugetul pe surse de finanţare.
Indicatori ai procesului de formare:
● numãrul de sesiuni de curs pentru medici pneumologi/an;
● numãrul de sesiuni de curs pentru personal de laborator/an;
● numãrul de sesiuni de curs pentru specialişti epidemiologi/an;
● numãrul de sesiuni de curs pentru asistenţii medicali din reţeaua de pneumologie/an;
● numãrul de sesiuni de curs pentru MF/an;
● numãrul de sesiuni de curs pentru asistenţii medicali din afara reţelei/an;
● numãrul de medici pneumologi care au urmat cursuri de învãţãmânt la distanţã/an;
● numãrul de asistenţi medicali din cadrul reţelei de pneumologie care au urmat cursuri de învãţãmânt la distanţã/an;
● numãrul de persoane-cheie implicate în PNCT care au participat la cursuri internaţionale/an.
Indicatori de monitorizare a intervenţiilor pentru schimbarea comportamentelor:
● numãrul de broşuri "Ghidul pacientului TB (adulţi)" publicate/an;
● numãrul de broşuri "Ghidul pacientului TB (copii)" publicate/an;
● numãrul de persoane care acceseazã site-ul www.tuberculoza.ro/lunã;
● numãrul de conferinţe organizate cu ocazia Zilei mondiale de luptã împotriva TB;
● numãrul de abandonuri înregistrate/an;
● numãrul de pacienţi care au primit bonuri valorice pentru alimente şi au terminat cu succes tratamentul/an.
Indicatori de monitorizare a supervizãrii:
● numãrul de DPF vizitate de douã ori/an din totalul dispensarelor (%);
● numãrul de cabinete MF vizitate anual.
III. Indicatori epidemiometrici
Evaluarea endemiei de TB şi a impactului aplicãrii PNCT la toate nivelurile (DPF, judeţean, sau la nivel naţional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte*) de bolnavi, cu ajutorul urmãtorilor indicatori:
_____________
* Cohortã - un grup de pacienţi înregistraţi şi declaraţi într-o perioadã de timp datã (trimestru, an), care urmeazã a fi evaluaţi pe baza unor criterii prestabilite.







nr. cazuri noi cu TB pulmonarã,
pozitivã la microscopie
Incidenţa cazurilor noi pulmonare = ─────────────────────────────────────── x 100.000
pozitive la microscopie nr. locuitori din teritoriul respectiv
la data de 1 iulie a anului respectiv



Aceastã incidenţã se poate calcula şi specific, pe sexe şi grupe de vârste.




nr. cazuri TB la copii (0-15 ani)
Incidenţa TB la copii = ─────────────────────────────────────────────────── x 100.000
nr. copii (0-15 ani) din teritoriul respectiv la
data de 1 iulie a anului respectiv



Incidenţa se poate recalcula la sfârşitul anului urmãtor, excluzând din numãrul de cazuri numãrul de infirmaţi din categoria respectivã de bolnavi.





nr. cazuri meningitã TB
Indice meningitic la copii = ──────────────────────────────── x 100
nr. cazuri TB la copii

nr. decese prin TB
Mortalitatea = ────────────────────────────────────────────── x 100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv la data
de 1 iulie a anului respectiv

nr. bolnavi TB înregistraţi în
perioada analizatã
Prevalenţa periodicã = ────────────────────────────────────── x 100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv
la data de 1 iulie a anului respectiv


nr. bolnavi aflaţi în tratament la
un moment dat
Prevalenţa instantanee = ───────────────────────────────────── x 100.000
nr. locuitori din teritoriul respectiv
la data de 1 iulie a anului respectiv




IV. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul





Rata de depistare a cazurilor
noi pulmonare microscopic pozitive nr. cazuri noi pulmonare pozitive
din cazurile suspecte examinate - la microscopie depistate
indicator calculat de OMS, = ─────────────────────────────────── x 100
disponibil în Raportul anual global nr. cazuri noi pulmonare pozitive
de control al tuberculozei la microscopie estimate anual


Rata de confirmare bacteriologicã a cazurilor pulmonare:

nr. cazuri cu TB pulmonarã M+
prin microscopie = ───────────────────────────────────────── x 100
nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonarã

nr. cazuri cu TB pulmonarã C+
prin culturã = ───────────────────────────────────────────── x 100
nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonarã



Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonarã înregistrate, sau separat pentru cazuri noi şi recidive pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi, respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin culturã).
În centrele în care diagnosticul bacteriologic este corespunzãtor, proporţia cazurilor pozitive în microscopie raportatã la toate cazurile pulmonare este de peste 60%.





Proporţia cazurilor cu TB nr. cazuri pulmonare negative la microscopie
pulmonarã negative în şi pozitive la culturã
microscopie şi pozitive = ──────────────────────────────────────────────── x 100
în culturã nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonarã
pozitive la culturã



Indicatorul aratã aportul examenului prin culturã la confirmarea bacteriologicã a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie sã fie sub 25%.





nr. cazuri cu TB extrapulmonarã
Procentul cazurilor cu TB extrapulmonarã = ────────────────────────────────── x 100
nr. total de cazuri cu TB
înregistrate



TB extrapulmonarã trebuie sã reprezinte un procent mic (în jur de 10%) din totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficienţe în stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonarã sau în detecţia şi supravegherea cazurilor cu TB pulmonarã.





nr. cazuri înregistrate cu TB pulmonarã,
ulterior infirmate
Procentul cazurilor infirmate = ───────────────────────────────────────── x 100
nr. total de cazuri de TB înregistrate

Seroprevalenţa infecţiei HIV nr. cazuri noi cu TB pulmonarã pozitive
în rândul cazurilor noi cu TB în microscopie, care sunt HIV pozitive
pulmonarã microscopic pozitive = ──────────────────────────────────────────── x 100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic
pozitive, testate HIV



Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidenţa TB cu cele privind prevalenţa infecţiei HIV în rândul populaţiei.

V. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului





nr.cazuri noi de TB înregistrate
Procentul cazurilor noi de TB = ─────────────────────────────────────────── x 100
nr. total de cazuri cu TB înregistrate



Indicatorul evidenţiazã indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, având în vedere cã o bunã calitate a acestora determinã creşterea proporţiei de cazuri noi faţã de retratamente.
Indicatorul aduce, de asemenea, informaţii despre extinderea transmisiei recente a TB în rândul populaţiei.




nr. cazuri de MDR-TB înregistrate
Procentul cazurilor cu MDR-TB = ────────────────────────────────────────── x 100
nr. total de cazuri cu TB pulmonarã cu
antibiogramã efectuatã



Indicatorul reprezintã procentul de cazuri cu TB pulmonarã care sunt rezistente cel puţin la Izoniazidã şi Rifampicinã şi evidenţiazã indirect eficacitatea aplicãrii PNCT, având în vedere cã o bunã funcţionare a PNCT determinã un numãr limitat al acestor cazuri.





nr. cazuri noi de TB pulmonarã microscopic
Rata de conversie a sputei pozitive, care s-au negativat la microscopie
la sfârşitul a douã luni de la sfârşitul a douã luni de tratament
tratament pentru cazurile noi = ─────────────────────────────────────────────── x 100
pulmonare pozitive în nr. total cazuri noi pulmonare microscopic
microscopie pozitive



Dupã douã luni de tratament, peste 85% din cazurile iniţial pozitive la microscopie ar trebui sã fie negativate.





nr. cazuri noi de TB pulmonarã pozitive la
culturã, care au culturã negativã la sfârşitul
a douã luni de tratament
Rata de bactericidie în sputã = ──────────────────────────────────────────────── x 100
nr. total cazuri noi pulmonare pozitive
la culturã



Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei şi rata de bactericidie în sputã) mãsoarã procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie, respectiv culturã, care au o mare probabilitate de vindecare la încheierea tratamentului.
Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonarã pozitive în microscopie/culturã trebuie sã se negativeze în microscopie/culturã la sfârşitul a douã luni de tratament. O ratã scãzutã de conversie/bactericidie la douã luni de tratament poate avea ca semnificaţie o ratã înaltã de chimiorezistenţã primarã şi/sau o incidenţã mare a formelor severe de boalã.




nr. cazuri noi cu TB pulmonarã microscopic
Procentul de cazuri noi pozitive care au fost vindecate
pulmonare microscopic pozitive = ──────────────────────────────────────────── x 100
care sunt vindecate (rata de nr. total cazuri noi pulmonare microscopic
vindecare) pozitive evaluabile



Indicatorul mãsoarã direct succesul PNCT în vindecarea cazurilor cu TB pulmonarã confirmatã microscopic.




Procentul de cazuri noi nr. cazuri noi cu TB pulmonarã microscopic
pulmonare pozitive în pozitive, cu tratament încheiat
microscopie, cu tratament = ────────────────────────────────────────────── x 100
încheiat (rata de tratamente nr. total cazuri noi pulmonare microscopic
încheiate) pozitive evaluabile



Indicatorul mãsoarã capacitatea PNCT în privinţa obţinerii tratamentului încheiat la pacienţii care nu pot fi evaluaţi ca vindecaţi.
Când vindecarea nu poate fi stabilitã, tratamentul încheiat este cel mai bun mod prin care putem fi siguri cã pacienţii au fost trataţi adecvat.





Procentul de cazuri noi pulmonare nr. cazuri noi de TB pulmonarã microscopic
pozitive în microscopie care au pozitive care au fost vindecate sau au
fost tratate cu succes (rata de tratament încheiat
succes terapeutic) = ────────────────────────────────────────────── x 100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopic
pozitive evaluabile


Prin combinarea celor douã tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul mãsoarã eficacitatea PNCT în ceea ce priveşte rezultatele tratamentelor antituberculoase.
PNCT, care va atinge o ratã de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la microscopie de cel puţin 85% şi o ratã de detecţie a aceluiaşi tip de cazuri de 70%, va obţine scãderea rapidã a mortalitãţii prin TB, a prevalenţei şi a transmisiei bolii, a numãrului de cazuri cu chimiorezistenţã.




nr. cazuri noi cu TB pulmonarã microscopic
Procentul de cazuri noi pozitive care au decedat în timpul tratamentului
pulmonare pozitive în = ──────────────────────────────────────────────── x 100
microscopie care au decedat nr. total cazuri noi pulmonare microscopic
rata de deces sau pozitive evaluabile
fatalitatea)


Este unul dintre indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienţilor cu TB. Pacienţii care decedeazã din orice motiv în timpul tratamentului, precum şi cei care sunt înregistraţi post-mortem sunt evaluaţi ca decedaţi. Indicatorul include toate cauzele de deces şi de aceea, dacã fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateţea interpretãrii, este util sã se facã separarea deceselor prin TB de cele prin alte cauze.
Dacã fatalitatea prin TB creşte, este necesar sã fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina dacã acestea pot fi prevenite.





Procentul de cazuri noi
pulmonare pozitive în nr. cazuri noi de TB pulmonarã microscopic
microscopie care au fost pozitive care au fost eşecuri ale tratamentului
eşecuri ale tratamentului = ──────────────────────────────────────────────────── x 100
(rata de eşec) nr. total cazuri noi pulmonare microscopic
pozitive evaluabile



Când rata de eşec al tratamentului depãşeşte un anumit procent (faţã de un procent acceptabil), algoritmul de diagnostic bacteriologic şi cel de tratament trebuie revãzute, pentru a se stabili cauza eşecurilor şi dacã acestea pot fi prevenite.




Procentul de cazuri noi nr. cazuri noi de TB pulmonarã microscopic
pulmonare pozitive în pozitive care au abandonat tratamentul
microscopie care au = ──────────────────────────────────────────── x 100
abandonat tratamentul nr. total cazuri noi pulmonare microscopic
(rata de abandon) pozitive evaluabile



În situaţia în care rata abandonurilor este mare (faţã de un procent acceptabil), se vor face investigaţii suplimentare pentru a se determina dacã aceste abandonuri pot fi prevenite.




Procentul de cazuri noi nr. cazuri noi de TB pulmonarã microscopic pozitive care au
pulmonare pozitive în abandonat tratamentul şi sunt pierdute din observaţie
microscopie care au fost = ────────────────────────────────────────────────────── x 100
pierdute din observaţie nr. total cazuri noi pulmonare microscopic pozitive
(rata pierduţilor) evaluabile



În situaţia în care rata pierduţilor este mare (faţã de un procent acceptabil), se vor face investigaţii pentru a se determina cauza şi se vor lua mãsuri pentru ca aceste pierderi sã fie prevenite.





Procentul de cazuri noi nr. cazuri noi de TB pulmonarã microscopic pozitive
pulmonare pozitive în care s-au mutat într-un alt dispensar
microscopie care s-au = ─────────────────────────────────────────────────── x 100
mutat într-un alt dispensar nr. total cazuri noi pulmonare microscopic
(rata de "transfer-aut") pozitive evaluabile


Procentul de cazuri noi nr. cazuri noi de TB pulmonarã microscopic
pulmonare pozitive în pozitive care continuã tratamentul la 12 luni
microscopie care continuã = ──────────────────────────────────────────────── x 100
tratamentul la 12 luni nr. total cazuri noi pulmonare microscopic
(rata celor care continuã pozitive evaluabile
tratamentul)



Acest procent trebuie sã fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB, la care tratamentul antituberculos indicat este de cel puţin 24 de luni. Dacã procentul este mai mare, se vor analiza motivele continuãrii unui numãr mare de tratamente peste 12 luni.
Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni de la înregistrarea şi declararea ultimului caz din cohorta respectivã.
Numãrul cazurilor evaluate trebuie sã fie egal cu numãrul cazurilor evaluabile, astfel încât suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare sã fie egalã cu 100.
Analiza se face în acelaşi fel şi pentru alte categorii de cazuri:
● cazuri noi pulmonare pozitive în culturã;
● recidive pulmonare pozitive la microscopie sau în culturã;
● total retratamente;
● cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;
● cazuri extrapulmonare etc.
Rezultatele pot fi redate atât tabelar, cât şi grafic, pentru un moment dat sau în dinamicã.
Indicatorii de evaluare ai PNCT se raporteazã anual.
Indicatorii raportaţi trimestrial cãtre ANP vor fi trimişi obligatoriu şi la UCM.

__________

Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice