┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ "ANEXĂ │
│ │
│ UNITATEA SANITARĂ PUBLICĂ .............................. │
│ CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ........................... │
│ │
│ │
│ BORDEROU CENTRALIZATOR │
│ privind evidenţa personalului contractual care a │
│ beneficiat de servicii medicale/medicamente │
│ luna ....... anul ........ │
│ │
│ ┌───┬───────────────┬─────────────┬───────────────┬──────────┬───────────┐ │
│ │Nr.│ Personalul │ Tipul │ Emitentul │ Nr./Data │ Valoarea │ │
│ │crt│ contractual │serviciului*)│ facturii │facturii │ facturii │ │
│ │ ├─────────┬─────┤ ├───────────┬───┤ │ │ │
│ │ │Numele şi│CNP │ │Denumirea │CUI│ │ │ │
│ │ │prenumele│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼─────┼─────────────┼───────────┼───┼──────────┼───────────┤ │
│ ├───┼─────────┼─────┼─────────────┼───────────┼───┼──────────┼───────────┤ │
│ └───┴─────────┴─────┴─────────────┴───────────┴───┴──────────┴───────────┘ │
│ │
│ *) Se va înscrie codul corespunzãtor tipului de serviciu/medicament │
│ de care a beneficiat, dupã cum urmeazã: │
│ S - servicii stomatologice, R - servicii medicale de recuperare- │
│ reabilitare, M - medicamente. │
│ │
│ Rãspundem pentru realitatea şi legalitatea datelor. │
│ │
│ Manager, │
│ ............ │
│ │
│ Director economic, Avizat, │
│ ................... Casa de Asigurãri de Sãnãtate ......" │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘