┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│Titularul activitatii│ Numele ................................................│
│ consiliul local, │ Adresa ................................................│
│primarie, institutii,│ .......................................................│
│societati comerciale)│ .......................................................│
│ │ Nr. tel.: ...................... Nr. fax: .............│
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│Scopul cererii: Solicitarea avizului de mediu la incetarea activitatii [ ]│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Marimea amplasamentului │ Suprafata totala (mp) │ Suprafata construita (mp) │
├────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┤
│Activitatea pe amplasament │
│(i) Prezenta: │
│..............................................................................│
│ │
│..............................................................................│
│(ii) Viitoare: │
│..............................................................................│
│ │
│..............................................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Categoria activitatii: │
│- Depozit mic de deseuri nepericuloase in zone rurale - categoria b.1 [ ]│
│- Depozit mijlociu de deseuri nepericuloase (in orase mici) - │
│ categoria b.2 [ ]│
│- Depozite mari de deseuri nepericuloase - categoria b.3 [ ]│
│- Crematoriu in unitate medicala [ ]│
├──────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┤
│Numar de personal implicat│ │ │
│ la incetarea activitatii │ │ │
├──────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┤
├────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────┤
│ Orice investigatie │Da [ ] │Nu [ ] │
│anterioara a amplasamentului├───────────────────────┴─────────────────────────┤
│privind poluarea terenului: │Daca "Da", detaliati: ...........................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Orice emisii in: │
│A │
│ Apa (i) Ape reziduale [ ] │
│ (ii) Canalizare menajera [ ] │
│ (iii) Apa pluviala [ ] │
│B Aer (i) Emisii [ ] │
│ (ii) Altele [ ] │
│ Rugam specificati: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤
│Provenienta deseurilor │(tone/luna, cu descrierea generala a compozitiei si a │
│solide │amenajarilor existente ale depozitului/crematoriului) │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Rezervoare si conducte │(substanta depozitata/transportata; volum/debit) │
│subterane │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│Transformatoare si │Da [ ] Nu [ ] │
│condensatoare electrice├──────────────────────────────────────────────────────┤
│in proprietate │Daca "Da", ce capacitate si ce vechime? │
├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Da [ ] Nu [ ] │
├───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│Folosinta terenului inconjurator pe o distanta de 150 m (rezidentiala, │
│comerciala, recreationala, industriala etc.) │
│ Nord: ............ │
│ .................. │
│Vest: ............ .................. Est: .............│
│.................. ..................│
│.................. Sud: ............. ..................│
│ .................. │
│ .................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Autorul Titularul
(semnatura si stampila) (semnatura si stampila)
....................... .......................
┌────────┬─────────┬───────────────┬───────┬────────────┬───────────┬─────────────────────────┐
│ │Cantitate│ │ │ │ │ Gestionarea deseurilor │
│ │prevazuta│ Starea fizica │ │ Cod*) │ │ Cantitate (t) │
│Denumire│ a fi │ (Solid - S │ Cod │principalele│ Cod ├──────────────┬──────────┤
│deseu*) │generata │ Lichid - L │deseu*)│proprietati │clasificare│Valorificata/ │Eliminata/│
│ │ (t) │Semisolid - SS)│ │ │ │ locul de │ locul de │
│ │ │ │ │ │ │valorificare │ eliminare│
├────────┼─────────┼───────────────┼───────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
└────────┴─────────┴───────────────┴───────┴────────────┴───────────┴──────────────┴──────────┘
MINISTERUL MEDIULUI SI GOSPODARIRII APELOR
AGENTIA PENTRU PROTECTIA MEDIULUI .........................
AVIZ DE MEDIU
la incetarea activitatii
nr. ......... din ..............
Ca urmare a cererii nr. ......... din .......... adresata de ...........,
cu sediul in judetul ...................., localitatea ............, str.
........... nr. ........., inregistrata la nr. ..... din ........, in urma
analizei documentatiei depuse si a situatiei din teren, in baza prevederi-
lor <>Legii nr. 137/1995 privind protectia mediului, cu modificarile si
completarile ulterioare si ale <>Hotararii Guvernului nr. 349/2005 privind
depozitarea deseurilor/<>Hotararii Guvernului nr. 128/2002 privind incinera-
rea deseurilor, modificata si completata prin Hotararea Guvernului nr.
268/2005, si ale <>Hotararii Guvernului nr. 408/2004 privind organizarea si
functionarea Ministerului Mediului si Gospodaririi Apelor, cu modificarile
si completarile ulterioare se emite urmatorul aviz:
In vederea stabilirii obligatiilor privind refacerea calitatii mediului in
zona de impact a activitatilor desfasurate pe amplasamentul .......... din
localitatea ...................., str. ............ nr. ........., judetul
................... .
Obligatiile de mediu, programul pentru conformare si sursele potentiale de
raspundere pentru daune aduse mediului, pentru acest obiectiv, sunt cele
cuprinse in anexa alaturata, care face parte integranta din prezentul aviz.
Prezentul aviz se emite cu urmatoarele conditii:
a) titularul notifica, in scris agentiei judetene pentru protectia mediului
stadiul realizarii fiecarei masuri din programul pentru conformare stabili-
te in anexa la avizul de mediu;
b) la finalizarea tuturor termenelor de realizare a masurilor stabilite in
programul pentru conformare, titularul notifica agentia judeteana pentru
protectia mediului in scopul efectuarii controlului de specialitate fina-
lizat printr-un proces verbal care sa certifice stadiul realizarii tuturor
masurilor cuprinse in avizul de mediu.
Director Executiv, Sef Serviciu autorizari si controlul conformarii,
...................... ..................................
Intocmit,
ANEXA 4A
AGENTIA PENTRU PROTECTIE A MEDIULUI
..................................
ANEXA
la Avizul de mediu pentru incetarea activitatii nr. ......... din .........
avand ca titular pe .........................
┌───────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────────────────┐
│ Domeniul │Obligatiile│ Masurile programului pentru │
│ (Surse potentiale de raspundere │ de mediu │ conformare, termene de │
│ pentru daune aduse mediului*) │ │realizare si costul inchiderii│
├───────────────────────────────────┼───────────┼──────────────────────────────┤
│Protectia solului, subsolului │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼──────────────────────────────┤
│Protectia si gospodarirea apelor │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼──────────────────────────────┤
│Protectia atmosferei │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼──────────────────────────────┤
│Gospodarirea deseurilor │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼──────────────────────────────┤
│Conditii pentru protectia │ │ │
│asezarilor umane │ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────┼──────────────────────────────┤
│Altele │ │ │
└───────────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────────────┘
Surse potentiale de raspundere pentru daune aduse mediului*):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Director Executiv, Sef Serviciu autorizari si controlul conformarii,
..................... ......................................
Intocmit,