FORMULARUL
Certificatului medical de scutire pe motiv medical grav
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──┐
│ │ │ │
│ Judeţul ................................ │ │ │
│ │ SIGLA │ │
│ Localitatea ............................ │ │ │
│ │ │ │
│ Unitatea sanitarã ...................... │ │ │
│ └──────────┘ │
│ Conform art. 5 al Directivei 91/671/CEE │
│ │
│ │
│ CERTIFICAT MEDICAL DE SCUTIRE PE MOTIV │
│ MEDICAL GRAV Nr. ......... │
│ │
│ Eliberat: anul ....... luna .......... ziua ............. │
│ Valabil pânã la: anul ....... luna .......... ziua ............. │
│ │
│ În baza referatului Dr. ................................................ │
│ numele si prenumele │
│ │
│ în calitate de ......................................................... │
│ │
│ Se certificã de noi cã: ................................................ │
│ numele si prenumele │
│ Codul numeric personal │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ în vârstã de ...... ani; sexul M/F, │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Domiciliat in: jud. / sect. .................. loc. ................... │
│ │
│ str. ...................................... nr. ................... cu │
│ │
│ B.I./C.I. seria ........... nr. ........... având ocupaţia de: ........ │
│ │
│ la .................................................................... │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ │
│ Este suferind de : .................................................. │
│ │
│ ...................................................................... │
│ ...................................................................... │
│ ...................................................................... │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ S-a eliberat prezentul act spre a-i servi la justificarea neutilizarii │
│ centurii de siguranţã în transportul auto │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ │
│ Medic director, │
│ .............. │
│ L.S. │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
17.8; A5; t1