RISCOGRAMĂ INDIVIDUALĂ COPIL
A. DATE PERSONALE
Numele .................................. Prenumele .......................
CNP [][][][][][][][][][][][][]
Strada ........................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ....
Localitatea ................................, judeţul ......................
Nivel de instruire (>6 ani) fãrã [] studii studii
studii primare [] gimnaziale []
(I-IV) (V-VIII)
Ocupaţie preşcolar [] elev []
B1. ANTECEDENTE VACCINALE
Naştere la termen DA [] Complicaţii la naştere DA []
BCG 0-7 zile [] Hepatitã B 0-7 zile [] 2 luni [] 6 luni []
DTP 2 luni [] 4 luni [] 6 luni [] 12 luni [] 30-35 luni []
VPO 2 luni [] 4 luni [] 6 luni [] 12 luni [] 9 ani (clasa
a III-a) []
RRO 12-15 luni [] 7 ani [] 14 ani []
DT 7 ani [] 14 ani [] Vaccin rubeolic (fete) 14 ani []
B2. ANTECEDENTE FIZIOLOGICE (FETE)
Debut viaţã sexualã (>12 ani) DA [] Menarhã <12 ani []
Metode de contracepţie: Prezervative [] Altele []
C. ANTECEDENTE PATOLOGICE
Boli cronice:
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
Alergii DA [] .......................................................
Intervenţii chirurgicale:
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................
D. STIL DE VIAŢĂ
1. Nutriţie
Echilibratã DA [] Alimentaţie tip fast-food DA []
Bãuturi carbogazoase DA [] Legume şi fructe consumate zilnic DA []
2. Consum de alcool (>10 ani) DA []
3. Activitate fizicã
a) Scutit de educaţie fizicã? DA [] Motiv: ............................
b) Practicaţi vreun sport cu regularitate? DA []
4. Fumat (>10 ani) DA [] >20 ţigãri/zi []
Preconizaţi sã renunţaţi la fumat în urmãtorul an? DA [] NU []
5. Sãnãtate mintalã (>10 ani)
V-aţi pierdut interesul sau plãcerea pentru activitãţile obişnuite în
ultima lunã? DA []
V-aţi simţit trist(ã), demoralizat(ã) sau neajutorat(ã) în
ultima lunã? DA []
6. Sãnãtate oralã
Aţi fãcut o vizitã la stomatolog în ultimul an? DA []
E. EXAMEN CLINIC OBIECTIV
Înãlţime (cm) [][][] Greutate (kg) [][][] IMC [][][]
Perimetru craniu (cm) [][][]
Sintezã examen clinic:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Acuitate vizualã Acuze/dificultãţi la citit DA []
Acuitate vizualã optotip la cabinet ........................................
Acuitate auditivã ..........................................................