┌────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│"Nr.│ │ │
│crt.│ Denumirea creanţei fiscale │ Temei legal │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 80.│Accize pentru vinuri liniştite │art. 170 şi 194 din Legea │
│ │ │nr. 571/2003 privind Codul │
│ │ │fiscal, cu modificãrile şi │
│ │ │completãrile ulterioare │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ 81.│Accize pentru bãuturi fermentate│art. 171 şi 194 din Legea │
│ │liniştite, altele decât berea şi│nr. 571/2003 privind Codul │
│ │vinurile │fiscal, cu modificãrile şi │
│ │ │completãrile ulterioare" │
└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
[SIGLA]
┌───────────────────┐ Ministerul Economiei
│ 100 │ şi Finanţelor
│Numãr de operatori │ DECLARAŢIE Agenţia Naţionalã
│de date cu caracter│ PRIVIND OBLIGAŢIILE DE PLATĂ LA de Administrare
│personal: 1067 │ BUGETUL GENERAL CONSOLIDAT Fiscalã
└───────────────────┘
┌──────────────────────────────────┐
│ Perioada de raportare │
│ Luna┌──┬──┐ Anul ┌──┬──┬──┬──┐ │
│ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │
└──────────────────────────────────┘
A. Date de identificare ale plãtitorului:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cod de ┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ identificare fiscalã: └─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Denumire └─────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌──────────┐ ┌────────────────┐ ┌─────────────┐ │
│ Judet └──────────┘ Localitate └────────────────┘ Strada └─────────────┘ │
│ ┌────────┐ ┌────┐ ┌───┐ ┌────┐ ┌───────┐ │
│ Numar └────────┘ Bloc └────┘ Scara └───┘ Ap └────┘ Cod postal └───────┘ │
│ ┌───────┐ ┌─────────┐ ┌───────┐ ┌────────────┐ │
│ Sector └───────┘ Telefon └─────────┘ Fax └───────┘ E-mail └────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Date privind creanţa fiscalã
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. Creanţe fiscale pentru care se utilizeazã contul unic │
│ │
│ 1. Obligaţii de platã la bugetul de stat │
│ ┌────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │
│ │Nr. │ Denumire creanţa fiscalã │ Suma │ │
│ │crt.│ │ -lei- │ │
│ ├────┼───────────────────────────────┼────────────────┬───────────────┤ │
│ │ │Denumire:*)................. │1. Datoratã │ │ │
│ │ │ ├────────────────┼───────────────┤ │
│ │ │Cod bugetar: ............... │2. Deductibilã │ │ │
│ │ │ ├────────────────┼───────────────┤ │
│ │ │ │3. De platã │ │ │
│ │ │ │(rd.1-rd.2) │ │ │
│ │ │ ├────────────────┼───────────────┤ │
│ │ │ │4. De restituit │ │ │
│ ├────┴───────────────────────────────┴────────────────┼───────────────┤ │
│ │Total obligaţii la bugetul de stat care se plãtesc │ │ │
│ │în contul unic │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘ │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │[] Se bifeazã de cãtre contribuabilii care utilizeazã contul unic │ │
│ │pentru plata integralã şi la termen a obligaţiilor la bugetul de stat│ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ 2. Obligaţii de platã la bugetele asigurãrilor sociale şi fondurilor │
│ speciale │
│ ┌────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │
│ │Nr. │ Denumire creanţa fiscalã │ Suma │ │
│ │crt.│ │ -lei- │ │
│ ├────┼───────────────────────────────┼────────────────┬───────────────┤ │
│ │ │Denumire:*)................. │1. Datoratã │ │ │
│ │ │ ├────────────────┼───────────────┤ │
│ │ │Cod bugetar: ............... │2. Deductibilã │ │ │
│ │ │ ├────────────────┼───────────────┤ │
│ │ │ │3. De platã │ │ │
│ │ │ │(rd.1-rd.2) │ │ │
│ │ │ ├────────────────┼───────────────┤ │
│ │ │ │4. De restituit │ │ │
│ ├────┴───────────────────────────────┴────────────────┼───────────────┤ │
│ │Total obligaţii de platã la bugetele asigurãrilor │ │ │
│ │sociale şi fondurilor speciale │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘ │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │[] Se bifeazã de cãtre contribuabilii care utilizeazã contul unic │ │
│ │pentru plata integralã şi la termen a obligaţiilor datorate la │ │
│ │bugetele asigurãrilor sociale şi fondurilor speciale │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ II. Creanţe fiscale pentru care nu se utilizeazã contul unic │
│ │
│ ┌────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │
│ │Nr. │ Denumire creanţa fiscalã │ Suma │ │
│ │crt.│ │ -lei- │ │
│ ├────┼───────────────────────────────┼────────────────┬───────────────┤ │
│ │ │Denumire:*)................. │1. Datoratã │ │ │
│ │ │ ├────────────────┼───────────────┤ │
│ │ │Cod bugetar: ............... │2. Deductibilã │ │ │
│ │ │ ├────────────────┼───────────────┤ │
│ │ │ │3. De platã │ │ │
│ │ │ │(rd.1-rd.2) │ │ │
│ │ │ ├────────────────┼───────────────┤ │
│ │ │ │4. De restituit │ │ │
│ └────┴───────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Prezenta declaraţie reprezintã titlu de creanţã şi produce efectele
juridice ale înştiinţãrii de platã de la data depunerii acesteia, în
condiţiile legii.
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
din aceastã declaraţie sunt corecte şi complete.
┌─────────────────────┐ ┌─────────────┐
Nume prenume: └─────────────────────┘ Semnãtura şi ştampila └─────────────┘
┌──────────────────────────┐
Funcţia: └──────────────────────────┘
┌─────────┐ ┌──────┐
Loc rezervat organului fiscal Nr. inregistrare: └─────────┘ Data: └──────┘