┌──────────┬────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ AGENŢIA NAŢIONALĂ DE ADMINISTRARE FISCALĂ │ Nr. │
│ (SIGLA) │ Direcţia ................................. │ înregistrare....... │
│ │ │ Data...../...../.....│
└──────────┴────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Nr. │ │ Perioada verificatã │
│crt.│ Denumire impozit, taxã, contribuţie ├─────────────────┬─────────────────┤
│ │ │ De la data │ Pânã la data │
├────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │
├────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ Obligaţia fiscalã │ zz.ll. │ zz.ll. │
└────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
┌───────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────────┐
│ APROBAT │ AVIZAT │ ÎNTOCMIT │
├───────────────────────────┼───────────────────┼─────────────────┬───────────┤
│Conducãtorul activitãţii │Şef serviciu │Nume şi prenume │Semnãtura │
│de inspecţie fiscalã │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Funcţia │Numele şi prenumele│1. │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Numele şi prenumele │ │2. │ │
├───────────────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Semnãtura şi ştampila*) │Semnãtura │3. │ │
└───────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────┴───────────┘