ANEXA 1
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ROMÂNIA │
│ │
│ │
│ MINISTERUL APELOR ŞI PROTECŢIEI MEDIULUI │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
DECLARAŢIE
privind obligaţiile de plata la veniturile Fondului pentru mediu
pentru luna ........ anul ........
TEMEI LEGAL - Legea 73/2000 cu modificãrile şi completãrile ulterioare
┌────────────────────────────────────┐
│ DECLARAŢIE RECTIFICATIVA │
│ Se completeazã cu X [] │
│ Numai în cazul declaraţiilor │
│ rectificative │
└────────────────────────────────────┘
DATE DE IDENTIFICARE ALE PLĂTITORULUI
COD de înregistrare fiscalã [][][][][][][][][][]
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumire │
├────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤
│ Judeţ │ │ Localitate │
├────────┼───────┬──────────────────┼─────────────┬───────────┬──────────────┤
│ Strada | │ Numãr │ Bloc │ Sc. │ Ap. │
├────────┴───────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┴──────────────┤
│ Cod poştal │ Sector │ Tel. │Fax/e-mail │
└────────────────┴──────────────────┴─────────────┴──────────────────────────┘
LEI
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│Nr. │ Specificaţie │ Contribuţie │
│crt.│ ├────────┬──────┤
│ │ │Datoratã│Virata│
├────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┤
│ 1 │ Cota de 3% din veniturile încasate de agenţii │ │ │
│ │ economici colectori sau valorificatori de deşeuri │ │ │
│ │ feroase şi neferoase; │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┤
│ 2 │ sumele încasate pentru emisii de poluanti în atmosfera│ │ │
│ │ ce afecteazã factorii de mediu, prevãzute în │ │ │
│ │ Anexa nr. 1; │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┤
│ 3 │ veniturile încasate din utilizarea de noi terenuri │ │ │
│ │ pentru depozitarea deşeurilor reciclabile, prevãzute │ │ │
│ │ în Anexa nr. 2; │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┤
│ 4 │ Cota de 3% din valoarea ambalajelor comercializate de │ │ │
│ │ producãtori şi importatori, cu excepţia celor │ │ │
│ │ utilizate pentru medicamente; │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┤
│ 5 │ Cota de 2% din valoarea substanţelor chimice │ │ │
│ │ periculoase comercializate de producãtori şi │ │ │
│ │ importatori, prevãzute în Anexa nr. 3 mai puţin cele │ │ │
│ │ utilizate la producerea medicamentelor; │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┤
│ 6 │ Cota de 0,5% din valoarea substanţelor chimice │ │ │
│ │ periculoase comercializate de producãtori şi │ │ │
│ │ importatori, utilizate în agricultura, prevãzute în │ │ │
│ │ Anexa nr. 4; │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┤
│ 7 │ Cota de 3% din preţul de adjudecare a masei lemnoase │ │ │
│ │ cumpãrate de la Regia Nationala a Pãdurilor şi de la │ │ │
│ │ alţi proprietari de pãduri, persoane juridice sau │ │ │
│ │ persoane fizice; │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┤
│ 8 │ Cota de 1,5 din valoarea încasatã prin comercializarea│ │ │
│ │ produselor finite din tutun; │ │ │
├────┴─────────────────────────────┬─────────────────────────┼────────┼──────┤
│ TOTAL CONTRIBUŢII │luna curenta │ │ │
│ (rd. 1 + ..... + rd.8) ├─────────────────────────┼────────┼──────┤
│ │Cumulat │ │ │
└──────────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────┴──────┘
┌─────────────┬────────────┐
│ BANCA │ CONT │
├─────────────┼────────────┤
│ │ │
├─────────────┼────────────┤
│ │ │
├─────────────┼────────────┤
│ │ │
├─────────────┼────────────┤
│ │ │
└─────────────┴────────────┘