Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
ANEXA 1
SOLICITARE PENTRU
Examen medical la angajare [] Control medical periodic
[] Adaptare [] Reluarea muncii [] Expunere specialã []
Subsemnatul (Nume şi prenume) ....................................
angajator la întreprinderea/societatea comercialã/unitatea) .......
...................................................................
adresa ............................................................
...................................................................
SOLICIT:
Examen medical la angajare [] Control medical periodic [] Adaptare []
Reluarea muncii [] Expunere specialã [], conform legislaţiei de
sãnãtate şi securitate în munca în vigoare, a:
Domnului/Doamnei .................................................
nãscut la: .................... CNP: .............................
care urmeazã a efectua/efectueazã profesiunea (meseria) de: .......
la postul de munca: ..............................................
..................................................................
din secţia (atelier, compartiment etc.) ..........................
...................................................................
Persoana examinata urmeazã sa efectueze/efectueazã activitatea
profesionalã la un loc/post de munca ce prezintã riscurile
profesionale detaliate în Fişa de monitorizare personalã la riscuri
profesionale, anexatã prezentei cereri.
Data ......... Semnatura şi ştampila ............
ANEXA 2
Unitatea: ................. Subunitatea: ............
Adresa: ................... Adresa: .................
........................... .........................
Telefon: .................. Telefon: ................
FIŞA DE MONITORIZARE PERSONALĂ LA RISCURI PROFESIONALE
(pentru expunerea profesionalã la radiatii ionizante)
NUME .......... PRENUME ...........
SEX: Masc: [] Fem: []
Data naşterii: Z Z L L A A A A
[][][][][][][][]
Denumirea postului: .........................................
Descrierea activitãţii: ● În echipa: da [] nu [] / ● Gesturi
profesionale:
Nr. ore/zi [] Nr. schimburi de lucru [] Pauze organizate [] sau
nu [] / Banda rulanta [] / Manipulare greutãţi []
● Risc de: infectare [] / electrocutare [] / inecare [] /
asfixiere [] / blocare [] / microtraumatisme repetate [] / lovire []
muscatura [] / zgariere [] / strivire [] / tãiere [] / intepare [] /
impuscare [] / ardere [] / oparire [] / degerare [] / miscari
repetitive []
● Alte riscuri: ..................................................
Descrierea spaţiului de lucru:
● Dimensiuni încãpere: L ........... l ......... H ............ m
● Suprafata de lucru: verticala [] orizontala [] oblica []
● Munca: în spaţii închise [] / izolate [] / la înãlţime []
la altitudine [] / în mişcare [] / pe sol [] / în aer [] /
în spaţiu [] / pe apa [] / sub apa [] / nisa [] / cabina etansa [] /
aer liber []
● Alte caracteristici:
o Poziţie preponderent: ortostatica [] sezand [] aplecata [] mixtã []
/ Poziţii forţate: da [] nu []
o Suprasolicitari: vizuale [] auditive [] stres neuropsihic []
o Suprasolicitari osteo-musculo-articulare: da [] nu []/Efort fizic:
uşor [] mediu [] greu []
Dacã "da", ce articulatii: ................................../
NAVETA: da [] câte ore/zi? [] nu []
┌───────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┬────┬───┬───┐
│ Agenţi chimici: (enumerati mai jos şi │ <L.A. │ >L.A. │ Fp │ C │ P │
│ bifati caracteristicile lor)*) │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┼────┼───┼───┤
│ ......................................... │ ..... │ ..... │ ...│...│...│
│ ......................................... │ ..... │ ..... │ ...│...│...│
│ ......................................... │ ..... │ ..... │ ...│...│...│
│ ......................................... │ ..... │ ..... │ ...│...│...│
│ ......................................... │ ..... │ ..... │ ...│...│...│
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┴────┴───┴───┘
Agenţi biologici: ...........................................
Pulberi profesionale:
< LA. > LA. < LA. > LA.
[]..............[] [].............[]
ANEXA 3
DOSAR MEDICAL SPECIAL*) Nr. ....
(* - pentru expusii profesional la radiatii ionizante)
NUME ............... PRENUME ................................
Nume purtat anterior: .......................................
SEX: Masc: [] Fem: []
Data naşterii: Z Z L L A A A A
[][][][][][][][]
Localitatea ........... judeţul ............................
Situaţie familialã: Cãsãtorit/a: Da: [], Necasatorit/a: [];
Divorţat/a []; Vaduv/a []; Nr. Copii [][]
Domicilii anterioare (localitatea): .............................
.................................................................
.................................................................
Adresa actuala: .................................................
...................................... Tel:. ....................
Cod numeric personal: [][][][][][][][][][][][][]
Formare şcolarã şi profesionalã (nr.ani şcolarizare): ...........
Profesie: ....................... Ocupaţia actuala: .............
Loc de munca: ...................................................
Adresa ..........................................................
Tel: ....................................................
Vechime profesionalã totalã: ....................................
Ruta profesionalã:
┌──────────────────────────┬──────────────┬──────┬───────────┬──────┬────────┐
│ Data │ Instituţia │Secţia│Profesiunea│ Noxe │ Tip │
├──────────┬───────────────┤Întreprinderea│ │ (funcţia) │profe-│contract│
│angajare │plecare │ │ │ │siona-│ │
│ │ │ │ │ │ le │ │
├──────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼───────────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼───────────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼───────────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼───────────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼───────────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼───────────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼───────────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼──────────────┼──────┼───────────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────────┴──────────────┴──────┴───────────┴──────┴────────┘
ISTORICUL EXPUNERII PROFESIONALE LA RADIATII IONIZANTE
Data intrãrii în mediu cu expunere profesionalã la radiatii
ionizante: Z Z L L A A A A
[][][][][][][][]
Clasificare actuala în grupa A [] sau B [] şi condiţii de expunere:
Aparatura folositã: ...............................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Proces tehnologic: ................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Operaţiuni îndeplinite: ...........................................
...................................................................
...................................................................
Surse folosite: închise [] deschise []
Tip expunere: X externa []; gamma externa []; interna [];
externa şi interna [].
Mãsuri de protecţie individualã folosite .........................
Expunere anterioarã
Perioada: .................. Nr.ani: [][]
Doza cumulatã prin expunere externa (mSv): [][][][]
Doza cumulatã prin expunere interna: [][][][]
Doza totalã: [][][][]
Supraexpuneri anterioare
- excepţionale
- Tip expunere: X externa []; gamma externa []; interna [];
externa şi interna [].
- data:
- doza (mSv):
- concluzii şi recomandãri medicale:
- accidentale
- Tip expunere: X externa []; gamma externa []; interna [];
externa şi interna [].
- data:
- doza (mSv):
- concluzii şi recomandãri medicale:
Expuneri anterioare la agenţi carcinogeni recunoscuţi: ............
...................................................................
...................................................................
ANAMNEZA NEPROFESIONALA
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Antecedente familiale şi heredocolaterale │
│ Tata: .............. Mama: .................. │
│ Fraţi (Surori) ................. Soţul (sotia) .................... │
│ Copii: ..................................................... │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Antecedente fiziologice: │
│ Menarha: ................ Caracteristica menstruatiei ................... │
│ Ultima menstruatie ............... Nr. sarcini: [] │
│ Numãr naşteri normale: [][] ; anormale: [][] ; Avorturi spontane: [][]; │
│ Feti morţi: [][]; Feti malformati: [][] │
│ Antecedente patologice: ................................................ │
│ ........................................................................ │
│ ........................................................................ │
│ ........................................................................ │
│ ........................................................................ │
│ Tipul şi numãrul expunerilor medicale: Rx-diagnostic ................... │
│ Radioterapie ................. │
│ Medicina nucleara ............ Radiologie interventionala .............. │
│ Tratamente urmate: ..................................................... │
│ Obiceiuri (stil de viata): │
│ Fumator: da [] nu []; de la ce varsta: ......................... câte │
│ tigari pe zi ........................ câţi ani ......................... │
│ Fost fumator: da [] nu []; câte tigari pe zi ........ câţi ani ......... │
│ de când nu mai fumeaza ................................................. │
│ Alcool: da [] nu []; ..... cantitate(ml)/sapt. ............ │
│ Fost consumator de alcool: da [] nu []; de când nu mai consuma ......... │
│ Consum de droguri: da [] nu []; tipul ................................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Vaccinari:
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Vaccinul │ Nr. doze administrate │ Data administrãrii │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ BCG │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ Hepatitic B │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ Antigripal │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ Altele │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│ │Data declarãrii: │ Diagnostic │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ Boala profesionalã │ │ │
│ │ │ │
│ ├─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ Accident de munca │ │ │
│ │ │ │
│ ├─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
Medicul de familie: Nume: .............. Prenume: ................
Adresa: ......................... Tel. .........................
Dosarul se pãstreazã pana la data de: ...........................
Data înregistrãrii: .............................
Declar pe propria rãspundere ca nu sunt în evidenta cu epilepsie,
boli psihice, boli neurologice şi nu sunt sub tratament pentru boli
neuropsihice, diabet.
Semnatura persoanei examinate
EXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE
Simptomatologie:
Precizarea stãrii fiziologice a femeii : sarcina [], lauzie [],
alaptare
Înãlţime (cm) ..... Greutate (kg) ............... IMC*) valori
normale: da [] nu [];
1. Tegumente şi mucoase .......................................
............................................................
2. Tesut celular subcutanat ...................................
3. Sistem ganglionar ..........................................
4. Aparat locomotor ...........................................
5. Aparat respirator ..........................................
............................................................
6. Aparat cardiovascular ......................................
............................................................
Puls ........ /min; TA ................. mmHg
7. Aparat digestiv ............................................
............................................................
8. Aparat urogenital ..........................................
............................................................
9. Sistem nervos ..............................................
10. Sistem endocrin ...........................................
11. Analizatorul vizual: Vedere binoculara ....................
Vedere cromatica ... Vedere în relief ....
┌─────────────┬─────────────┐
Acuitate │De departe │De aproape │
vizuala ├──────┬──────┼──────┬──────┤
│ O.D. │ O.S. │ O.D. │ O.S. │
┌──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│fãrã corectie │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│cu corectie │ │ │ │ │
└──────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
12. Analizatorul auditiv
Acuitate auditiva clinic: voce tare: ........ voce soptita .........
13. Examene suplimentare solicitate în funcţie de factorul nociv
profesional:
- Examen radiologie: .......................................
┌─────────────┬─────────────┐
Acuitate │De departe │De aproape │
vizuala ├──────┬──────┼──────┬──────┤
│ O.D. │ O.S. │ O.D. │ O.S. │
┌──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│fãrã corectie │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│cu corectie │ │ │ │ │
└──────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
12. Analizatorul auditiv
Acuitate auditiva clinic: voce tare: ........ voce soptita .........
13. Examene suplimentare solicitate în funcţie de factorul nociv
profesional:
- Examen radiologie: .......................................
- VDRL .....................................................
ANEXA 4
Unitatea medicalã: ........ Adresa: ...... Tel: ..... Fax: .......
Angajare [] Control medical periodic [] Adaptare [] Reluarea
muncii [] Supraveghere specialã [] Alte []
MEDICINA MUNCII - FIŞA DE APTITUDINE NR. .......
(Un exemplar se trimite la angajator, unul se înmâneazã angajatului)
Societate, unitate etc. ........................................
Adresa: ......................... Tel.: ........ Fax: ..........
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ NUME ............. PRENUME ....................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
CNP: [][][][][][][][][][][][][]
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Profesiune ....... Locul/postul de munca .................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
AVIZ MEDICAL: Recomandari (unde este cazul):
APT: [] .............................
APT CONDIŢIONAT: [] .............................
INAPT TEMPORAR [] .............................
INAPT [] .............................
Data Medic de medicina muncii (semnatura, parafa)
