Nr. înregistrare organizaţie: Nr. înregistrare ANPM:
Data: Data:
CERERE DE ÎNREGISTRARE EMAS
- model -
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Date privind organizaţia │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│Denumire │ │
│ │ │
├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nr. Înreg. Reg. Com. │ │
├─────────┬────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Adresa │Strada, numãrul │ │
│sediului ├────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │Localitate │ │
│ ├────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │Judeţ │ │
│ ├────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │Cod poştal │ │
├─────────┴────────────────────┴────────────────────────────┬─────────────────┤
│Telefon/Fax │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Adresa de e-mail │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Persoanã de contact │ │
│Responsabil declaraţie de mediu │ │
│(nume, date de contact) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Reprezentant legal │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Codul CAEN al activitãţilor │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┬────────┤
│Categoria de activitãţi cade sub incidenţa legislaţiei │ DA │ NU │
│privind prevenirea şi controlul integrat al poluãrii (se │ │ │
│va marca corespunzãtor) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┤
│Situaţia reglementãrii din punct de vedere al │Tipul │Numãrul │
│protecţiei mediului │actului │Actului │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┴────────┤
│Numãr de angajaţi │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┬────────┤
│IMM (se va marca corespunzãtor) │ DA │ NU │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2. Descrierea organizaţiei │
├─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│Descrierea activitãţii │ │
│organizaţiei/amplasamentului │ │
│pentru care se solicitã înregistare EMAS │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Organigrama organizaţiei │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Planul de situaţie al amplasamentului │ │
│Subcontractori │ │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────────-─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Numãrul şi descrierea amplasamentelor pentru care se solicitã │
│ înregistare EMAS*) │
├─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│Numãr amplasament........... │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Denumirea amplasamentului │ │
├─────────┬───────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Adresa │Strada, numãrul │ │
│sediului ├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │Localitate │ │
│ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │Judeţ │ │
│ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │Cod poştal │ │
├─────────┴───────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Persoana de contact │ │
│Responsabil declaraţie de mediu │ │
│(nume, date de contact) │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Reprezentant legal │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Codul CAEN al activitãţilor │ │
│ │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Numãr de angajaţi │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Telefon/fax │ │
│adresa email/pagina web │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────────┬─────────────────┤
│Categoria de activitãţi cade sub │DA │NU │
│incidenţa legislaţiei privind prevenirea │ │ │
│şi controlul integrat al poluãrii │ │ │
│(se va marca corespunzãtor) │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Situaţia reglementãrii din punct de │Tipul │Numãrul │
│vedere al protecţiei mediului │actului │actului │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Date privind verificatorul de mediu*) │
├──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│Nume │ │
│Date de contact │ │
├──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Nr. Certificatului de │ │
│acreditare │ │
├──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│Domeniul │ │
│acreditãrii**) │ │
├──────────────────────────┴───────────┬──────────────────────────────────────┤
│Data planificatã pentru urmãtoarea │ │
│declaraţie de mediu │ │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5. Date privind organismul naţional competent pentru aplicarea │
│procedurii de înregistrare EMAS │
├──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumire │ │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresã │ │
├──────────────┼───────────────────────┬────────┬─────────────────────────────┤
│Telefon │ │Fax │ │
└──────────────┴───────────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ Întocmit la data │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Numele │ │
│conducãtorului │ │
│organizaţiei │ │
│Funcţia │ │
│Semnãtura │ │
└────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Nr. înregistrare organizaţie: Nr. înregistrare ANPM:
Data: Data:
CERERE DE REÎNNOIRE A ÎNREGISTRĂRII EMAS
- model -
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Date privind organizaţia │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│Denumire │ │
│ │ │
├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nr. Înreg. Reg. Com. │ │
├─────────┬────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Adresa │Strada, numãrul │ │
│sediului ├────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │Localitate │ │
│ ├────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │Judeţ │ │
│ ├────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │Cod poştal │ │
├─────────┴────────────────────┴────────────────────────────┬─────────────────┤
│Telefon/Fax │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Adresa de e-mail │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Persoanã de contact │ │
│Responsabil declaraţie de mediu │ │
│(nume, date de contact) │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Reprezentant legal │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Codul CAEN al activitãţilor │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┬────────┤
│Categoria de activitãţi cade sub incidenţa legislaţiei │ DA │ NU │
│privind prevenirea şi controlul integrat al poluãrii (se │ │ │
│va marca corespunzãtor) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┤
│Situaţia reglementãrii din punct de vedere al │Tipul │Numãrul │
│protecţiei mediului │actului │Actului │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┴────────┤
│Numãr de angajaţi │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┬────────┤
│IMM (se va marca corespunzãtor) │ DA │ NU │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┴────────┤
│Numãr de înregistrare EMAS │ │
│Data obţinerii înregistrãrii EMAS │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2. Descrierea organizaţiei │
├───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│Descrierea activitãţii │ │
│organizaţiei/amplasamentului │ │
│pentru care se solicitã înregistare EMAS │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Organigrama organizaţiei │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Planul de situaţie al amplasamentului │ │
│Subcontractori │ │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Numãrul şi descrierea amplasamentelor pentru care se solicitã │
│ reînnoirea înregistrãrii EMAS*) │
├───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│Numãr amplasament............ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Denumirea amplasamentului │ │
├───────────┬───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Adresa │Stradã, numãr │ │
│ │Localitate │ │ │ │Judeţ │ │
│ │Cod poştal │ │
├───────────┴───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Persoana de contact │ │
│Responsabil declaraţie de mediu │ │
│(nume, date de contact) │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Reprezentant legal │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Codul CAEN al activitãţilor │ │
│ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Numãr de angajaţi │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Telefon/fax │ │
│adresa email/pagina web │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────┬───────────────────┤
│Categoria de activitãţi cade sub incidenţa │DA │NU │
│legislaţiei privind prevenirea şi controlul│ │ │
│integrat al poluãrii │ │ │
│(se va marca corespunzãtor) │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Situaţia reglementãrii din punct de vedere │Tipul │Numãrul │
│al protecţiei mediului │actului │actului │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Date privind verificatorul de mediu *) │
├───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┤
│Nume │ │
│Date de contact │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Nr. Certificatului de │ │
│acreditare │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Domeniul │ │
│acreditãrii **) │ │
├───────────────────────┴───────────────┬─────────────────────────────────────┤
│Data planificatã pentru urmãtoarea │ │
│declaraţie de mediu │ │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│5. Date privind organismul naţional competent pentru aplicarea │
│procedurii de înregistrare EMAS │
├──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumire │ │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresã │ │
├──────────────┼───────────────────────┬────────┬─────────────────────────────┤
│Telefon │ │Fax │ │
└──────────────┴───────────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ Întocmit la data │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Numele │ │
│conducãtorului │ │
│organizaţiei │ │
│Funcţia │ │
│Semnãtura │ │
└────────────────────────┴─────────────────────────────┘