Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 1.003 din 19 mai 2008 pentru aprobarea utilizarii formularelor de inregistrare si raportare a datelor privind expunerile medicale la radiatii ionizante Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

ORDIN nr. 1.003 din 19 mai 2008 pentru aprobarea utilizarii formularelor de inregistrare si raportare a datelor privind expunerile medicale la radiatii ionizante

EMITENT: MINISTERUL SANATATII PUBLICE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 393 din 26 mai 2008
Comenteaza legea

Vãzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale politici, strategii şi managementul calitãţii în sãnãtate nr. E.N. 3.802 din 19 mai 2008,
având în vedere prevederile <>art. 39 din Legea nr. 111/1996 privind desfãşurarea în siguranţã, reglementarea, autorizarea şi controlul activitãţilor nucleare, republicatã,
în temeiul prevederilor <>Hotãrârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii Publice, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

ministrul sãnãtãţii publice emite urmãtorul ordin:

ART. 1
Se aprobã utilizarea de cãtre unitãţile sanitare care furnizeazã servicii de radiologie-imagisticã medicalã, medicinã nuclearã şi radioterapie a formularelor prevãzute în anexa nr. 1, pentru:
a) registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic;
b) registrul parametrilor individuali de expunere în medicinã nuclearã;
c) registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie.
ART. 2
(1) Se aprobã utilizarea Fişei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicalã individualã la radiaţii ionizante, prevãzutã în anexa nr. 2.
(2) Fişa pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicalã individualã la radiaţii ionizante se întocmeşte la prima procedurã radiologicã efectuatã şi se înmâneazã pacientului odatã cu rezultatul examinãrii sau la finalizarea procedurii de radioterapie.
(3) Personalul medical are obligaţia de a asigura informarea corespunzãtoare a pacientului asupra necesitãţii pãstrãrii Fişei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicalã individualã la radiaţii ionizante şi prezentãrii acesteia la orice expunere medicalã ulterioarã la radiaţii ionizante.
ART. 3
(1) Se aprobã utilizarea de cãtre unitãţile sanitare care furnizeazã servicii de radiologie-imagisticã medicalã, medicinã nuclearã şi radioterapie a formularelor de raportare centralizatã a datelor privind expunerea medicalã la radiaţii ionizante, prevãzute în anexa nr. 3.
(2) Datele înregistrate se centralizeazã la nivelul unitãţilor sanitare şi se raporteazã, pe suport de hârtie sau în format electronic, laboratorului de igiena radiaţiilor ionizante din cadrul autoritãţii de sãnãtate publicã, în funcţie de arondarea teritorialã a unitãţii sanitare.
ART. 4
(1) Se aprobã utilizarea de cãtre laboratoarele de igiena radiaţiilor a formularelor de raportare centralizatã a datelor privind expunerea medicalã la radiaţii ionizante, prevãzute în anexa nr. 4.
(2) Datele înregistrate conform prevederilor alin. (1) se raporteazã de la nivelul laboratorului de igiena radiaţiilor cãtre autoritãţile de sãnãtate publicã din teritoriul arondat şi cãtre Institutul de Sãnãtate Publicã Bucureşti, pe suport de hârtie sau în format electronic.
(3) Laboratorul de igiena radiaţiilor are responsabilitatea evaluãrii datelor raportate de cãtre unitãţile sanitare care furnizeazã servicii de radiologie-imagisticã medicalã, medicinã nuclearã şi radioterapie, a controlului calitãţii acestora prin sondaj şi asigurãrii centralizãrii şi raportãrii datelor.
ART. 5
Institutul de Sãnãtate Publicã Bucureşti elaboreazã metodologia de evaluare şi control al calitãţii datelor şi asigurã îndrumarea metodologicã a unitãţilor sanitare care furnizeazã servicii de radiologie-imagisticã medicalã, medicinã nuclearã şi radioterapie în ceea ce priveşte colectarea şi raportarea datelor, centralizeazã datele raportate de cãtre autoritãţile de sãnãtate publicã şi întocmeşte un raport anual, care va fi înaintat Ministerului Sãnãtãţii Publice pânã cel târziu la data de 30 iunie a anului urmãtor celui pentru care se face raportarea.
ART. 6
(1) Formularele prevãzute în anexele nr. 1-3 se asigurã de cãtre unitatea sanitarã care furnizeazã servicii de radiologie-imagisticã medicalã, medicinã nuclearã şi radioterapie.
(2) Formularele prevãzute în anexa nr. 4 se asigurã de cãtre autoritãţile de sãnãtate publicã.
(3) Forma electronicã a formularelor prevãzute în anexele nr. 3 şi 4 va fi elaboratã de cãtre Institutul de Sãnãtate Publicã Bucureşti, care va asigura şi accesibilitatea acestora online.
ART. 7
(1) Anexele nr. 1-4 fac parte integrantã din prezentul ordin.
(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
ART. 8
Nerespectarea prevederilor prezentului ordin se sancţioneazã administrativ, disciplinar, contravenţional sau penal, dupã caz, în condiţiile legii.
ART. 9
Direcţiile de specialitate din cadrul Ministerului Sãnãtãţii Publice, autoritãţile de sãnãtate publicã, toate instituţiile implicate, unitãţile sanitare publice sau private, precum şi personalul implicat în furnizarea de servicii de radiologie-imagisticã medicalã, medicinã nuclearã şi radioterapie vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 10
Prevederile prezentului ordin intrã în vigoare în termen de 30 de zile de la publicarea în Monitorul Oficial al României, Partea I.
ART. 11
Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sãnãtãţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolãescu

Bucureşti, 19 mai 2008.
Nr. 1.003.

ANEXA 1

A. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic





┌──┬────┬─────┬────┬───┬─────┬─────┬──────┬────┬──┬──┬──────┬───┬─────┬────┬────┬─────────────────┐
│N │Nume│Cod  │Vâr-│Sex│Înãl-│Greu-│Stare │Cod │Kv│mA│Timp  │mAs│Dis- │Câmp│Alte│Dozã pacient     │
│r.│ şi │nume-│sta │   │ţime │tate │fizi- │pro-│  │  │exp.  │   │tan- │cm x│in- ├─────┬─────┬─────┤
│c │pre-│ric  │    │   │     │     │olo-  │ce- │  │  │(sec.)│   │ţa   │cm  │for-│DAP  │Dz   │Doza │
│r │nume│per- │    │   │     │     │gicã  │du- │  │  │      │   │sur- │    │ma- │(Gy x│la   │efec-│
│t.│    │so-  │    │   │     │     │Însãr-│rã  │  │  │      │   │sã   │    │ţii │cmp  │pie  │tiva │
│  │    │nal  │    │   │     │     │cina- │    │  │  │      │   │paci-│    │*)  │     │le   │(mSv)│
│  │    │(CNP)│    │   │     │     │tã    │    │  │  │      │   │ent  │    │    │     │(mGy)│     │
│  │    │     │    │   │     │     │Da/Nu │    │  │  │      │   │(cm) │    │    │     │     │     │
│  │    │     │    │   │     │     │Vârsta│    │  │  │      │   │     │    │    │     │     │     │
│  │    │     │    │   │     │     │sarci-│    │  │  │      │   │     │    │    │     │     │     │
│  │    │     │    │   │     │     │nii   │    │  │  │      │   │     │    │    │     │     │     │
├──┼────┼─────┼────┼───┼─────┼─────┼──────┼────┼──┼──┼──────┼───┼─────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│  │    │     │    │   │     │     │      │    │  │  │      │   │     │    │    │     │     │     │
│  │    │     │    │   │     │     │      │    │  │  │      │   │     │    │    │     │     │     │
└──┴────┴─────┴────┴───┴─────┴─────┴──────┴────┴──┴──┴──────┴───┴─────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┘


__________
*) Se va completa, dupã caz: debitul dozei absorbite în aer la suprafaţa ecranului de intrare al intensificatorului de imagine (în fluoroscopie), valoare CTDI (în tomografia computerizatã) ş.a.

B. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în medicina nuclearã




┌────┬───────┬────────┬──────┬───┬─────┬─────┬──────┬──────┬───────┬───────┬────────┬────────┐
│Nr. │Nume şi│  Cod   │Vârsta│Sex│Înãl-│Greu-│Stare │Cod   │Radio- │Forma  │Activi- │Doza    │
│crt.│prenume│numeric │      │   │ţime │tate │fizio-│proce-│nuclid │chimicã│tate    │efectivã│
│    │       │personal│      │   │     │     │logicã│durã  │folosit│       │adminis-│estimatã│
│    │       │(CNP)   │      │   │     │     │Însãr-│      │       │       │tratã   │(mSv)   │
│    │       │        │      │   │     │     │cinatã│      │       │       │MBq/    │        │
│    │       │        │      │   │     │     │Da/Nu,│      │       │       │proce-  │        │
│    │       │        │      │   │     │     │Vârsta│      │       │       │durã    │        │
│    │       │        │      │   │     │     │sarci-│      │       │       │        │        │
│    │       │        │      │   │     │     │nii   │      │       │       │        │        │
├────┼───────┼────────┼──────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼────────┼────────┤
│    │       │        │      │   │     │     │      │      │       │       │        │        │
│    │       │        │      │   │     │     │      │      │       │       │        │        │
│    │       │        │      │   │     │     │      │      │       │       │        │        │
└────┴───────┴────────┴──────┴───┴─────┴─────┴──────┴──────┴───────┴───────┴────────┴────────┘



C. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie




┌────┬───────┬────────┬──────┬───┬─────┬─────┬──────┬───────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│Nr. │Nume şi│  Cod   │Vârsta│Sex│Înãl-│Greu-│Cod   │Distan-│Câmp │Volum-│Doza  │Nr. de│Doza  │
│crt.│prenume│numeric │      │   │ţime │tate │proce-│ţa     │(cm x│ţintã │per   │ordine│totalã│
│    │       │personal│      │   │     │     │durã  │sursã- │cm)  │      │şedin-│al şe-│cumu- │
│    │       │(CNP)   │      │   │     │     │      │pacient│     │      │ţã    │dinţei│latã  │
│    │       │        │      │   │     │     │      │ (cm)  │     │      │      │efec- │(Gy)/ │
│    │       │        │      │   │     │     │      │       │     │      │      │tuate │vol.  │
│    │       │        │      │   │     │     │      │       │     │      │      │      │ţintã │
├────┼───────┼────────┼──────┼───┼─────┼─────┼──────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│    │       │        │      │   │     │     │      │       │     │      │      │      │      │
│    │       │        │      │   │     │     │      │       │     │      │      │      │      │
└────┴───────┴────────┴──────┴───┴─────┴─────┴──────┴───────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┘



ANEXA 2

Exemplar nr. 1

FIŞĂ
pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicalã individualã la radiaţii ionizante


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Titular:Nume şi prenume ........... Cod numeric personal .........Sex: M/F    │
│                                                                              │
│Domiciliul: Localitatea ......... judeţul/sect. ....... str. ....... nr. .....│
│                                                                              │
│bloc ...... ap. .....                                                         │
│                                                                              │
│Unitatea sanitarã care a eliberat exemplarul nr. 1.............. Secţia ......│
│                                                                              │
│la data .....................                                                 │
│                                                                              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Expunere medicalã la radiaţii ionizante nr. 1                                 │
│                                                                              │
│Medic ordonator:                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Medic practician                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Expunere pacient                                                              │
│Procedura specificã ................ Localizarea ................ Data .......│
│Se completeazã dupã caz:                                                      │
│                                                                              │
│[]radiodiagnostic    [] radiologie intervenţionalã                            │
│Valoare mãsuratã a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x  │
│cm.²), CDTI ..............(mGy)                                               │
│                          altele (se specificã) ............ valoare .........│
│unitate de mãsurã ..................                                          │
│                                                                              │
│[]medicinã nuclearã ([]diagnostic, []terapie)                                 │
│Activitate administratã(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimicã ...│
│doza efectivã estimatã(mSv)...................                                │
│                                                                              │
│[]teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac)   []brahiterapie ([]manual, []HDR│
│[]LDR, radionuclid ..............)                                            │
│Volum ţintã ............ Doza totalã cumulatã în volumul ţintã (Gy) ..........│
│                                                                              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Expunere medicalã la radiaţii ionizante nr. 2                                 │
│                                                                              │
│Medic ordonator:                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Medic practician                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Expunere pacient                                                              │
│Procedura specificã ................ Localizarea ................ Data .......│
│Se completeazã dupã caz:                                                      │
│                                                                              │
│[]radiodiagnostic    [] radiologie intervenţionalã                            │
│Valoare mãsuratã a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x  │
│cm.²), CDTI ..............(mGy)                                               │
│                          altele (se specificã) ............ valoare .........│
│unitate de mãsurã ..................                                          │
│                                                                              │
│[]medicinã nuclearã ([]diagnostic, []terapie)                                 │
│Activitate administratã(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimicã ...│
│doza efectivã estimatã(mSv)...................                                │
│                                                                              │
│[]teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac)   []brahiterapie ([]manual, []HDR│
│[]LDR, radionuclid ..............)                                            │
│Volum ţintã ............ Doza totalã cumulatã în volumul ţintã (Gy) ..........│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Expunere medicalã la radiaţii ionizante nr. 3                                 │
│                                                                              │
│Medic ordonator:                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Medic practician                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Expunere pacient                                                              │
│Procedura specificã ................ Localizarea ................ Data .......│
│Se completeazã dupã caz:                                                      │
│                                                                              │
│[]radiodiagnostic    [] radiologie intervenţionalã                            │
│Valoare mãsuratã a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x  │
│cm.²), CDTI ..............(mGy)                                               │
│                          altele (se specificã) ............ valoare .........│
│unitate de mãsurã ..................                                          │
│                                                                              │
│[]medicinã nuclearã ([]diagnostic, []terapie)                                 │
│Activitate administratã(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimicã ...│
│doza efectivã estimatã(mSv)...................                                │
│                                                                              │
│[]teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac)   []brahiterapie ([]manual, []HDR│
│[]LDR, radionuclid ..............)                                            │
│Volum ţintã ............ Doza totalã cumulatã în volumul ţintã (Gy) ..........│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Expunere medicalã la radiaţii ionizante nr. 4                                 │
│                                                                              │
│Medic ordonator:                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Medic practician                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Expunere pacient                                                              │
│Procedura specificã ................ Localizarea ................ Data .......│
│Se completeazã dupã caz:                                                      │
│                                                                              │
│[]radiodiagnostic    [] radiologie intervenţionalã                            │
│Valoare mãsuratã a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x  │
│cm.²), CDTI ..............(mGy)                                               │
│                          altele (se specificã) ............ valoare .........│
│unitate de mãsurã ..................                                          │
│                                                                              │
│[]medicinã nuclearã ([]diagnostic, []terapie)                                 │
│Activitate administratã(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimicã ...│
│doza efectivã estimatã(mSv)...................                                │
│                                                                              │
│[]teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac)   []brahiterapie ([]manual, []HDR│
│[]LDR, radionuclid ..............)                                            │
│Volum ţintã ............ Doza totalã cumulatã în volumul ţintã (Gy) ..........│
│                                                                              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Expunere medicalã la radiaţii ionizante nr. 5                                 │
│                                                                              │
│Medic ordonator:                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Medic practician                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Expunere pacient                                                              │
│Procedura specificã ................ Localizarea ................ Data .......│
│Se completeazã dupã caz:                                                      │
│                                                                              │
│[]radiodiagnostic    [] radiologie intervenţionalã                            │
│Valoare mãsuratã a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x  │
│cm.²), CDTI ..............(mGy)                                               │
│                          altele (se specificã) ............ valoare .........│
│unitate de mãsurã ..................                                          │
│                                                                              │
│[]medicinã nuclearã ([]diagnostic, []terapie)                                 │
│Activitate administratã(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimicã ...│
│doza efectivã estimatã(mSv)...................                                │
│                                                                              │
│[]teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac)   []brahiterapie ([]manual, []HDR│
│[]LDR, radionuclid ..............)                                            │
│Volum ţintã ............ Doza totalã cumulatã în volumul ţintã (Gy) ..........│
│                                                                              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Expunere medicalã la radiaţii ionizante nr. 6                                 │
│                                                                              │
│Medic ordonator:                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Medic practician                                                              │
│Nume şi prenume ............ Unitatea sanitarã ........... Secţia ............│
│                                                                              │
│Expunere pacient                                                              │
│Procedura specificã ................ Localizarea ................ Data .......│
│Se completeazã dupã caz:                                                      │
│                                                                              │
│[]radiodiagnostic    [] radiologie intervenţionalã                            │
│Valoare mãsuratã a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x  │
│cm.²), CDTI ..............(mGy)                                               │
│                          altele (se specificã) ............ valoare .........│
│unitate de mãsurã ..................                                          │
│                                                                              │
│[]medicinã nuclearã ([]diagnostic, []terapie)                                 │
│Activitate administratã(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimicã ...│
│doza efectivã estimatã(mSv)...................                                │
│                                                                              │
│[]teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac)   []brahiterapie ([]manual, []HDR│
│[]LDR, radionuclid ..............)                                            │
│Volum ţintã ............ Doza totalã cumulatã în volumul ţintã (Gy) ..........│
│                                                                              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Se pãstreazã de cãtre pacient şi se prezintã medicului(rdiolog, medicinã     │
│nuclearã, radioterapeut) spre completare pentru orice procedurã cu radiaţii   │
│ionizante efectuatã                                                           │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



ANEXA 3

FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZATĂ
a datelor privind expunerea medicalã la radiaţii ionizante utilizate de cãtre unitãţile sanitare care furnizeazã servicii de radiologie-imagisticã medicalã, medicinã nuclearã şi radioterapie

CAPITOLUL I
Fişa unitãţii medicale care raporteazã


Anul .......... Trimestrul ......................
Judeţul ........................

Unitatea sanitarã ....... localitatea ......., str. ..... nr. ...., cod poştal ...... telefon ....., fax ....., e-mail ..........
Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaţii ionizante: total .........., din care: medici ......, asistenţi medicali ......, altul .........


┌────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│   Tip echipament           │   Utilizare             │ Nr. echipamente       │
├────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┤
│Radiologie generalã                                                           │
├────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┤
│Generatoare de radiaţii x   │Fluoroscopie             │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Radiografie              │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Mamografie               │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Rx. dentar               │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Tomografie computerizatã │                       │
├────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Radiologie intervenţionalã  │Cardiologicã             │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Noncardiologicã          │                       │
├────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Medicinã nuclearã           │Camere gamma             │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Scanere rectiliniare     │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Pet scannere             │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │PET-CT                   │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │SPECT-CT                 │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Calibrator de dozã       │                       │
├────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┤
│Radioterapie                                                                  │
├────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┤
│Teleterapie                 │Radiaţii x               │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Cobalt 60                │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │LINAC                    │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Unitãţi stereotaxie      │                       │
│                            │radiochirurgicalã        │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Simulatoare              │                       │
├────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Brahiterapie                │Manual (tip şi nr. surse)│                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │HDR                      │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │LDR                      │                       │
└────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘

  Persoana responsabilã cu raportarea:         Titular de autorizaţie:
  Nume şi prenume ....................         Nume şi prenume ..............
  Semnãtura ..........................         Semnãtura ....................
  Telefon ...........................



CAPITOLUL II
Informaţii privind tipul examinãrilor

1. Examinãri radiografice şi radioscopice:
Anul ........ Trimestrul .................................




┌─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│Examinãri în │Tip expunere│   Cod   │ Nr.  │Nr.examinãri   │Nr.exa-│Doza medie*) pe tip │
│funcţie de   │            │procedurã│total │pe grupe de    │minãri │de examinare        │
│localizare   │            │         │exami-│ vârstã        │pe sexe│                    │
│             │            │         │nãri  ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│             │            │         │      │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP  │Doza │Doza    │
│             │            │         │      │ ani│ ani │ ani│   │   │(Gy x│ la  │efectivã│
│             │            │         │      │    │     │    │   │   │cm²) │piele│(mSv)   │
│             │            │         │      │    │     │    │   │   │     │(mGy)│        │
│             │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radiografii                                                                             │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Craniu       │AP/PA       │  C1     │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │LAT         │  C2     │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Torace       │PA          │  T1     │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │LAT         │  T2     │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Sân          │CC          │S1 S/C   │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │MLO         │S2 S/C   │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │LAT         │S3 S/C   │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Membre şi    │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│articulaţii  │            │  M      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloanã      │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│cervicalã    │            │  CC     │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloanã      │AP          │  CT1    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│toracicã     ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │LAT         │  CT2    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloanã      │AP          │  CL1    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│lombarã      ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │LAT         │  CL2    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │JLS         │  CL3    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Pelvis şi    │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│şold         │            │  P      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Abdomen      │            │  A      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Tract gastro-│esofag      │  TG1    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│intestinal   ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│superior     │stomac      │  TG2    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Explorare    │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│colon        │            │  TG3    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Urografie    │            │  U2     │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ERCP         │            │  ER     │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TOTAL:       │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radioscopii                                                                             │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Torace       │            │  T3     │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Gastroduoden │            │  TG4    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Colon        │            │  TG5    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TOTAL:       │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
└─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘


____________
*) Dacã distribuţia dozelor nu este normalã, se calculeazã valoarea medianã a dozelor.
Notã: Pentru examenul sânului - nr. crt. 3, se va preciza şi scopul examinãrii: screening (S) sau clinic (C), iar la coloana 6 se va înregistra doza medie glandularã estimatã.


2. Examinãri tomografice computerizate (CT)
Anul ....... trimestrul ...................


┌────────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│Examinãri în    │   Cod   │ Nr.  │Nr.examinãri   │Nr.exa-│  Doza medie*)      │
│funcţie de      │procedurã│total │pe grupe de    │minãri │efectivã/procedurã  │
│localizare      │         │exami-│ vârstã        │pe sexe│    (mSv)           │
│                │         │nãri  ├────┬─────┬────┼───┬───┼────────────────────┤
│                │         │      │< 15│16-40│> 40│ M │ F │                    │
│                │         │      │ ani│ ani │ ani│   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Cap             │   C     │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Coloanã         │         │      │    │     │    │   │   │                    │
│cervicalã       │   CC    │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Coloanã lombarã │   CL    │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Torace          │   T     │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Abdomen         │   A     │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Pelvis          │   P     │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Extremitãţi     │   E     │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│TOTAL:          │         │      │    │     │    │   │   │                    │
└────────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴────────────────────┘


___________
*) Dacã distribuţia dozelor nu este normalã, se calculeazã valoarea medianã a dozelor.

3. Proceduri angiografice/intervenţionale
Anul ....... Trimestrul .............




┌────────────────────────┬──────┬────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│                        │ Cod  │Timp│ Nr.  │Nr.examinãri   │Nr.exa-│   Doza medie*)     │
│                        │proce-│exa-│total │pe grupe de    │minãri │                    │
│                        │durã  │mina│exami-│ vârstã        │pe sexe│                    │
│    Tip procedurã       │      │re  │nãri  ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│                        │      │    │      │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP  │Doza │Doza    │
│                        │      │    │      │ ani│ ani │ ani│   │   │(Gy x│ la  │efectivã│
│                        │      │    │      │    │     │    │   │   │cm²) │piele│(mSv)   │
│                        │      │    │      │    │     │    │   │   │     │(mGy)│        │
│                        │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee diagnostice                                                                    │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Coronarografie          │  C1  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Ventriculografie        │  V1  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie cerebralã   │  A1  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angigrafie carotidianã  │  A2  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie abdominalã  │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│(renalã, mezentericã,   │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│aortografie)            │  A3  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie plevinã     │  A4  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie membre      │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│inferioare              │  A5  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie membre      │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│superioare              │  A6  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Flebografie             │  F   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice                                                                    │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Angioplastie coronarianã│      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│(PTCA)                  │ Ap 1 │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie carotidianã│ Ap 2 │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie renalã     │ Ap 3 │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie perifericã │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│(PTA)                   │ Ap 4 │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Valvuloplastie          │ Vp   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Montare filtru cavã     │ FC   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare cerebralã    │ EC   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare perifericã   │ EP   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare abdominalã   │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│(chemoembolizare        │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│hepaticã etc.)          │ EA   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TIPSS                   │TIPSS │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice nonvasculare                                                       │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Vertebroplastie         │ Vp   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Nucleoplastie           │ Np   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
└────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘


__________

*) Dacã distribuţia dozelor nu este normalã, se calculeazã valoarea medianã a dozelor.


4. Examinãri Rx. dentare
Anul ...... trimestrul ............


┌─────────────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬─────────┬──────────┐
│Examinãri în funcţie │  Cod    │Nr. total│Nr. examinãri  │   Nr.   │Doza      │
│de localizare        │examinare│examinãri│pe grupe de    │examinãri│medie*)   │
│                     │         │         │   vârstã      │ pe sexe │efectivã/ │
│                     │         │         ├────┬─────┬────┼────┬────┤procedurã │
│                     │         │         │< 15│16-40│> 40│  M │ F  │   (æSv)  │
│                     │         │         │ani │ ani │ani │    │    │          │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental-intraoral     │     D1  │         │    │     │    │    │    │          │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental panoramic     │     D2  │         │    │     │    │    │    │          │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dentar general       │     D3  │         │    │     │    │    │    │          │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│TOTAL:               │         │         │    │     │    │    │    │          │
└─────────────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴────┴────┴──────────┘


___________
*) Dacã distribuţia dozelor nu este normalã, se calculeazã valoarea medianã a dozelor.


CAPITOLUL III
Informaţii privind expunerea rezultatã din procedurile de medicinã nuclearã

1. Proceduri diagnostice
Anul ....... Trimestrul .........





┌───────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬────────┬─────────────┬────────┐
│  Examinare        │Radionuclid│Forma chimicã│  Cod    │Nr. total│ Nr. pacienţi  │  Nr.   │Activitate   │Doza    │
│                   │           │             │procedurã│pacienţi │  pe grupe de  │pacienţi│administratã │efectivã│
│                   │           │             │         │examinaţi│ vârstã (ani)  │pe sexe │   MBq       │medie*) │
│                   │           │             │         │         ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤(mSv)   │
│                   │           │             │         │         │< 15│16-40│> 40│ M │ F  │me-│mini│maxi│        │
│                   │           │             │         │         │    │     │    │   │    │die│mã  │mã  │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie de    │           │HMPAO        │SC1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│perfuzie cerebralã │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │pertechenat  │SC2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie       │99m Tc     │pertechenat  │ST 1     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│tiroidianã         ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │131 I      │NaI          │ST 2     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie       │131 I      │NaI          │ST 3     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│funcţie tiroidianã ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│(iodocaptare)      │99mTc      │pertechenat  │ST 4     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │123 I      │             │ST4      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie       │           │MAA          │SP1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│pulmonarã perfuzie │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │pertechenat  │SP2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie pulmo-│99m Tc     │             │SP3      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│narã ventilaţie    │           │             │         │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie       │99m Tc     │Pertechenat  │SV 1     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│cardiovascularã    ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │RBC          │SV 2     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │MIBI         │SV 3     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │TETROFOSMIN  │SV 4     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │Tl         │             │SV 5     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │131 I      │MIBG         │SV 6     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │123 I      │MIBG         │SV 7     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie       │           │Pertechenat  │SH1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│hepaticã           │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │Coloid       │SH2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie renalã│           │Pertechenat  │SR1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │DTPA         │SR2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   │           ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │Glucoheptonat│SR3      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie hepato│           │Pertechenat  │SH1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│biliarã            │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │DIPA         │SH2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie osoasã│           │Pertechenat  │SO1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │MDP          │SO2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Tract gastro-      │99m Tc     │Pertechenat  │SG1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│intestinal         │           │             │         │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Altele             │99m Tc     │Pertechenat  │SA       │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
└───────────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴────────┘


__________
*) Dacã distribuţia dozelor nu este normalã, se calculeazã valoarea medianã a dozelor.

2. Procedurile terapeutice
Anul ...... trimestrul ........





┌──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│                          │Radionuclid│  Cod    │Nr.  │ Nr. pacienţi  │  Nr.   │Activitate   │Doza     │
│                          │           │procedurã│total│  pe grupe de  │pacienţi│administratã │efectivã │
│ Indicaţie terapeuticã    │           │         │paci-│ vârstã (ani)  │pe sexe │   MBq       │procedurã│
│                          │           │         │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤(mSv)    │
│                          │           │         │     │< 15│16-40│> 40│ M │ F  │Me-│Min.│Max.│         │
│                          │           │         │     │    │     │    │   │    │die│    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Tumori maligne tiroidã    │131 I      │TMT      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Hipertiroidism            │131 I      │HT       │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Policitemia vera          │32 P       │PV       │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase          │89 Sr      │MO1      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase          │32 P       │MO2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Sinovit                   │90 Y       │SV       │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Altele (specificaţi)      │           │MNA      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│TOTAL TRATAMENTE:         │           │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴─────────┘



CAPITOLUL IV
Informaţii privind expunerea rezultatã din procedurile terapeutice de radioterapie

1. Proceduri de radioterapie externã
Anul ........ Trimestrul .....




┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TELETERAPIE                                                                                  │
├──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│                          │Tip        │  Cod    │Nr.  │ Nr. pacienţi  │  Nr.   │Doza volum   │
│                          │procedurã  │procedurã│total│  pe grupe de  │pacienţi│ţintã (Gy)   │
│     Localizare           │           │         │paci-│ vârstã (ani)  │pe sexe │             │
│                          │           │         │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│                          │           │         │     │< 15│16-40│> 40│ M │ F  │Me-│Min.│Max.│
│                          │           │         │     │ani │ani  │ani │   │    │die│    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Leucemie                  │ortovoltaj │Leuc1    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Leuc2    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Leuc3    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Limfoame                  │ortovoltaj │Lfm1     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │fm2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Lfm3     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân                │ortovoltaj │TS1      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Ts2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Ts3      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori pulmon-torace      │ortovoltaj │Tpt1     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Tpt2     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Tpt3     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori ginecologice       │ortovoltaj │Tg1      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Tg2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Tg3      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât         │ortovoltaj │Tcg1     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Tcg2     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Tcg3     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cerebrale          │ortovoltaj │Tc1      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Tc2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Tc3      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori piele              │ortovoltaj │Tp1      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Tp2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Tp3      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori vezicã             │ortovoltaj │Tv1      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Tv2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Tv3      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostatã           │ortovoltaj │Tp1      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Tp2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Tp3      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori rect               │ortovoltaj │Tr1      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Tr2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Tr3      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori benigne            │ortovoltaj │Tb1      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │Tb2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │Tb3      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL:                    │ortovoltaj │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │Co 60      │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LINAC      │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘


2. Proceduri de brahiterapie
Anul ...... Trimestrul .......


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BRAHITERAPIE                                                                                 │
├──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│                          │Tip        │  Cod    │Nr.  │ Nr. pacienţi  │  Nr.   │Doza volum   │
│                          │procedurã  │procedurã│total│  pe grupe de  │pacienţi│ţintã (Gy)   │
│     Localizare           │           │         │paci-│ vârstã (ani)  │pe sexe │             │
│                          │           │         │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│                          │           │         │     │< 15│16-40│> 40│ M │ F  │Me-│Min.│Max.│
│                          │           │         │     │    │ani  │ani │   │    │die│    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân                │Manual     │ BTs1    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │ BTs2    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │ BTs3    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât         │Manual     │ BTcg1   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │ BTc2    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │ BTg3    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori aparatul genital   │Manual     │ BTg1    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │ BTg2    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │ BTg3    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostatã           │Manual     │ BTp1    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │ BTp2    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │ BTp3    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Altele                    │Manual     │ BA1     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │ BA2     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │ BA3     │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL:                    │Manual     │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘



ANEXA 4

FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZATĂ
a datelor privind expunerea medicalã la radiaţii ionizante utilizate de cãtre laboratoarele de igienã a radiaţiilor

CAPITOLUL I
Informaţii cu caracter general

Autoritatea de sãnãtate publicã ............................
Laborator igiena radiaţiilor
Judeţul pentru care se face raportarea .....................
Anul ......... Trimestrul .......................
Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaţii ionizante: total ...., din care: medici ....., asistenţi medicali ....... altul .......


┌────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│   Tip echipament           │   Utilizare             │ Nr. echipamente       │
├────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┤
│Radiologie generalã                                                           │
├────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┤
│Generatoare de radiaţii x   │Fluoroscopie             │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Radiografie              │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Mamografie               │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Rx. dentar               │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Tomografie computerizatã │                       │
├────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Radiologie intervenţionalã  │Cardiologicã             │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Noncardiologicã          │                       │
├────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┤
│MRI scannere                                                                  │
├────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┤
│Medicinã nuclearã           │Camere gamma             │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Scanere rectiliniare     │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Pet scannere             │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │PET-CT                   │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │SPECT-CT                 │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Calibrator de dozã       │                       │
├────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┤
│Radioterapie                                                                  │
├────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┤
│Teleterapie                 │Radiaţii x               │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Cobalt 60                │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │LINAC                    │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Unitãţi stereotaxie      │                       │
│                            │radiochirurgicalã        │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │Simulatoare              │                       │
├────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│Brahiterapie                │Manual (tip şi nr. surse)│                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │HDR                      │                       │
│                            ├─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                            │LDR                      │                       │
└────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘

 Persoana responsabilã cu raportarea:      Director executiv:
 Nume şi prenume ...................       Nume şi prenume ...................
 Semnãtura .........................       Semnãtura .........................
 Telefon ...........................



CAPITOLUL II
Informaţii privind procedurile de radiodiagnostic şi radiologie intervenţionalã

1. Examinãri radiografice şi radioscopice:

Judeţul/municipiul Bucureşti ...........
Anul .......... Trimestrul .............




┌─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│Examinãri în │Tip expunere│   Cod   │ Nr.  │Nr.examinãri   │Nr.exa-│Doza medie*) şi     │
│funcţie de   │            │examinare│total │pe grupe de    │minãri │deviaţia standard   │
│localizare   │            │         │exami-│ vârstã        │pe sexe│pe tip de examinare │
│             │            │         │nãri  │               │       │                    │
│             │            │         │      ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│             │            │         │      │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP  │Doza │Doza    │
│             │            │         │      │ ani│ ani │ ani│   │   │(Gy x│ la  │efectivã│
│             │            │         │      │    │     │    │   │   │cm²) │piele│(mSv)   │
│             │            │         │      │    │     │    │   │   │     │(mGy)│        │
│             │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radiografii                                                                             │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Craniu       │AP/PA       │C1       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │LAT         │C2       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Torace       │PA          │T1       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │LAT         │T2       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Sân          │CC          │S1       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             │            │S/C      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │MLO         │S2       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             │            │S/C      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │LAT         │S3       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             │            │S/C      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Membre şi    │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│articulaţii  │            │M        │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloanã      │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│cervicalã    │            │CC       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloanã      │AP          │CT1      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│toracicã     ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │LAT         │CT2      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloanã      │AP          │CL1      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│lombarã      ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │LAT         │CL2      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│             ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│             │JLS         │CL3      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Pelvis şi    │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│şold         │            │P        │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Abdomen      │            │A        │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Tract gastro-│esofag      │TG1      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│intestinal   ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│superior     │stomac      │TG2      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Explorare    │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│colon        │            │TG3      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Urografie    │            │U2       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ERCP         │            │ER       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ Total:      │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radioscopii                                                                             │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Torace       │            │T3       │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Gastroduoden │            │TG4      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Colon        │            │TG5      │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TOTAL:       │            │         │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
└─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘


_________
*) Dacã distribuţia dozelor nu este normalã, se calculeazã valoarea medianã a dozelor.
NOTĂ:
Pentru examenul sânului - nr. crt. 3, se va preciza şi scopul examinãrii: screening (S) sau clinic (C), iar la coloana 6 se va înregistra doza medie glandularã estimatã.


2. Examinãri tomografice computerizate (CT)
Judeţul/municipiul Bucureşti ............
Anul ........ Trimestrul .........


┌────────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│Examinãri în    │   Cod   │ Nr.  │Nr.examinãri   │Nr.exa-│  Doza medie*)      │
│funcţie de      │examinare│total │pe grupe de    │minãri │efectivã/procedurã  │
│localizare      │         │exami-│ vârstã        │pe sexe│şi deviaţia standard│
│                │         │nãri  ├────┬─────┬────┼───┬───┼────────────────────┤
│                │         │      │< 15│16-40│> 40│ M │ F │                    │
│                │         │      │ ani│ ani │ ani│   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Cap             │C        │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Coloanã         │         │      │    │     │    │   │   │                    │
│cervicalã       │CC       │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Coloanã lombarã │CL       │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Torace          │T        │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Abdomen         │A        │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Pelvis          │P        │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Extremitãţi     │E        │      │    │     │    │   │   │                    │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│TOTAL:          │         │      │    │     │    │   │   │                    │
└────────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴────────────────────┘


__________
*) Dacã distribuţia dozelor nu este normalã, se calculeazã valoarea medianã a dozelor.

3. Proceduri angiografice/intervenţionale
Judeţul/municipiul Bucureşti ........
Anul ...... Trimestrul .............




┌────────────────────────┬──────┬────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│                        │ Cod  │Timp│ Nr.  │Nr.examinãri   │Nr.exa-│   Doza medie*) şi  │
│                        │exami-│exa-│total │pe grupe de    │minãri │derivaţia standard  │
│                        │nare  │mina│exami-│ vârstã        │pe sexe│                    │
│    Tip procedurã       │      │re  │nãri  ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│                        │      │    │      │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP  │Doza │Doza    │
│                        │      │    │      │ ani│ ani │ ani│   │   │(Gy x│ la  │efectivã│
│                        │      │    │      │    │     │    │   │   │cm²) │piele│(mSv)   │
│                        │      │    │      │    │     │    │   │   │     │(mGy)│        │
│                        │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee diagnostice                                                                    │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Coronarografie          │  C1  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Ventriculografie        │  V1  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie cerebralã   │  A1  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angigrafie carotidianã  │  A2  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie abdominalã  │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│(renalã, mezentericã,   │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│aortografie)            │  A3  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie plevinã     │  A4  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie mb.         │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│inferioare              │  A5  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie mb.         │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│superioare              │  A6  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Flebografie             │  F   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice                                                                    │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Angioplastie coronarianã│      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│(PTCA)                  │ Ap 1 │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie carotidianã│ Ap 2 │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie renalã     │ Ap3  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie perifericã │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│(PTA)                   │ Ap4  │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Valvuloplastie          │ Vp   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Montare filtru cavã     │ FC   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare cerebralã    │ EC   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare perifericã   │ EP   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare abdominalã   │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│(chemoembolizare        │      │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
│hepaticã etc.)          │ EA   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TIPSS                   │TIPSS │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice                                                                    │
│nonvasculare                                                                            │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Vertebroplastie         │ Vp   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Nucleoplastie           │ Np   │    │      │    │     │    │   │   │     │     │        │
└────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘


_________
*) Dacã distribuţia dozelor nu este normalã, se calculeazã valoarea medianã a dozelor.

4. Examinãri Rx. dentare

Judeţul ................
Anul ....... Trimestrul .........


┌─────────────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬─────────┬──────────┐
│Examinãri în funcţie │  Cod    │Nr. total│Nr. examinãri  │   Nr.   │Doza      │
│de localizare        │examinare│examinãri│pe grupe de    │examinãri│medie*)   │
│                     │         │         │   vârstã (ani │ pe sexe │efectivã/ │
│                     │         │         ├────┬─────┬────┼────┬────┤procedurã │
│                     │         │         │< 15│16-40│> 40│  M │ F  │şi deriva-│
│                     │         │         │    │     │    │    │    │ţia       │
│                     │         │         │    │     │    │    │    │standard  │
│                     │         │         │    │     │    │    │    │ (æSv)    │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental-intraoral     │D1       │         │    │     │    │    │    │          │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental panoramic     │D2       │         │    │     │    │    │    │          │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dentar general       │D3       │         │    │     │    │    │    │          │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│TOTAL:               │         │         │    │     │    │    │    │          │
└─────────────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴────┴────┴──────────┘


_______
*) Dacã distribuţia dozelor nu este normalã, se calculeazã valoarea medianã a dozelor.

CAPITOLUL III
Informaţii privind expunerea medie rezultatã din procedurile de medicinã nuclearã

1. Proceduri diagnostice

Judeţul/municipiul Bucureşti .............
Anul .... Trimestrul ...........




┌───────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬────────┬─────────────┬────────┐
│  Examinare        │Radionuclid│Forma chimicã│  Cod    │Nr. total│ Nr. pacienţi  │  Nr.   │Activitate   │Doza    │
│                   │           │             │procedurã│examinãri│  pe grupe de  │pacienţi│administratã │efectivã│
│                   │           │             │         │         │ vârstã (ani)  │pe sexe │   MBq       │medie*) │
│                   │           │             │         │         ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤şi deri-│
│                   │           │             │         │         │< 15│16-40│> 40│ M │ F  │me-│mini│maxi│vaţia   │
│                   │           │             │         │         │    │     │    │   │    │die│mã  │mã  │standard│
│                   │           │             │         │         │    │     │    │   │    │   │    │    │(mSv)   │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie de    │           │HMPAO        │SC1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│perfuzie cerebralã │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │pertechenat  │SC2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie       │99m Tc     │pertechenat  │ST 1     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│tiroidianã         ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │131 I      │NaI          │ST 2     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie       │131 I      │NaI          │ST 3     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│funcţie tiroidianã ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│(iodocaptare)      │99mTc      │pertechenat  │ST 4     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │123 I      │             │ST4      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie       │           │MAA          │SP1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│pulmonarã perfuzie │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │pertechenat  │SP2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie pulmo-│99m Tc     │             │SP3      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│narã ventilaţie    │           │             │         │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie       │99m Tc     │Pertechenat  │SV 1     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│cardiovascularã    ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │RBC          │SV 2     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │MIBI         │SV 3     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │TETROFOSMIN  │SV 4     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │Tl         │             │SV 5     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │131 I      │MIBG         │SV 6     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │123 I      │MIBG         │SV 7     │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie       │           │Pertechenat  │SH1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│hepaticã           │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │Coloid       │SH2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie renalã│           │Pertechenat  │SR1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │DTPA         │SR2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   │           ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │Glucoheptonat│SR3      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie hepato│           │Pertechenat  │SH1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│biliarã            │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │DIPA         │SH2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie osoasã│           │Pertechenat  │SO1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│                   │99m Tc     ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│                   │           │MDP          │SO2      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Tract gastro       │99m Tc     │Pertechenat  │SG1      │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
│intestinal         │           │             │         │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Altele             │99m Tc     │Pertechenat  │SA       │         │    │     │    │   │    │   │    │    │        │
└───────────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴────────┘


_________
*) Dacã distribuţia dozelor nu este normalã, se calculeazã valoarea medianã a dozelor.

2. Proceduri terapeutice

Judeţul/municipiul Bucureşti ...............
Anul ......... Trimestrul ...........




┌──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│                          │Radionuclid│  Cod    │Nr.  │ Nr. pacienţi  │  Nr.   │Activitate   │Doza     │
│                          │           │procedurã│total│  pe grupe de  │pacienţi│administratã │efectivã │
│ Indicaţie terapeuticã    │           │         │paci-│ vârstã (ani)  │pe sexe │   MBq       │procedurã│
│                          │           │         │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤(mSv)    │
│                          │           │         │     │< 15│16-40│> 40│ M │ F  │Me-│Min.│Max.│         │
│                          │           │         │     │    │     │    │   │    │die│    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Tumori maligne tiroidã    │131 I      │TMT      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Hipertiroidism            │131 I      │HT       │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Policitemia vera          │32 P       │PV       │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase          │89 Sr      │MO1      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase          │32 P       │MO2      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Sinovit                   │90 Y       │SV       │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Altele (specificaţi)      │           │MNA      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│TOTAL TRATAMENTE:         │           │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │         │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴─────────┘



CAPITOLUL IV
Informaţii privind expunerea medie rezultatã din procedurile de radioterapie

1. Proceduri de radioterapie externã

Judeţul/municipiul Bucureşti .........
Anul ...... Trimestrul .........



┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TELETERAPIE                                                                   │
├─────────────────────┬───────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│                     │Tip        │Nr.  │ Nr. pacienţi  │  Nr.   │Doza volum   │
│                     │procedurã  │total│  pe grupe de  │pacienţi│ţintã (Gy)   │
│     Localizare      │           │paci-│ vârstã (ani)  │pe sexe │             │
│                     │           │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│                     │           │     │< 15│16-40│> 40│ M │ F  │Me-│Min.│Max.│
│                     │           │     │    │     │    │   │    │die│    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Leucemie             │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Limfoame             │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân           │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori pulmontorace  │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori ginecologice  │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât    │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cerebrale     │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori piele         │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori vezicã        │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostatã      │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60 Tp2  │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC Tp3  │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori rect          │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60 Tr2  │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC Tr3  │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori benigne       │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60 Tb2  │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC Tb3  │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL:               │ortovoltaj │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │Co 60      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                     ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                     │LINAC      │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
└─────────────────────┴───────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘


2. Proceduri de brahiterapie

Judeţul/municipiul Bucureşti ............................
Anul ........ Trimestrul ..........





┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BRAHITERAPIE                                                                                 │
├──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│                          │Tip        │  Cod    │Nr.  │ Nr. pacienţi  │  Nr.   │Doza volum   │
│                          │procedurã  │procedurã│total│  pe grupe de  │pacienţi│ţintã (Gy)   │
│     Localizare           │           │         │paci-│ vârstã (ani)  │pe sexe │             │
│                          │           │         │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│                          │           │         │     │< 15│16-40│> 40│ M │ F  │Me-│Min.│Max.│
│                          │           │         │     │    │     │    │   │    │die│    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân                │Manual     │  BTs1   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │  BTs2   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │  BTs3   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât         │Manual     │  BTcg1  │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │  BTc2   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │  BTg3   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori aparatul genital   │Manual     │  BTg1   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │  BTg2   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │  BTg3   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostatã           │Manual     │  BTp1   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │  BTp2   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │  BTp3   │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Altele                    │Manual     │  BA1    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │  BA2    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │  BA3    │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL:                    │Manual     │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │HDR        │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
│                          ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│                          │LDR        │         │     │    │     │    │   │    │   │    │    │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘



______________

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Ministerul Sanatatii Publice, ORDIN nr. 1.003 din 19 mai 2008

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016