┌──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│Unitate judeţeanã de diabet zaharat: │ │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Nr. înregistrare a asiguratului: │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘