┌────┬───────────┬─────┬──────────┬─────────┬───────────┬─────────┬─────────┬───────┬────────┬──────┬───────────┐
│Nr. │Nr. şi data│ Nr. │ Numele │Clasa de │ Obiectul │ Data │ Data │ Suma │ Suma │Obser-│ Motivul │
│crt.│reclamaţiei│dosar│petentului│asigurare│reclamaţiei│evenimen-│avizãrii │solici-│plãtitã/│vaţii │respingerii│
│ │ │ │ │ │ │ tului │evenimen-│ tatã/ │ data │ │(dacã este │
│ │ │ │ │ │ │ │ tului │ data │ │ │ cazul) │
├────┼───────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼───────────┤
├────┼───────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼───────────┤
├────┼───────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼───────────┤
├────┼───────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼───────────┤
├────┼───────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼───────────┤
└────┴───────────┴─────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────┴────────┴──────┴───────────┘