FORMULAR DE CERERE DE RETRAGERE Exemplar ...........
A DEPOZITELOR BANCARE:
Formularul va fi returnat la: Societatea Bancară ┌───────────────────┐
"Dacia Felix" ─ S.A. │ NUMĂR DE │
("Credit Bank" ─ S.A.) │ REFERINŢA │
Sucursala (Filiala) ...... │ │
Sediul: .................. │ PENTRU UZ OFICIAL │
.......................... └───────────────────┘
Înainte de a completa acest formular, citiţi instrucţiunile de pe verso.
Vă rugăm sa completaţi formularul cu cerneala, utilizînd majuscule şi
asigurându─vă că aţi răspuns la toate întrebările.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secţiunea 1 ─ Datele deponentului │
│ 1.1. Numele şi prenumele deponentului .................................... │
│ 1.2. Numele avut anterior căsătoriei ..................................... │
│ 1.3. Prenumele tatălui ........... 1.4. Prenumele mamei .................. │
│ 1.5. Data naşterii .............. 1.6. Locul naşterii .................... │
│ 1.7. Buletin de identitate: seria ...... numărul ............, eliberat de │
│ Poliţia .................. la data de ..................... │
│ 1.8. Pasaport: seria .......... numărul ........, eliberat de ........... │
│ la data de ........ │
│ 1.9. Domiciliul (pentru adresa din România) .............................. │
│ Denumirea localităţii ............................................... │
│ Adresa: strada, numărul, sectorul, judeţul ......................... │
│ 1.10. Denumirea tarii (pentru cetăţenii străini) ........................ │
│ codul localităţii ................................................. │
│ 1.11. Observaţii: ....................................................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secţiunea a 2─a ─ Datele reprezentantului deponentului │
│ 2.1. Calitatea reprezentantului: tutore ..... părinte .................... │
│ împuternicit prin notariat .......................................... │
│ 2.2. Nr. actului de reprezentare .................. şi data .............. │
│ 2.3. Numele şi prenumele reprezentantului ................................ │
│ 2.4. Buletin de identitate: seria ..... numărul ........, eliberat de │
│ Poliţia .................. la data de ...................... │
│ 2.5. Pasaport: seria .......... numărul ........, eliberat de ........... │
│ la data de ........ │
│ 2.6. Domiciliul (pentru adresa din România) .............................. │
│ Denumirea localităţii ............................................... │
│ Adresa: strada, numărul, sectorul, judeţul ......................... │
│ 2.7. Denumirea tarii (pentru cetăţenii străini) ......................... │
│ codul localităţii .................................................. │
│ 2.8. Observaţii: ........................................................ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secţiunea a 3─a ─ Datele depozitelor (Depozit 1 la data de ..............) │
│ 3.1. Unitatea teritorială la care s─a constituit depozitul ............... │
│ 3.2. Tipul depozitului (la termen, la vedere) ............................ │
│ 3.3. Identificarea depozitului ........................................... │
│ 3.4. Depozit în lei: sold ................................................ │
│ 3.5. Depozit în valuta: 3.5. a) sold în valuta ........ 3.5. b) sold în │
│ echivalent lei ........................ │
│ 3.6. Numărul de proprietari ........................... │
│ 3.7. Proporţia ........................................ │
│ 3.8. Observaţii: ......................................................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────┐
│ 3.9. Suma certificată (Se completează de │
│ către reprezentantul băncii.) │
└───────────────────────────────────────────┘
3. Depozit 2
3. Depozit 3
3. Depozit 4
Locul completării ........................... data ....................
Semnătura persoanei care a completat ..................................
Reprezentantul Societăţii Bancare "Dacia Felix" ─ S.A.
("Credit Bank" ─ S.A.) .......................................
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secţiunea a 4─a ─ Pentru uzul Băncii │
│ │
│ SUMA OBLIGAŢIEI BĂNCII PLAFON SUMA DE RAMBURSAT │
│ FATA DE DEPONENT │
│ (la data de ....... ) │
│ │
│ ┌──────────────────┐ ┌────────────────┐ ┌───────────────┐ │
│ │ │ │ 10.000.000 lei │ │ │ │
│ └──────────────────┘ └────────────────┘ └───────────────┘ │
│ │
│ Reprezentantul băncii ................................................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(verso)