┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A FARMACIILOR
PROCES VERBAL
Subsemnatul/subsemnata .................... evaluator al Comisiei de Evaluare a Farmaciilor a .............. si subsemnatul/subsemnata ................ evaluator al Comisiei de Evaluare a Farmaciilor a .................. desemnati prin dispozitia de evaluare nr. ...... sa efectuam vizita in vederea evaluarii nr. ..., am efectuat aceasta vizita la adresa indicata, la data .......... si am completat chestionarul nr. si tabelele anexe ....... aferente dispozitiei pentru vizita in vederea evaluarii. Vizita in vederea evaluarii a fost efectuata in prezenta conducatorului farmaciei/punctului de lucru domnul/doamna ...................., iar rezultatele acesteia sunt consemnate in chestionarul nr. .........
Farmacia/punctul de lucru a obtinut ...... DA ..... NU
Conducator al farmaciei/punctului de lucru ..................................
Semnatura ......................
Stampila farmaciei/punctului de lucru .......................
Prezentul proces verbal se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar ramane la furnizor.
Evaluator ...............
Semnatura ...............
Evaluator ...............
Semnatura ...............
ANEXA 4
┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A FARMACIILOR
NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA
Farmacia/punctul de lucru ............................................... aflat/a la adresa, str. .......................... nr. ....... localitatea ............... judet/sector .......... avand reprezentant legal pe .................. inregistrata la Registrul Comertului ........... cu certificatul de inmatriculare .......... avand contul nr. ............ deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ................ deschis la Banca .............. cod fiscal ............. a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii .................................................................
Termenul acordat pentru indeplinirea in totalitate a criteriilor de eligibilitate este de ....... zile
PRESEDINTE,
......................
ANEXA 6
┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A FARMACIILOR
DECIZIE DE EVALUARE
Farmacia/punctul de lucru .............................. aflat/a la adresa, str. .......................... nr. ....... localitatea ............... judetul/sector ........ avand reprezentant legal pe .................. inregistrata la Registrul Comertului ........... cu certificatul de inmatriculare .......... avand contul nr. ............ deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ................ deschis la Banca .............. cod fiscal ............. a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii .....................................................
Valabilitatea Deciziei de Evaluare este pana la ...........
PRESEDINTE,
...................