┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE
INVESTIGATII MEDICALE PARACLINICE -
RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA
PROCES VERBAL
Subsemnatul/subsemnata ..................... evaluator al Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de Investigatii Medicale Paraclinice - Radiologie si Imagistica Medicala a Judetului ................. si subsemnatul/subsemnata ................... evaluator al Comisiei de Evaluare a Furnizorilor de Investigatii Medicale Paraclinice Radiologie si Imagistica Medicala a Judetului ................. desemnati prin dispozitia de evaluare nr. ............... sa efectuam vizita in vederea evaluarii nr. ............, am efectuat aceasta vizita la adresa indicata, la data ................. si am completat chestionarul nr. ............... si tabelele anexe, dupa cum urmeaza ............... aferente dispozitiei pentru vizita in vederea evaluarii.
Vizita in vederea evaluarii a fost efectuata in prezenta reprezentantului legal al furnizorului, domnul/doamna ............................, iar rezultatele acesteia sunt consemnate in chestionarul nr. .......... .
Furnizorul de Investigatii Medicale Paraclinice - Radiologie si Imagistica Medicala a obtinut ...... DA ...... NU
Reprezentant legal ................ al furnizorului de Investigatii Medicale Paraclinice - Radiologie si Imagistica Medicala/punct de lucru/filiala ...............
Semnatura ...................
Stampila furnizorului de Investigatii Medicale Paraclinice - Radiologie si Imagistica Medicala/punctului de lucru/filialei ....................
Prezentul proces verbal se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar ramane la furnizor.
Evaluator ........................
Semnatura ........................
Evaluator ........................
Semnatura ........................
ANEXA 4
┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE
INVESTIGATII MEDICALE PARACLINICE -
RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA
NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA
Furnizorul ............... aflat la adresa .................. str. ...................... localitatea .................. nr. ..... judet/sector .................... avand reprezentant legal pe ................... cu certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale ...... nr. ............ actul de infiintare sau organizare a unitatii sanitare .................. autorizatia sanitara de functionare nr. ............ autorizatia de functionare nr. ........... cont nr. ........... deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ................ deschis la Banca .............. cod fiscal ............. a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii ....................................................................................
Termenul acordat pentru indeplinirea in totalitate a criteriilor de eligibilitate este de .......... zile
PRESEDINTE,
.........................
ANEXA 6
┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE
INVESTIGATII MEDICALE PARACLINICE -
RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA
DECIZIE DE EVALUARE
Furnizorul .............. aflat la adresa ..................... str. ................... localitatea ...................... nr. ............ judet/sector .................... avand reprezentant legal pe ........................... cu certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale ..................... nr. ................... actul de infiintare sau organizare a unitatii sanitare ................ autorizatia sanitara de functionare nr. .............. autorizatia de functionare nr. ......... cont nr. .................... deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ..................... deschis la Banca ................ cod fiscal .................. a obtinut .... DA .... NU
Observatii .....................................................................................
Valabilitatea Deciziei de Evaluare este pana la ..............
PRESEDINTE,
.....................