┌───────────────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└───────────────────────────────────────────┘
SUBCOMISIA NATIONALA DE EVALUARE A FURNIZORILOR DE
ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA PRESPITALICEASCA
SI TRANSPORT SANITAR
PROCES VERBAL
Subsemnatul/subsemnata ............................... evaluator al Subcomisiei Nationale de Evaluare a Furnizorilor de Asistenta Medicala de urgenta Prespitaliceasca si Transport Sanitar si subsemnatul/subsemnata ....................... evaluator al Subcomisiei Nationale de Evaluare a Furnizorilor de Asistenta Medicala de Urgenta Prespitaliceasca si Transport Sanitar desemnati prin dispozitia de evaluare nr. ............... sa efectuam vizita in vederea evaluarii nr. ............., am efectuat aceasta vizita la adresa indicata, la data ................ si am completat chestionarul nr. ....... aferent dispozitiei pentru vizita in vederea evaluarii.
Vizita in vederea evaluarii a fost efectuata in prezenta conducatorului furnizorului de asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca/transport sanitar/punctului de lucru, domnul/doamna .............., iar rezultatele acesteia sunt consemnate in chestionarul nr. ................... .
Furnizorul de asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca/transport sanitar a obtinut ....... DA ...... NU
Conducator al furnizorului de asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca/transport sanitar/punct de lucru .................................. .
Semnatura ............................
Stampila furnizorului de asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca/transport sanitar/punctului de lucru ................... .
Prezentul proces verbal se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar ramane la furnizor.
Evaluator ...................
Semnatura ...................
Evaluator ..................
Semnatura ..................
Data
.........
ANEXA 4
┌───────────────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└───────────────────────────────────────────┘
SUBCOMISIA NATIONALA DE EVALUARE A FURNIZORILOR
DE ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA
PRESPITALICEASCA SI TRANSPORT SANITAR
NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA
Furnizorul/punctul de lucru ................... aflat la adresa, str. ...................... nr. ........ localitatea .............. judet/sector .............. avand reprezentant legal pe ...................................... act de infiintare/organizare nr. .......... autorizatia sanitara de functionare nr. ......... cod fiscal ................... contul nr. ..................... deschis la Trezoreria statului sau contul nr. ..................... deschis la Banca ........ a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii ..........................................................
Termenul acordat pentru indeplinirea in totalitate a criteriilor de eligibilitate este de ................ zile.
PRESEDINTE,
...................
ANEXA 6
┌───────────────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└───────────────────────────────────────────┘
SUBCOMISIA NATIONALA DE EVALUARE A FURNIZORILOR
DE ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA
PRESPITALICEASCA SI TRANSPORT SANITAR
DECIZIE DE EVALUARE
Furnizorul/punctul de lucru ............................. aflat la adresa, str. ................. nr. ........ localitatea ................ judet/sector ............... avand reprezentant legal pe ......................... act de infiintare/organizare nr. .......... autorizatia sanitara de functionare nr. ........... cod fiscal ............. contul nr. ............... deschis la Trezoreria statului sau contul nr. ......... deschis la Banca .................. a obtinut ...... DA ...... NU.
Observatii .......................................................................
Valabilitatea Deciziei de Evaluare este pana la ..................
PRESEDINTE,
....................