┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A CABINETELOR MEDICALE DE
MEDICINA DE FAMILIE, CABINETELOR MEDICALE DE
SPECIALITATE, CENTRELOR MEDICALE, CENTRELOR DE
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT SI CENTRELOR DE SANATATE
PROCES VERBAL
Subsemnatul/subsemnata ........................ evaluator al Comisiei de Evaluare a Cabinetelor Medicale de Medicina de Familie, Cabinetelor Medicale de Specialitate, Centrelor Medicale, Centrelor de Diagnostic si Tratament si Centrelor de Sanatate a ............................... si subsemnatul/subsemnata ................................... evaluator al Comisiei de Evaluare a Cabinetelor Medicale de Medicina de Familie, Cabinetelor Medicale de Specialitate, Centrelor Medicale, Centrelor de Diagnostic si Tratament si Centrelor de Sanatate a ..................... desemnati prin dispozitia de evaluare nr. ............. sa efectuam vizita in vederea evaluarii nr. ............, am efectuat aceasta vizita la adresa indicata, la data ................ si am completat chestionarul nr. ........... si tabelele anexe, dupa cum urmeaza .................... aferente dispozitiei pentru vizita in vederea evaluarii. Vizita a fost efectuata in prezenta conducatorului furnizorului, domnul/doamna .........................., iar rezultatele acesteia sunt consemnate in chestionarul nr. .........
Furnizorul de servicii medicale a obtinut ...... DA ..... NU
Conducator al furnizorului de servicii medicale:
Semnatura .........................
Stampila furnizorului de servicii medicale
.........................
Prezentul proces verbal se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar ramane la furnizor.
Evaluator .................
Semnatura .................
Evaluator .................
Semnatura .................
ANEXA 4
┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A CABINETELOR MEDICALE DE
MEDICINA DE FAMILIE, CABINETELOR MEDICALE DE
SPECIALITATE, CENTRELOR MEDICALE, CENTRELOR DE
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT SI CENTRELOR DE SANATATE
NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA
Furnizorul/punctul de lucru ....................................... aflat la adresa, str. ...................... nr. ..... localitatea ..................... judet/sector .......... avand reprezentant legal pe .................... cu certificat de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale .................... nr. ........ sau actul de infiintare sau organizare a unitatii sanitare ............... autorizatia sanitara de functionare nr. ..................... cont nr. .............. deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ..................... deschis la Banca ................, cod fiscal ........... a obtinut ...... DA ..... NU
Observatii .........................................................................
Termenul acordat pentru indeplinirea in totalitate a criteriilor de eligibilitate este de ......... zile
PRESEDINTE,
..............................
ANEXA 6
┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A CABINETELOR MEDICALE DE
MEDICINA DE FAMILIE, CABINETELOR MEDICALE DE
SPECIALITATE, CENTRELOR MEDICALE, CENTRELOR DE
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT SI CENTRELOR DE SANATATE
DECIZIE DE EVALUARE
Furnizorul/punctul de lucru ................. aflat la adresa, str ................. nr. ....... localitatea ................. judet/sector ............... avand reprezentant legal pe ............. cu certificat de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale .................. nr. .......... sau actul de infiintare sau organizare a unitatii sanitare ...................... autorizatia sanitara de functionare nr. ................ cont nr. .................... deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ............... deschis la Banca ...................., cod fiscal ............ a obtinut ........... DA ......... NU.
Observatii ..................................................................................
Valabilitatea Deciziei de Evaluare este pana la ................
PRESEDINTE,
......................