┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A CABINETELOR DE MEDICINA DENTARA
PROCES VERBAL
Subsemnatul/subsemnata ........................................................... evaluator al Comisiei de Evaluare a Cabinetelor de Medicina Dentara a ................................... si subsemnatul/subsemnata ............................................... evaluator al Comisiei de Evaluare a Cabinetelor de Medicina Dentara a ................................... desemnati prin dispozitia de evaluare nr. ........... sa efectuam vizita in vederea evaluarii nr. ........, am efectuat aceasta vizita la adresa indicata, la data ........................... si am completat chestionarul nr. ............ aferent dispozitiei pentru vizita in vederea evaluarii. Vizita in vederea evaluarii a fost efectuata in prezenta conducatorului cabinetului de medicina dentara, domnul/doamna ........................, iar rezultatele acesteia sunt consemnate in chestionarul nr. ............ .
Furnizorul de servicii stomatologice a obtinut ...... DA ...... NU
Conducator al cabinetului de medicina dentara
Semnatura .........................
Stampila cabinetului de medicina dentara ....................
Prezentul proces verbal se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar ramane la furnizor.
Evaluator ..........................
Semnatura ..........................
Evaluator ..........................
Semnatura ..........................
ANEXA 4
┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A CABINETELOR DE MEDICINA DENTARA
NOTIFICARE PRIVIND EVALUAREA
Cabinetul de medicina dentara/punctul de lucru ...................... aflat la adresa, str. ........................ nr. .... localitatea ...................... judet/sector ................... avand reprezentant legal pe ......................... cu certificat de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale ....................... nr. ............ sau actul de infiintare sau organizare a unitatii sanitare nr. ...... autorizatia sanitara de functionare nr. .................... cont nr. ................... deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ................ deschis la Banca ................. cod fiscal ............... a obtinut ...... DA ...... NU
Observatii .................................................................
Termenul acordat pentru indeplinirea in totalitate a criteriilor de eligibilitate este de .................. zile.
PRESEDINTE,
......................
ANEXA 6
┌─────────────────────────────────┐
│ ANTET │
│ CASA DE ASIGURARI DE SANATATE │
└─────────────────────────────────┘
COMISIA DE EVALUARE A CABINETELOR DE MEDICINA DENTARA
DECIZIE DE EVALUARE
Cabinetul de medicina dentara/punctul de lucru ......................... aflat la adresa, str. .......................... nr. ........ localitatea ..................... judet/sector ................... avand reprezentant legal pe ........................ cu certificat de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale ....................... nr. ............ sau actul de infiintare sau organizare a unitatii sanitare nr. ............... autorizatia sanitara de functionare nr. ................... cont nr. ................... deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ................... deschis la Banca ............... cod fiscal ............. a obtinut ..... DA ...... NU
Observatii ...................................................................
Valabilitatea Deciziei de Evaluare este pana la .....................
PRESEDINTE,
.....................