CERERE
PENTRU AVIZ DE FUNCTIONARE A UNITAŢII DE TEHNICA
MEDICALĂ
Nr. ........ din .....................
Cãtre
MINISTERUL SANATATII
STRUCTURA DE SPECIALITATE IN DOMENIUL DISPOZITIVELOR
MEDICALE
Unitatea de tehnica medicalã, persoana fizica autorizatã/juridicã
................................................................. cu sediul
în ........................................................................
şi puncte de lucru în .....................................................
telefon ................, fax ......., e-mail ............................,
reprezentat prin ................... având funcţia de .....................
solicit eliberarea avizului de funcţionare pentru activitãţile de:
[] import, comercializare, depozitare, pentru dispozitivele medicale din
categoriile:
[] 01. Dispozitive medicale implantabile active;
[] 02. Dispozitive medicale pentru anestezie, ventilaţie pulmonarã;
[] 03. Dispozitive medicale stomatologice;
[] 04. Dispozitive medicale electromedicale;
[] 05. Dispozitive medicale de uz medical/general spitalicesc;
[] 06. Dispozitive medicale pentru diagnostic in vitro;
[] 07. Dispozitive medicale implantabile neactive;
[] 08. Dispozitive medicale oftalmologice şi optice;
[] 09. Dispozitive medicale chirurgicale reutilizabile;
[] 10. Dispozitive medicale de unicã utilizare;
[] 11. Mijloace ajutãtoare pentru persoane cu dizabilitãti;
[] 12. Dispozitive medicale pentru diagnostic şi tratament cu radiaţii.
[] protezare: [] ortopedicã; [] auditivã; [] alte tipuri;
[] opticã medicalã;
[] reparare, verificare şi punere în funcţiune,
pentru dispozitivele medicale din categoriile: ...........................
..........................................................................
..........................................................................
[] alte tipuri de prestãri servicii ......................................
Anexez urmãtoarele documente:
a) copie a certificatului de înregistrare la registrul comerţului, cu anexele
sale şi, dacã este cazul, certificatele de înscriere menţiuni aferente sau
alt înscris oficial/act normativ care sã ateste înfiinţarea unitãţii
solicitante;
b) declaraţie privind persoana de contact pentru probleme de securitate a
dispozitivelor medicale şi de vigilenţa;
c) declaraţie privind categoria dispozitivelor medicale ce fac obiectul
activitãţii şi producãtorii acestor dispozitive.
Solicit înregistrarea unitãţii ca reprezentant al producãtorului
....................... din ţara .................... pe baza notificãrii
(împuternicirii) anexate. (se completeaza unde este cazul)
Data: ...............
Semnãtura: .....................
╔══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ║
║ ║
║ ║
║ ROMANIA ║
║ MINISTERUL SANATATII ║
║ ║
║ ║
║ STRUCTURA DE SPECIALITATE ÎN DOMENIUL ║
║ DISPOZITIVELOR MEDICALE ║
║ ║
║ AVIZ DE FUNCŢIONARE ║
║ nr. ........ din ............... ║
║ ║
║ ║
║ In conformitate cu prevederile <>Hotãrârii Guvernului nr. 743/2003 ║
║ privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii, cu modificãrile ║
║ şi completãrile ulterioare, ale <>Legii nr. 176/2000 privind dispozitivele ║
║ medicale, cu modificãrile ulterioare şi în baza documentaţiei înaintate, ║
║ Ministerul Sãnãtãţii avizeazã funcţionarea unitãţii ....................... ║
║ ........................................................................... ║
║ cu sediul în .............................................................. ║
║ ........................................................................... ║
║ pentru activitãţi de: ║
║ ║
║ ┌────┬────┐ ║
║ import, comercializare şi depozitare │ DA │ NU │ ║
║ └────┴────┘ ║
║ pentru dispozitivele medicale din categoriile: ║
║ []01. Dispozitive medicale implantabile active; ║
║ []02. Dispozitive medicale pentru anestezie, ventilaţie pulmonarã; ║
║ []03. Dispozitive medicale stomatologice; ║
║ []04. Dispozitive medicale electromedicale; ║
║ []05. Dispozitive medicale de uz medical/general spitalicesc; ║
║ []06. Dispozitive medicale pentru diagnostic in vitro; ║
║ []07. Dispozitive medicale implantabile neactive; ║
║ []08. Dispozitive medicale oftalmologice şi optice; ║
║ []09. Dispozitive medicale chirurgicale reutilizabile; ║
║ []10. Dispozitive medicale de unicã utilizare; ║
║ []11. Mijloace ajutãtoare pentru persoane cu dizabilitãţi; ║
║ []12. Dispozitive medicale pentru diagnostic şi tratament cu radiaţii; ║
║ ┌────┬────┐ ║
║ protezare │ DA │ NU │: [] ortopedicã; [] auditivã; [] alte tipuri; ║
║ └────┴────┘ ║
║ ║
║ ┌────┬────┐ ║
║ opticã │ DA │ NU │; ║
║ └────┴────┘ ║
║ ║
║ Pagina 1 a Avizului de funcţionare nr. ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════╝
╔══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ║
║ ║
║ ║
║ ┌────┬────┐ ║
║ reparare, verificare şi punere în funcţiune │ DA │ NU │ ║
║ └────┴────┘ ║
║ ║
║ pentru dispozitive medicale .............................................. ║
║ .............(se completeazã categoria dispozitivelor medicale) .......... ║
║ ║
║ Unitatea este distribuitor al producãtorului: ............................ ║
║ Unitatea este reprezentant autorizat al producãtorului: .................. ║
║ ................................. din ţara ............................... ║
║ ║
║ ║
║ Orice modificare a condiţiilor stabilite prin reglementãrile Ministerului ║
║ Sãnãtãţii, care au stat la baza avizãrii, atrage anularea prezentului aviz ║
║ de funcţionare. ║
║ ║
║ ║
║ Prezentul aviz de funcţionare este valabil 5 ani de la data emiterii. ║
║ ║
║ ║
║ ║
║ ║
║ ║
║ ║
║ Director, ║
║ ║
║ ║
║ ║
║ ║
║ ║
║ ║
║ Pagina 2 a Avizului de funcţionare nr. ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════╝