┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Nr. │ │ Data │
│crt.│ │ completãrii │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┬──────┤
│ 1. │Consideraţi cã aveţi o stare bunã de sãnãtate? │ DA │ NU │
│ │În ultima vreme aţi avut: - o pierdere în greutate │ │ │
│ │neaşteptatã? │ DA │ NU │
│ │ - febrã inexplicabilã? │ DA │ NU │
│ │ - tratament stomatologic; vaccinãri? │ DA │ NU │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ 2. │Urmaţi vreun tratament medicamentos? │ DA │ NU │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ 3. │În ultimele 12 luni aţi avut contact sexual cu: │ │ │
│ │ - un partener cu hepatitã sau HIV pozitiv? │ DA │ NU │
│ │ - un partener care se drogheazã prin injecţie? │ DA │ NU │
│ │ - un partener care este plãtit pentru sex? │ DA │ NU │
│ │ - parteneri multipli? │ DA │ NU │
│ │V-aţi injectat vreodatã droguri? │ DA │ NU │
│ │Aţi acceptat bani sau droguri pentru a întreţine relaţii │ │ │
│ │sexuale? │ DA │ NU │
│ │Pentru bãrbaţi: aţi avut relaţii sexuale cu un alt bãrbat? │ DA │ NU │
│ │Pentru femei: a avut partenerul dumneavoastrã relaţii │ DA │ NU │
│ │sexuale cu un alt bãrbat? │ DA │ NU │
│ │Aţi schimbat partenerul/partenera în ultimele 6 luni? │ DA │ NU │
│ │Câţi/câte parteneri/partenere aţi avut în ultimele 6 luni? │ DA │ NU │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ 4. │De la ultima donare sau în ultimele 12 luni: │ DA │ NU │
│ │ - aţi fãcut o intervenţie chirurgicalã sau │ │ │
│ │ investigaţii medicale? │ DA │ NU │
│ │ - aţi fãcut tatuaje, acupuncturã, gãuri pentru cercei?│ DA │ NU │
│ │ - aţi fost transfuzat(ã)? │ DA │ NU │
│ │Pentru femei: - aţi fost însãrcinatã? │ DA │ NU │
│ │Data naşterii copilului: │ │ │
│ │Data ultimei menstruaţii: │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ 5. │V-aţi nãscut, aţi trãit sau aţi cãlãtorit în strãinãtate? │ DA │ NU │
│ │Unde? │ │ │
│ │Când? │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ 6. │Aţi fost în detenţie în ultimul an? │ DA │ NU │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ 7. │Aţi fost expus la hepatitã (bolnavi în familie sau risc │ │ │
│ │profesional)? │ DA │ NU │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ 8. │Aţi suferit vreodatã de: │ │ │
│ │ - icter, tuberculozã, febrã reumaticã, malarie? │ DA │ NU │
│ │ - boli de inimã, tensiune arterialã mare sau micã? │ DA │ NU │
│ │ - accidente vasculare cardiace sau cerebrale? │ DA │ NU │
│ │ - astm? │ DA │ NU │
│ │ - convulsii, boli nervoase? │ DA │ NU │
│ │ - boli cronice (diabet, ulcer, cancer)? │ DA │ NU │
│ │ - boli transmise sexual? │ DA │ NU │
│ │Sunteţi fumãtor? │ DA │ NU │
│ │Când aţi consumat ultima datã alcool? │ │ │
│ │Ce bãuturi aţi consumat? │ │ │
│ │În ce cantitate? │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ 9. │Aţi fost refuzat sau amânat la o donare anterioarã? │ DA │ NU │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│10. │Aveţi pasiuni sau ocupaţii ce necesitã atenţie specialã │ │ │
│ │24 de ore postdonare (de exemplu: şofer, scafandru, │ │ │
│ │alpinist etc.) │ DA │ NU │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ │Declar pe propria rãspundere/Semnãtura │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ │Semnãtura persoanei care supravegheazã completarea │ │ │
│ │chestionarului │ │ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤
│ │Semnãtura medicului din cadrul cabinetului de triaj │ │ │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┘