Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   NORME din 23 decembrie 2004  DE CALITATE A TRATAMENTULUI PRIN DIALIZA    Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

NORME din 23 decembrie 2004 DE CALITATE A TRATAMENTULUI PRIN DIALIZA

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 233 bis din 21 martie 2005
A) Durata tratamentului si doza de dializa
1. Hemodializa
a. Cel putin 4 ore x 3 sedinte dializa/saptamana (5 ore x 3 la anurici);
b. Fara reutilizare a dializoarelor;
c. < 25% din bolnavi cu episoade repetate de hipotensiune intradializa;
d. Evaluare lunara, documentata, a dozei de dializa (vezi Ghidul de buna practica a dializei*1).
-----------
*1) Pana in momentul elaborarii si aprobarii unui Ghid de Buna Practica a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Buna Practica a Dializei elaborat de Asociatia Renala Europeana (European Renal Association) si publicat pe website-ul acestei organizatii (www.era-edta.org).
e. Valori de referinta:
- Kt/V realizat (compartiment unic, volum variabil) > 1.3;
- URR > 70%.
2. Dializa peritoneala continua ambulatorie
a. Cel putin 4 schimburi/zi in dializa peritoneala continua ambulatorie;
b. Evaluare lunara, documentata, a dozei de dializa (vezi Ghidul de buna practica a dializei1).
c. Valori de referinta:
- KT uree/V >= 1.9;
- Clearance total saptamanal al creatininei >= 60 L/saptamana.

B) Biocompatibilitatea
a. Nu vor fi utilizate dializoare:
- cu membrane de celuloza ne-esterificata;
- sterilizate cu etilendioxid;
b. ≥ 33% din sedinte cu dializoare cu eficienta inalta (cu membrane din etilvinilalcool, poliacrilonitril, poliamida, policarbonat, polimetilmetacrilat, polisulfona, polietersulfona, triacetat de celuloza);
c. toti bolnavii cu durata mai mare de 3.5 ani a tratamentului trebuie sa fie tratati cu dializoare cu eficienta inalta (cu membrane din etilvinilalcool, poliacrilonitril, poliamida, policarbonat, polimetilmetacrilat, polisulfona, polietersulfona, triacetat de celuloza);
d. dializant cu bicarbonat la > 80% din sedintele de hemodializa.

C) Anemia
a. Evaluare cel putin lunara, documentata (vezi Ghidul de buna practica a dializei)*1)
-----------
*1) Pana in momentul elaborarii si aprobarii unui Ghid de Buna Practica a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Buna Practica a Dializei elaborat de Asociatia Renala Europeana (European Renal Association) si publicat pe website-ul acestei organizatii (www.era-edta.org).
b. Valori de referinta predializa:
- Hb ≥ 10.5 g/d6 la cel putin 80% din bolnavii tratati in unitate;
- Ht ≥ 32% la cel putin 80% din bolnavii tratati in unitate.

D) Tulburarile metabolismului fosfo-calcic si acido-bazic
a. Evaluare bilunara, documentata (vezi Ghidul de buna practica a dializei)*1)
-----------
*1) Pana in momentul elaborarii si aprobarii unui Ghid de Buna Practica a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Buna Practica a Dializei elaborat de Asociatia Renala Europeana (European Renal Association) si publicat pe website-ul acestei organizatii (www.era-edta.org).
b. Valori de referinta inainte de sedinta de dializa:
- bicarbonat seric (echilibrat) ≥ 20 mEq/L la cel putin 80% din bolnavii tratati in unitate;
- fosfatemie < 5.5 mg/dl la cel putin 50% din bolnavi tratati in centru;
- produs fosfo-calcic < 55 la cel putin 50% dintre bolnavii tratati in centru.

E) Starea de nutritie
a. Evaluare trimestriala, documentata (vezi Ghidul de buna practica a dializei)*1)
-----------
*1) Pana in momentul elaborarii si aprobarii unui Ghid de Buna Practica a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Buna Practica a Dializei elaborat de Asociatia Renala Europeana (European Renal Association) si publicat pe website-ul acestei organizatii (www.era-edta.org).
b. Valori de referinta:
- SGA: scor A la cel putin 70% din bolnavii tratati in unitate;
- Indicele de masa corporala IMC > 20 la cel putin 70% din bolnavii tratati in unitate;
- Albumina serica ≥ 4 g/dL la cel putin 60% din bolnavii tratati in unitate.

F) Morbiditate
Evaluare anuala. Valori de referinta:
1. Hemodializa
- Morbiditate necesitand spitalizare (medie a bolnavilor dializati in unitate) < 14 zile spitalizare/bolnav an;
- Mortalitate medie (numar decese x 100/numar mediu bolnavi aflati in evidenta) < 20%.
2. Dializa peritoneala
- infectii ale orificiului de iesire: < 1 episod/bolnav - an;
- peritonite: < 1 episod/18 bolnavi - luni;
- morbiditate necesitand spitalizare (medie a bolnavilor dializati in unitate) < 21 zile spitalizare/bolnav an;
- mortalitate medie (numar decese x 100/numar mediu bolnavi aflati in evidenta) < 20%

G) Investigatii minime obligatorii pentru bolnavii dializati stabili (dupa primele 3 luni de tratament)





───────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────
Investigatia/examenul Interval Investigatia/examenul Interval
(zile) (zile)
───────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────

1. Hb 14 27. Uree (mg/dL) 30
2. Ht 14 28. Creatinina (mg/dL) 30
3. Nr hematii (mil.) 30 29. Examen de urina 30
4. Reticulocite (%) 30 30. Volum/24 h 30
5. Leucocite (mii) 30 31. Proteinurie (g/L) 30
6. Trombocite (mii) 90 32. Uree (g/L) 30
7. Timp sangerare (min) 90 33. Creatinina (g/L) 30
8. Timp Howell (sec) 30 34. URR (HD) 30
9. Timp Quick (sec) 30 35. Kt/V rinichi nativ 30
10. Proteine serice (g/dL) 90 36. Kt/V HD/DP 30
11. Electroreza proteinelor serice 90 37. Kt/V total 30
12. Fibrinogen (mg/dL) 90 38. AgHBS 180
13. TGP (UI) 30 39. Ac anti-HB 180
14. TGO (UI) 30 40. Ac anti-HC 180
15. Fosfataza alcalina (UI) 90 41. Ac anti HIV 180
16. Sodiu (mEq/L) 30 42. Proteina C reactiva 90
17. Potasiu (mEq/L) 30 43. PTH (pg/mL sau pmol/L) 360
18. Calciu (mEq/L) 30 44. inaltime (cm) 360
19. Fosfor (mg/dL) 30 45. Greutate (kg) 30
20. RA/Bicarbonat (mEq/L) 14 46. SGA 90
21. Fier seric (mcg/dL) 30 47. Exsudat nazal 90
22. Feritina (ng/mL) 90 48. Exsudat faringian 90
23. Glicemie (mg/dL) 90 49. EKG 90
24. Colesterol (mg/dL) 180 50. Rx cord-pulmon 360
25. Lipide (mg/dL) 180 51. Radiografii schelet osos 360
26. Trigliceride (mg/dL) 180 52. Rx gastro-intestinal (endoscopie) 360
53. Ecografic (cord, carotide, rinichi) 360
───────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────


Judet [][] Localitate ............................. Numar inregistrare .................... SZ [][][][]
Spitalul ............................. [][][][][][] CNP .................... [][][][][][][][][][][][][]
Sectia ................................. [][][][][] Intocmit de .......................................
(parafa medicului)



2. FISA PENTRU SPITALIZARE DE ZI






Numele ....................................... Prenumele .................................... Sexul M/F[]

┌──────────────────────────────────────────────────┐
Data nasterii: zi [][] luna [][] an [][], │Data completarii: ora [][].[][]; │
Varsta [][] │ zi [][]; luna [][]; an [][][][]│
Domiciliul legal: judetul [][] Localitatea ........ │Grup sangvin Rh │
Sector [][]; Mediu U/R []; │Alergic la: ......................................│
Str. ................... Nr. .... │Ag HBs +/- Ac antiHB +/- Ac antiVHC +/- │
Resedinta: judetul [][]; Localitatea .............. │Ac antiHIV +/ Ac antiCMV +/ │
Sector []; Mediu U/R [] │Nr. din lista de asteptare: [][][]; │
Str. .......................... Nr. .... │Nr. din Registrul bolnavilor dializati: [][][] │
Telefon: ............... Stare civila ............. └──────────────────────────────────────────────────┘
Ocupatia ............................. Loc de munca .....................................................
C.I./B.I. seria [][]; Nr. [][][][][][]; Statut pacient: Asigurat CNAS []; Neasigurat CNAS [];
Numar carnet asigurat [][][][][][][][]; Casa de asigurare judeteana [][]; Transporturi [];
CASAOPSNAJ [][]; Talon pensie [][][][][][][]
Nr. carnet pentru bolnavii inclusi in programele de sanatate ........................... [][][][][][][][]
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Diagnostic principal (boala renala primara) .................................................. [][][][]│
│.............................................................................................. [][][][]│
│Alte informatii privitoare │
│la boala renala primara: data debutului ............ Data diagnosticului ................ PBR: Da/Nu│
│Dispensarizare: Da/Nu Data luarii in evidenta ............ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Diagnostice secundare (complicatii/comorbiditati): ............................................. [][][][]
1. ............................................................................................. [][][][]
2. ............................................................................................. [][][][]
3. ............................................................................................. [][][][]
4. ............................................................................................. [][][][]
5. ............................................................................................. [][][][]
6. ............................................................................................. [][][][]
7. ............................................................................................. [][][][]
8. ............................................................................................. [][][][]

Semnatura si parafa medicului curant Semnatura si parafa medicului sef de sectie
................................ ....................................

Evaluarea initiala a bolnavului cu insuficienta renala
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Transferat: Da/Nu Unitatea de provenienta Judet [][] Localitate .......................................│
│ Spitalul .................... [][][][][][] Sectie .............................. [][][][][]│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Situatie familiala (Persoane care ar putea ajuta bolnavul la efectuarea schimbului/tratamentului) ..│
│ ....................................................................................................│
│2. Conditii de viata la domiciliu: Camera pentru tratament: Da/Nu; Apa curenta: Da/Nu; │
│ Spatiu pentru depozitarea materialelor: Da/Nu │
│ Evaluator (Medic/Asistent medical) ............................. Data evaluarii ....................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Starea clinica1) ......................................................................................│
│.......................................................................................................│
│Deficiente neuro-psiho-motorii D/N Deficiente vizuale D/N │
│Patologie asociata care contraindica HD/DP/TR1) D/N Detalii .........................................│
│.......................................................................................................│
│Cale de abord vascular [fara] [cateter - cateter tunelizat - fistula cu vase native - proteza │
│vasculara - altele] Cale de abord peritoneal [fara] [cateter peritoneal] │
│Inaltime: ....... Greutate ....... PA .... Trat. anti-hipertensiv: Da/Nu SGA ..... Diureza .........│
│Evaluator (Medic) ............................................ Data evaluarii ........................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Date paraclinice

┌────────────────┬─────┬─────────────────┬─────┬───────────────────┬─────┬────────────────────────┬─────┐
│Hb (g/dL) │ │Na (mEq/L) │ │Fosfataza alcalina │ │Uree urinara (g/L) │ │
├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤
│Ht (%) │ │K (mEq/L) │ │Glicemie (mg/dL) │ │Creatinina urinara (g/L)│ │
├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤
│Leucocite (/mmc)│ │Ca (mEq/L) │ │Colesterol (mg/dL) │ │Clearance uree (mL/min) │ │
├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤
│Trombocite │ │Fosfat (mg/dL) │ │HDL Colesterol │ │Clearance creatinina │ │
│ │ │ │ │(mg/dL) │ │(mL/min) │ │
├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤
│Timp Howell │ │Proteine serice │ │Lipemie (mg/dL) │ │Filtrat glomerular │ │
│ │ │(g/dL) │ │ │ │(mL/min) │ │
├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤
│Tmp Quick │ │Serine (g/dL) │ │Trigliceride │ │Kt/V rinichi │ │
│ │ │ │ │(mg/dL) │ │nativ/saptamana │ │
├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤
│HCO3- (mEq/L) │ │TGO │ │Uree serica (mg/dL)│ │Anticorpi citotoxici │ │
├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤
│ │ │TGP │ │Creatinina serica │ │Antigene │ │
│ │ │ │ │(mg/dL) │ │histocompatibilitate │ │
└────────────────┴─────┴─────────────────┴─────┴───────────────────┴─────┴────────────────────────┴─────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│EKG ...................................................................................................│
│ ...................................................................................................│
│Rx cord-pulmon ........................................................................................│
│ ...................................................................................................│
│Ecografie (cord, carotide, rinichi, ficat) ............................................................│
│ ...................................................................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────────────┐
│Comisia medicala aproba/respinge includerea in program │ │BOLNAVI IN PROGRAM DE DIALIZA/TRANSPLANT │
│de: │ │Luat in evidenta la data de .................│
│monitorizare/hemodializa/dializa peritoneala/transplant│ │Medicul care initiaza dializa (conduce │
│de, la data de ........................................│ │tratamentul) ................................│
│.......................................................│ │Asistent sef Unitate ........................│
│Motivatie .............................................│ │Secretariat unitate .........................│
│.......................................................│ └─────────────────────────────────────────────┘
│Medic sef Sectie Nefrologie/Medicala/Pediatrie ........│ 1) Se vor analiza in functie de
│Medic sef (coordonator) Unitate Dializa/Transplant ....│ indicatiile/contraindicatiile hemodializei
│Medic sef Sectie Anestezie Terapie Intensiva ..........│ (dializei peritoneale/transplantului renal)
│Medic curant ..........................................│ (Regulamentul unitatilor de dializa).
└───────────────────────────────────────────────────────┘

Investigatii si proceduri
Data inceperii procedurilor: ora [][].[][]; zi [][]; luna [][]; an [][][][]
Data terminarii procedurilor: ora [][].[][]; zi [][]; luna [][]; an [][][][]

┌────┬───────┬──────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Data │ Denumire investigatie/procedura │ Cod │ Medicamente administrate │
│crt.│ │ │ │ │
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤
└────┴───────┴──────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Incheierea monitorizarii/tratamentului prin dializa/transplant renal │
│Epicriza │
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│Recomandari .................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
│.............................................................................................│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Data inchiderii fisei zi [][]; luna [][]; an [][][][] │
│Motivatia intreruperii: (1) vindecat; (2) la cerere; (3) recomandarea medicului curant; │
│(4) transfer la alta unitate; (5) deces; (6) alte cauze. │
│ │
│ │
│ Semnatura si parafa medicului curant Semnatura si parafa medicului sef de sectie │
│ ............................... ............................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



3) Fisa sintetica de monitorizare a bolnavului cu insuficienta renala Anul .....





┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele ........................... Prenumele ................................ │
│ │
│CNP [][][][][][][][][][][][][] │
│Nr. carnet (pentru bolnavii inclusi in programele de sanatate) [][][][][][] │
│ │
│Numar inregistrare a Fisei de spitalizare de zi SZ [][][][] Intocmit de ....................│
│ ............. (parafa medicului)│
├────────────────────────────────────┬───┬───┬────┬────┬─────┬───┬───┬───┬───┬────┬───┬───┬───┤
│Data │Cod│Ian│Febr│Mart│April│Mai│Iun│Iul│Aug│Sept│Oct│Nov│Dec│
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Hb1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Ht1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Nr hematii (mil.)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Reticulocite (%)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Leucocite (mii)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Trombocite (mii)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Proteine serice (g/dL)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Electroreza proteine serice2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Alb/glob (%)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Albumina (g/dL)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Alpha 1 (%)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Alpha 2 (%)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Beta (%)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Gamma (%)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Fibrinogen (mg/dL)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│TGP (UI)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│TGO (UI)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Fosfataza alcalina (UI)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Sodiu (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Potasiu (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Calciu (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Fosfor (mg/dL)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Clor (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Magneziu (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│RA/Bicarbonat (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Fier seric (mcg/dL)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Feritina (ng/mL)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Glicemie (mg/dL)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Colesterol (mg/dL)3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Lipide (mg/dL)3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Trigliceride (mg/dL)3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Uree serica (mg/dL)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Creatinina serica (mg/dL)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Acid uric (mg/dL)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Diureza (mL/24 ore) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Densitate (osmolaritate urinara) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Proteinurie (g/24 ore) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Proteinurie (mg/g creatinina) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Creatinina urinara (g/24 ore) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Uree urinara (g/24 ore) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Clearance uree (mL/min) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Clearance creatinina (mL/min) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Hematii urina (pe mmc) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Leucocite urina (pe mmc) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Cilindri urina (pe mmc) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Filtrat glomerular (mL/min)2,5) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│URR (HD)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Kt/V rinichi nativ2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Kt/V HD/DP2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Kt/V total2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Ag HBS3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Ac anti-HB3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Ac anti-HC3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Ac anti HIV3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Ac anti CMV3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Ac citotoxici2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Ag histocompatibilitate2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Proteina C reactiva2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Timp Howell (sec)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Timp Quick (sec)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│PTH (pg/mL sau pmol/L)4) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Inaltime (cm)4) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Greutate (kg)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│SGA2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│UF medie (pe sedinta - HD; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│pe zi DP)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│Dializor (tip)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
└────────────────────────────────────┴───┴───┴────┴────┴─────┴───┴───┴───┴───┴────┴───┴───┴───┘


1) lunar; 2) trimestrial; 3) semestrial; 4) anual
5) determinat direct (prin media aritmetica a clearance-urilor ureei si creatininei) sau
estimat (prin formula MDRD).


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Exsudat nazal (trimestrial) - bolnavi dializati │
│ │
│1. ..........................................................................................│
│ │
│2. ..........................................................................................│
│ │
│3. ..........................................................................................│
│ │
│4. ..........................................................................................│
│ │
│Exsudat faringian (trimestrial) - bolnavi dializati │
│ │
│1. ..........................................................................................│
│ │
│2. ..........................................................................................│
│ │
│3. ..........................................................................................│
│ │
│4. ..........................................................................................│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Electrocardiograma (trimestrial) │
│1. ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│2. ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│3. ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│4. ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│Radiografie cord pulmon (anual) │
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│Radiografii osoase (maini, clavicule, sold, coloana vertebrala) (anual) │
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Ecografie (cord, carotide, ficat, rinichi) (anual) │
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Alte explorari │
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Concluziile examenului de bilant (lunar, trimestrial, semestrial, anual) │
│Diagnostic │
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│Indicatii terapeutice │
│Dieta │
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│Tratament medicamentos │
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│Program de dializa │
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ ..........................................................................................│
│ │
│ Semnatura si parafa medicului curant │
│ ................................ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Aprecierea globala subiectiva a starii de nutritie (SGA)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│(A) Anamneza │
│1. Modificari in greutate (in ultimele 6 luni) │
├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ │
│ Fara modificari │ Scadere in │ Scadere < 5% in │ Scadere > 5% │ [] │ [] │ [] │ [] │
│ sau scaderea │ greutate minora │ greutate │ │ │ │ │ │
│greutatii < 0,5 kg│ (intre 0,5-1 kg) │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤
│2. Modificari in aportul alimentar │
├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ │
│ Fara modificari │ Aport alimente │ Scadere globala │Dieta lichidiana │ │ │ │ │
│ │ solide suboptim │ moderata a │hipocalorica pana│ [] │ [] │ [] │ [] │
│ │ │ aportului, pana │ la infometare │ │ │ │ │
│ │ │ la dieta │ │ │ │ │ │
│ │ │lichidiana totala│ │ │ │ │ │
├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤
│3. Simptome gastro-intestinale │
├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ │
│ Fara simptome │ Greturi │ Varsaturi sau │ Diaree sau │ │ │ │ │
│ │ │ simptome │ varsaturi │ [] │ [] │ [] │ [] │
│ │ │gastrointestinale│ frecvente sau │ │ │ │ │
│ │ │ moderate │ anorexie severa │ │ │ │ │
├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤
│4. Capacitate functionala (legata de statusul nutritional) │
├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ │
│ Buna │ Dificultate la │ Dificultate la │ Imobilizare │ [] │ [] │ [] │ [] │
│ │ mers │activitati minore│ la pat │ │ │ │ │
│ │ │(mersul la baie) │ │ │ │ │ │
├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤
│5. Comorbiditatea*) │
├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ │
│ Ani dializa < 1 │ Ani dializa 1-4 │ Ani dializa > 4 │ Comorbiditati │ │ │ │ │
│Fara comorbiditati│sau Comorbiditati │ ani sau │severe (doua sau │ │ │ │ │
│ │ usoare (fara │ Comorbiditati │mai multe majore)│ [] │ [] │ [] │ [] │
│ │ comorbiditatile │ moderate (o │ │ │ │ │ │
│ │ majore) │ comorbiditate │ │ │ │ │ │
│ │ │ majora) │ │ │ │ │ │
├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤
│(B) Examen fizic │
│6. Scaderea depozitelor de grasime sau pierderea grasimii subcutanate (ochi, triceps, biceps,│
│piept) │
├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ [] │ [] │ [] │ [] │
│ Fara modificari │ Minima │ Moderata │ Severa │ │ │ │ │
├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤
│7. Semne de hipotrofie musculara (tampla, clavicula, scapula, coaste, genunchi, interososi) │
├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ [] │ [] │ [] │ [] │
│ Fara modificari │ Minime │ Moderate │ Severe │ │ │ │ │
├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤
│(C) Indicele de masa corporala (IMC = G/H2) │
├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ [] │ [] │ [] │ [] │
│ 8.IMC > 20 kg/mp │IMC 18-19.9 kg/mp │IMC 16-17.9 kg/mp│ IMC < 16 kg/mp │ │ │ │ │
├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤
│(D) Parametrii de laborator │
│9. Albumina serica │
├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ │
│Albumina > 4 g/dl │ Albumina │ Albumina │Albumina < 3 g/dl│ [] │ [] │ [] │ [] │
│ │ 3.5-3.9 g/dl │ 3-3.4 g/dl │ │ │ │ │ │
├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┼────┼────┼────┼────┤
│SCOR TOTAL = SUMA CELOR 9 COMPONENTE (0-27) │ [] │ [] │ [] │ [] │
│Scor = 0 = nutritie optima; Scor = 27 = malnutritie severa │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┴────┴────┘


*) Comorbiditati majore = ICC clasa III sau IV; SIDA boala; boala
coronariana severa; BPOC moderat au sever; sechele neurologice severe;
neoplasma metastazat sau chemoterapie recenta.




4) PROTOCOLUL SEDINTEI DE HEMODIALIZA





┌────────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐
│Unitatea │Greutate (kg] │PRESCRIPTIE │Dializant │Dializor │
├─────┬──────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Data │ Fisa SZ [][][][]│- uscata │Durata sedintei │- bicarbonat/acetat│Anticoagulare │
├─────┴──────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Sedinta dializa nr. │- castig ponderal │Pompa sange: │- conductivitate: │- tip │
│ │interdialitic │ │ │ │
├────────────────────────┼───────────────┬──────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Nume │- intrare HD │- iesire HD │- simpla/dubla │- debit: │- medicament │
├────────────────────────┼───────────────┴──────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Prenume │- propusa │- debit │- delta bicarbonat:│- doza │
├────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Monitor dializa │Diureza │Ultrafiltrare │- clorura de kaliu:│Eritropoietina │
│ │ │propusa: │ │tip: │
├────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Tip tratament │Temperatura │Debit ultrafiltrare:│- temperatura: │- doza: │
│HD UFI HDF HF HP HDP PF ├──────────────────────────────┼────────────────────┴───────────────────┴───────────────┤
│on line continuu A-V V-V│Abord vascular FAVI Proteza │Medic (semnatura si parafa) │
│ │Cateter (temp tunel) │ │
├────────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
├───┬──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐ ┌──────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────┤
│ │Conect│Ora 1│Ora 2│Ora 3│Ora 4│Ora 5│ │Destindere Solutie fiziologica mL │ Asistent medical │ │
│ └──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ ├──────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Conectare │ Asistent medical │ │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ ├──────────────────────────────────┴──────────────────┴───────────────┤
│260├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │Observatii │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │
│240├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │
│220├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │
│200├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │
│160├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │
│140├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │
│120├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │
│100├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │
│ 80├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │
│ 60├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │
│ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │
├───┴──┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┤ │ │
│P Art │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │
│P Ven │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ┌────────────────┬───┬───┬────┬────┬──────────────────────────────────┐
│PTM │ │ │ │ │ │ │ │Na+│K+ │Ca2+│Uree│ │
├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├────────────────┼───┼───┼────┼────┼──────────────────────────────────┤
│Qs │ │ │ │ │ │ │Inainte dializa │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │
│QD │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───┼───┼────┼────┼──────────────────────────────────┤
├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Dupa dializa │ │ │ │ │ │
│Q(UF) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ └────────────────┴───┴───┴────┴────┴──────────────────────────────────┘
│Conducti- │ │ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────┐
│vitate │ │ │ │ │ │ │Restituire │Asistent medical │ │
├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ │
│Bicarbonat│ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────┤
├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Deconectare │Asistent medical │ │
│Heparina │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├──────────────────────────────────┴──────────────────┴───────────────┤
│Ioni/TPA │ │ │ │ │ │ │Asistent sef tura │
└──────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│Materiale consumate │Manifestari clinice in cursul sedintei de dializa │ Medicamente prescrise in │
├────────────────────────┬────┤ │ timpul dializei │
│Dializor │ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│Set linii sange │ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│Conector recirculare │ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│Canula punctie arteriala│ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│Canula punctie venoasa │ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│Canula punctie Y │ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│Perfuzor │ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│Seringi │ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│ - 2 mL │ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│ - 5 mL │ │ │Medic (semnatura si parafa)│
├────────────────────────┼────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ - 10 mL │ │Manifestari clinice intre dialize │Prescriptie │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│ - 20 mL │ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│ - 50 mL │ │ │ │
├────────────────────────┼────┤ │ │
│Ace seringa │ │ │ │
├────────────────────────┼────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Manusi (perechi) │ │Rezultate investigatii paraclinice │Investigatii paraclinice │
├────────────────────────┼────┤ │prescrise │
│Altele │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└────────────────────────┴────┴──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘



5) FISA SINTETICA DE MONITORIZARE A BOLNAVULUI DIALIZAT PERITONEAL - ANUL ........





┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele .............................. Prenumele .............................................│
│ │
│CNP [][][][][][][][][][][][][] Nr. carnet (pentru bolnavii inclusi in programele de │
│ sanatate) [][][][][][][][] │
│ │
│Numar inregistrare a Fisei de spitalizare de zi SZ [][][][] Intocmit de .....................│
│ (parafa medicului) │
├────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│ │Ianuarie │Februarie│ Martie │ Aprilie │ Mai │ Iunie │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Data │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Apetit │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Greutate (kg) │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Presiune arteriala (cm Hg) │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ - clinostatism │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ - ortostatism │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Semne de hiperhidratare │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Diureza medie (L/zi) │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Ultrafiltrare medie neta (ml/zi)│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Test echilibrare peritoneala2) │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│DPCA/DPCC │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Sistem │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Nr. schimburi │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Orar schimburi │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Tip solutie │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Volum │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Starea orificiului de iesire1) │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Recomandari │ │ │ │ │ │ │
│ ● Dieta │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ ● Tratament medicamentos │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Probleme │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴─────────┘
1) Dupa clasificarea Tdwardowky.
┌────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│ │ Iulie │ August │Septembrie│Octombrie│Noiembrie│Decembrie│
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Data │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Apetit │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Greutate (kg) │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Presiune arteriala (cm Hg) │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ - clinostatism │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ - ortostatism │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Semne de hiperhidratare │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Diureza medie (L/zi) │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Ultrafiltrare medie neta (ml/zi)│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Test echilibrare peritoneala2) │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│DPCA/DPCC │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Sistem │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Nr. schimburi │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Orar schimburi │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Tip solutie │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Volum │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Starea orificiului de iesire1) │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Recomandari │ │ │ │ │ │ │
│ ● Dieta │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ ● Tratament medicamentos │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Probleme │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴─────────┘
1) Dupa clasificarea Tdwardowky.

Observatii
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................




6) FISA DE MONITORIZARE AMBULATORIE A BOLNAVULUI DIALIZAT PERITONEAL1)






Numele .................... Prenumele ........................... Numarul2) ................
┌────────────────────────────────────┬─────┬──────────────────────┬──────────────┬────────────┐
│Data │ │ Dializat │ Orificiu │ │
│ │ ├─────────┬────────────┤ cateter │ │
│ │ Ora │introdus │ evacuat │ │ Observatii │
│ │ ├───┬─────┼─────┬──────┼──────┬───────┤ │
│ │ │Tip│Volum│Volum│Aspect│Aspect│Toaleta│ │
│ ├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│ │ 600│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴─────┼─────┼───┬─────┼─────┬──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Data │ 600│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴─────┼─────┼───┬─────┼─────┬──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Data │ 600│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴─────┼─────┼───┬─────┼─────┬──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Data │ 600│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴─────┼─────┼───┬─────┼─────┬──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Data │ 600│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┴─────┼─────┼───┬─────┼─────┬──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Data │ 600│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤
│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴─────┴─────┴─────────┴────────────┴──────┴───────┴────────────┘


1) Se completeaza de bolnav si este analizata cu ocazia bilantului lunar.
2) Din Registrul bolnavilor hemodializati (dializati peritoneal) al unitatii de dializa.


Registrul de evidenta a bolnavilor dializati


REGISTRUL DE EVIDENTA A BOLNAVILOR DIALIZATI


┌───┬────────┬────────┬─────┬─────┬──────────┬────┬─────────┬──────┬───────┬────────────┬──────┬─────────┬────────────┬────┐
│ │Nume si │ │ │ │ │ │ Casa de │ │ │ Serologie │ Cale │ │ Data si │Ob- │
│ │prenume │ Cod │Data │Locul│Domiciliul│Pro-│Asigurari│Boala │ Grup ├──┬─────────┤abord │ Data │ cauza │ser-│
│Nr.│Initiala│numeric │nas- │nas- │ actual │fe- │ de │renala│sanguin│Ag│Ac anti- │(data,│initierii│intreruperii│va- │
│ │tatalui │personal│terii│terii│ (tel.) │sia │Sanatate │ │ Rh ├──┼──┬──┬───┤ tip) │dializei │ dializei │tii │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │HB│HB│HC│HIV│ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼─────┼─────┼──────────┼────┼─────────┼──────┼───────┼──┼──┼──┼───┼──────┼─────────┼────────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼─────┼─────┼──────────┼────┼─────────┼──────┼───────┼──┼──┼──┼───┼──────┼─────────┼────────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴────────┴─────┴─────┴──────────┴────┴─────────┴──────┴───────┴──┴──┴──┴───┴──────┴─────────┴────────────┴────┘


Lista de asteptare pentru dializa

LISTA DE ASTEPTARE PENTRU DIALIZA3)
┌───┬────────┬────────┬─────┬────────┬──────────┬────────┬─────────┬──────┬───────┬────────────┬─────────┬──────────┬────┐
│ │Nume si │ │ │ │ │ │ Casa de │ │ │ Serologie │ │ Data │Ob- │
│ │prenume │ Cod │Data │ Locul │Domiciliul│ │Asigurari│Boala │ Grup ├──┬─────────┤ Data │efectuarii│ser-│
│Nr.│Initiala│numeric │nas- │nasterii│ actual │Profesia│ de │renala│sanguin│Ag│Ac anti- │luarii in│ caii de │va- │
│ │tatalui │personal│terii│ │ (tel.) │ │Sanatate │ │ Rh ├──┼──┬──┬───┤evidenta │ abord │tii │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │HB│HB│HC│HIV│ │ │ │
├───┼────────┼────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──┼──┼──┼───┼─────────┼──────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──┼──┼──┼───┼─────────┼──────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴────────┴─────┴────────┴──────────┴────────┴─────────┴──────┴───────┴──┴──┴──┴───┴─────────┴──────────┴────┘


3) Dupa luarea in evidenta unitatii, bolnavii vor fi monitorizati lunar
folosind Fisa de monitorizare a bolnavului dializat (Anexa XXXIX).


Lista bolnavilor cu indicatii de transplant renal a unitatii de dializa

Unitatea ......................
Spitalul ......................
Localitatea ................... Tel. ......... Fax ......... E mail .........


LISTA BOLNAVILOR CU INDICATII DE TRANSPLANT RENAL A UNITATII DE DIALIZA4)


┌───┬────────┬────────┬─────┬───┬──────────┬─────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────────────────────────┬────────┬──────┬────┐
│ │Nume si │ │ │ │ │ Casa de │Diagnostic│ │ │ Serologie │ │ │Ob- │
│ │prenume │ Cod │Data │ │Domiciliul│Asigurari│(inclusiv │Tratament│ Grup ├──┬─────────────┬──────────┤Antigene│Data │ser-│
│Nr.│Initiala│numeric │nas- │Sex│ actual │ de │ starile │ prin │sanguin│Ag│ Ac anti- │ Ac8) │ histo- │luarii│va- │
│ │tatalui │personal│terii│ │ (tel.)5) │Sanatate │co-morbide│dializa6)│ Rh │ │ │citotoxici│ compa- │ in │tii │
│ │ │ │ │ │ │ │relevante)│ │ ├──┼──┬──┬───┬───┼──────────┤ tibile │evi- │ 7) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │HB│HB│HC│HIV│CMV│ │ │denta │ │
├───┼────────┼────────┼─────┼───┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼───┼───┼──────────┼────────┼──────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼─────┼───┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼───┼───┼──────────┼────────┼──────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴────────┴─────┴───┴──────────┴─────────┴──────────┴─────────┴───────┴──┴──┴──┴───┴───┴──────────┴────────┴──────┴────┘


4) Lista este completata la nivelul unitatii de dializa si comunicata
Registrului National de Transplant sau Centrului zonal de transplant renal.
Datele vor fi actualizate lunar.
5) Se inscrie adresa actuala completa, cu numar de telefon al pacientului,
al rudelor, vecinilor si institutiilor unde acesta poate fi, eventual, gasit
in situatii de urgenta.
6) Tipul tratamentului (HD, DPCA etc.) si data inceperii acestuia.
7) Vor fi mentionate observatiile referitoare la eventualul donator viu
inrudit si cele referitoare la urgenta transplantarii (motivarea acesteia).
8) Anticorpii citotoxici si antigenele de histocompatibilitate vor fi
determinate in unitatile de imunohematologie zonale abilitate de Ministerul
Sanatatii. Anticorpi citotoxici vor fi determinati la intervale de 3-6 luni
daca pacientul primeste transfuzii sau anual la cei netransfuzati.



-------
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016