┌────┬───────────┬─────────┬─────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────────┐
│Nr. │ Tipul │ Numele │ │ │ Nr. │ Nr. │ Adresa │
│crt.│clãdirii*1)│ şi pre- │CNP/ │ │ din │ din │domiciliului│
│ │ │ numele/ │CUI │Adresa*2)│registrul│registrul│ fiscal*3) │
│ │ │Denumirea│pro- │ │ de rol │ agricol │ │
│ │ │proprie- │prie-│ │ nominal │ │ │
│ │ │tarului │tar │ │ unic │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────────┘
───────────
*1) Se va menţiona tipul clãdirii - A sau B, conform art. 2 lit. c) din Legea nr. 260/2008 privind asigurarea obligatorie a locuinţelor împotriva cutremurelor, alunecãrilor de teren şi inundaţiilor, republicatã.
*2) Se va menţiona adresa completã, inclusiv codul poştal.
*3) Se va completa dacã este cazul.
------------