┌────┬────────────────┬─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│Nr. │ │Structura proprie de lucru │Persoana autorizatã │
│crt.│Judeţe ├──────────┬───────────────┬──────────────┼──────────┬───────────────┤
│ │ │Unitãţile │Datele de │Personalul │Denumirea/│Datele de │
│ │ │proprii*1)│identificare*2)│specializat*3)│Numele*4) │identificare*5)│
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│1 │Alba │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│2 │Arad │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│3 │Argeş │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│4 │Bacãu │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│5 │Bihor │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│6 │Bistriţa-Nãsãud │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│7 │Botoşani │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│8 │Braşov │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│9 │Brãila │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│10 │Bucureşti │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│11 │Buzãu │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│12 │Caraş-Severin │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│13 │Cluj │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│14 │Cãlãraşi │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│15 │Constanţa │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│16 │Covasna │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│17 │Dâmboviţa │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│18 │Dolj │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│19 │Galaţi │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│20 │Giurgiu │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│21 │Gorj │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│22 │Harghita │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│23 │Hunedoara │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│24 │Ialomiţa │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│25 │Iaşi │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│26 │Maramureş │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│27 │Mehedinţi │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│28 │Mureş │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│29 │Neamţ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│30 │Olt │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│31 │Prahova │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│32 │Satu Mare │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│33 │Sãlaj │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│34 │Sibiu │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│35 │Suceava │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│36 │Teleorman │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│37 │Timiş │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│38 │Tulcea │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│39 │Vaslui │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│40 │Vâlcea │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────┤
│41 │Vrancea │ │ │ │ │ │
└────┴────────────────┴──────────┴───────────────┴──────────────┴──────────┴───────────────┘
────────
*1) toate sucursalele şi/sau agenţiile asigurãtorului pentru fiecare judeţ, completate în coloana "Unitãţile proprii", acolo unde este cazul;
*2) adresa, numerele de telefon (fix, mobil) şi fax, precum şi adresa de e-mail ale fiecãrei sucursale şi/sau agenţii a asigurãtorului din fiecare judeţ, completate în coloana "Datele de identificare", acolo unde este cazul;
*3) numele şi prenumele/denumirea persoanelor angajate ale societãţii sau mandatate de cãtre societate, specializate în activitatea de constatare şi evaluare a daunelor, funcţia persoanelor, precum şi specialitatea, pentru fiecare dintre sucursalele/agenţiile/intermediarii mandataţi ai asigurãtorului, completate în coloana "Personalul specializat".
Coloana "Persoana autorizatã" va conţine:
*4) numele sau denumirea persoanei autorizate cu care asigurãtorul are contract de mandat pentru desfãşurarea activitãţii de încheiere a asigurãrii obligatorii a locuinţelor din fiecare judeţ;
*5) adresa, numerele de telefon (fix, mobil) şi fax, precum şi adresa de e-mail ale fiecãrei persoane autorizate.
Sub sancţiunile prevãzute de art. 215 şi 292 din Codul penal, declar pe propria rãspundere cã informaţiile raportate sunt reale, concrete şi complete.
Semnãtura autorizatã
....................
(ştampila asigurãtorului)
- verso -
Coloana "Structura proprie de lucru" va conţine: