Declar pe propria rãspundere cã: nu am consumat bãuturi ┌───────────────┐
alcoolice şi substanţe stupefiante înainte de efectuarea │ │
tatuajului şi nu sufãr de urmãtoarele boli: hemofilie, │ │
epilepsie, boli transmisibile, boli de inimã, diabet zaharat, │ │
afecţiuni dermatologice, SIDA şi nu sunt însãrcinatã. └───────────────┘
Semnãtura
................
Data Semnãtura
...................... .........................
Declaraţia s-a citit şi s-a completat în faţa mea: Operator,
.......................
Data Semnãtura
................ .................
Declaraţia s-a citit şi s-a completat în faţa mea: Operator,
..............