Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: NORMATIV din 20 iunie 2003 referitor la autorizarea şi gradul de calificare a personalului tehnic de deservire şi a coordonatorului de securitate pentru distracţia extremă, NT1-2002

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

NORMATIV din 20 iunie 2003 referitor la autorizarea şi gradul de calificare a personalului tehnic de deservire şi a coordonatorului de securitate pentru distracţia extremă, NT1-2002

EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI FAMILIEI
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 455 din 26 iunie 2003

Comenteaza legea

INSPECŢIA DE STAT PENTRU CONTROLUL CAZANELOR,
RECIPIENTELOR SUB PRESIUNE ŞI INSTALAŢIILOR DE RIDICAT
- ISCIR -

Editia 1
Colecţia Inspecţiei de Stat pentru Controlul Cazanelor,
Recipientelor sub Presiune şi Instalaţiilor de Ridicat - ISCIR
- Editie oficialã -

1. Termeni şi definiţii
1.1. coordonator de securitate - persoana angajata, calificatã şi, dupã caz, autorizata, desemnatã de organizator pentru a veghea la securitatea echipamentului, a consumatorilor, precum şi a terţelor persoane în timpul distractiei extreme;
1.2. deţinãtorul (exploatantul) echipamentului - persoana fizica sau juridicã deţinãtoare cu orice titlu a unui echipament pentru agrement pe care îl pune la dispoziţie consumatorilor;
1.3. distractie extrema - activitate oferitã de un organizator prin intermediul unui echipament pentru agrement unuia sau mai multor consumatori în scop de distractie sau de recreere şi la care senzatia de pericol sau de provocare pe care o resimte consumatorul îl incita în principal sa participe;
1.4. manevrant - personal autorizat şi calificat care asigura funcţionarea în condiţii de securitate a echipamentelor/instalaţiilor montate şi utilizate în cadrul parcurilor de distracţii;
1.5. producãtor extern - persoana fizica sau juridicã ce îşi asuma responsabilitatea proiectãrii şi fabricãrii echipamentelor/instalaţiilor montate şi utilizate în parcurile de distracţii şi spaţiile de joaca şi întocmeşte în scris declaraţia de conformitate.
1.6. producãtor intern - agent economic care îşi asuma responsabilitatea proiectãrii şi fabricãrii echipamentelor/ instalaţiilor montate şi utilizate în parcurile de distracţii şi spaţiile de joaca şi întocmeşte în scris declaraţia de conformitate.

2. Autorizarea personalului tehnic de deservire (manevrantului) pentru echipamentele/instalaţiile montate şi utilizate în parcurile de distracţii
2.1. Personalul tehnic de deservire (manevrantul) pentru echipamentele/instalaţiile montate şi utilizate în parcurile de distracţii trebuie sa fie instruit de cãtre producãtorul sau deţinãtorul (cu acordul producãtorului) echipamentului sau instalaţiei. Nu este necesarã autorizarea manevrantilor de cãtre ISCIR-INSPECT.
2.2. Pentru a fi admişi în vederea instruirii, candidaţii trebuie sa îndeplineascã urmãtoarele condiţii:
a) au varsta de cel puţin 18 ani împliniţi;
b) îndeplinesc condiţiile de sãnãtate pentru manevrarea echipamentului/instalaţiei şi prezintã o adeverinta medicalã cu menţiunea "Apt pentru manevrarea echipamentului/ instalaţiei .................";
c) fac dovada ca au absolvit învãţãmântul obligatoriu.
2.3. Instruirea teoreticã se va efectua pe baza programei analitice specificate în anexa A, care prevede minimum de cunoştinţe necesare şi de durata a cursurilor.
De la caz la caz, în funcţie de complexitatea instalaţiilor şi a lucrãrilor practice ce trebuie sa fie efectuate, programa analitica menţionatã va fi dezvoltata corespunzãtor.
2.4. Practica obligatorie pe echipament/instalatie, care va cuprinde minimum 150 de ore, se va efectua sub stricta supraveghere a producãtorului sau deţinãtorului, cu respectarea stricta a Normelor privind protecţia muncii.
2.5. La finalizarea instruirii teoretice şi practice candidaţii vor fi examinati de producãtorul sau deţinãtorul echipamentului/instalaţiei.
2.6. Rezultatele examinãrii vor fi consemnate într-un proces-verbal. Candidaţilor admişi li se vor elibera de cãtre cel care i-a instruit şi examinat un carnet de manevrant, al cãrui model este prezentat în anexa C.
2.7. Carnetul de manevrant este valabil numai în cadrul unitãţii care l-a eliberat.
2.8. Pentru improspatarea cunoştinţelor profesionale, manevrantii vor fi instruiti periodic, o data cu instructajul de protecţia muncii, de cãtre personalul tehnic de specialitate desemnat pentru acest scop de cãtre conducerea agentului economic deţinãtor de instalaţii, iar rezultatele instruirii periodice vor fi consemnate într-un proces-verbal.
2.9. Persoanele autorizate, în conformitate cu prevederile prezentului normativ, vor fi examinate anual pentru verificarea cunoştinţelor profesionale şi a deprinderilor practice de cãtre o comisie numita de conducerea agentului economic deţinãtor la care acestea îşi desfãşoarã activitatea.
Din comisie va face parte obligatoriu şi responsabilul cu supravegherea şi verificarea tehnica a instalaţiilor (RSVTI), autorizat de ISCIR-INSPECT.
Rezultatele examinarilor vor fi consemnate într-un proces-verbal de verificare.
2.10. Persoanele instruite, în conformitate cu prevederile prezentului normativ, au obligaţia sa se prezinte anual la examinarea medicalã, prezentând rezultatul comisiei menţionate la pct. 2.9.
2.11. Persoanelor instruite, în conformitate cu prevederile prezentului normativ, care practica activitatea operativã pentru care deţin carnet de manevrant şi nu se prezintã la examinarile menţionate la pct. 2.9 şi 2.10 sau persoanelor instruite care, în urma examinarilor respective, obţin rezultate necorespunzãtoare li se vor retrage carnetele de manevrant de cãtre agentul economic deţinãtor de instalaţii la care lucreazã posesorii carnetelor pe timp limitat sau definitiv, dupã caz.
2.12. Persoanele care au întrerupt mai mult de un an practicarea activitãţii operative pentru care sunt instruite pot sa reia practicarea activitãţii operative respective numai cu condiţia respectãrii prevederilor pct. 2.9 şi 2.10.
2.13. Personalul instruit în conformitate cu prevederile prezentului normativ poate fi verificat de cãtre inspectorii de specialitate ai ISCIR-INSPECT, precum şi de cãtre organele în drept ale agentului economic deţinãtor la locul de munca, în timpul efectuãrii activitãţilor de operare/deservire a instalaţiilor, cu privire la modul cum îşi îndeplineşte sarcinile de serviciu şi cum aplica cunoştinţele teoretice şi practice.
Verificarea se va efectua în prezenta RSVTI sau a altor persoane competente desemnate de conducerea agentului economic. În cazul în care în urma verificãrilor efectuate se constata deficiente tehnice la instalaţii, datorate personalului de deservire autorizat, sau alte abateri care pericliteazã securitatea în funcţionare a instalaţiilor, în funcţie de gravitatea lor, se vor lua urmãtoarele mãsuri:
a) sesizarea conducerii agentului economic deţinãtor pentru aplicarea de sancţiuni prevãzute în regulamentul de ordine interioarã;
b) aplicarea unei amenzi, în cazul în care abaterea se încadreazã în prevederile legislaţiei în vigoare privind stabilirea şi sancţionarea contravenţiilor;
c) retragerea carnetului de manevrant pe timp limitat sau definitiv, în funcţie de gravitatea abaterii comise.
Mãsurile menţionate mai sus se vor lua pe baza procesului-verbal de verificare tehnica (al cãrui model este prezentat în anexa B) întocmit de cei care constata abaterile.
2.14. În cazul în care manevrantul se prezintã la locul de munca sub influenta alcoolului sau deserveste instalatia necorespunzãtor, astfel încât pericliteazã securitatea în funcţionare a acesteia, conducerea agentului economic deţinãtor, pe lângã sancţiunile prevãzute în regulamentul de ordine interioarã, poate retrage carnetul de manevrant pe termen limitat sau definitiv.
2.15. Personalul instruit, conform prevederilor prezentului normativ, este obligat sa poarte permanent, la locul de munca, carnetul de manevrant asupra sa. Lipsa carnetului de manevrant, la verificarea efectuatã de cãtre persoanele îndreptãţite, este echivalenta cu exploatarea instalaţiilor de cãtre personal neinstruit pentru operare/deservire şi se sancţioneazã conform prevederilor legale.

3. Autorizarea coordonatorului de securitate pentru distractia extrema
3.1. Autorizaţia coordonatorului de securitate se elibereazã pentru fiecare categorie de distractie extrema pe o perioada limitatã de timp nu mai mare de 1 an şi pentru o locatie determinata. Modelul autorizaţiei este prezentat în anexa D.
3.2. În cazul în care una dintre condiţiile de autorizare menţionate la pct. 3.1 se modifica, autorizaţia coordonatorului de securitate îşi pierde valabilitatea fiind necesarã solicitarea unei autorizaţii noi.
3.3. Pentru obţinerea autorizaţiei coordonatorului de securitate, organizatorul distractiei extreme trebuie sa prezinte la ISCIR-INSPECT urmãtoarele:
a) adresa de solicitare a autorizãrii coordonatorului de securitate;
b) schema de desfãşurare a distractiei extreme;
c) dosarul coordonatorului de securitate care va cuprinde:
● copie de pe actul de identitate al coordonatorului de securitate;
● copie de pe actul de absolvire a învãţãmântului minim obligatoriu;
● decizie/împuternicire de numire a coordonatorului de securitate al distractiei extreme, conform modelului din anexa E;
● certificat medical pe care sa fie menţionat "Apt pentru lucrul în condiţii extreme". Certificatul medical este considerat valabil pentru o perioada de maximum 30 de zile de la data emiterii;
d) memoriu justificativ care trebuie sa conţinã cel puţin:
● lista echipamentelor şi produselor specifice utilizate la distractia extrema;
● locul desfãşurãrii distractiei extreme;
● perioada de desfãşurare a distractiei extreme;
e) copie de pe contractul prin care este asigurata asistenta medicalã.
3.4. Eliberarea autorizaţiei se va face dupã examinarea persoanei/persoanelor propuse pentru "coordonator de securitate" privind desfãşurarea distractiei extreme, în condiţiile prevãzute în prezentul normativ.

ANEXA A


    ────────
la normativ
────────────

                          PROGRAMA ANALITICA
        pentru cursul de pregãtire în vederea instruirii manevrantilor
             echipamentelor/instalaţiilor montate şi utilizate în
                       parcurile de distracţii


┌───────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│  I Partea teoreticã şi practica                   │Numãrul orelor de predare │
│                                                   ├────────────┬─────────────┤
│                                                   │  Teoreticã │ Practica    │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│a) Notiuni generale                                │       4    │     4       │
│   - Felurile curentului electric; Surse de curent │            │             │
│   folosite la instalatia unui (unei) echipament   │            │             │
│   instalaţii)                                     │            │             │
│   - Protecţia prin legare electrica la pãmânt     │            │             │
│   - Sigurante, contacte, electromagneti, relee,   │            │             │
│   automate de protecţie etc.                      │            │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│b) Descrierea echipamentului/instalaţiei           │      10    │     6       │
│   - Descrierea ansamblurilor partii mecanice;     │            │             │
│   Gabarite;                                       │            │             │
│   Spaţii de siguranta                             │            │             │
│   - Descrierea ansamblurilor partii electrice     │            │             │
│   (instalatia electrica, sistemele de comanda şi  │            │             │
│   actionare, panoul de comanda şi iluminat etc.)  │            │             │
│   - Descrierea ansamblurilor partii hidraulice    │            │             │
│   - Descrierea ansamblurilor partii pneumatice    │            │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│c) Componente de securitate                        │     12     │      6      │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│d) Dispozitive de franare (descriere, rol, tipuri  │      6     │     12      │
│   existente, mod de funcţionare, reglare şi       │            │             │
│   verificare)                                     │            │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│e) Factori de risc                                 │      4     │      6      │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│f) Manevrarea şi exploatarea echipamentelor/       │     16     │     72      │
│   instalaţiilor montate şi utilizate în parcurile │            │             │
│   de distracţii                                   │            │             │
│   - Manevre permise şi nepermise; Cauzele         │            │             │
│   deranjamentelor                                 │            │             │
│   - Organizarea exploatãrii; Cartea               │            │             │
│   echipamentului/ instalaţiei; Registrul de       │            │             │
│   supraveghere                                    │            │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│g) Întreţinerea, revizia, reparaţia şi verificarea │            │             │
│   tehnica oficialã                                │      6     │      40     │
│   - Întreţinerea echipamentelor/instalaţiilor     │            │             │
│   - Repararea echipamentelor/instalaţiilor        │            │             │
│   - Verificarea tehnica oficialã; Autorizaţia     │            │             │
│   de funcţionare;                                 │            │             │
│  Încercãri statice şi dinamice; Verificãri        │            │             │
│  periodice la scadenta                            │            │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│h) Avarii şi accidente la echipamente/instalaţii   │      2     │       -     │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│i) Legislaţia în vigoare privind protecţia muncii  │      4     │       4     │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│j) Echipamentul de protecţie specific instalaţiei/ │            │             │
│   echipamentului                                  │            │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│k) Mãsuri de prim ajutor în caz de avarii,         │            │             │
│   de incendiu şi în caz de accidente etc.         │            │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│l) Legislaţie, instrucţiuni 2 -                    │            │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│m) <>Decretul nr. 587/1973  şi <>Decretul nr. 417/1985   │            │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│n) PT - Colecţia ISCIR în vigoare pentru           │            │             │
│   echipamentele/instalaţiile montate şi utilizate │            │             │
│   în parcurile de distracţii şi pentru autorizarea│            │             │
│   personalului de deservire                       │            │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│o) Instrucţiuni tehnice interne întocmite de       │            │             │
│   deţinãtor.                                      │            │             │
│   Notiuni generale                                │            │             │
└───────────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┘

Recapitulatie:
I Partea teoreticã ............................. 66 de ore
Partea practica .............................. 150 de ore
II Verificarea însuşirii cunoştinţelor ...... 1-2 ore/candidat


     ANEXA B
    ────────
la normativ
────────────
┌───────────────────────────────────┬────────────────┬───────────────────────┐
│           ROMÂNIA                 │                │  INSPECŢIA            │
│Inspecţia de Stat pentru Controlul │Proces-verbal   │  TERITORIALĂ ......   │
│Cazanelor, Recipientelor sub       │de verificare   │  ..................   │
│Presiune şi Instalaţiilor de       │tehnica         │  Adresa ...........   │
│Ridicat                            │nr. .........   │  Telefon ..........   │
│          - ISCIR -                │                │  Fax ..............   │
└───────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘

Încheiat astãzi, ..........., cu ocazia .......... efectuat în baza <>Hotãrârii Guvernului nr. 1.340/2001 , a <>Hotãrârii Guvernului nr. 19/2001 şi a <>Decretului nr. 587/1973 , modificat şi completat prin <>Decretul nr. 417/1985 , aplicabile, şi Prescripţiilor tehnice, Colecţia ISCIR, la ........ tip ... cu numãrul de fabricaţie/inventar ........ şi cartea instalaţiei nr. ............, având parametrii ultimei verificãri .................................................
Denumirea agentului economic ....... din localitatea ........., str. ........ nr. ....., judeţul/sectorul ........, codul fiscal ........... .
Verificarea s-a efectuat la ....... din localitatea ...... str. ..... nr. ..., judeţul/sectorul ......... .
Subsemnatul*1) ..........., am constatat urmãtoarele: ......................
Am dat urmãtoarele dispoziţii: .............................................
Dupã aceasta verificare s-a admis*2): ......................................
Scadenta urmãtoarei verificãri se fixeazã la data de ..................... .
Pentru aceasta verificare se va plati suma de ........ lei de cãtre ....... din localitatea ........, str. ........ nr. ..., judeţul/sectorul ...... în contul nr. ...... deschis la Banca ........, filiala .......... .


──────────────
    *1) Funcţia, numele şi prenumele.
    *2) Se vor înscrie parametrii de funcţionare a instalaţiei, în funcţie de felul (tipul) acesteia.

                              Am luat cunostinta

      Organul          Directorul         Responsabilul      Delegatul
   de verificare,  agentului economic   cu supravegherea   agentului economic
                   sau delegatul sau,   şi verificarea     montator, reparator,
                                            tehnica,
   ..............  .................    .................  .................
   ..............  .................    .................  .................


     ANEXA C
    ──────
la normativ
──────────────

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌───────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────┐│
││Agent economic .................   │ │               VIZE ANUALE*4)         ││
││...............................*1) │ │┌───────────┬────────────┬───────────┐││
││RC/CUI.........................*2) │ ││           │            │           │││
││                                   │ ││           │            │           │││
││                                   │ ││           │            │           │││
││       CARNET DE MANEVRANT         │ ││           │            │           │││
││         Nr. .... din ....         │ ││           │            │           │││
││                                   │ ││           │            │           │││
││                                   │ │├───────────┼────────────┼───────────┤││
││Nume ......Prenume ..............  │ ││           │            │           │││
││CNP*3)...........................  │ ││           │            │           │││
││Tipul instalaţiei ...............  │ ││           │            │           │││
││                                   │ ││           │            │           │││
││DIRECTOR MANAGER                   │ ││           │            │           │││
││(semnatura şi ştampila)            │ │├───────────┼────────────┼───────────┤││
││                                   │ ││           │            │           │││
││                                   │ ││           │            │           │││
││.................................  │ ││           │            │           │││
││Prezentul carnet este valabil      │ ││           │            │           │││
││numai pentru agentul economic      │ ││           │            │           │││
││sus-menţionat.                     │ ││           │            │           │││
││                                   │ │└───────────┴────────────┴───────────┘││
│└───────────────────────────────────┘ └──────────────────────────────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


──────────────────
    *1) Se va înscrie denumirea completa a agentului economic.
    *2) RC/CUI - Numãr de înregistrare la registrul comerţului sau codul unic de înregistrare.
    *3) CNP - Codul numeric personal al manevrantului.
    *4) Se vor înscrie: numãrul procesului-verbal/data, semnatura directorului  (managerului) şi ştampila agentului economic.


     ANEXA D
    ────────
la normativ
────────────

                               AUTORIZAŢIA
          coordonatorului de securitate al distractiei extreme
    Numele ....................................................
    Prenumele .................................................
    Data naşterii .............................................
    Locul naşterii ............................................
    Agentul economic ..........................................

                         VALABILITATEA AUTORIZAŢIEI
┌───────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬───────┬──────────────┐
│   Tipul   │Decizia/      │             │Valabilitate │Locaţia│ Inspector    │
│distractiei│împuternicirea│Proces-verbal├─────┬───────┤       │   ISCIR      │
│extreme    │de numire     │Nr. şi data  │De la│Pana la│       │ Semnatura    │
│           │Nr. şi data   │             │     │       │       │ şi ştampila  │
├───────────┼──────────────┼─────────────┼─────┼───────┼───────┼──────────────┤
├───────────┼──────────────┼─────────────┼─────┼───────┼───────┼──────────────┤
├───────────┼──────────────┼─────────────┼─────┼───────┼───────┼──────────────┤
└───────────┴──────────────┴─────────────┴─────┴───────┴───────┴──────────────┘

Coordonatorul de securitate al distractiei extreme este obligat sa cunoascã şi sa respecte întocmai prevederile legislaţiei în vigoare şi prescripţiile tehnice, sarcinile lui fiind cele care rezulta din prescripţiile tehnice, Colecţia ISCIR.
Data emiterii .........................
Nr. ...................................

ISCIR-INSPECT IT ......................
Semnatura şi ştampila

ANEXA E

────────
la normativ
────────────

Decizie/împuternicire de numire a coordonatorului de securitate al distractiei extreme, propus de agentul economic sa fie autorizat de ISCIR-INSPECT (numai pentru persoane juridice organizatoare de distractie extrema)

Antetul agentului economic

DECIZIE Nr. .............
din ..................

Unitatea ............., reprezentatã prin ......... manager (director),
având în vedere legislaţia cu privire la organizarea şi desfãşurarea distractiei extreme, organizatorul acesteia este obligat sa numeascã un coordonator de securitate care sa fie autorizat de ISCIR-INSPECT, în vederea aplicãrii mãsurilor prevãzute de prescripţiile tehnice,

DECIDE:
1. Domnul/Doamna .........., de specialitate ........., având funcţia de ......., în perioada ......, pe amplasamentul: localitatea ......., str. ...... nr. ..., judeţul/sectorul ......, se numeşte coordonator de securitate al distractiei extreme ............, urmând a fi autorizat de ISCIR-INSPECT.
2. Coordonatorul de securitate al distractiei extreme este obligat sa cunoascã şi sa respecte întocmai prevederile legislaţiei în vigoare şi prescripţiile tehnice, sarcinile lui fiind cele care rezulta din prescripţiile tehnice, Colecţia ISCIR.
3. Activitatea coordonatorului de securitate al distractiei extreme va fi condusã şi indrumata de .............., care rãspunde împreunã cu acesta de luarea mãsurilor pentru aplicarea legislaţiei în vigoare şi a prescripţiilor tehnice.
4. Încãlcarea obligaţiilor prevãzute de prescripţiile tehnice, Colecţia ISCIR, atrage, dupã caz, rãspunderea disciplinarã, materialã, civilã sau penalã a celor vinovaţi.
5. Prezenta decizie anuleazã decizia anterioarã nr. ............ din ............ şi intra în vigoare dupã autorizarea coordonatorului de securitate de cãtre ISCIR-INSPECT.

Manager, Oficiul juridic
......................... ..........................
(Numele, prenumele, (Numele, prenumele
semnatura şi ştampila) şi semnatura)

Împuternicirea coordonatorului de securitate al distractiei extreme
(numai pentru persoane fizice organizatoare de distractie extrema)

ÎMPUTERNICIRE
din ...................

Subsemnatul .........., domiciliat în localitatea .........., str. .......... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., judeţul/sectorul ......., posesor al actului de identitate seria ...... nr. ...., eliberat la data de ........... de Poliţia ........., în calitate de oranizator al distractiei extreme de tipul ..........., îl/o împuternicesc pe domnul/doamna ............., domiciliat/domiciliata în localitatea ........, str. ...... nr. ...., bl. ......, sc. ....., ap. ....., judeţul/sectorul ......., posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ..... nr. ....., eliberat la data de ......... de Poliţia ............, sa îndeplineascã atribuţiile de coordonator de securitate al distractiei extreme mai sus menţionate, în perioada ............., pe amplasamentul: localitatea ..........., str. ........... nr. ......, judeţul/sectorul ......... .

Data
.................

Semnatura
........................

─────────────────────