DECLARAŢIE*)
Subsemnatul ............................................................................,
(numele şi prenumele)
reprezentant legal al ..............................., propusã pentru realizarea auditului
(denumirea firmei de audit)
statutar la societatea ..................................................................,
(denumirea asigurãtorului)
declar cã firma de audit menţionatã nu se aflã în vreuna dintre situaţiile prevãzute la
<>art. 9 din Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 75/1999 privind activitatea de audit financiar,
republicatã, cu modificãrile ulterioare, ori în altã situaţie de incompatibilitate ori de
conflict de interese prevãzutã de legislaţia în vigoare.
Data .................. Numele şi prenumele ...................
Semnãtura şi ştampila .................
DECLARAŢIE*)
Subsemnatul ................................................................................,
(numele şi prenumele)
reprezentant legal al .......................................................................,
(denumirea societãţii de asigurare/reasigurare)
cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal (art. 474 din noul Cod penal), declar pe propria
rãspundere, sub sancţiunea legii, cã toate informaţiile de mai jos sunt complete şi conforme cu
realitatea şi cã nu existã alte fapte relevante asupra cãrora Comisia de Supraveghere a
Asigurãrilor ar trebui informatã.
1. Denumirea firmei de audit ...............................................................
2. Forma juridicã ..........................................................................
3. Adresa completã a sediului social ........................ telefon/fax ..................
4. Adresa de corespondenţã .................................................................
5. Codul unic de înregistrare ..............................................................
6. Numãrul autorizaţiei de funcţionare (eliberat de Camera Auditorilor Financiari din România) ..........
7. Reprezentantul legal .....................................................................
8. Partener(i)-cheie de audit/numãrul autorizaţiei Camera Auditorilor Financiari din România ............
sau,
auditorul(ii) statutar(i) responsabil(i) principal(i) pentru efectuarea auditului statutar la
nivelul grupului ........................................................ .
9. Informaţii referitoare la actuarul din cadrul echipei de audit:
9.1. Numele şi prenumele actuarului, membru al echipei de audit ...................................
9.2. Nr. înregistrare în Registrul actuarilor aflat în evidenţa Comisiei de Supraveghere a Asigurãrilor ...
9.3. Numele autoritãţii/asociaţiei profesionale în evidenţa cãreia se aflã înscris actuarul ...............
9.4. Numãrul de ordine din cadrul autoritãţii/asociaţiei profesionale .....................................
Data .................. Numele şi prenumele .....................
Semnãtura şi ştampila ...................