ANEXA 1
┌────────────────┬───────┬────────────┬────────────┬────────┬──────────────────┐
│ Întreprinderea │Secţia │Profesiunea │ Noxe │ Tip de │ Data │
│ │ │ │profesionale│contract├─────────┬────────┤
│ │ │ │ │ │angajare │ plecare│
├────────────────┼───────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼────────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴───────┴────────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ANAMNEZA NEPROFESIONALA │
│ ANTECEDENTE FAMILIALE ŞI HEREDOCOLATERALE │
│ Tata: .............. Mama: .................. │
│ Fraţi (surori): .................... Soţul (sotia): .............. │
│ Copii*): ........................................................ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Antecedente fiziologice: │
│ Menarha .............. Caracteristica menstruatiei ................... │
│ Sarcini normale ........, anormale ........, avorturi spontane ........... │
│ Antecedente patologice ................................................... │
│ .......................................................................... │
│ .......................................................................... │
│ .......................................................................... │
│ Tratamente urmate ........................................................ │
│ Obiceiuri: │
│ Fumator: da [] nu []; de la ce varsta ... câte tigari pe zi ... câţi ani ...│
│ Fost fumator: da [] nu []; câte tigari pe zi .. câţi ani .. de când nu │
│ mai fumeaza ... │
│ Alcool: da [] nu []; ce bãutura ...... cantitate/saptamana (ml) ............│
│ Fost consumator de alcool: da [] nu []; de când nu mai consuma .............│
│ Vaccinari: │
├─────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│ Vaccinul │Numãrul dozelor administrate │ Data administrãrii │
├─────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ BCG │ │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ Hepatitic B │ │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ DTP │ │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ DT │ │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ VTA │ │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ Polio │ │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ Rujeolic │ │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ Rubeolic │ │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ Altele │ │ │
└─────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Boala profesionalã .....................................................│
│ Accident de munca ......................................................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Medicul de familie: Nume ............... Prenume ....................
Adresa ........................, telefon ........
(Data înregistrãrii)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dosarul se pãstreazã pana la data de ................................. │
│ Dosarul s-a înaintat: │
│ 1. medicului de familie [] │
│ Nume ........................... Prenume .............................. │
│ Adresa ........................................, telefon .............. │
│ Data ......................... │
│ 2. autoritãţii teritoriale [] │
│ Data: ............ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
EXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE - EXAMINAREA I
Înãlţime (cm)...... Greutate (kg).... Obezitate da [] nu []; grad.......
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Tegumente şi mucoase ................................................
2. Tesut celular subcutanat .............................................
3. Sistem ganglionar ....................................................
4. Aparat locomotor .....................................................
5. Aparat respirator ....................................................
6. Aparat cardiovascular ........... puls......... TA (mmHg).............
7. Aparat digestiv ......................................................
8. Aparat urogenital ....................................................
9. Sistem nervos ........................................................
10. Examen psihologic ....................................................
11. Sistem endocrin ......................................................
12. Analizatorul vizual:
● Vedere cromatica ................. Vedere în relief ...................
────────────────────────────────────────────────────
● Acuitate vizuala De departe De aproape
────────────────────────────────────────────────────
OD OS OD OS
fãrã corectie
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
cu corectie
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
13. Analizatorul auditiv:
● Acuitate auditiva clinic: voce tare .......... voce soptita ...........
● Audiometrie ...........................................................
14. Examene suplimentare solicitate:
● Examen radiologic .....................................................
● VDRL ..................................................................
CONCLUZII:
APT [] APT CONDIŢIONAT []
INAPT [] INAPT TEMPORAR []
Data urmatorului examen medical .............
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
EXAMINAREA II Data ....................
Varsta ................ Greutate (kg) .......................
Motivul examenului ..........................................
Postul de munca .............................................
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
5. ....................................................................
6. ....................................................................
7. ....................................................................
8. ....................................................................
9. ....................................................................
10. ...................................................................
11. ...................................................................
12. ...................................................................
13. ...................................................................
14. ...................................................................
15. ...................................................................
CONCLUZII:
APT [] APT CONDIŢIONAT []
INAPT [] INAPT TEMPORAR []
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Data urmatorului examen medical ................
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
EXAMINAREA III Data ....................
Varsta ................ Greutate (kg) .......................
Motivul examenului ..........................................
Postul de munca .............................................
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
5. ....................................................................
6. ....................................................................
7. ....................................................................
8. ....................................................................
9. ....................................................................
10. ...................................................................
11. ...................................................................
12. ...................................................................
13. ...................................................................
14. ...................................................................
15. ...................................................................
CONCLUZII:
APT [] APT CONDIŢIONAT []
INAPT [] INAPT TEMPORAR []
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Data urmatorului examen medical ...............
ANEXA 3
Fax .........│ ──────────────────────────────────────── │..............
│ Exemplarul alb se trimite angajatorului │Adresa .......
│ │..............
│ Exemplarul albastru se pãstreazã de angajat │Telefon ......
│┌────────┬───────┬────────┬──────┬───────┬─────┐│..............
││Angajare│Control│Reluarea│Supra-│Examene│Alte-││Fax ..........
││ │ peri- │ muncii │veghe-│comple-│ le ││..............
││ │ odic │ │ re │mentare│ ││
││ │ │ │speci-│ │ ││
││ │ │ │ ala │ │ ││
│├────────┼───────┼────────┼──────┼───────┼─────┤│
││ │ │ │ │ │ ││Data .........
│└────────┴───────┴────────┴──────┴───────┴─────┘│┌────┬────┬────┐
│ ││Con-│A- │Ple-│
──────────────┴────────────────────────────────────────────────┤│vo- │juns│cat │
││cat │ │ │
Nume ............ Prenume .................... ││ la │ la │ la │
Profesia ..................................... │├────┼────┼────┤
Locul/postul de munca ........................ ││ │ │ │
│└────┴────┴────┘
│
AVIZ MEDICAL:
APT []
APT CU RESTRICTIE []
APT CU AMENAJAREA POSTULUI DE MUNCA []
INAPT []
INAPT TEMPORAR []
INAPT TOTAL []
Nr.....................
Medic de medicina muncii,
.........................
(semnatura şi parafa)
ANEXA 4
┌────────────────────────────┬──────────────┼──────────────┬────────────────┐
│DATA: începerii activitãţii│[][] [][] [][]│[][] [][] [][]│ [][] [][] [][] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ încetãrii activitãţii│[][] [][] [][]│[][] [][] [][]│ [][] [][] [][] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Profesiune: │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Postul de munca: │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Efort fizic: uşor │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ mediu │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ greu │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Poziţie preponderent: │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ ortostatica │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ sezanda │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ aplecata │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ mixtã │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Solicitãri │ da:[] nu:[] │ da:[] nu:[] │ da:[] nu:[] │
│neuropsihosenzoriale: │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Toxice profesionale: │ < LA > LA │ < LA > LA │ < LA > LA │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ ............. │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ ............. │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ ............. │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ ............. │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Pulberi profesionale: │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ ............. │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ ............. │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ ............. │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Zgomot profesional: │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Microclimat: │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Vibratii mecanice: │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Radiatii: .......... │ [] │ [] │ [] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Iluminat: │ s:[] i:[] │ s:[] i:[] │ s:[] i:[] │
│ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Protecţie individualã │ da:[]/nu:[] │ da:[]/nu:[] │ da:[]/nu:[] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Protecţie colectivã: │ da:[]/nu:[] │ da:[]/nu:[] │ da:[]/nu:[] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Anexe igienico-sanitare: │ da:[]/nu:[] │ da:[]/nu:[] │ da:[]/nu:[] │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Întocmitã de: │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│Data completãrii: │ │ │ │
└────────────────────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┘