┌───┬───────┬──────┬──────┬───┬──────┬──────┬───────┬───────┬───────┬────────┐
│Nr.│Data de│Numele│Actul │CNP│Semnã-│Locul │Remune-│Remu- │Semnã- │Loc │
│crt│desfã- │şi │de │ │tura │execu-│raţia │neraţia│tura de│pentru │
│ │şurare │prenu-│iden- │ │zilie-│tãrii │brutã │netã │confir-│ştampila│
│ │a acti-│mele │titate│ │rului │acti- │conve- │plãtitã│mare de│şi sem- │
│ │vitãţii│zilie-│ │ │la în-│vitã- │nitã │ │primire│nãtura │
│ │ │rului │ │ │cepe- │ţii │ │ │a │benefi- │
│ │ │ │ │ │rea │ │ │ │banilor│ciarului│
│ │ │ │ │ │acti- │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │vitã- │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ţii │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼──────┼───┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
└───┴───────┴──────┴──────┴───┴──────┴──────┴───────┴───────┴───────┴────────┘