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Numãr de înmatriculare Seria motorului
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Cauciucuri de rezervã
Echipament de comunicaţii fix
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Numele şi semnãtura deţinãtorului formularului ..........................
Data eliberãrii ..................
Din ordinul ......................
IEŞIRI ŞI INTRĂRI TEMPORARE
Numele biroului vamal Data .............. Semnãtura şi ştampila
..................... funcţionarului vamal
.....................
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Ieşire
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Intrare
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Ieşire
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Intrare
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Ieşire
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Intrare
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Ieşire
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Intrare
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