┌───┬─────────────┬──────────┬──────────┬────────────┬───────────────┬───────────────┬───────┬───┬───┬───┬───┬───┐
│Nr.│ Data de │Numele şi │ Actul de │Semnătura │Semnătura │Domeniul de │Nr. de │ │ │ │ │ │
│crt│ desfăşurare │prenumele │identitate│zilierului │zilierului la │activitate │ore │ │ │ │ │ │
│ │a activităţii│zilierului│ şi CNP │pentru │începerea │principal sau │lucrate│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │asumarea pe │activităţii │secundar; locul│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │propria │după efectuarea│executării │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │răspundere │instruirii în │activităţii │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │că starea │domeniul │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │sănătăţii │securităţii şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │sale îi │sănătăţii în │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │permite │muncă │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │desfăşurarea│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │activităţii │ │ │ │ A │ B │ C │ D │ E │
├───┼─────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10│ 11│ 12│ 13│
├───┼─────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────────┴───────────────┴───────┴───┴───┴───┴───┴───┘