─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Semnãtura Numele Prenumele Data Denumirea Seria Numãrul Domiciliul/Reşedinţa
crt. naşterii actului de actului de actului de (str., nr., comuna/
identitate identitate identitate oraşul/municipiul,
sectorul/judeţul)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────┬────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│Nr. │ CANDIDAŢI │ *1) .................. │
│crt.│ Numele Prenumele │ ...................... │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────┼───────────────────────────┤
├────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ Spaţiu pentru aplicarea │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ ştampilei "votat" │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │
└────┴─────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────────┘