Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema] MINISTERUL MUNCII, AGENŢIA NAŢIONALĂ │
│ României FAMILIEI ŞI PENTRU │
│ PROTECŢIEI SOCIALE PRESTAŢII SOCIALE │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐ CERERE
│CERTIFICARE PRIMAR│ ŞI DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
│ (L.S.) │
└──────────────────┘ pentru acordarea ajutorului pentru încãlzirea
locuinţei
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. Date personale ale solicitantului: │
│ ------------------------------------- │
│ Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cetãţenia ? [] UE ┐ │
│ [] Românã [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │
│ ┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Starea civilã a [] cãsãtorit(ã) [] uniune │
│solicitantului? consensualã │
│ [] necãsãtorit(ã) [] vãduv(ã) [] divorţat(ã) [] despãrţit(ã) │
│ în fapt │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/ Seria Nr. │
│ doveditor* └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z)l l a a a a) │
│ │
│(*) Pentru cetãţenii români: Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi: │
│--------------------------- ---------------------------------------- │
│BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporarã │
│CI - carte de identitate DI - document de identitate │
│CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │
│ provizorie │
│P - paşaport │
│ │
│ Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Confed. Elveţianã: │
│ ---------------------------------------------------- │
│ CIN - certificat înregistrare │
│ CR - carte de rezidenţã │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Date de contact ale solicitantului: │
│ │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Telefon Mobil │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Solicitantul are reşedinţa (locul de şedere obişnuitã) în afara României? │
│ [] NU │
│ [] DA, în localitatea .......................... ţara ...................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã [] Da │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Nu │
│ [] lucrãtor ocazional │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
[] În nume propriu
[] În calitate de reprezentant al familiei mele
[] În numele persoanei îndreptãţite
Vã rog sã aprobaţi acordarea ajutorului pentru încãlzirea locuinţei pentru:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptãţite: │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cetãţenia ? [] UE ┐ │
│ [] Românã [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │
│ ┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Starea civilã a partenerului/ [] cãsãtorit(ã) [] uniune │
│persoanei îndreptãţite? consensualã │
│ │
│ [] necãsãtorit(ã) [] vãduv(ã) [] divorţat(ã) [] despãrţit(ã) │
│ în fapt │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/ Seria Nr. │
│ doveditor*) └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a a a) │
│(*) Pentru cetãţenii români: Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi: │
│--------------------------- ---------------------------------------- │
│BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporarã │
│CI - carte de identitate DI - document de identitate │
│CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │
│ provizorie │
│P - paşaport │
│ │
│ Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţianã: │
│ ------------------------------------------------- │
│ CIN - certificat înregistrare │
│ CR - carte de rezidenţã │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptãţite: │
│ │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │
│ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Telefon Mobil │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Partenerul/persoana îndreptãţitã are reşedinţa (loc de şedere obişnuitã) │
│ în afara României? │
│ [] NU │
│ [] DA, în localitatea .......................... ţara ...................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
C. Date privind familia
------------------------
(*) Pentru cetãţenii români: Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi:
--------------------------- ----------------------------------------
BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporarã
CI - carte de identitate DI - document de identitate
CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung
provizorie
P - paşaport
Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Confed. Elveţianã:
----------------------------------------------------
CIN - certificat înregistrare
CR - carte de rezidenţã
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 2. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 3. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 4. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 5. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 6. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D. Starea locativã a familiei/persoanei îndreptãţite: │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │
││ │Casã cu curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ Regimul juridic │
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ al locuinţei │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ [] Proprietate │
││ │Casã fãrã curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ personalã │
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ [] În închiriere │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ public/privat │
││ │Apartament la bloc│ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ Modul de dobândire │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ al locuinţei │
││ │Locuinţã socialã │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ [] Cumpãrare │
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ [] Moştenire │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ Altele .............. │
││ │Locuinţã de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │
││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │
│┌──┬─────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │
││ │Locuinţã de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │
││ │necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└──┴─────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │
│┌──┬──────────────────────────────────────────────────┐ │
││ │Instituţionalizat/nu are locuinţã │ │
│└──┴──────────────────────────────────────────────────┘ │
│[] Energie termicã Denumire furnizor └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ----------------- │
│ Codul titularului de contract └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│[] Gaze naturale Denumire furnizor └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ -------------- │
│ Cod client └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│[] Combustibili solizi sau lichizi │
│ ------------------------------- │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│E. Familia/persoana singurã îndreptãţitã deţine în proprietate/folosinţã: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│BUNURI IMOBILE*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clãdiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau │ │
│ │alte imobile aflate în propietate, cu excepţia locuinţei de domiciliu │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BUNURI MOBILE │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│MIJLOACE TRANSPORT*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Autoturisme care depãşesc 1600 cmc │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autoutilitare │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Autocamioane şi remorci │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Şalupe │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Bãrci cu motor │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Scutere de apã │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Iahturi │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Autobuze │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Microbuze │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE AGRICOLE*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│12│Tractor │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│13│Combinã autopropulsatã │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│14│Presã de ulei │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│15│Moarã de cereale │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│l6│Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbã, gater sau alte utilaje de │ │
│ │prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 1│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
(*) Se va marca cu X rubrica corespunzãtoare bunului aflat în posesie
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TERENURI/CURSURI DE APĂ**) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentã (teren │ │
│ │intravilan) care depãşesc 1.000 mp în zona urbanã şi 2.000 mp în zona │ │
│ │ruralã │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
(**) Se va marca cu X rubrica corespunzãtoare bunului aflat în posesie
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 2│Arabil şi fâneaţã │ ha │ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 3│Forestier │ ha │ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 4│Vii, livezi, grãdini de legume şi flori │ ha │ │ │ │
├──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┤
│TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 5│Forestier │ ha │ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 6│Vii, livezi, grãdini de legume şi flori │ ha │ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 7│Pãşuni şi fâneţe │ ha │ │ │ │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ANIMALE/PĂSĂRI***) │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 1│Bovine │ buc│ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 2│Porcine │ buc│ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 3│Ovine/caprine │ buc│ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 4│Familii de albine │ buc│ │ │ │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘
(***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numãrul de animale aflate
în posesie
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │
│ ┌ │
│ │ [ ] singurã │
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodãreşte │ [ ] împreunã cu altã(e) │
│ < persoanã(e) singurã(e) │
│ │ [ ] împreunã cu altã(e) │
│ │ familie(i) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┴─┴─┤
│Cod│ Categoria de venituri │ Venitul │
│ │ │realizat* lei│
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din │ │ │ │ │ │ │ │
│ │exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor │ │ │ │ │ │ │ │
│ │financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil │ │ │ │ │ │ │ │
│ │autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │arhitect sau a altor profesii reglementate, desfãşurate în │ │ │ │ │ │ │ │
│ │mod independent, în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contribuabililor, din prestãri de servicii, precum şi din │ │ │ │ │ │ │ │
│ │practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formã a drepturilor │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de proprietate intelectualã provin din brevete de invenţie, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │desene si modele, mostre, mãrci de fabricã şi de comerţ, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │procedee tehnice, know-hovv, din drepturi de autor şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │drepturi conexe dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 4│Salariul obţinut pe bazã de contract de muncã/raport de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dependente │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoanã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │autorizatã sã desfãşoare o activitate independentã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizaţiile din activitãţi desfãşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │ │
│ │funcţii de demnitate publicã, stabilite potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizaţii din activitãţi desfãşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │ │
│ │funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fãrã scop │ │ │ │ │ │ │ │
│ │patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldã lunarã, indemnizaţiile, primele premiile│ │ │ │ │ │ │ │
│ │sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizaţia lunarã brutã, precum şi suma din profitul net, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cuvenite administratorilor la companii/societãţi naţionale, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │societãţi comercialela care statul sau o autoritate a │ │ │ │ │ │ │ │
│ │administraţiei publice locale este acţionar majoritar, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │precum şi la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remuneraţia obţinutã de directori în baza unui contract de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │mandat conform prevederilor legii societãţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remuneraţia primitã de preşedintele asociaţiei de proprie- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit legii privind înfiinţarea organizarea şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │funcţionarea asociaţiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societãţilor │ │ │ │ │ │ │ │
│ │comerciale constituite prin subscripţie publicã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea generalã a │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │directoratului si ai consiliului de supraveghere, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizaţia lunarã a asociatului unic, la nivelul valorii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │înscrise în declaraţia de asigurãri sociale │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entitãţi│ │ │ │ │ │ │ │
│ │neplãtitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primitã pe │ │ │ │ │ │ │ │
│ │perioada delegãrii şi detaşãrii în altã localitate, în ţarã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi în strãinãtate în interesul serviciului, pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│ │salariaţii din instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul │ │ │ │ │ │ │ │
│ │net cuvenite administratorilor societãţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea │ │ │ │ │ │ │ │
│ │generala a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite│ │ │ │ │ │ │ │
│ │în baza unor hotãrâri judecãtoreşti rãmase definitive şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│Indemnizaţiile lunare plãtite conform legii de angajatori pe│ │ │ │ │ │ │ │
│ │perioada de neconcurenţã, stabilite conform contractului │ │ │ │ │ │ │ │
│ │individual de muncã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│Orice alte sume sau avantaje de naturã salariatã ori │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│Veniturile în bani şi/sau în naturã, provenind din cedarea │ │ │ │ │ │ │ │
│ │folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de câtre │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietar, uzufructuar sau alt deţinãtor legal, altele │ │ │ │ │ │ │ │
│ │decât veniturile din activitãţi independente │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN INVESTIŢII │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│Dividende │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│Venituri impozabile din dobânzi │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│Câştiguri din transferul titlurilor de valoare │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│Venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valutã la termen, pe baza de contract, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│Venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│Pensia pentru limitã de vârstã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│Pensia anticipatã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│Pensia anticipatã parţialã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│Pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│Pensie agricultor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│Pensie de serviciu │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│Pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│Pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAŢII │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau │ │ │ │ │ │ │ │
│ │parţial capacitatea de muncã ca urmare a participãrii la │ │ │ │ │ │ │ │
│ │revoluţie şi pt. urmaşii acestora │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │ │ │ │ │ │ │ │
│ │invaliditate/nevãzãtori handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporara de munca │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizaţia lunarã pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului pânã la │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserţie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizaţia lunara acordatã magistraţilor înlãtu- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │raţi din justiţie din considerente politice │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizaţia lunarã acordatã persoanelor persecu- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tate din motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordatã invalizilor │ │ │ │ │ │ │ │
│ │veteranilor şi vãduvelor de rãzboi │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele care au efec- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizaţia lunarã pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │
│ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │utilitate publicã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Buget complementar │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizaţia cuvenitã revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Indemnizaţia de merit acordatã în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 58│Renta viagerã pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor│ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acestor scopuri şi/sau în sistem irigat │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor │ │ │ │ │ │ │ │
│ │plantelor decorative şi ciupercilor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 62│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dupã recoltare, în stare naturalã, de pe terenurile agricole│ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietate privatã sau luate în arendã, cãtre unitãţi │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specializate pentru colectare, unitãţi de procesare │ │ │ │ │ │ │ │
│ │industrialã sau cãtre alte unitãţi, pentru utilizare ca │ │ │ │ │ │ │ │
│ │atare │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 63│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 64│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile │ │ │ │ │ │ │ │
│ │realizate ca urmare a participãrii la jocuri de noroc, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │inclusiv cele de tip jack-pot │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │
│ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dezmembrãmintelor acestuia, altele decãt cele cu titlu de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │moşternire │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN ALTE SURSE │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 66│Prime de asigurãri suportate de o persoanã fizicã │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independentã sau de orice altã entitate, în cadrul unei │ │ │ │ │ │ │ │
│ │activitãţi pentru o persoana fizicã în legãturã cu care │ │ │ │ │ │ │ │
│ │suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri │ │ │ │ │ │ │ │
│ │din salarii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Câştiguri primite de la societãţile de asigurãri, ca urmare │ │ │ │ │ │ │ │
│ │a contractului de asigurare încheiat între pãrţi cu │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele │ │ │ │ │ │ │ │
│ │fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contractului de muncã sau în baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │
│ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 70│Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca │ │ │ │ │ │ │ │
│ │fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Venituri obţinute din strãinãtate │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALOCAŢII │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 72│Alocaţia de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocaţia lunarã de plasament │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 74│Alocaţie de întreţinere │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│BURSE*) │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 75│Pentru elevi │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 76│Pentru studenţi │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a │
│ sprijinului financiar prevãzut de H.G. nr. 1488/2004 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│AJUTOARE │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Ajutorul bãnesc lunar pentru persoanele care au devenit │ │ │ │ │ │ │ │
│ │incapabile de muncã în perioada efectuãrii unei pedepse │ │ │ │ │ │ │ │
│ │privative de libertate │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ALTE SURSE DE VENIT │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 78│Depozite bancare │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Rentã viagerã agricolã │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 80│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 81│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bunuri mobile şi imobile (conform HCL)**) │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
-------
*) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totalã a
acestora.
**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. Solicitantul declarã pe proprie rãspundere cã datele şi informaţiile │
│prezentate sunt complete şi corespund realitãţii şi se obligã sã aducã în │
│scris, la cunoştinţa autoritãţilor, orice modificare a situaţiei mai sus │
│prezentate care poate conduce la încetarea drepturilor. │
│ │
│ │
│ Data................. Numele solicitantului.................... │
│ │
│ │
│ Semnãtura solicitantului .............................................. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema] │
│ României CONSILIUL LOCAL ............................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ
│ (L.S.) │ pentru acordarea ajutorului pentru încãlzirea
└──────────────────┘ locuinţei
Efectuatã la data de pentru acordarea ajutorului pentru
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ încãlzirea locuinţei
(z z l l a a)
Urmare a cererii la data a [] Dlui [] Dnei
înregistratã sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. Date personale ale solicitantului: │
│ ------------------------------------- │
│ Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cetãţenia ? [] UE ┐ │
│ [] Românã [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │
│ ┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Starea civilã a [] cãsãtorit(ã) [] uniune │
│solicitantului? consensualã │
│ [] necãsãtorit(ã) [] vãduv(ã) [] divorţat(ã) [] despãrţit(ã) │
│ în fapt │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/ Seria Nr. │
│ doveditor* └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│(*) Pentru cetãţenii români: *Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi: │
│--------------------------- ---------------------------------------- │
│BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporarã │
│CI - carte de identitate DI - document de identitate │
│CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │
│ provizorie │
│P - paşaport │
│ │
│ *Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţianã: │
│ ------------------------------------------------- │
│ CIN - certificat înregistrare │
│ CR - carte de rezidenţã │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Date de contact ale solicitantului: │
│ │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │
│ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Telefon Mobil │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Solicitantul are reşedinţa (locul de şedere obişnuitã) în afara României? │
│ [] NU [] DA, în localitatea ................ ţara .................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã [] lucrãtor ocazional │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare │
│ │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptãţite: │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cetãţenia ? [] UE ┐ │
│ [] Românã [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │
│ ┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Starea civilã a partenerului/ [] cãsãtorit(ã) [] uniune │
│persoanei îndreptãţite? consensualã │
│ │
│ [] necãsãtorit(ã) [] vãduv(ã) [] divorţat(ã) [] despãrţit(ã) │
│ în fapt │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/ Seria Nr. │
│ doveditor*) └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│(*) Pentru cetãţenii români: *Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi: │
│--------------------------- ---------------------------------------- │
│BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporarã │
│CI - carte de identitate DI - document de identitate │
│CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │
│ provizorie │
│P - paşaport │
│ │
│ *Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţianã: │
│ ------------------------------------------------- │
│ CIN - certificat înregistrare │
│ CR - carte de rezidenţã │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptãţite: │
│ │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │
│ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Judeţ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Telefon Mobil │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Partenerul/persoana îndreptãţitã are reşedinţa (loc de şedere obişnuitã) │
│ în afara României? │
│ [] NU [] DA, în localitatea ..................... ţara ................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
C. Date privind familia
------------------------
(*) Pentru cetãţenii români: *Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi:
--------------------------- ----------------------------------------
BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporarã
CI - carte de identitate DI - document de identitate
CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung
provizorie
P - paşaport
*Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţianã:
-------------------------------------------------
CIN - certificat înregistrare
CR - carte de rezidenţã
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 2. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 3. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 4. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 5. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ 6. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [] pãrinte [] partener uniune │
│Relaţia cu [] copil adoptat consensualã │
│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │
│persoana [] copil natural curatelã familial │
│îndreptãţitã? [] copil în tutelã [] copil încredinţat în │
│ vederea adopţiei │
│ Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã? │
│ │
│ [] fãrã studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │
│ [] independent [] elev care urmeazã │
│ [] lucrãtor agricol cursurile şcolare [] Da │
│ [] lucrãtor ocazional [] Nu │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani? │
│ │
│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │
│ [] Nu []Da < │
│ └ În perioada ............. Ţara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã? │
│ │
│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │
│ [] Da, din alte ţãri anterioarã depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │
││ │Casã cu curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ Tipul de încãlzire │
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ al locuinţei │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ ┌──────────────────┬─┐│
││ │Casã fãrã curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │Energie termicã în│ ││
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │sistem centralizat│ ││
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│
││ │Apartament la bloc│ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐│
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Gaze naturale │ ││
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│
││ │Locuinţã socialã │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐│
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Lemne, cãrbuni, │ ││
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │combustibili │ ││
││ │Locuinţã de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │petrolieri │ ││
││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴─┘│
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ Regimul juridic │
│┌──┬─────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ al locuinţei │
││ │Locuinţã de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌─┬───────┐┌─┬───────┐│
││ │necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Propri-││ │ În ││
│└──┴─────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │ │etate ││ │închi- ││
│┌──┬──────────────────────────────────────────────────┐ │ │perso- ││ │ riere ││
││ │Instituţionalizat/nu are locuinţã │ │ │nalã ││ │public/││
│└──┴──────────────────────────────────────────────────┘ │ │ ││ │privat ││
│ └─┴───────┘└─┴───────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BUNURI IMOBILE*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clãdiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau │ │
│ │alte imobile aflate în propietate │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BUNURI MOBILE │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│MIJLOACE TRANSPORT*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Autoturisme care depãşesc 1.600 cmc │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autoutilitare │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Autocamioane şi remorci │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Şalupe │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Bãrci cu motor │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Scutere de apã │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Iahturi │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Autobuze │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Microbuze │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE AGRICOLE*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│12│Tractor │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│13│Combinã autopropulsatã │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│14│Presã de ulei │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│15│Moarã de cereale │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│l6│Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbã, gater sau alte utilaje de │ │
│ │prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│17│Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│ 1│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
---------
*) Se va marca cu X rubrica corespunzãtoare bunului aflat în posesie
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TERENURI/CURSURI DE APĂ**) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentã (teren intravi- │ │
│ │lan) care depãşesc 1.000 mp în zona urbanã şi 2000 mý în zona ruralã │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
--------
**) Se va marca cu X rubrica corespunzãtoare bunului aflat în posesie
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 2│Arabil şi fâneaţã │ ha │ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 3│Forestier │ ha │ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 4│Vii, livezi, grãdini de legume şi flori │ ha │ │ │ │
├──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┤
│TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 5│Forestier │ ha │ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 6│Vii, livezi, grãdini de legume şi flori │ ha │ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 7│Pãşuni şi fâneţe │ ha │ │ │ │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ANIMALE/PĂSĂRI***) │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 1│Bovine │ buc│ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 2│Porcine │ buc│ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 3│Ovine/caprine │ buc│ │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 4│Familii de albine │ buc│ │ │ │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘
---------
***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numãrul de animale aflate
în posesie
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │
│ ┌ │
│ │ [ ] singurã │
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodãreşte │ [ ] împreunã cu altã(e) │
│ < persoanã(e) singurã(e) │
│ │ [ ] împreunã cu altã(e) │
│ │ familie(i) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘
┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Cod│ Categoria de venituri │ Venitul │
│ │ │ realizat*)│
│ │ │ lei │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din exerci- │ │ │ │ │ │ │
│ │tarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor finan- │ │ │ │ │ │ │
│ │ciar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, │ │ │ │ │ │ │
│ │consultant de plasament în valori mobiliare, arhitect sau a │ │ │ │ │ │ │
│ │altor profesii reglementate, desfãşurate în mod independent, │ │ │ │ │ │ │
│ │în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale │ │ │ │ │ │ │
│ │contribuabililor, din prestãri de servicii, precum şi din │ │ │ │ │ │ │
│ │practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formã a drepturilor de │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietate intelectualã provin din brevete de invenţie, │ │ │ │ │ │ │
│ │desene şi modele, mostre, mãrci de fabricã şi de comerţ, │ │ │ │ │ │ │
│ │procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor şi drepturi │ │ │ │ │ │ │
│ │conexe dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 4│Salariul obţinut pe bazã de contract de muncã/raport de │ │ │ │ │ │ │
│ │serviciu │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice │ │ │ │ │ │ │
│ │dependente │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoanã │ │ │ │ │ │ │
│ │autorizatã sã desfãşoare o activitate independentã │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 9│indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│indemnizaţiile din activitãţi desfãşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │
│ │funcţii de demnitate publicã, stabilite potrivite legii │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│indemnizaţii din activitãţi desfãşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │
│ │funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fãrã scop │ │ │ │ │ │ │
│ │patrimonial │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│drepturile de soldã lunarã, indemnizaţiile, primele, premiile,│ │ │ │ │ │ │
│ │sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, acordate │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│indemnizaţia lunarã brutã, precum şi suma din profitul net, │ │ │ │ │ │ │
│ │cuvenite administratorilor la companii/societãţi naţionale, │ │ │ │ │ │ │
│ │societãţi comerciale la care statul sau o autoritate a │ │ │ │ │ │ │
│ │administraţiei publice locale este acţionar majoritar, precum │ │ │ │ │ │ │
│ │şi la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│remuneraţia obţinutã de directori în baza unui contract de │ │ │ │ │ │ │
│ │mandat conform prevederilor legii societãţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│remuneraţia primitã de preşedintele asociaţiei de proprietari │ │ │ │ │ │ │
│ │sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit│ │ │ │ │ │ │
│ │legii privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea │ │ │ │ │ │ │
│ │asociaţiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│sumele primite de membrii fondatori ai societãţilor comerciale│ │ │ │ │ │ │
│ │constituite prin subscripţie publicã │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│sumele primite de reprezentanţii în adunarea generalã a │ │ │ │ │ │ │
│ │acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii directo- │ │ │ │ │ │ │
│ │ratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi în │ │ │ │ │ │ │
│ │comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│indemnizaţia lunarã a asociatului unic, la nivelul valorii │ │ │ │ │ │ │
│ │înscrise în declaraţia de asigurãri sociale │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entitãţi │ │ │ │ │ │ │
│ │neplãtitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori │ │ │ │ │ │ │
│ │nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primitã pe perioada│ │ │ │ │ │ │
│ │delegãrii şi detaşãrii în altã localitate, în ţarã şi în │ │ │ │ │ │ │
│ │strãinãtate, în interesul serviciului, pentru salariaţii din │ │ │ │ │ │ │
│ │instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul │ │ │ │ │ │ │
│ │net cuvenite administratorilor societãţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea │ │ │ │ │ │ │
│ │generalã a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite │ │ │ │ │ │ │
│ │în baza unor hotãrâri judecãtoreşti rãmase definitive şi │ │ │ │ │ │ │
│ │irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de │ │ │ │ │ │ │
│ │inflaţie │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│indemnizaţiile lunare plãtite conform legii de angajatori pe │ │ │ │ │ │ │
│ │perioada de neconcurenţã, stabilite conform contractului │ │ │ │ │ │ │
│ │individual de muncã │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│orice alte sume sau avantaje de naturã salarialã ori asimilate│ │ │ │ │ │ │
│ │salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│veniturile, în bani şi/sau în naturã, provenind din cedarea │ │ │ │ │ │ │
│ │folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de cãtre │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietar, uzufructuar sau alt deţinãtor legal, altele decât │ │ │ │ │ │ │
│ │veniturile din activitãţi independente │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN INVESTIŢII │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dozânzi │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumpãrare de valutã la │ │ │ │ │ │ │
│ │termen, pe bazã de contract, precum şi orice alte operaţiuni │ │ │ │ │ │ │
│ │similare │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PENSII │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limitã de vârstã │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipatã │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipatã parţialã │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PENSII AGRICULTORI │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PENSII MILITARE │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau │ │ │ │ │ │ │
│ │parţial capacitatea de muncã ca urmare a participãrii la │ │ │ │ │ │ │
│ │revoluţie şi pentru urmaşii acestora │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizaţia de insoţitor pt. pensionarii gr. I invaliditate/ │ │ │ │ │ │ │
│ │nevãzãtori handicap grav │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitate temporarã de muncã │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizaţia lunarã pentru activitatea de liber-profesionist │ │ │ │ │ │ │
│ │a artiştilor interpreţi sau executanţi │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului pânã la vârsta de │ │ │ │ │ │ │
│ │1, 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserţie │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu │ │ │ │ │ │ │
│ │handicap │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizaţia lunarã acordatã magistraţilor înlãturaţi din │ │ │ │ │ │ │
│ │justiţie din considerente politice │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizaţia lunarã acordatã persoanelor persecutate din │ │ │ │ │ │ │
│ │motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordatã invalizilor, │ │ │ │ │ │ │
│ │veteranilor şi vãduvelor de rãzboi │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele care au efectuat │ │ │ │ │ │ │
│ │stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului │ │ │ │ │ │ │
│ │Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizaţia lunarã pentru pensionarii sistemului de pensii, │ │ │ │ │ │ │
│ │membrii ai uniunilor de creaţie, legal constituite şi │ │ │ │ │ │ │
│ │recunoscute ca persoane juridice de utilitate publicã │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Buget complementar │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizaţia cuvenitã revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Indemnizaţia de merit acordatã în temeiul Legii nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 58│Renta viagerã pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor │ │ │ │ │ │ │
│ │şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate │ │ │ │ │ │ │
│ │acestor scopuri şi/sau în sistem irigat │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, plantelor│ │ │ │ │ │ │
│ │decorative şi ciupercilor │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole şi │ │ │ │ │ │ │
│ │altele asemenea │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 62│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute dupã │ │ │ │ │ │ │
│ │recoltare, în stare naturalã, de pe terenurile agricole │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietate privatã sau luate în arendã, cãtre unitãţi │ │ │ │ │ │ │
│ │specializate pentru colectare, unitãţi de procesare │ │ │ │ │ │ │
│ │industrialã sau cãtre alte unitãţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 63│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 64│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile │ │ │ │ │ │ │
│ │realizate ca urmare a participãrii la jocuri de noroc, │ │ │ │ │ │ │
│ │inclusiv cele de tip jack-pot │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ŞI │
│AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al │ │ │ │ │ │ │
│ │dezmembrãmintelor acestuia, altele decât cele cu titlu de │ │ │ │ │ │ │
│ │moştenire │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN ALTE SURSE │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 66│Prime de asigurãri suportate de o persoanã fizicã independentã│ │ │ │ │ │ │
│ │sau de orice altã entitate, în cadrul unei activitãţi pentru │ │ │ │ │ │ │
│ │o persoanã fizicã în legaturã cu care suportatorul nu are o │ │ │ │ │ │ │
│ │relaţie generatoare de venituri din salarii │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Câştiguri primite de la societãţile de asigurãri, ca urmare a │ │ │ │ │ │ │
│ │contractului de asigurare încheiat intre pãrţi cu ocazia │ │ │ │ │ │ │
│ │tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite │ │ │ │ │ │ │
│ │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele │ │ │ │ │ │ │
│ │fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor │ │ │ │ │ │ │
│ │contractului de muncã sau în baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii │ │ │ │ │ │ │
│ │din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 70│Venituri din alte surse sau orice venituri identificate ca │ │ │ │ │ │ │
│ │fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Venituri obţinute din strãinãtate │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ALOCAŢII │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 72│Alocaţia de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocaţia lunarã de plasament │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 74│Alocaţia de întreţinere │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BURSE*) │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 75│pentru elevi │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 76│pentru studenţi │ │ │ │ │ │ │
├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│-------- │
│ *) Cu excepţia burselor de studii şi a burselor sociale precum şi │
│sprijinului financiar prevãzut de H.G. nr. 1488/2004 │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│AJUTOARE │
├──┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│77│Ajutorul bãnesc lunar pentru persoanele care au devenit │ │ │ │ │ │ │
│ │incapabile de muncã în perioada efectuãrii unei pedepse │ │ │ │ │ │ │
│ │privative de libertate │ │ │ │ │ │ │
└──┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ALTE SURSE DE VENIT │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 78│Depozite bancare │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Rentã viagerã agricolã │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 80│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 81│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor bunuri │ │ │ │ │ │ │
│ │mobile şi imobile (conform HGL**) │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
--------
*) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totalã a
acestora.
**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ G. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU │
│ PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ H. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU │
│ PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. ALTE ASPECTE │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. CONCLUZII │
│ │
│ │
│ │
│ Se propune [] acordarea ............... │
│ [] neacordarea ............... │
│ │
│ │
│ │
│ MOTIVAŢIA: │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT ............ │
│ │
│ SOLICITANT .......... │
│ │
│ SEMNĂTURA ........... SEMNĂTURA ........... │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
