CERERE JUSTIFICATIVĂ
pentru acordarea sprijinului financiar din Fondul Cultural Naţional
1. Solicitantul ................................ va rog sa aprobaţi acordarea unui sprijin financiar (rambursabil/nerambursabil) ........................... din Fondul Cultural Naţional.
2. Descrierea programului/proiectului cultural: ............................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
3. Sursele de finanţare:
a) proprii ..................................................................
b) atrase ...................................................................
c) sprijin din Fondul Cultural Naţional .....................................
4. Bugetul estimat al programului/proiectului cultural:
Venituri Cheltuieli
a) .................... a) ....................
b) .................... b) ....................
c) .................... c) ....................
d) .................... d) ....................
5. Etapele programului/proiectului cultural:
a) ....................
b) ....................
c) ....................
d) ....................
e) ....................
Datele se confirma pe rãspunderea noastrã,
Director, Contabil-şef,
.................... ....................
DECLARAŢIE
Subsemnatul ..................................., în calitate de reprezentant al ..................................., având funcţia de ...................., declar pe propria rãspundere ca nu ma aflu/persoana juridicã pe care o reprezint nu se afla în nici una dintre urmãtoarele situaţii:
a) în incapacitate de plata;
b) cu plãţile/conturile blocate conform unei hotãrâri judecãtoreşti definitive;
c) nu am încãlcat/a încãlcat cu buna ştiinţa prevederile unui alt contract finanţat din fonduri publice;
d) nu sunt vinovat de declaraţii false cu privire la situaţia economicã;
e) nu am restante la plata obligaţiei cãtre Fondul Cultural Naţional;
f) nu am restante cãtre bugetul de stat, bugetul asigurãrilor sociale de stat, bugetul asigurãrilor sociale de sãnãtate, bugetele locale sau fondurile speciale;
g) nu sunt condamnat pentru: abuz de încredere, gestiune frauduloasã, înşelãciune, delapidare, dare sau luare de mitã, mãrturie mincinoasã, fals, uz de fals, deturnare de fonduri.
Sub sancţiunile aplicate infracţiunii de fals în declaraţii, declar ca am verificat datele din prezenta declaraţie şi, în conformitate cu informaţiile furnizate, o declar completa şi corecta.
Semnatura Data
........................ ...........