ANEXA 1
ROMÂNIA
JUDEŢUL**) ................
Municipiul ................
Oraşul ....................
Comuna .................... Circumscripţia electoralã nr. ......
Satul ..................... Secţia de votare*) .................
LISTA ELECTORALĂ SPECIALĂ
──────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Numele şi Codul Domiciliul Seria şi
crt. prenumele numeric personal alegatorului numãrul Semnatura
alegatorului actului de
identitate
──────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────
Preşedintele biroului electoral
al sectiei de votare,
.................................