┌────────────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────┐
│ PERIOADA *) │ Venitul lunar individual │ Observaţii │
├─────────────┬──────────────┼────────────────────────────┼───────────────────┤
│ ZZ.LL.AA │ ZZ.LL.AA │ │ │
├─────────────┼──────────────┼────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────────┴──────────────┴────────────────────────────┴───────────────────┘
──────────
*) Se completeazã lunar; în situaţia în care veniturile sunt identice pe mai multe luni, se completeazã un singur rând, cu întreaga perioadã.
Prezenta adeverinţã a fost eliberatã la cererea sus-numitului/sus-numitei, pe baza datelor cuprinse în arhiva aflatã în pãstrarea noastrã, spre a-i servi la stabilirea/recalcularea pensiei.
Comandantul/Şeful unitãţii,
...............