────────────────
Ministrul sãnãtãţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolãescu
Ministrul muncii,
familiei şi egalitãţii de şanse,
Paul Pãcuraru
Ministrul internelor
şi reformei administrative,
Cristian David
Bucureşti, 13 iunie 2007.
Nr. 589.
ANEXĂ
FISA UNICA DE RAPORTARE CAZ DE BOALA TRANSMISIBILA
Pentru bolile marcate cu (T) se anunta telefonic imediat
Toate fisele se trimit in termen de 5 zile prin: curier, posta, fax
Bifati
┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┐(T) Poliomielita cu virus
│Date despre pacient: │ │ │ salbatic
│ │ ├──┤ Paralizie acuta flasca
│ Numele si prenumele:................ │ │ │ (PAF)
│ │ ├──┤(T) Tetanos
│ Adresa:............................. │ │ │(T) Tetanos neonatat
│ │ ├──┤(T) Difterie
│ │ ├──┤(T) Rujeola
│ ............................. │ ├──┤ Rubeola
│ (acopera pentru duplicat 1)│ ├──┤(T) Infectie rubeolica
└───────────────────────────────────────┘ │ │ congenitala NN
├──┤(T) Gripa umana cauzata de
Localitate de domiciliu: .................. │ │ un nou subtip
├──┤ Infectie cu Haemophylus
Localitate/tara de incubatie: ............. │ │ inft. b
├──┤ Sifilis recent si
Data nasterii(sau varsta daca nu se cunoaste │ │ congenital
D.N.):........../........./................ ├──┤ Infectii gonococice
├──┤ Infectie HIV
Sex:........... Ocupatia:................. ├──┤ Infectie cu Chlamydia
│ │ spp.
Locul de munca/Colectivitatea:............ ├──┤ Infectie generala cu
│ │ Herpes simplex
────────────────────────────────────────── ├──┤ Limfogranulomatoza
│ │ veneriana
Date despre boala: ├──┤ Hepatita virala acuta A
├──┤ Hepatita virala acuta B
Data debutului bolii: ....../....../...... ├──┤ Hepatita virala acuta C
Data depistarii: ...../....../....... ├──┤ Alte hepatite virale
│ │ acute
Internat: DA______ NU_______ ├──┤(T) Infectie cu E. coli
│ │ Enterohemoragic(EHEC)
Deces: DA______ NU_______ ├──┤ Campylobacterioze
├──┤ Yersinioze
Data decesului: ......./......./......... ├──┤ Cryptosporidiaza
├──┤ Salmoneloze
Cum a fost depistat: consult clinic _____ ├──┤ TIA(alte etiologii)
contact _______ screening _____ alte_____ ├──┤(T) Botulism
├──┤ Shigelioza(dizenterie
Datele privind modalitatea conformarii │ │ bact.)
cazului: ├──┤ Dizenterie amoebiana
├──┤(T) Febra tifoida si
Conform definitiei clinice │ │ paratifoida
de caz: DA______ NU_______ ├──┤(T) Listerioza
│ │ Trichinoza
Conform diagnosticului ├──┤(T) Leptospiroza
etiologic: DA______ NU_______ ├──┤ Toxoplasmoza
├──┤ Varianta transmisibila
Data recoltarii probei: ....../....../..... │ │ CJ
├──┤ Citomegatia acuta
Rezultatul diagnosticului ├──┤ Infectii pneum0cocice
etiologic: .................................. ├──┤(T) Boala meningococica
│ │ (MCSE)
Metoda de laborator: ........................ ├──┤ Meningite bacteriene
├──┤(T) Meningite virale
Conform criteriilor epidemiologice DA NU ├──┤(T) Meningita bacilara TBC
├──┤ Tuberculoza
Observatii privind cazul:(date clinice, ├──┤(T) Legioneloze
paraclinice sau epidemiologice)............. ├──┤(T) Pasitacoza/Ornitoza
............................................ ├──┤ Scarlatina
├──┤ Infectie urliana (paro-
Date privind sursa de infectie si calea de │ │ tidita epidemica)
transmitere a infectiei: ├──┤(T) Antrax
Depistata DA____|NU____ ├──┤(T) Bruceloza acuta
├──┤ Echinococoza
Contact cu caz similar/ ├──┤ Ankilostomiaza
confirmat DA____|NU____ ├──┤(T) Tularemie
├──┤ Morva/Melioidoza
Transmitere aerogena DA____|NU____ ├──┤ Leishmanioza
Transmitere prin alimente DA____|NU____ ├──┤ Filariaze/dracunculoza
Transmitere hidrica DA____|NU____ ├──┤ Rabie
Transmitere prin elemente de ├──┤ Boala Lyme
mediu DA____|NU____ ├──┤(T) Encefalite inf.primare
Transmitere parenterala DA____|NU____ ├──┤(T) Encelalite trsm. prin
Transmitere prin vectori DA____|NU____ │ │ vectori/West Nile
Transmitere iatrogena DA____|NU____ ├──┤ Febra Q/butonoasa/
Transmitere sexuala DA____|NU____ │ │ rickettsioze
______________________________________________├──┤(T) Holera
├──┤(T) Malarie
Datele sunt furnizate si completate de: ├──┤(T) Pesta
├──┤(T) Lepra
Numele si prenumele medicului: ├──┤(T) Tifos exantematic/Brill
├──┤(T) Febrele virale
Semnatura si parafa: │ │ hemoragice
├──┤(T) Febra galbena
Locul de munca al medicului: ├──┤(T) Denga
├──┤(T) Variola/varioloidul
Bifati in cazul in care mai doriti fise _____ ├──┤(T) etiologie necunoscuta
├──┤(T) eveniment neobisnuit/
Nr. ASP_____/________(cod auto + nr. din │ │ neasteptat
registru) ├──┤(T) Reactii adverse post-
│ │ vaccinale indezirabile
Data primirii fisei:_____/______/_______/ ├──┤ Pertussis
├──┤(T) Sindrom acut respirator
└──┘ sever (SARS)