Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: HOTARARE nr. 57 din 30 ianuarie 2012 pentru modificarea si completarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotararea Guvernului nr. 50/2011, a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul si indemnizatia lunara pentru cresterea copiilor, aprobate prin Hotararea Guvernului nr. 52/2011, si a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocatia pentru sustinerea familiei, aprobate prin Hotararea Guvernului nr. 38/2011

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

HOTARARE nr. 57 din 30 ianuarie 2012 pentru modificarea si completarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotararea Guvernului nr. 50/2011, a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul si indemnizatia lunara pentru cresterea copiilor, aprobate prin Hotararea Guvernului nr. 52/2011, si a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocatia pentru sustinerea familiei, aprobate prin Hotararea Guvernului nr. 38/2011

EMITENT: GUVERNUL
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012

Comenteaza legea

    În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicatã,

    Guvernul României adoptã prezenta hotãrâre.

    ART. I
    Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 50/2011, publicatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 28 ianuarie 2011, cu modificãrile ulterioare, se modificã şi se completeazã dupã cum urmeazã:

    1. La articolul 17, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 17. - (1) La stabilirea venitului net lunar al familiei şi, dupã caz, al persoanei singure se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat în luna anterioarã depunerii cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurãri sociale de stat, asigurãri de şomaj, indemnizaţii, alocaţii şi ajutoare cu caracter permanent, indiferent de bugetul din care se suportã, obligaţii legale de întreţinere şi alte creanţe legale, cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale, precum şi a sprijinului financiar prevãzut de Hotãrârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor şi a cuantumului sprijinului financiar ce se acordã elevilor în cadrul Programului naţional de protecţie socialã «Bani de liceu», cu modificãrile şi completãrile ulterioare."

    2. Articolul 18 se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 18. - Stabilirea dreptului la ajutor social se realizeazã ţinându-se seama de bunurile familiei sau, dupã caz, ale persoanei singure, cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordãrii ajutorului social, prevãzutã în anexa nr. 4."

    3. Articolul 19 se abrogã.

    4. Articolul 20 se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 20. - Familiile şi persoanele singure care au în proprietate, închiriere, comodat sau altã formã de deţinere cel puţin unul dintre bunurile cuprinse în lista prevãzutã la art. 18 nu beneficiazã de ajutor social."

    5. Articolele 21 şi 22 se abrogã.

    6. Articolul 23 se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 23. - Lista prevãzutã la art. 18 se afişeazã într-un loc vizibil la primãria comunei, oraşului, municipiului sau, dupã caz, a sectorului municipiului Bucureşti. Informarea populaţiei poate fi fãcutã şi pe pagina de internet a unitãţii/subdiviziunii administrativ-teritoriale."

    7. La articolul 27 alineatul (1), litera b) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "b) sã depunã, din 6 în 6 luni, la primãria unitãţii/subdiviziunii administrativ-teritoriale în a cãrei razã teritorialã îşi are domiciliul ori reşedinţa, declaraţia prevãzutã la art. 9 alin. (5)."

    8. Dupã articolul 31 se introduce un nou articol, articolul 31^1, cu urmãtorul cuprins:
    "Art. 31^1. - (1) Pentru menţinerea dreptului la ajutorul social, potrivit prevederilor art. 16^1 din lege, familiile şi persoanele singure beneficiare au îndatorirea sã îşi achite obligaţiile legale faţã de bugetul local pentru bunurile pe care le deţin în proprietate, conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificãrile şi completãrile ulteriore.
    (2) Obligaţiile legale prevãzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a)-c) din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi se datoreazã bugetelor locale ale comunelor, oraşelor, municipiilor, respectiv sectoarelor municipiului Bucureşti.
    (3) Beneficiarii de ajutor social care au în proprietate bunuri aflate în altã unitate/subdiviziune administrativ-teritorialã decât cea în care s-a stabilit dreptul la ajutorul social au obligaţia ca, pânã la data de 20 ianuarie a fiecãrui an, sã prezinte la primãria unde s-a stabilit dreptul la ajutorul social copia certificatului de atestare fiscalã eliberat de organul fiscal competent al autoritãţii administraţiei publice locale în a cãrei razã teritorialã se aflã bunurile impozabile sau taxabile, prin care se confirmã achitarea obligaţiilor legale cãtre bugetele locale pentru anul anterior."

    9. La articolul 33 alineatul (1), litera d) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "d) dacã nu depune, din 6 în 6 luni, declaraţia prevãzutã la art. 27 alin. (1) lit. b);"

    10. La articolul 33 alineatul (1), dupã litera g) se introduce o nouã literã, litera h), cu urmãtorul cuprins:
    "h) în situaţia în care familiile beneficiare nu respectã obligaţia prevãzutã la art. 16^1 alin. (1) din lege."

    11. La articolul 33, alineatul (2) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "(2) Suspendarea dreptului de ajutor social se face prin dispoziţie scrisã a primarului, începând cu luna urmãtoare celei în care s-au constatat de cãtre serviciul sau persoana/persoanele prevãzute la art. 15 alin. (3) motivele prevãzute la alin. (1) lit. a)-d) şi g), respectiv cu luna februarie a fiecãrui an în situaţia prevãzutã la lit. h), şi se comunicã titularului în termen de 15 zile de la data emiterii acesteia."

    12. La articolul 34, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 34. - (1) În cazul suspendãrii ajutorului social în condiţiile prevãzute la art. 33 alin. (1) lit. a), b) şi d), prezentarea de cãtre titular, în luna urmãtoare celei în care s-a produs suspendarea efectivã a plãţii, a adeverinţei eliberate de agenţia teritorialã pentru ocuparea forţei de muncã şi a declaraţiei prevãzute la art. 14^1 alin. (1) din lege, precum şi efectuarea acţiunilor sau a lucrãrilor de interes local prevãzute la art. 28 alin. (1) atrag reluarea plãţii ajutorului social pentru întreaga familie ori, dupã caz, pentru persoana singurã."

    13. La articolul 34, dupã alineatul (2) se introduc trei noi alineate, alineatele (3)-(5), cu urmãtorul cuprins:
    "(3) În cazul prevãzut la art. 33 alin. (1) lit. h), achitarea obligaţiilor legale cãtre bugetul local în perioada de suspendare prevãzutã la art. 16^1 alin. (3) din lege atrage reluarea plãţii ajutorului social, prin dispoziţia primarului, începând cu luna urmãtoare celei în care s-a achitat obligaţia, inclusiv pentru drepturile cuvenite în perioada suspendãrii.
    (4) Pe perioada suspendãrii dreptului la ajutor social în condiţiile prevãzute la art. 16^1 alin. (3) din lege, beneficiarii nu au obligaţia de a efectua acţiunile sau lucrãrile de interes local prevãzute la art. 28 alin. (1).
    (5) La reluarea acordãrii dreptului conform prevederilor art. 16^1 alin. (4) din lege, orele aferente acţiunilor şi lucrãrilor de interes local se repartizeazã proporţional de cãtre primar, astfel încât efectuarea lor sã fie finalizatã în termen de maximum 3 luni de la reluarea plãţii."

    14. La articolul 35 alineatul (1), litera b) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "b) dacã plata ajutorului social a fost suspendatã şi în termen de 3 luni, respectiv 5 luni de la data suspendãrii plãţii nu a fost depusã adeverinţa prevãzutã la art. 11 alin. (4), declaraţia prevãzutã la art. 27 alin. (1) lit. b) sau, dupã caz, nu au fost efectuate acţiunile ori lucrãrile de interes local prevãzute la art. 28 alin. (1), respectiv nu a fost îndeplinitã obligaţia prevãzutã la art. 16^1 alin. (1) din lege; în aceastã situaţie, drepturile pentru perioada de suspendare nu se mai acordã;"

    15. Articolul 47 se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 47. - Ajutorul prevãzut la art. 46 se acordã unei singure persoane, care poate fi, dupã caz, soţul supravieţuitor, copilul, pãrintele, tutorele, curatorul, moştenitorul stabilit în condiţiile dreptului comun sau, în lipsa acestora, persoana care dovedeşte cã a suportat cheltuielile cu înmormântarea."

    16. Anexele nr. 1-4 şi 16 se modificã şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1-5.

    17. Anexele nr. 5 şi 6 se abrogã.

    ART. II
    Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunarã pentru creşterea copiilor, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 52/2011, publicatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 78 din 31 ianuarie 2011, se modificã şi se completeazã dupã cum urmeazã:

    1. La articolul 1, alineatul (2) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "(2) Persoanele îndreptãţite prevãzute la alin. (1) beneficiazã de drepturile prevãzute de ordonanţa de urgenţã dacã îndeplinesc cumulativ urmãtoarele condiţii:
    a) se încadreazã în prevederile art. 2 alin. (1) sau, dupã caz, în prevederile art. 2 alin. (5) şi (6) ori în prevederile art. 31 alin. (1) şi ale art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţã;
    b) sunt cetãţeni români sau, dupã caz, strãini ori apatrizi;
    c) au domiciliul sau reşedinţa în România, conform legii;
    d) locuiesc în România împreunã cu copilul/copiii pentru care solicitã drepturile şi se ocupã de creşterea şi îngrijirea acestuia/acestora;
    e) îndeplinesc obligaţia prevãzutã la art. 12 alin. (2), respectiv art. 38 din ordonanţa de urgenţã."

    2. Articolul 2 se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 2. - (1) Drepturile prevãzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 5, art. 6 alin. (1), art. 7 alin. (1) şi (2), art. 8 alin. (4) şi art. 9 alin. (5) şi (6) din ordonanţa de urgenţã se cuvin pentru fiecare dintre primele 3 naşteri sau, dupã caz, pentru primele 3 situaţii prevãzute la art. 8 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã.
    (2) Drepturile prevãzute la art. 31 alin. (2) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţã se acordã persoanelor îndreptãţite pentru fiecare copil aflat în aceastã situaţie şi se cumuleazã cu indemnizaţia prevãzutã la art. 2 din ordonanţa de urgenţã."

    3. Titlul capitolului II se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Capitolul II
    Concediul şi indemnizaţiile lunare pentru creşterea copilului, precum şi sprijinul lunar"

    4. Dupã articolul 4 se introduce un nou articol, articolul 4^1, cu urmãtorul cuprins:
    "Art. 4^1. - (1) În aplicarea prevederilor art. 11 lit. a) din ordonanţa de urgenţã, celãlalt pãrinte sau cealaltã persoanã prevãzutã la art. 8 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã care nu a solicitat dreptul la indemnizaţie poate solicita acest drept, dacã îndeplineşte condiţiile de acordare, oricând pânã la împlinirea de cãtre copil a vârstei de un an, 2 ani, respectiv 3 ani, în cazul copilului cu handicap. Dacã acest drept nu se solicitã, concediul şi indemnizaţia pentru creşterea copilului se reduc cu o lunã.
    (2) În situaţia prevãzutã la alin. (1), persoana îndreptãţitã care se aflã în concediu pentru creşterea copilului poate opta pentru concediu fãrã platã sau, dupã caz, pentru realizarea de venituri supuse impozitului.
    (3) În cazul persoanei singure sau în cazul în care nu sunt îndeplinite condiţiile de acordare a concediului şi indemnizaţiei pentru creşterea copilului, prevederile art. 11 din ordonanţa de urgenţã nu se aplicã.
    (4) Pe perioada în care cealaltã persoanã beneficiazã de dreptul la concediul propriu de creştere a copilului de cel puţin o lunã, dreptul celuilalt pãrinte la indemnizaţia pentru creşterea copilului se suspendã în condiţiile art. 16 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã.
    (5) În situaţia în care persoana îndreptãţitã opteazã potrivit alin. (2) la concediul fãrã platã, cererea pentru acordarea acestuia se depune şi se înregistreazã la angajator, pe aceastã perioadã aplicându-se corespunzãtor prevederile art. 21 şi 22 din ordonanţa de urgenţã.
    (6) Prevederile alin. (1)-(5) nu se aplicã în situaţia în care persoana îndreptãţitã solicitã numai acordarea stimulentului de inserţie sau acesta este solicitat cu cel puţin 3 luni înainte de împlinirea de cãtre copil a vârstei de un an ori cu 6 luni înainte de împlinirea de cãtre copil a vârstei de 3 ani, în cazul copilului cu handicap.
    (7) Solicitarea concediului prevãzut la alin. (1) se face pe bazã de cerere şi documente doveditoare, în condiţiile prezentelor norme metodologice, cu cel puţin 30 de zile înainte de intrarea efectivã în acest concediu.
    (8) În situaţia în care persoana îndreptãţitã prevãzutã la alin. (1) nu solicitã dreptul la concediul propriu de cel puţin o lunã, aceasta are obligaţia de a anunţa în scris agenţia pentru plãţi şi inspecţie socialã judeţeanã, respectiv a municipiului Bucureşti, denumitã în continuare agenţie teritorialã, cu cel puţin 60 de zile înainte de împlinirea de cãtre copil a vârstei de un an, respectiv 3 ani, în cazul copilului cu handicap, dacã nu se înregistreazã situaţia prevãzutã la alin. (6).
    (9) În situaţia suprapunerii drepturilor de concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului în condiţiile art. 8, drepturile prevãzute în prezentul articol pot fi solicitate de celãlalt pãrinte care îndeplineşte condiţiile de acordare la finalizarea concediului şi a indemnizaţiei pentru creşterea celui din urmã copil, drepturile respective fiind netransferabile pentru o perioadã de cel puţin douã luni, cuprinsã în perioada totalã a concediilor suprapuse şi cumulate."

    5. La articolul 6, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 6. - (1) Drepturile reprezentând indemnizaţiile prevãzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 11, art. 31 alin. (1) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţã se acordã pe bazã de cerere, însoţitã în mod obligatoriu de copia actului de identitate al solicitantului şi a certificatului de naştere al copilului pentru care se solicitã dreptul ori, dupã caz, de livretul de familie, certificate pentru conformitate cu originalul, şi, dupã caz, de actele doveditoare prevãzute la alin. (4)-(7), care sã ateste îndeplinirea condiţiilor prevãzute de ordonanţa de urgenţã."

    6. La articolul 6 alineatul (9), partea introductivã se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "(9) Alte acte doveditoare privind acordarea drepturilor prevãzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 31 alin. (2) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţã sunt, dupã caz, urmãtoarele:"

    7. La articolul 6 alineatul (9), dupã litera c) se introduce o nouã literã, litera c^1), cu urmãtorul cuprins:
    "c^1) certificatul de încadrare în grad de handicap a persoanei îndreptãţite;"

    8. Articolul 7 se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 7. - (1) Concediul pentru creşterea copilului, prevãzut la art. 2 alin. (1), art. 6, 10 şi 11 din ordonanţa de urgenţã, se acordã pe bazã de cerere aprobatã de cãtre angajatorul la care îşi desfãşoarã activitatea persoana îndreptãţitã.
    (2) În situaţia persoanelor îndreptãţite care realizeazã venituri din activitãţi independente sau agricole şi care nu lucreazã în baza unui contract individual de muncã, concediul reprezintã întreruperea/suspendarea activitãţii pe perioada de pânã la împlinirea de cãtre copil a vârstei de un an sau 2 ani, respectiv 3 ani, în cazul copilului cu handicap, în situaţia solicitãrii drepturilor prevãzute la art. 2 alin. (1) şi (3), art. 11, respectiv art. 31 alin. (1) din ordonanţa de urgenţã.
    (3) Persoanele care frecventeazã cursurile preuniversitare, universitare, postuniversitare de masterat şi de doctorat beneficiazã de indemnizaţie pentru creşterea copilului sau de drepturile prevãzute la art. 31 alin. (1) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţã indiferent dacã întrerup sau nu frecventarea cursurilor pe perioada de pânã la împlinirea de cãtre copil a vârstei de un an sau 2 ani, respectiv 3 sau 7 ani, în cazul copilului cu handicap."

    9. La articolul 8, dupã alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu urmãtorul cuprins:
    "(1^1) În cazul prevãzut la alin. (1), dacã persoana îndreptãţitã nu a îndeplinit pentru copilul nãscut anterior condiţiile de acordare a concediului şi a indemnizaţiei pentru creşterea copilului/stimulentului lunar sau stimulentului de inserţie, însã le îndeplineşte pentru acest din urmã copil, pãrintele/persoana îndreptãţitã care a beneficiat de concediul şi indemnizaţia lunarã pentru creşterea copilului sau, dupã caz, de stimulentul lunar/stimulentul de inserţie poate opta pentru încetarea drepturilor menţionate acordate pentru copilul anterior, celãlalt pãrinte/cealaltã persoanã îndreptãţitã având posibilitatea de a solicita drepturile pentru acest din urmã copil."

    10. La articolul 8, alineatele (2) şi (6) se modificã şi vor avea urmãtorul cuprins:
    "(2) În situaţia prevãzutã la alin. (1) se acordã indemnizaţia lunarã pentru creşterea copilului în cuantumul primit anterior, prin utilizarea în calcul a indicatorului social de referinţã, denumit în continuare ISR, dupã cum urmeazã:
    a) nu mai mult de 6,8 ISR în cazul în care persoana opteazã pentru concediu şi indemnizaţia prevãzute la art. 2 alin. (1) lit. a) din ordonanţa de urgenţã;
    b) nu mai mult de 2,4 ISR în cazul în care persoana opteazã pentru concediu şi indemnizaţia prevãzute la art. 2 alin. (1) lit. b) din ordonanţa de urgenţã
    ...............................................................................................
    (6) În situaţia în care unul dintre pãrinţi se aflã în concediul de maternitate prevãzut de Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 158/2005, aprobatã cu modificãri şi completãri prin Legea nr. 399/2006, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, concediul pentru creşterea copilului şi indemnizaţiile lunare prevãzute la art. 2 alin. (1)-(3) din ordonanţa de urgenţã se pot acorda doar dupã terminarea concediului de maternitate şi nu mai devreme de a 43-a zi de la data naşterii copilului."

    11. Articolul 9 se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 9. - (1) În situaţia în care, dupã alegerea opţiunii de concediu de cãtre persoana îndreptãţitã, copilul/copiii este/sunt încadrat/încadraţi în grad de handicap, dreptul prevãzut la art. 2 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã se acordã de la data emiterii certificatului de încadrare în grad de handicap, dacã cererea este depusã în termen de 60 de zile de la aceastã datã. Dacã cererea este depusã dupã termenul menţionat, dreptul se acordã de la data depunerii cererii.
    (2) În situaţia în care, dupã împlinirea vârstei de un an sau 2 ani, copilul, respectiv unul sau mai mulţi dintre copiii rezultaţi din sarcini multiple, este încadrat într-un grad de handicap, dreptul prevãzut la art. 2 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã se acordã de la data emiterii certificatului de încadrare în grad de handicap, dacã cererea este depusã în termen de 60 de zile de la aceastã datã. Dacã cererea este depusã dupã termenul menţionat, dreptul se acordã de la data depunerii cererii.
    (3) În situaţia în care unul dintre copiii rezultaţi în urma unei sarcini multiple este încadrat într-un grad de handicap pânã la împlinirea de cãtre acesta a vârstei de 3 ani, pentru acesta se continuã concediul şi plata indemnizaţiei pentru creşterea copilului în cuantumul prevãzut la art. 2 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã. În cazul în care sunt încadraţi în grad de handicap mai mulţi copii rezultaţi în urma unei sarcini multiple, pe lângã indemnizaţia pentru creşterea copilului în cuantumul prevãzut la art. 2 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã se va acorda şi suma prevãzutã la art. 5 din ordonanţa de urgenţã, în raport cu numãrul copiilor."

    12. Articolul 10 se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 10. - Persoanele care au optat pentru acordarea concediului pentru creşterea copilului şi a indemnizaţiei lunare prevãzute la art. 2 alin. (1) lit. a) din ordonanţa de urgenţã pot beneficia, dupã împlinirea de cãtre copil, cu excepţia copilului cu handicap, a vârstei de un an, de concediul fãrã platã prevãzut la art. 6 din ordonanţa de urgenţã."

    13. La articolul 12, dupã alineatul (3) se introduce un nou alineat, alineatul (4), cu urmãtorul cuprins:
    "(4) În situaţia prevãzutã la art. 4^1 alin. (1) şi (2), dacã solicitarea concediului de cel puţin o lunã se produce în ultima lunã înainte de împlinirea de cãtre copil a vârstei de un an, stimulentul de inserţie se acordã începând cu împlinirea de cãtre copil a vârstei de un an persoanei îndreptãţite care a solicitat iniţial dreptul, dacã aceasta realizeazã venituri profesionale, cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1)."

    14. Capitolul V, cuprinzând articolele 14-16, se abrogã.

    15. Titlul capitolului VI se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Capitolul VI
    Stabilirea şi plata indemnizaţiilor lunare pentru creşterea copilului, a stimulentului de inserţie şi a sprijinului lunar"

    16. La articolul 18, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 18. - (1) Cererea privind acordarea drepturilor prevãzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 7 alin. (1) şi (2), art. 11, art. 31 alin. (1) şi (2) şi la art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţã se completeazã de cãtre persoanele îndreptãţite, reprezentanţii legali sau mandatarii acestora, potrivit modelului prevãzut în anexa nr. 1."

    17. La articolul 18, dupã alineatul (3) se introduc douã noi alineate, alineatele (4) şi (5), cu urmãtorul cuprins:
    "(4) În aplicarea prevederilor art. 8 alin. (4) din ordonanţa de urgenţã, pãrintele supravieţuitor trebuie sã depunã cererea în termen de 60 de zile de la data decesului înregistrat în certificatul constatator de deces, cu respectarea prevederilor art. 14 alin. (1) din ordonanţa de urgenţã.
    (5) În cazul în care pãrintele supravieţuitor doreşte schimbarea opţiunii de acordare a dreptului, acesta depune cererea însoţitã de documentele justificative care sã ateste îndeplinirea condiţiilor de acordare."

    18. La articolul 19, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 19. - (1) Cererile prevãzute la art. 18 alin. (1) şi (2), însoţite de documentele justificative depuse de persoanele îndreptãţite la primãria unitãţii/subdiviziunii administrativ-teritoriale pe raza cãreia solicitantul îşi are domiciliul sau reşedinţa, se transmit de cãtre primar agenţiei teritoriale pe bazã de borderou, în termenul prevãzut la art. 14 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã. Modelul de borderou este prevãzut în anexa nr. 3."

    19. La articolul 20, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 20. - (1) Solicitarea drepturilor prevãzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 7 alin. (1) şi (2), art. 11, art. 31 alin. (1) şi (2) şi la art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţã se soluţioneazã prin decizie scrisã emisã de directorul executiv al agenţiei teritoriale, în termenul prevãzut la art. 14 alin. (3) din ordonanţa de urgenţã."

    20. La articolul 21, alineatele (3)-(5) se modificã şi vor avea urmãtorul cuprins:
    "(3) Pentru luna în care s-a nãscut copilul se ia în calcul venitul cuvenit în luna respectivã, cu respectarea prevederilor art. 3 alin. (6) din ordonanţa de urgenţã.
    (4) În situaţia în care cele 12 luni anterioare datei naşterii copilului se constituie numai din perioadele asimilate prevãzute la art. 2 alin. (5) din ordonanţa de urgenţã, fãrã venituri aferente acestora, cuantumul indemnizaţiei pentru creşterea copilului este de 1,2 ISR. Dacã persoana realizeazã venituri o perioadã de câteva luni în interiorul celor 12 luni, baza de calcul pentru stabilirea cuantumului indemnizaţiei pentru creşterea copilului este reprezentatã de suma totalã a veniturilor realizate în aceste luni, împãrţitã la 12.
    (5) Dacã din calculul indemnizaţiei pentru creşterea copilului potrivit prevederilor alin. (2) rezultã un cuantum mai mic de 1,2 ISR, se acordã 1,2 ISR."

    21. La articolul 23, dupã alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu urmãtorul cuprins:
    "(3) Drepturile prevãzute la art. 31 şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţã se acordã cu respectarea termenelor prevãzute la art. 35 din ordonanţa de urgenţã."

    22. La articolul 26, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 26. - (1) Plata indemnizaţiei lunare pentru creşterea copilului, a stimulentului de inserţie şi a drepturilor prevãzute la art. 31 şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) se efectueazã începând cu luna urmãtoare aprobãrii cererii prin decizie a directorului executiv al agenţiei teritoriale."

    23. La articolul 29, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 29. - (1) În aplicarea prevederilor art. 16 şi 17 din ordonanţa de urgenţã, autoritãţile competente au obligaţia de a transmite agenţiilor teritoriale lunar, pânã la data de 5 a fiecãrei luni, tabelul nominal cu persoanele aflate în situaţii de naturã a genera încetarea sau suspendarea drepturilor prevãzute de ordonanţa de urgenţã, precum şi data la care acestea s-au produs, inclusiv pentru cele prevãzute la art. 36 şi 37 din ordonanţa de urgenţã."

    24. Articolul 31 se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 31. - În cazul în care persoana beneficiarã de drepturile prevãzute de art. 2 alin. (1), art. 7, 31 şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) îşi schimbã domiciliul ori, dupã caz, reşedinţa în altã unitate/subdiviziune administrativ-teritorialã decât cea de domiciliu sau de reşedinţã, agenţia teritorialã plãtitoare a acestor drepturi, la solicitarea acesteia, are obligaţia de a transfera cererea şi actele doveditoare care au stat la baza deschiderii dreptului, însoţite de situaţia privind data pânã la care s-a efectuat plata drepturilor şi sumele restante, agenţiei teritoriale în a cãrei razã beneficiarul şi-a stabilit noul domiciliu ori, dupã caz, reşedinţa."

    25. Articolul 32 se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 32. - (1) Suspendarea plãţii/Încetarea drepturilor/Reluarea plãţii drepturilor/Modificarea cuantumului drepturilor prevãzute de art. 2 alin. (1), art. 7, 31 şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) se face prin decizie scrisã a directorului executiv al agenţiei teritoriale, care se comunicã beneficiarului în termen de 15 zile lucrãtoare. Modelele deciziilor se aprobã prin decizie a directorului general al Agenţiei.
    (2) În situaţia în care persoana îndreptãţitã realizeazã venituri supuse impozitului pe venit, are obligaţia de a comunica aceasta în condiţiile art. 19 din ordonanţa de urgenţã. Pentru respectarea prevederilor art. 19 din ordonanţa de urgenţã, angajatorul are obligaţia de a comunica agenţiei teritoriale faptul cã persoana îndreptãţitã şi-a reluat activitatea în termen de 5 zile de la aceastã datã."

    26. La articolul 33, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 33. - (1) În vederea asigurãrii în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate a persoanelor beneficiare de drepturile prevãzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 6 alin. (1) şi art. 31 alin. (1) şi (2) din ordonanţa de urgenţã, agenţiile teritoriale au obligaţia de a vira lunar caselor de asigurãri de sãnãtate teritoriale contribuţia individualã de asigurãri sociale de sãnãtate şi de a transmite tabelul nominal privind persoanele beneficiare."

    27. Dupã articolul 38 se introduc patru noi articole, articolele 38^1-38^4, cu urmãtorul cuprins:
    "Art. 38^1. - (1) Pentru menţinerea dreptului la indemnizaţie, stimulent de inserţie sau a celor prevãzute la art. 31 alin. (1) şi (2) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) din ordonanţa de urgenţã, în condiţiile art. 38 din ordonanţa de urgenţã, beneficiarii au îndatorirea sã îşi achite obligaţiile legale faţã de bugetul local pentru bunurile pe care le deţin în proprietate, conform prevederilor Codului fiscal.
    (2) Obligaţiile legale prevãzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a)-c) din codul fiscal şi se datoreazã bugetelor locale ale comunelor, oraşelor, municipiilor, respectiv sectoarelor municipiului Bucureşti.
    (3) În situaţia în care în perioada de suspendare prevãzutã la art. 38 alin. (4) din ordonanţa de urgenţã dreptul înceteazã în condiţiile art. 16 alin. (1) şi art. 17 alin. (1) din ordonanţa de urgenţã, iar persoana îndreptãţitã aduce în aceastã perioadã dovada prin care se confirmã plata obligaţiilor legale faţã de bugetul local, plata drepturilor se face numai pentru perioada cuprinsã între data suspendãrii drepturilor şi data încetãrii acordãrii acestora.
    (4) Beneficiarii de indemnizaţie sau stimulent de inserţie care au în proprietate bunuri aflate în altã unitate/subdiviziune administrativ-teritorialã decât cea în care s-au stabilit drepturile au obligaţia ca, pânã la data de 20 ianuarie a fiecãrui an, sã prezinte la autoritatea publicã localã unde s-a stabilit dreptul copia certificatului de atestare fiscalã eliberat de organul fiscal competent al autoritãţii administraţiei publice locale în a cãrei razã teritorialã se aflã bunurile impozabile sau taxabile, prin care se face dovada achitãrii obligaţiilor legale cãtre bugetele locale pentru anul anterior.
    (5) Modelul tabelului centralizator prevãzut la art. 38 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã, cuprinzând beneficiarii drepturilor prevãzute la art. 2, 7, art. 31 alin. (1) şi (2) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) din ordonanţa de urgenţã, se stabileşte prin decizie a directorului general al Agenţiei şi se comunicã atât agenţiilor teritoriale, cât şi primarilor.
    Art. 38^2. - Drepturile stabilite în condiţiile art. 12-14 din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, anterior intrãrii în vigoare a Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 124/2011 pentru modificarea şi completarea unor acte normative care reglementeazã acordarea de beneficii de asistenţã socialã, se menţin pânã la stabilirea prin decizie a directorului executiv al agenţiei teritoriale a drepturilor prevãzute de art. 31 alin. (1) şi (2) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) din ordonanţa de urgenţã, dar nu mai târziu de 31 martie 2012.
    Art. 38^3. - Prevederile art. 18 alin. (4) şi (5) şi art. 38^1 se aplicã în mod corespunzãtor în situaţia stabilirii drepturilor la indemnizaţia pentru creşterea copilului, respectiv la stimulentul lunar, prevãzute de Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 148/2005, aprobatã cu modificãri şi completãri prin Legea nr. 7/2007, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
    Art. 38^4. - În situaţia în care drepturile de alocaţie de stat pentru copii se solicitã în acelaşi timp cu dreptul de indemnizaţie pentru creşterea copilului, respectiv de stimulent de inserţie, se va utiliza formularul de cerere prevãzut în anexa nr. 1."

    28. Anexa nr. 1 se modificã şi se înlocuieşte cu anexa nr. 6.

    ART. III
    Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 38/2011, publicatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 56 din 21 ianuarie 2011, se modificã şi se completeazã dupã cum urmeazã:

    1. La articolul 2, dupã alineatul (4) se introduce un nou alineat, alineatul (4^1), cu urmãtorul cuprins:
    "(4^1) În situaţia în care copiii în vârstã de pânã la 18 ani urmeazã o formã de învãţãmânt în strãinãtate, aceştia sunt luaţi în calcul la stabilirea dreptului la alocaţie doar dacã reprezentantul legal al copilului prezintã în termenul prevãzut la art. 28 alin. (1) din lege dovada frecventãrii cursurilor şi a numãrului absenţelor înregistrate de copil/copii, eliberatã de unitatea de învãţãmânt din strãinãtate, iar aceasta funcţioneazã în condiţiile legislaţiei statului respectiv."

    2. La articolul 5, dupã alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu urmãtorul cuprins:
    "(3) În situaţia prevãzutã la art. 2 alin. (4^1), dacã reprezentantul legal nu prezintã dovada privind frecventarea cursurilor şcolare, copiii nu vor fi luaţi în calcul la stabilirea venitului mediu net lunar al familiei şi nici la stabilirea cuantumului alocaţiei."

    3. La articolul 7, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 7. - (1) La stabilirea venitului mediu net lunar pe membru de familie se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le realizeazã sau, dupã caz, le-au realizat în luna anterioarã solicitãrii dreptului, aşa cum sunt acestea prevãzute la art. 8 alin. (1) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificãrile şi completãrile ulterioare."

    4. La articolul 7, dupã alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu urmãtorul cuprins:
    "(1^1) În cazul în care familia definitã conform prevederilor art. 2 din lege are în proprietate, închiriere, comodat sau în altã formã de deţinere cel puţin unul dintre bunurile cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordãrii ajutorului social, prevãzutã la art. 8 alin. (2) şi (3) din Legea nr. 416/2001, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, aceasta nu beneficiazã de alocaţie."

    5. La articolul 7, alineatul (3) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "(3) Veniturile nete realizate de membrii familiei, înscrise în cererea şi declaraţia pe propria rãspundere, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurãri sociale de stat, asigurãri de şomaj, indemnizaţii, alocaţii şi ajutoare cu caracter permanent, indiferent de bugetul din care se suportã, obligaţii legale de întreţinere şi alte creanţe legale, cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale, precum şi a sprijinului financiar prevãzut de Hotãrârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor şi a cuantumului sprijinului financiar ce se acordã elevilor în cadrul Programului naţional de protecţie socialã «Bani de liceu», cu modificãrile şi completãrile ulterioare, se dovedesc, dupã caz, prin documentele eliberate de angajator sau de alte autoritãţi competente, mandate poştale de platã, extrase de cont, decizii de stabilire şi altele asemenea şi se verificã prin ancheta socialã prevãzutã la art. 9."

    6. La articolul 8, alineatul (6) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "(6) În aplicarea art. 28 alin. (2)-(6) din lege, diminuarea cu 20% a cuantumului alocaţiei se calculeazã pentru un numãr de 10 absenţe nemotivate şi se menţine pânã la înregistrarea unui numãr de 20 de absenţe nemotivate pentru care se aplicã diminuarea cu 50%."

    7. La articolul 8, dupã alineatul (9) se introduc douã noi alineate, alineatele (10) şi (11), cu urmãtorul cuprins:
    "(10) În situaţia în care unul dintre copii finalizeazã cursurile învãţãmântului general obligatoriu, conform legii, dar nu a împlinit vârsta de 18 ani, acesta nu este luat în calcul la numãrul de copii din familia respectivã în vederea stabilirii dreptului la alocaţie.
    (11) În situaţia prevãzutã la alin. (1), copilul este luat în calcul ca membru al familiei la stabilirea venitului mediu net lunar al familiei."

    8. La articolul 12, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 12. - (1) Pentru copiii de vârstã şcolarã din familiile care beneficiazã de alocaţie, inspectoratele şcolare judeţene, respectiv ale municipiului Bucureşti, denumite în continuare inspectorate şcolare, au obligaţia de a comunica agenţiilor teritoriale, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii semestrului şcolar, situaţia privind absenţele şcolare nemotivate înregistrate de cãtre aceşti copii, conform formatului electronic convenit cu agenţiile teritoriale, care conţine în mod obligatoriu elementele prevãzute la art. 28 alin. (1) din lege."

    9. La articolul 13, dupã alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu urmãtorul cuprins:
    "(1^1) În situaţia în care titularul alocaţiei nu îndeplineşte obligaţia prevãzutã la alin. (1) se aplicã prevederile art. 25 alin. (2)-(4) din lege."

    10. La articolul 14, dupã alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu urmãtorul cuprins:
    "(3) În cazul în care titularul refuzã sã furnizeze informaţiile necesare pentru întocmirea anchetei sociale prevãzute la alin. (1) se aplicã dispoziţiile art. 26 alin. (5) din lege."

    11. Dupã articolul 14 se introduce un nou articol, articolul 14^1, cu urmãtorul cuprins:
    "Art. 14^1. - (1) Pentru menţinerea dreptului la alocaţie, în condiţiile art. 29^1 din lege, familiile beneficiare au îndatorirea sã îşi achite obligaţiile legale faţã de bugetul local pentru bunurile pe care le deţin în proprietate, conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificãrile şi completãrile ulteriore.
    (2) Obligaţiile legale prevãzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a)-c) din Legea nr. 571/2003, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi se datoreazã bugetelor locale ale municipiilor, oraşelor, comunelor, respectiv sectoarelor municipiului Bucureşti.
    (3) Beneficiarii de alocaţie care au în proprietate bunuri aflate în altã unitate/subdiviziune administrativ-teritorialã decât cea în care s-a stabilit dreptul la alocaţie au obligaţia ca, pânã la data de 20 ianuarie a fiecãrui an, sã prezinte la autoritatea publicã localã unde s-a stabilit dreptul la alocaţie copia certificatului de atestare fiscalã eliberat de organul fiscal competent al autoritãţii administraţiei publice locale în a cãrei razã teritorialã se aflã bunurile impozabile sau taxabile, prin care se face dovada achitãrii obligaţiilor legale cãtre bugetele locale pentru anul anterior."

    12. La articolul 15, alineatul (1) se modificã şi va avea urmãtorul cuprins:
    "Art. 15. - (1) Plata alocaţiei se suspendã în luna urmãtoare celei în care se constatã existenţa uneia dintre situaţiile prevãzute la art. 29 alin. (1) din lege."

    13. La articolul 15 alineatul (2), dupã litera c) se introduc douã noi litere, literele d) şi e), cu urmãtorul cuprins:
    "d) cu luna urmãtoare celei în care s-a constatat îndeplinirea obligaţiei prevãzute la art. 25 alin. (1) din lege;
    e) cu luna urmãtoare celei în care s-a constatat îndeplinirea obligaţiei prevãzute la art. 29^1 din lege."

    14. Anexele nr. 1 şi 2 se modificã şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2.

    ART. IV
    În cuprinsul Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 50/2011, cu modificãrile ulterioare, al Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunarã pentru creşterea copiilor, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 52/2011, precum şi al Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 38/2011, denumirea "Agenţia Naţionalã pentru Prestaţii Sociale" se înlocuieşte cu denumirea "Agenţia Naţionalã pentru Plãţi şi Inspecţie Socialã".
    ART. V
    Cererile pentru solicitarea ajutorului social şi a alocaţiei pentru susţinerea familiei, precum şi anchetele sociale, întocmite în intervalul cuprins între data de 1 ianuarie 2011 şi data intrãrii în vigoare a prezentei hotãrâri, pe baza modelelor formularelor prevãzute în anexele nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 50/2011, cu modificãrile ulterioare, respectiv în anexele nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 38/2011, îşi pãstreazã valabilitatea, urmând ca persoanele solicitante sã beneficieze de ajutor social şi alocaţie pentru susţinerea familiei, în mãsura în care nu deţin cel puţin unul dintre bunurile cuprinse în lista prevãzutã în anexa nr. 4 la prezenta hotãrâre.
    ART. VI
    Anexele nr. 1-6 fac parte integrantã din prezenta hotãrâre.
    ART. VII
    Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 50/2011, cu modificãrile ulterioare, Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunarã pentru creşterea copiilor, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 52/2011, precum şi Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotãrârea Guvernului nr. 38/2011, cu modificãrile şi completãrile aduse prin prezenta hotãrâre, se vor republica în Monitorul Oficial al României, Partea I, dându-se textelor o nouã numerotare.

    Prezenta hotãrâre transpune dispoziţiile clauzei 2 a Acordului-cadru revizuit din 18 iunie 2009 privind concediul pentru creşterea copilului încheiat de BUSINESSEUROPE, UEAPME, CEEP şi ETUC din anexa la Directiva 2010/18/UE a Consiliului din 8 martie 2010 de punere în aplicare a Acordului-cadru revizuit privind concediul pentru creşterea copilului, încheiat de BUSINESSEUROPE, UEAPME, CEEP şi CES, şi de abrogare a Directivei 96/34/CE , publicatã în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene, seria L nr. 68 din 18 martie 2010.

                                 PRIM-MINISTRU
                                    EMIL BOC
                                Contrasemneazã:
                                ---------------
               Ministrul muncii, familiei şi protecţiei sociale,
                                 Sulfina Barbu

                    Ministrul administraţiei şi internelor,
                             Constantin-Traian Igaş

                       p. Ministrul afacerilor europene,
                             Cãtãlin Teodor Vãtafu,
                                secretar de stat

           Ministrul educaţiei, cercetãrii, tineretului şi sportului,
                              Daniel Petru Funeriu

                         Ministrul finanţelor publice,
                              Gheorghe Ialomiţianu

    Bucureşti, 30 ianuarie 2012.
    Nr. 57.

    ANEXA 1
    (Anexa nr. 1 la normele metodologice)


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema]                                                                      │
│ României   PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ..............  │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Nr. ______________
    Data _____________
                                     CERERE
                                       şi
                        DECLARAŢIE PE PROPRIA RÃSPUNDERE
               pentru acordarea unor beneficii de asistenţã socialã

                             Doamnã/Domnule Primar

    Subsemnata(ul),
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI                                        │
│ -------------------------------------                                        │
│ [] Dl.  [] Dna.                                                              │
│ Nume                                                                         │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume                                                                      │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP                                                                          │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
│ Cetãţenie [] Românã sau  [] UE      ┐                                        │
│                          [] Non UE  ┘  şi anume (ţara) ...................   │
│                                                                              │
│ Act identitate*)           Seria       Nr                                    │
│                  └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
│ eliberat de                                       la data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                              (z z l l a a)   │
│ *) Pentru cetãţenii români:           *) Pentru cetãţenii strãini            │
│ B - buletin de identitate             sau apatrizi:                          │
│ C - carte de identitate               PST - permis de şedere temporarã       │
│ CIP - carte de identitate provizorie  PSTL - permis de şedere pe termen lung │
│ P - paşaport                          DI - document de identitate            │
│                                       CR - carte de rezidenţã                │
│                                       CRP - carte de rezidenţã permanentã    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI                                       │
│ --------------------------------------                                       │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.                Sc.          Ap.           Sector           │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┘        └─┘       │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                 Telefon                                │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil                                 Fax                                    │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuitã) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU                                                                        │
│ [] DA, în localitatea __________________________ ţara ______________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. STAREA CIVILÃ A SOLICITANTULUI                                           │
│ ----------------------------------                                           │
│ [] Cãsãtorit(ã)      [] Necãsãtorit(ã)            [] Vãduv(ã)                │
│ [] Divorţat(ã)       [] Despãrţit în fapt         [] Uniune consensualã      │
│ Altele ...................................................................   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. SITUAŢIA ŞCOLARÃ A SOLICITANTULUI                                        │
│ -------------------------------------                                        │
│  () Fãrã studii        () Generale       () Medii      () Superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. DACÃ BENEFICIAZÃ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢÃ SOCIALÃ                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│ [] NU   [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/  │
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
│         [] DA, din alte ţãri (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. SITUAŢIA PROFESIONALÃ A SOLICITANTULUI                                   │
│ ------------------------------------------                                   │
│ () Elev*)     () Student*)  () Lucrãtor agricol  () Independent  () Fãrã loc │
│                                                                     de muncã │
│ () Salariat*) () Şomer*)    () Lucrãtor          () Pensionar*)  () Casnic(ã)│
│                                ocazional                                     │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator,     │
│    talon de pensie                                                           │
│ C2. DACÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI?   [] NU   [] DA                         │
│ ------------------------------------                                         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
 În calitate de  reprezentant  [] familiei mele      [] persoanei îndreptãţite
 legal al                                               în numele cãreia se
                                                        face cererea
 Pentru acordarea              [] ajutorului social  [] alocaţiei pentru
                                                        susţinerea familiei
 Declar urmãtoarele:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│ Nume                                                                         │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume                                                                      │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP                                                                          │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
│ Cetãţenie [] Românã sau  [] UE      ┐                                        │
│                          [] Non UE   >  şi anume (ţara) ...................  │
│                                     ┘                                        │
│ Act identitate*)          Seria       Nr                                     │
│                 └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│ eliberat de                                       la data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                              (z z l l a a)   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                  │
│ -----------------------------------------------------------                  │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.                Sc.          Ap.           Sector           │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┘        └─┘       │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                 Telefon                                │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil                                 Fax                                    │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ ARE REŞEDINŢA (locul de şedere          │
│ -------------------------------------------------------------------          │
│ obişnuitã)                                                                   │
│ ----------                                                                   │
│ ÎN AFARA ROMÂNIEI:   [] NU    [] DA, în localitatea _____________________    │
│                                      ţara           _____________________    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D4. SITUAŢIA ŞCOLARÃ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│  () Fãrã studii       () Generale       () Medii      () Superioare          │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ BENEFICIAZÃ DE UNELE DREPTURI DE        │
│ ---------------------------------------------------------------------        │
│ ASISTENŢÃ SOCIALÃ                                                            │
│ -----------------                                                            │
│ [] NU   [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/  │
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
│         [] DA, din alte ţãri (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D6. SITUAŢIA PROFESIONALÃ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE              │
│ ---------------------------------------------------------------              │
│ () Elev*)     () Student*)  () Lucrãtor agricol  () Independent  () Fãrã loc │
│                                                                     de muncã │
│ () Salariat*) () Şomer*)    () Lucrãtor          () Pensionar*)  () Casnic(ã)│
│                                ocazional                                     │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator,     │
│    talon de pensie                                                           │
│ D7. DACÃ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI?        │
│ ---------------------------------------------------------------------        │
│ [] NU   [] DA                                                                │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. COPIII FAMILIEI*)                                                        │
│ ---------------------                                                        │
│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                    └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                    └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                    └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                    └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

  *) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se aflã în
  întreţinerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetãţenilor români     │ Pentru cetãţenii strãini               │
│ se va specifica tipul de act de     │ sau apatrizi:                          │
│ identitate:                         │ - PST - permis de şedere temporarã     │
│ - B.I. - buletin de identitate      │ - PSTL- permis de şedere pe termen lung│
│ - C.I. - carte de identitate        │ - DI - document de identitate          │
│ - C.I.P. - carte de identitate      │ - CR - carte de rezidenţã              │
│            provizorie               │ - CRP - carte de rezidenţã permanentã  │
│ - P - paşaport                      │                                        │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor         │
│ specifica datele din certificatul de naştere.                                │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii dupã actele menţionate       │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E2. COPIII FAMILIEI*)                                                        │
│ ---------------------                                                        │
│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)          Seria        Nr.                │
│                                    └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                    └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                    └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                    └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

  *) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se aflã în
  întreţinerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetãţenilor români     │ Pentru cetãţenii strãini               │
│ se va specifica tipul de act de     │ sau apatrizi:                          │
│ identitate:                         │ - P.S.T. - permis de şedere temporarã  │
│ - B.I. - buletin de identitate      │ - PSTL- permis de şedere pe termen lung│
│ - C.I. - carte de identitate        │ - D.I. - document de identitate        │
│ - C.I.P. - carte de identitate      │ - CR - carte de rezidenţã              │
│            provizorie               │ - CRP - carte de rezidenţã permanentã  │
│ - P - paşaport                      │                                        │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor         │
│ specifica datele din certificatul de naştere.                                │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii dupa actele menţionate       │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. STAREA LOCATIVÃ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                          │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ gospodãreşte:                              │
│ [ ] singurã  [ ] împreunã cu altã(e)      [ ]împreunã cu altã(e) familie(i)  │
│                  persoanã(e) singurã(e)                                      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casã cu curte       [] Nr. camere[] Suprafaţa[]   Regimul juridic al locuinţei│
├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
│Casã fãrã curte     [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personalã       []│
├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
│Apartament la bloc  [] Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat []│
├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
│Locuinţã socialã    [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Alte situaţii ............    │
├────────────────────   ──────────    ─────────                                │
│Locuinţã de serviciu[] Nr. camere[] Suprafaţa[]   Tipul de încãlzire al       │
│                                                  locuinţei                   │
├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
│Locuinţã de         [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Energie termicã în sistem     │
│necesitate                                      centralizat                [] │
├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
│Instituţionalizat   []                          Gaze naturale              [] │
├────────────────────                              ────────────────────────────┤
│Nu are locuinţã     []                          Lemne, cãrbuni, combustibili  │
│                                                petrolieri                 [] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│            ┌                                                                 │
│            │[ ] TIP A (construcţia cu structurã de rezistenţã din beton      │
│            │          armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din      │
│            │          piatrã, cãrãmidã arsã sau din orice alte materiale     │
│    Tipul   │          rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │
│  locuinţei<     ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│            │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cãrãmidã nearsã   │
│            │          sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament   │
│            │          termic şi/sau chimic)                                  │
│            └                                                                 │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢÃ              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                              BUNURI IMOBILE                                  │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clãdiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi a   │  │
│  │anexelor gospodãreşti (case de vacanţã, piscine, saune şi altele) sau   │  │
│  │alte imobile aflate în una din urmãtoarele forme de deţinere:           │  │
│  │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ş.a.                       │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│                              BUNURI MOBILE                                   │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Motociclete, motorele, scutere şi autoturisme cu o vechime mai micã de  │  │
│  │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau     │  │
│  │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi   │  │
│  │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile                  │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fãrã    │  │
│  │remorci, rulote, autobuze, microbuze                                    │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Şalupe, bãrci cu motor, scutere de apã, iahturi, cu excepţia bãrcilor   │  │
│  │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei  │  │
│  │"Delta Dunãrii"                                                         │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Utilaje agricole: tractor, combinã autopropulsatã*)                     │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Utilaje de prelucrare agricolã*): presã de ulei, moarã de cereale       │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │  │
│  │acţionate hidraulic, mecanic sau electric                               │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Obiecte de artã, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, obiecte │  │
│  │de cristal şi porţelan de mare valoare, blãnuri de valoare mare, obiecte│  │
│  │de colecţie, în stare vandabilã                                         │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Aparaturã electronicã*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei                           │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│*) Aflate în stare de funcţionare                                             │
│                                                                              │
│                          TERENURI/CURSURI DE APÃ                             │
├──┬───────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┬──┤
│  │TERENURI/CURSURI DE APÃ│FAMILII CU 1-3 PERSOANE│FAMILII CU PESTE 3      │  │
│  │                       │                       │PERSOANE                │  │
├──┼───────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┼──┤
│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se aflã locuinţa de domiciliu │  │
│  │şi curtea aferentã, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│  │
│  │potenţial de construcţii ori vânzare,cu suprafaţa mai mare de 1000 mý   │  │
│  │în zona urbanã şi 2000 mý în zona ruralã                                │  │
├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤
│ 2│Terenuri extravilane în zona colinarã,│1.5 ha/familie  │2 ha/familie    │  │
│  │de şes şi de munte cu potenţial       │                │                │  │
│  │productiv (exploatabile)              │                │                │  │
├──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──╡
│                      CATEGORII DE ANIMALE/PÃSÃRI                             │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│peste 2 bovine                                                          │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│peste o cabalinã                                                        │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│peste 3 porcine                                                         │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│peste 5 ovine/caprine                                                   │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│peste 5 familii de albine                                               │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│peste 10 capete de iepuri de casã                                       │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│peste 25 capete de pãsãri                                               │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│crescãtorii a cãror producţie se comercializeazã                        │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ:    │
│                                               ┌                              │
│                                               │  [ ] singurã                 │
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ gospodãreşte │  [ ] împreunã cu altã(e)     │
│                                              <       persoanã(e) singurã(e)  │
│                                               │  [ ] împreunã cu altã(e)     │
│                                               │      familie(i)              │
│                                               └                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:                    │ │ │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤
│Cod│     Categoria de venituri                         │  Acte  │   Venitul   │
│   │                                                   │ dovedi-│ realizat**) │
│   │                                                   │ toare*)│      lei    │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITÃŢI INDEPENDENTE                                          │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│  1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute   │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat,   │rinţã   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor     │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │profesii reglementate, desfãşurate în mod          │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │independent, în condiţiile legii                   │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciarã   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ale contribuabililor, din prestãri de servicii,    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │precum şi din practicarea unei meserii             │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  3│Veniturile din valorificarea sub orice formã a     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │drepturilor de proprietate intelectualã provin din │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │brevete de invenţie, desene si modele, mostre,     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │mãrci de fabricã şi de comerţ, procedee tehnice,   │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │dreptului de autor şi altele asemenea              │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE                                           │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│  4│Salariul obţinut pe bazã de contract de muncã/     │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │raport de serviciu                                 │rinţã   │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe-  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  5│Salariul asistentului personal al persoanei cu     │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │handicap                                           │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  6│Salariul asistentului maternal                     │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │vârstnice dependente                               │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau       │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │persoanã autorizatã sã desfãşoare o activitate     │rinţã   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │independentã                                       │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ciarã   │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de        │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │completare                                         │poştal  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │/extras │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizaţiile din activitãţi desfãşurate ca urmare│adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │a unei funcţii de demnitate publicã, stabilite     │rinţã   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │potrivit legii                                     │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ratã de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizaţii din activitãţi desfãşurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice  │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │fãrã scop patrimonial                              │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciarã   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldã lunarã, indemnizaţiile, primele│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │premiile, sporurile şi alte drepturi ale persona-  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │lului militar, acordate potrivit legii             │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizaţia lunarã brutã, precum şi suma din      │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │profitul net, cuvenite administratorilor la        │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │companii/societãţi naţionale, societãţi comerciale │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │la care statul sau o autoritate a administraţiei   │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │publice locale este acţionar majoritar, precum şi  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │la regiile autonome                                │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remuneraţia obţinutã de directori în baza unui     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │contract de mandat conform prevederilor legii      │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │societãţilor comerciale                            │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remuneraţia primitã de preşedintele asociaţiei de  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │tului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de        │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │proprietari                                        │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societãţilor│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │comerciale constituite prin subscripţie publicã    │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea gene- │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ralã a acţionarilor, în consiliul de administraţie,│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │membrii directoratului si ai consiliului de supra- │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │veghere, precum şi în comisia de cenzori           │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme      │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │tripartite, potrivit legii                         │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizaţia lunarã a asociatului unic, la nivelul │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │valorii înscrise în declaraţia de asigurãri sociale│        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │entitãţi neplãtitoare de impozit pe profit, peste  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │indemnizaţia primitã pe perioada delegãrii şi deta-│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │şãrii în altã localitate, în ţarã si în strãinãtate│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │în interesul serviciului, pentru salariaţii din    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │instituţiile publice                               │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │profitul net cuvenite administratorilor societãţi- │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │stabilite de adunarea generala a acţionarilor      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │stabilite în baza unor hotãrâri judecãtoreşti      │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │rãmase definitive şi irevocabile, precum şi        │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │actualizarea acestora cu indicele de inflaţie      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│Indemnizaţiile lunare plãtite conform legii de     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │angajatori pe perioada de neconcurenţã, stabilite  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │conform contractului individual de muncã           │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│Orice alte sume sau avantaje de naturã salariatã   │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ori asimilate salariilor în vederea impunerii      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR                                     │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│Veniturile în bani şi/sau în naturã, provenind din │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile,    │rinţã   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │obţinute de câtre proprietar, uzufructuar sau  alt │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │deţinãtor legal, altele decât veniturile din       │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │activitãţi independente                            │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ciarã   │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN INVESTIŢII                                                       │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende                                          │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rinţã   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dobânzi                    │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ratã de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare     │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤traţia  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de    │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │valutã la termen, pe baza de contract, precum şi   │ciarã   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │orice alte operaţiuni similare                     │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice     │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII                                                                        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT                                                                │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limitã de vârstã                     │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipatã                                  │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipatã parţialã                         │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate                             │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaş                                    │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI                                                            │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor                                  │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE                                                               │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu                                 │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate                             │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaş                                    │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R.                                    │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAŢII                                                                  │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut     │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │total sau parţial capacitatea de muncã ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│   │participãrii la revoluţie şi pt. urmaşii acestora  │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I  │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
│   │invaliditate/persoane cu handicap grav             │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporarã de     │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │muncã                                              │rinţa   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │tor     │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizaţia lunarã pentru activitatea de liber-   │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ÎNDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI                         │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate                    │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │rinţa   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │tor     │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului pânã la    │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │vârsta de 1, 2 sau 3 ani                           │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserţie                        │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru cresterea copilului│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │cu handicap                                        │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT                                            │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizaţia lunarã acordatã magistraţilor înlãtu- │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │raţi din justiţie din considerente politice        │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizaţia lunarã acordatã persoanelor persecu-  │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│   │tate din motive politice sau etnice                │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordatã invalizilor│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │veteranilor şi vãduvelor de rãzboi                 │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele care au efec-│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961           │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizaţia lunarã pentru pensionarii sistemului  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │utilitate publicã                                  │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele cu handicap  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │grav şi bugetul complementar                       │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Indemnizaţia cuvenitã revoluţionarilor             │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizaţia de merit acordatã în temeiul Legii    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │nr. 118/2002                                       │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Renta viagerã pentru sportivi                      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ACTIVITÃŢI AGRICOLE                                             │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii    │ rinţã  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │irigat                                             │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor│ traţia │ │ │ │ │ │ │ │
│   │plantelor decorative şi ciupercilor                │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciarã  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │pomicole şi altele asemenea                        │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │obţinute dupã recoltare, în stare naturalã, de pe  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │terenurile agricole proprietate privatã sau luate  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │în arendã, cãtre unitãţi specializate pentru       │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │colectare, unitãţi de procesare industrialã sau    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │cãtre alte unitãţi, pentru utilizare ca atare      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC                                   │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din    │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │concursuri                                         │ rinţã  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigu- │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │rile realizate ca urmare a participãrii la jocuri  │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot            │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ ciarã  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETÃŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL   │
│ ŞI AL DEZMEMBRÃMINTELOR ACESTUIA                                             │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate   │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │şi al dezmembrãmintelor acestuia, altele decãt     │ rinţã  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │cele cu titlu de moşternire                        │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ ciarã  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ALTE SURSE                                                      │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Prime de asigurãri suportate de o persoanã fizica  │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │independentã sau de orice altã entitate, în cadrul │ rinţã  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │unei activitãţi pentru o persoana fizicã în legã-  │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │turã cu care suportatorul nu are o relaţie genera- │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │toare de venituri din salarii                      │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 66│Câştiguri primite de la societãţile de asigurãri,  │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ca urmare a contractului de asigurare încheiat     │ ciarã  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │între pãrţi cu ocazia tragerilor de amortizare     │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi,  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │potrivit clauzelor contractului de muncã sau în    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │baza unor legi speciale                            │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │onorarii din activitatea de arbitraj comercial     │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri        │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │identificate ca fiind impozabile                   │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI OBŢINUTE DIN STRÃINÃTATE                                            │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 70│Venituri obţinute din strãinãtate                  │Contract│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │de muncã│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALOCAŢII                                                                     │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Alocaţia de stat pentru copii                      │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 72│Alocaţia lunarã de plasament                       │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocaţie de întreţinere                            │Hotãrâre│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │judecã- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │toreascã│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ BURSE*)                                                                      │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 74│pentru elevi                                       │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ rinţã  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 75│pentru studenţi                                    │ţie în- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │vãţãmânt│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a          │
│ sprijinului financiar prevãzut de H.G. nr. 1488/2004                         │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ AJUTOARE                                                                     │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 76│Ajutorul bãnesc lunar pentru persoanele care au    │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │devenit incapabile de muncã în perioada efectuãrii │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│   │unei pedepse privative de libertate                │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALTE SURSE DE VENIT                                                          │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Depozite bancare                                   │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rinţã  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 78│Rentã viagerã agricolã                             │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ratã de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Alte venituri                                      │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│   │                                                   │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ ciarã  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI                                  │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE                           │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
-------
    *) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
    **) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totalã a
acestora.
    ***) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile
care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritãţile competente, vor fi
consemnate sumele aprobate prin hotãrârea consiliului local în baza criteriilor
cuprinse în anexa nr. 6.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. MODALITATEA DE PLATÃ A DREPTURILOR DE ASISTENŢÃ SOCIALÃ                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│ [] Mandat poştal                                                             │
│            ┌ Nume titular cont                                               │
│            │                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ [] În cont<  Numãr cont bancar                                               │
│    bancar  │                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│            └ Deschis la banca                                                │
│                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ [] Casierie (numai pentru persoanele fãrã adãpost)                           │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. Declar pe propria rãspundere cã nu am solicitat dreptul la ajutor social  │
│ sau alocaţie pentru susţinerea familiei de la alte primãrii.                 │
│                                                                              │
│ K. Declar cã mã oblig sã aduc la cunoştinţa primarului orice modificare      │
│ intervenitã în componenţa familiei şi a veniturilor realizate, inclusiv a    │
│ bunurilor mobile şi imobile deţinute, precum şi a informaţiilor privitoare   │
│ la domiciliu/reşedinţã declaratã, în termen de 15/10 zile de la data la care │
│ a intervenit modificarea.                                                    │
│                                                                              │
│ Prin semnarea prezentei, am luat la cunoştinţã cã cele declarate sunt corecte│
│ şi complete, iar declararea necorespunzãtoare a adevãrului se pedepseşte     │
│ conform legii penale.                                                        │
│                                                                              │
│                                                                              │
│ Data.................         Semnãtura solicitantului....................   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ANEXA 2
(Aneaxa nr. 2 la normele metodologice)


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema]                                                                      │
│ României   PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/MUNICIPIUL/SECTORULUI ..................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│                     ANCHETA SOCIALÃ
│      (L.S.)      │    pentru acordarea unor drepturi de asistenţã socialã
└──────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Efectuatã la data de               pentru acordarea                          │
│                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  ──────────────────────── │
│                      (z z l l a a)                                           │
│ Urmare a cererii                   la data               a []Dlui   []Dnei   │
│ înregistratã sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   de   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
│                                           (z z l l a a)                      │
│                                                                              │
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI                                        │
│ -------------------------------------                                        │
│ Nume                                                                         │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume                                                                      │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP                                                                          │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
│ Cetãţenie [] Românã sau  [] UE      ┐                                        │
│                          [] Non UE  ┘  şi anume (ţara) ...................   │
│                                                                              │
│ Act identitate*)         Seria       Nr                                      │
│                  └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│ eliberat de                                       la data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                              (z z l l a a)   │
│ *) Pentru cetãţenii români            *) Pentru cetãţenii strãini            │
│ BI - buletin de identitate            sau apatrizi:                          │
│ CI - carte de identitate              PST - permis de şedere temporarã       │
│ CIP - carte de identitate provizorie  PSTL - permis de şedere pe termen lung │
│ P - paşaport                          DI - document de identitate            │
│                                       CR - carte de rezidenţã                │
│                                       CRP - carte de rezidenţã permanentã    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI                                       │
│ --------------------------------------                                       │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.                Sc.          Apart.           Sector        │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┘         └─┘    │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                 Telefon                                │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil                                 Fax                                    │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Email                                                                        │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuitã) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU                                                                        │
│ [] DA, în localitatea __________________________ ţara ______________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. STAREA CIVILÃ A SOLICITANTULUI                                           │
│ ----------------------------------                                           │
│ [] Cãsãtorit(ã)      [] Necãsãtorit(ã)            [] Vãduv(ã)                │
│ [] Divorţat(ã)       [] Despãrţit în fapt         [] Uniune consensualã      │
│ Altele ...................................................................   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. SITUAŢIA ŞCOLARÃ A SOLICITANTULUI                                        │
│ -------------------------------------                                        │
│  ( ) Fãrã studii       ( ) Generale        ( ) Medii      ( ) Superioare     │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. DACÃ BENEFICIAZÃ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢÃ SOCIALÃ                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│ [] NU   [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/  │
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
│         [] DA, din alte ţãri (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. SITUAŢIA PROFESIONALÃ A SOLICITANTULUI                                   │
│ ------------------------------------------                                   │
│ () Elev*)     () Student*)  () Lucrãtor agricol  () Independent  () Fãrã loc │
│                                                                     de muncã │
│ () Salariat*) () Şomer*)    () Lucrãtor          () Pensionar*)  () Casnic(ã)│
│                                ocazional                                     │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator,     │
│    talon de pensie                                                           │
│ C2. DACÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI?   [] NU   [] DA                         │
│ ------------------------------------                                         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
 În calitate de  reprezentant  [] familiei mele      [] persoanei îndreptãţite
 legal al                                               în numele cãreia se
                                                        face cererea

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│ Nume                                                                         │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume                                                                      │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP                                                                          │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
│ Cetãţenie [] Românã sau  [] UE      ┐                                        │
│                          [] Non UE  ┘  şi anume (ţara) ...................   │
│                                                                              │
│ Act identitate*)         Seria       Nr                                      │
│                  └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│ eliberat de                                       la data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                              (z z l l a a)   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                  │
│ -----------------------------------------------------------                  │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.                Sc.          Apart.           Sector        │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┘         └─┘    │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                 Telefon                                │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil                                 Fax                                    │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Email                                                                        │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ ARE REŞEDINŢA (locul de şedere          │
│ -------------------------------------------------------------------          │
│ obişnuitã)                                                                   │
│ ----------                                                                   │
│ ÎN AFARA ROMÂNIEI:     [] NU      [] DA, în localitatea _____________________│
│ ------------------                       ţara _______________________________│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D4. SITUAŢIA ŞCOLARÃ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│  () Fãrã studii       () Generale        () Medii      () Superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ BENEFICIAZÃ DE UNELE DREPTURI DE        │
│ ---------------------------------------------------------------------        │
│ ASISTENŢÃ SOCIALÃ                                                            │
│ -----------------                                                            │
│ [] NU   [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/  │
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
│         [] DA, din alte ţãri (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D6. SITUAŢIA PROFESIONALÃ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE              │
│ ---------------------------------------------------------------              │
│ () Elev*)     () Student*)  () Lucrãtor agricol  () Independent  () Fãrã loc │
│                                                                     de muncã │
│ () Salariat*) () Şomer*)    () Lucrãtor          () Pensionar*)  () Casnic(ã)│
│                                ocazional                                     │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator,     │
│    talon de pensie                                                           │
│ D7. DACÃ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI?        │
│ ---------------------------------------------------------------------        │
│ [] NU   [] DA                                                                │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. COPIII FAMILIEI*)                                                        │
│ ---------------------                                                        │
│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
---------
  *) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se aflã în
  întreţinerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetãţenilor români     │ Pentru cetãţenii strãini               │
│ se va specifica tipul de act de     │ sau apatrizi:                          │
│ identitate:                         │ - P.S.T. - permis de şedere temporarã  │
│ - B.I. - buletin de identitate      │ - PSTL -permis de şedere pe termen lung│
│ - C.I. - carte de identitate        │ - D.I. - document de identitate        │
│ - C.I.P. - carte de identitate      │ - CR - carte de rezidenţã              │
│          provizorie                 │ - CRP - carte de rezidenţã permanentã  │
│ - P - paşaport                      │                                        │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor         │
│ specifica datele din certificatul de naştere.                                │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii dupa actele menţionate       │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E2. COPIII FAMILIEI*)                                                        │
│ ---------------------                                                        │
│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

  *) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se aflã în
  întreţinerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetãţenilor români     │ Pentru cetãţenii strãini               │
│ se va specifica tipul de act de     │ sau apatrizi:                          │
│ identitate:                         │ - P.S.T. - permis de şedere temporarã  │
│ - B.I. - buletin de identitate      │ - P.S.T.L. - permis de şedere termen   │
│ - C.I. - carte de identitate        │              lung                      │
│ - C.I.P. - carte de identitate      │ - D.I. - document de identitate        │
│             provizorie              │ - CR - carte de rezidenţã              │
│ - P - paşaport                      │ - CRP - carte de rezidenţã permanentã  │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor         │
│ specifica datele din certificatul de naştere.                                │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii dupa actele menţionate       │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. STAREA LOCATIVÃ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                          │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ gospodãreşte:                              │
│ [ ] singurã  [ ] împreunã cu altã(e)      [ ]împreunã cu altã(e) familie(i)  │
│                  persoanã(e) singurã(e)                                      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casã cu curte       [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Regimul juridic al locuinţei  │
├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
│Casã fãrã curte     [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personalã       []│
├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
│Apartament la bloc  [] Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat []│
├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
│Locuinţã socialã    [] Nr. camere[] Suprafaţa[]   Alte situaţii ............  │
├────────────────────   ──────────    ─────────                                │
│Locuinţã de serviciu[] Nr. camere[] Suprafaţa[]   Tipul de încãlzire al       │
│                                                  locuinţei                   │
├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
│Locuinţã necesitate [] Nr. camere   Suprafaţa[]   Energie termicã în sistem   │
│                                                  centralizat              [] │
├────────────────────   ──────────    ─────────    ────────────────────────────┤
│Instituţionalizat   []                            Gaze naturale            [] │
├────────────────────                              ────────────────────────────┤
│Nu are locuinţã     []                            Lemne, cãrbuni, combustibili│
│                                                  petrolieri               [] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│            ┌                                                                 │
│            │[ ] TIP A (construcţia cu structura de rezistenţã din beton      │
│            │          armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din      │
│            │          piatrã, cãrãmidã arsã sau din orice alte materiale     │
│    Tipul   │          rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │
│  locuinţei<     ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│            │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cãrãmidã nearsã   │
│            │          sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament   │
│            │          termic şi/sau chimic)                                  │
│            └                                                                 │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢÃ              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                              BUNURI IMOBILE                                  │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clãdiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi a   │  │
│  │anexelor gospodãreşti,(case de vacanţã, piscine, saune şi altele) sau   │  │
│  │alte imobile aflate în una din urmãtoarele forme de deţinere: propietate│  │
│  │închiriere, concesiune, comodat ş.a.                                    │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│                              BUNURI MOBILE                                   │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Motociclete, motorete, scutere şi autoturisme cu o vechime mai micã de  │  │
│  │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau     │  │
│  │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi   │  │
│  │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile                  │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fãrã    │  │
│  │remorci, rulote, autobuze, microbuze                                    │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Şalupe, bãrci cu motor, scutere de apã, iahturi, cu excepţia barcilor   │  │
│  │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei  │  │
│  │"Delta Dunãrii"                                                         │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Utilaje agricole: tractor, combinã autopropulsatã*)                     │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Utilaje prelucrare agricolã*): presã de ulei, moarã de cereale          │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat        │  │
│  │lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric                        │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Obiecte de artã, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame obiecte  │  │
│  │de cristal şi porţelan de mare valoare, blãnuri de valoare mare, obiecte│  │
│  │de colecţie, în stare vandabilã                                         │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Aparaturã electronicã*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei                           │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
----------
    *) Aflate în stare de funcţionare.

 TERENURI/CURSURI DE APÃ
┌──┬───────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────┬──┐
│  │TERENURI/CURSURI DE APÃ                    │FAMILII CU 1-3│FAMILII CU   │  │
│  │                                           │PERSOANE      │PESTE 3      │  │
│  │                                           │              │PERSOANE     │  │
├──┼───────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────┼──┤
│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se aflã locuinţa de domiciliu │  │
│  │şi curtea aferentã, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│  │
│  │potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţã totalã mai mare de │  │
│  │1000 mý în zona urbanã şi 2000 mý în zona ruralã                        │  │
├──┼───────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────┼──┤
│ 2│Terenuri extravilane în zona colinarã, de  │1,5 ha/familie│2 ha/familie │  │
│  │şes şi de munte cu potenţial productiv     │              │             │  │
│  │(exploatabile)                             │              │             │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
 CATEGORII DE ANIMALE/PÃSÃRI
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│ 1│peste 2 bovine                                                          │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│peste o cabalinã                                                        │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│peste 3 porcine                                                         │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│peste 5 ovine/caprine                                                   │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│peste 5 familii de albine                                               │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│peste 10 capete de iepuri de casã                                       │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│peste 25 capete de pãsãri                                               │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│crescãtorii a cãror producţie se comercializeazã                        │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ:    │
│                                               ┌                              │
│                                               │  [ ] singurã                 │
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ gospodãreşte │  [ ] împreunã cu altã(e)     │
│                                              <       persoanã(e) singurã(e)  │
│                                               │  [ ] împreunã cu altã(e)     │
│                                               │      familie(i)              │
│                                               └                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:                    │ │ │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤
│Cod│     Categoria de venituri                         │  Acte  │   Venitul   │
│   │                                                   │ dovedi-│ realizat**) │
│   │                                                   │ toare*)│      lei    │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITÃŢI INDEPENDENTE                                          │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│  1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute   │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat,   │rinţã   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor     │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │profesii reglementate, desfãşurate în mod          │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │independent, în condiţiile legii                   │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciarã   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ale contribuabililor, din prestãri de servicii,    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │precum şi din practicarea unei meserii             │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  3│Veniturile din valorificarea sub orice formã a     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │drepturilor de proprietate intelectualã provin din │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │brevete de invenţie, desene şi modele, mostre,     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │mãrci de fabricã şi de comerţ, procedee tehnice,   │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │dreptului de autor şi altele asemenea              │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE                                           │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│  4│Salariul obţinut pe bazã de contract de muncã/     │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │raport de serviciu                                 │rinţã   │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe-  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  5│Salariul asistentului personal al persoanei cu     │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │handicap                                           │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  6│Salariul asistentului maternal                     │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │vârstnice dependente                               │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau       │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │persoanã autorizatã sã desfãşoare o activitate     │rinţã   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │independentã                                       │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ciarã   │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de        │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │completare                                         │poştal  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │/extras │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizaţiile din activitãţi desfãşurate ca urmare│adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │a unei funcţii de demnitate publicã, stabilite     │rinţã   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │potrivit legii                                     │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ratã de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizaţii din activitãţi desfãşurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice  │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │fãrã scop patrimonial                              │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciarã   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldã lunarã, indemnizaţiile, primele│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │premiile, sporurile şi alte drepturi ale persona-  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │lului militar, acordate potrivit legii             │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizaţia lunarã brutã, precum şi suma din      │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │profitul net, cuvenite administratorilor la        │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │companii/societãţi naţionale, societãţi comerciale │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │la care statul sau o autoritate a administraţiei   │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │publice locale este acţionar majoritar, precum şi  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │la regiile autonome                                │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remuneraţia obţinutã de directori în baza unui     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │contract de mandat conform prevederilor legii      │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │societãţilor comerciale                            │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remuneraţia primitã de preşedintele asociaţiei de  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │tului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de        │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │proprietari                                        │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societãţilor│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │comerciale constituite prin subscripţie publicã    │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea gene- │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ralã a acţionarilor, în consiliul de administraţie,│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │membrii directoratului si ai consiliului de supra- │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │veghere, precum şi în comisia de cenzori           │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme      │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │tripartite, potrivit legii                         │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizaţia lunarã a asociatului unic, la nivelul │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │valorii înscrise în declaraţia de asigurãri sociale│        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │entitãţi neplãtitoare de impozit pe profit, peste  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │indemnizaţia primitã pe perioada delegãrii şi deta-│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │şãrii în altã localitate, în ţarã şi în strãinãtate│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │în interesul serviciului, pentru salariaţii din    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │instituţiile publice                               │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │profitul net cuvenite administratorilor societãţi- │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │stabilite de adunarea generalã a acţionarilor      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │stabilite în baza unor hotãrâri judecãtoreşti      │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │rãmase definitive şi irevocabile, precum şi        │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │actualizarea acestora cu indicele de inflaţie      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│Indemnizaţiile lunare plãtite conform legii de     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │angajatori pe perioada de neconcurenţã, stabilite  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │conform contractului individual de muncã           │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│Orice alte sume sau avantaje de naturã salariatã   │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ori asimilate salariilor în vederea impunerii      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR                                     │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│Veniturile în bani şi/sau în naturã, provenind din │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile,    │rinţã   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │obţinute de câtre proprietar, uzufructuar sau  alt │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │deţinãtor legal, altele decât veniturile din       │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │activitãţi independente                            │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │traţia  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ciarã   │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN INVESTIŢII                                                       │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende                                          │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rinţã   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dobânzi                    │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ratã de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare     │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤traţia  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de    │finan-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │valutã la termen, pe baza de contract, precum şi   │ciarã   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │orice alte operaţiuni similare                     │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice     │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII                                                                        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT                                                                │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limitã de vârstã                     │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipatã                                  │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipatã parţialã                         │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate                             │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaş                                    │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI                                                            │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor                                  │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE                                                               │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu                                 │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate                             │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaş                                    │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R.                                    │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAŢII                                                                  │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut     │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │total sau parţial capacitatea de muncã ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│   │participãrii la revoluţie şi pt. urmaşii acestora  │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I  │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
│   │invaliditate/persoane cu handicap grav             │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporarã de     │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │muncã                                              │rinţa   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │tor     │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizaţia lunarã pentru activitatea de liber-   │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ÎNDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI                         │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate                    │adeve-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │rinţa   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │elibe-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │tor     │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului pânã la    │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │vârsta de 1, 2 sau 3 ani                           │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserţie                        │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru cresterea copilului│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │cu handicap                                        │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT                                            │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizaţia lunarã acordatã magistraţilor înlãtu- │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │raţi din justiţie din considerente politice        │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizaţia lunarã acordatã persoanelor persecu-  │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│   │tate din motive politice sau etnice                │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordatã invalizilor│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │veteranilor şi vãduvelor de rãzboi                 │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele care au efec-│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a│        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961           │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizaţia lunarã pentru pensionarii sistemului  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │utilitate publicã                                  │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele cu handicap  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │grav şi bugetul complementar                       │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Indemnizaţia cuvenitã revoluţionarilor             │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizaţia de merit acordatã în temeiul Legii    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │nr. 118/2002                                       │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Renta viagerã pentru sportivi                      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ACTIVITÃŢI AGRICOLE                                             │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii    │ rinţã  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │irigat                                             │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor│ traţia │ │ │ │ │ │ │ │
│   │plantelor decorative şi ciupercilor                │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciarã  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │pomicole şi altele asemenea                        │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │obţinute dupã recoltare, în stare naturalã, de pe  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │terenurile agricole proprietate privatã sau luate  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │în arendã, cãtre unitãţi specializate pentru       │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │colectare, unitãţi de procesare industrialã sau    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │cãtre alte unitãţi, pentru utilizare ca atare      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC                                   │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din    │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │concursuri                                         │ rinţã  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigu- │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │rile realizate ca urmare a participãrii la jocuri  │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot            │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ ciarã  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETÃŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL  │
│ ŞI AL DEZMEMBRÃMINTELOR ACESTUIA                                             │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate   │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │şi al dezmembrãmintelor acestuia, altele decãt     │ rinţã  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │cele cu titlu de moşternire                        │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ ciarã  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ALTE SURSE                                                      │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Prime de asigurãri suportate de o persoanã fizicã  │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │independentã sau de orice altã entitate, în cadrul │ rinţã  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │unei activitãţi pentru o persoana fizicã în legã-  │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │turã cu care suportatorul nu are o relaţie genera- │ratã de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │toare de venituri din salarii                      │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 66│Câştiguri primite de la societãţile de asigurãri,  │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ca urmare a contractului de asigurare încheiat     │ ciarã  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │între pãrţi cu ocazia tragerilor de amortizare     │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru     │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi,  │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │potrivit clauzelor contractului de muncã sau în    │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │baza unor legi speciale                            │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │onorarii din activitatea de arbitraj comercial     │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤        ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri        │        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │identificate ca fiind impozabile                   │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI OBŢINUTE DIN STRÃINÃTATE                                            │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 70│Venituri obţinute din strãinãtate                  │Contract│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │de muncã│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALOCAŢII                                                                     │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Alocaţia de stat pentru copii                      │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 72│Alocaţia lunarã de plasament                       │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocaţie de întreţinere                            │Hotãrâre│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │judecã- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │toreascã│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ BURSE*)                                                                      │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 74│pentru elevi                                       │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ rinţã  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 75│pentru studenţi                                    │ţie în- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │vãţãmânt│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a          │
│ sprijinului financiar prevãzut de H.G. nr. 1488/2004                         │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ AJUTOARE                                                                     │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 76│Ajutorul bãnesc lunar pentru persoanele care au    │mandat  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │devenit incapabile de muncã în perioada efectuãrii │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│   │unei pedepse privative de libertate                │extras  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALTE SURSE DE VENIT                                                          │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Depozite bancare                                   │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rinţã  ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 78│Rentã viagerã agricolã                             │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ratã de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Alte venituri                                      │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│   │                                                   │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                   │ ciarã  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI                                  │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE                           │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
-------
    *) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
    **) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totalã a
acestora.
    **) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile
care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritãţile competente, vor fi
consemnate sumele aprobate prin hotãrârea consiliului local în baza criteriilor
cuprinse în anexa nr. 6.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. STAREA DE SÃNÃTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI   │
│ --------------------------------------------------------------------------   │
│ ÎNDREPTÃŢITE                                                                 │
│ ------------                                                                 │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI     │
│ --------------------------------------------------------------------------   │
│ ÎNDREPTÃŢITE                                                                 │
│ ------------                                                                 │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ K. ALTE ASPECTE                                                              │
│ ---------------                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ L. CONCLUZII                                                                 │
│ ------------                                                                 │
│              [] acordarea     ____________________________________________   │
│ Se propune   [] neacordarea   ____________________________________________   │
│                                                                              │
│                                                                              │
│ MOTIVAŢIA:                                                                   │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│ AM LUAT LA CUMOŞTINŢÃ                            ÎNTOCMIT ________________   │
│ SOLICITANT ________________________                                          │
│ SEMNÃTURA _______________________                SEMNÃTURA _______________   │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ANEXA 3
(Anexa nr. 3 la normele metodologice)



                                 FIŞA DE CALCUL
                    al ajutorului social şi al numãrului de
                  ore de acţiuni sau lucrãri de interes local


                                                 TITULAR
  Numãrul de înregistrare a cererii              Numele: ....................
  ............../................                Prenumele: .................

  A. Ajutor social
┌───┬───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│ 1 │Numãrul total al membrilor de familie care se ia în calcul │ .....persoane│
│   │la stabilirea ajutorului social                            │              │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 2 │Venitul net lunar pe familie*)                             │              │
│   │din care:                                                  │    ... lei   │
│   ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│   │a) venituri permanente nete lunare realizate în luna       │              │
│   │anterioarã                                                 │    ... lei   │
│   ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│   │b) alte surse de venit**)                                  │    ... lei   │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 3 │Nivelul venitului minim garantat pe familie, stabilit în   │              │
│   │condiţiile legii                                           │    ... lei   │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 4 │Cuantumul ajutorului social                                │              │
│   │pct. 3 - pct. 2                                            │  ... lei/luna│
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 5 │Majorãri ale ajutorului social                             │              │
│   │Ajutor social (pct. 4) x 15%                               │              │
│   │(se aplica numai pentru situaţiile în care persoana singurã│              │
│   │sau cel puţin un membru din familie face dovada cã lucreazã│              │
│   │pe bazã de contract de muncã sau convenţie civilã de       │              │
│   │prestãri servicii)                                         │  ... lei/luna│
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 6 │Ajutorul social propus pentru platã                        │              │
│   │pct. 4 + pct. 5                                            │  ... lei/luna│
└───┴───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

       Întocmit                    Viza de control financiar preventiv,
   Data ................
   Semnãtura............

--------------
    *) Veniturile nete lunare se calculeazã pe baza datelor înscrise la lit. H
din Cererea şi declaraţia pe proprie rãspundere pentru acordarea unor
drepturi de asistenţã socialã.
    **) Veniturile lunare se calculeazã prin împãrţirea la 12 a veniturilor
anuale.


    B. Numãr de ore de acţiuni sau lucrãri de interes local

    Formula de calcul a numãrului de ore este urmãtoarea:

                              169,333*1) x cuantum ajutor social
    Numãr de ore de muncã = --------------------------------------
                              Salariul de bazã minim brut pe ţarã
                                   garantat în platã*2)

--------------
    *1) Reprezintã numãrul mediu de ore aferente salariului de bazã minim brut
pe ţarã garantat în platã. Numãrul de ore se modificã anual.
    *2) Salariul de bazã minim brut pe ţarã garantat în platã este cel aprobat
anual prin hotãrâre a Guvernului. În prezent, potrivit prevederilor Hotãrârii
Guvernului nr. 1.225/2011, salariul de bazã minim brut pe ţarã garantat în
platã este 700 lei lunar.

ANEXA 4
(Anexa nr. 4 la normele metodologice)


                                     LISTA
                    bunurilor ce conduc la excluderea acordãrii
                              ajutorului social

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 Bunuri imobile                                               │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1.│Clãdiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu, şi a    │
│   │anexelor gospodãreşti (case de vacanţã, piscine, saune şi altele) ori alte│
│   │imobile aflate în una dintre urmãtoarele forme de deţinere: proprietate,  │
│   │închiriere, concesiune, comodat etc.                                      │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 Bunuri mobile                                                │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1.│Motociclete, motorete, scutere şi autoturisme cu o vechime mai micã de    │
│   │10 ani, cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau      │
│   │destinate transportului acestora ori al persoanelor dependente, precum şi │
│   │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile                    │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fãrã      │
│   │remorci, rulote, autobuze, microbuze                                      │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3.│Şalupe, bãrci cu motor, scutere de apã, iahturi, cu excepţia bãrcilor     │
│   │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei    │
│   │"Delta Dunãrii"                                                           │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4.│Utilaje agricole*): tractor, combinã autopropulsatã                       │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.│Utilaje de prelucrare agricolã*): presã de ulei, moarã de cereale         │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6.│Utilaje de prelucrat lemnul*): gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │
│   │acţionate hidraulic, mecanic sau electric                                 │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7.│Obiecte de artã, bijuterii şi metale preţioase având peste 100 grame,     │
│   │obiecte de cristal şi porţelan de mare valoare, blãnuri de valoare mare,  │
│   │obiecte de colecţie, în stare vandabilã                                   │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8.│Aparaturã electronicã*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare   │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 9.│Depozite bancare în valoare de peste 3.000 lei                            │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
----------
    *) Aflate în stare de funcţionare.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                        Terenuri/Cursuri de apã                               │
├───┬────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┤
│   │ Terenuri/Cursuri de apã    │  Familii cu 1-3   │    Familii cu peste 3   │
│   │                            │     persoane      │        persoane         │
├───┼────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┤
│ 1.│Terenul intravilan ori extravilan pe care se aflã locuinţa de domiciliu   │
│   │şi curtea aferentã, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu  │
│   │potenţial de construcţii ori de vânzare, cu o suprafaţã  totalã mai mare  │
│   │de 1.000 mý în zona urbanã şi 2.000 mý în zona ruralã                     │
├───┼────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┤
│ 2.│Terenuri extravilane în zona│                   │                         │
│   │colinarã, de şes şi de munte│                   │                         │
│   │cu potenţial productiv      │                   │                         │
│   │(exploatabile)              │  1,5 ha/familie   │       2 ha/familie      │
└───┴────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                           Categorii de animale/pãsãri                        │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1.│Peste douã bovine                                                         │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.│Peste o cabalinã                                                          │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3.│Peste 3 porcine                                                           │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4.│peste 5 ovine/caprine                                                     │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.│Peste 5 familii de albine                                                 │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6.│Peste 10 capete de iepuri de casã                                         │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7.│Peste 25 de capete de pãsãri                                              │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8.│Crescãtorii a cãror producţie se comercializeazã                          │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    NOTÃ:
    Deţinerea unuia dintre bunurile menţionate conduce la excluderea acordãrii
    ajutorului social

ANEXA 5
(Anexa nr. 16 la normele metodologice)


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema]     PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/                                       │
│ României    MUNICIPIULUI/SECTORULUI .......................................  │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│                     ANCHETA SOCIALÃ
│      (L.S.)      │        pentru acordarea unui ajutor de urgenţã
└──────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Efectuatã la data de               pentru acordarea                          │
│                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  ──────────────────────── │
│                      (z z l l a a)                                           │
│ Urmare a cererii                   la data               a []Dlui   []Dnei   │
│ înregistratã sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   de   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
│                                           (z z l l a a)                      │
│                                                                              │
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI                                        │
│ -------------------------------------                                        │
│ Nume                                                                         │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume                                                                      │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP                                                                          │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
│ Cetãţenie [] Românã sau  [] UE      ┐                                        │
│                          [] Non UE   > şi anume (ţara) ...................   │
│                                     ┘                                        │
│ Act identitate*)         Seria       Nr                                      │
│                  └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│ eliberat de                                       la data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                              (z z l l a a)   │
│ *) Pentru cetãţenii români            *)Pentru cetãţenii strãini             │
│ BI - buletin de identitate            sau apatrizi:                          │
│ CI - carte de identitate              PST - permis de şedere temporarã       │
│ CIP - carte de identitate provizorie  PSTL - permis de şedere pe termen lung │
│ P - paşaport                          DI - document de identitate            │
│                                       CR - carte de rezidenţã                │
│                                       CRP - carte de rezidenţã permanentã    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI                                       │
│ --------------------------------------                                       │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.                Sc.          Apart.           Sector        │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┘        └─┘     │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                 Telefon                                │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil                                 Fax                                    │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuitã) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU                                                                        │
│ [] DA, în localitatea __________________________ ţara ______________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. STAREA CIVILÃ A SOLICITANTULUI                                           │
│ ----------------------------------                                           │
│ [] Cãsãtorit(ã)      [] Necãsãtorit(ã)            [] Vãduv(ã)                │
│ [] Divorţat(ã)       [] Despãrţit în fapt         [] Uniune consensualã      │
│ Altele ...................................................................   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. SITUAŢIA ŞCOLARÃ A SOLICITANTULUI                                        │
│ -------------------------------------                                        │
│  () Fãrã studii       () Generale        () Medii      () Superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. DACÃ BENEFICIAZÃ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢÃ SOCIALÃ                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│ [] NU   [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/  │
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
│         [] DA, din alte ţãri (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. SITUAŢIA PROFESIONALÃ A SOLICITANTULUI                                   │
│ ------------------------------------------                                   │
│ () Elev*)     () Student*)  () Lucrãtor agricol  () Independent  () Fãrã loc │
│                                                                     de muncã │
│ () Salariat*) () Şomer*)    () Lucrãtor          () Pensionar*)  () Casnic(ã)│
│                                ocazional                                     │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator,     │
│    talon de pensie                                                           │
│ C2. DACÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI?   [] NU   [] DA                         │
│ ------------------------------------                                         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
 În calitate de reprezentant  [] familiei           [] persoanei îndreptãţite
 legal al                                              în numele cãreia se
                                                       face cererea

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│ Nume                                                                         │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume                                                                      │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP                                                                          │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
│ Cetãţenie [] Românã sau  [] UE      ┐                                        │
│                          [] Non UE  ┘  şi anume (ţara) ...................   │
│                                                                              │
│ Act identitate*)         Seria       Nr                                      │
│                  └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│ eliberat de                                       la data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                              (z z l l a a)   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                  │
│ -----------------------------------------------------------                  │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.                Sc.          Apart.           Sector        │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┘        └─┘     │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                 Telefon                                │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil                                 Fax                                    │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ ARE REŞEDINŢA (locul de şedere          │
│ -------------------------------------------------------------------          │
│ obişnuitã)                                                                   │
│ ----------                                                                   │
│ ÎN AFARA ROMÂNIEI:   [] NU      [] DA, în localitatea ___________________    │
│                                           ţara        ___________________    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D4. SITUAŢIA ŞCOLARÃ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│  () Fãrã studii       () Generale        () Medii      () Superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ BENEFICIAZÃ DE UNELE DREPTURI DE        │
│ ---------------------------------------------------------------------        │
│ ASISTENŢÃ SOCIALÃ                                                            │
│ -----------------                                                            │
│ [] NU   [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/  │
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │

│         [] DA, din alte ţãri (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│
│                extras de cont/decizie/adeverinţã)                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D6. SITUAŢIA PROFESIONALÃ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE              │
│ ---------------------------------------------------------------              │
│ () Elev*)     () Student*)  () Lucrãtor agricol  () Independent  () Fãrã loc │
│                                                                     de muncã │
│ () Salariat*) () Şomer*)    () Lucrãtor          () Pensionar*)  () Casnic(ã)│
│                                ocazional                                     │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator,     │
│    talon de pensie                                                           │
│ D7. DACÃ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI?        │
│ ---------------------------------------------------------------------        │
│ [] NU   [] DA                                                                │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. COPIII FAMILIEI*)                                                        │
│ ---------------------                                                        │
│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare: mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

  *) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se aflã în
  întreţinerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetãţenilor români     │ Pentru cetãţenii strãini               │
│ se va specifica tipul de act de     │ sau apatrizi:                          │
│ identitate:                         │ - P.S.T. - permis de şedere temporarã  │
│ - B.I. - buletin de identitate      │ - PSTL - permis de şedere pe termen    │
│ - C.I. - carte de identitate        │ lung                                   │
│ - C.I.P. - carte de identitate      │ - D.I. - document de identitate        │
│          provizorie                 │ - CR - carte de rezidenţã              │
│ - P - paşaport                      │ - CRP - carte de rezidenţã permanentã  │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor         │
│ specifica datele din certificatul de naştere.                                │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii dupa actele menţionate       │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E2. COPIII FAMILIEI*)                                                        │
│ ---------------------                                                        │
│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)         Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                           Unitatea şcolarã                                   │
│ Dacã este elev învaţã la                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                    Clasa                                     │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacã beneficiazã de unele                    │ Dacã realizeazã venituri      │
│ drepturi de asistenţã socialã:               │ din muncã:                    │
│ [] NU                  (se vor ataşa acte    │ [] NU                         │
│ [] DA, din România      doveditoare; mandat  │ [] DA                         │
│ [] DA, din alte ţãri    poştal/extras de     │                               │
│                         cont/decizie/        │                               │
│                         adeverinţã)          │                               │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

  *) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se aflã în
  întreţinerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetãţenilor români     │ Pentru cetãţenii strãini               │
│ se va specifica tipul de act de     │ sau apatrizi:                          │
│ identitate:                         │ - P.S.T. - permis de şedere temporarã  │
│ - B.I. - buletin de identitate      │ - PSTL - permis de şedere pe termen    │
│ - C.I. - carte de identitate        │ lung                                   │
│ - C.I.P. - carte de identitate      │ - D.I. - document de identitate        │
│          provizorie                 │ - CR - carte de rezidenţã              │
│ - P - paşaport                      │ - CRP - carte de rezidenţã permanentã  │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor         │
│ specifica datele din certificatul de naştere.                                │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii dupa actele menţionate       │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. STAREA LOCATIVÃ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                          │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ gospodãreşte:                              │
│ [] singurã    [] împreunã cu altã(e)       []împreunã cu altã(e) familie(i)  │
│                  persoanã(e) singurã(e)                                      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casã cu curte       []  Nr. camere[] Suprafaţa[] Regimul juridic al locuinţei │
├────────────────────    ──────────   ─────────   ─────────────────────────────┤
│Casã fãrã curte     []  Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personalã      []│
├────────────────────    ──────────   ─────────   ─────────────────────────────┤
│Apartament la bloc  []  Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat[]│
├────────────────────    ──────────   ─────────   ─────────────────────────────┤
│Locuinţã sociala    []  Nr. camere[] Suprafaţa[] Alte situaţii ............   │
├────────────────────    ──────────   ─────────                                │
│Locuinţã de serviciu[]  Nr. camere[] Suprafaţa[] Tipul de încãlzire al        │
│                                                 locuinţei                    │
├────────────────────    ──────────   ─────────   ─────────────────────────────┤
│Locuinţã necesitate []  Nr. camere[] Suprafaţa[] Energie termicã în sistem    │
│                                                 centralizat                []│
├────────────────────   ──────────    ─────────   ─────────────────────────────┤
│Instituţionalizat   []                           Gaze naturale              []│
├────────────────────                             ─────────────────────────────┤
│Nu are locuinţã     []                           Lemne, cãrbuni, combustibili │
│                                                 petrolieri                 []│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│            ┌                                                                 │
│            │[ ] TIP A (construcţia cu structurã de rezistenţã din beton      │
│            │          armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din      │
│            │          piatrã, cãrãmidã arsã sau din orice alte materiale     │
│    Tipul   │          rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │
│ locuinţei <     ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│            │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cãrãmidã nearsã   │
│            │          sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament   │
│            │          termic şi/sau chimic)                                  │
│            └                                                                 │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢÃ              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                              BUNURI IMOBILE                                  │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clãdiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi a   │  │
│  │anexelor gospodãreşti (case de vacanţã, piscine, saune şi altele) sau   │  │
│  │alte imobile aflate în una din urmãtoarele forme de deţinere:           │  │
│  │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ş.a.                       │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│                              BUNURI MOBILE                                   │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Motociclete, motorete, scutere şi autoturisme cu o vechime mai micã de  │  │
│  │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau     │  │
│  │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi   │  │
│  │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile                  │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fãrã    │  │
│  │remorci, rulote, autobuze, microbuze                                    │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Şalupe, bãrci cu motor, scutere de apã, iahturi, cu excepţia bãrcilor   │  │
│  │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei  │  │
│  │"Delta Dunãrii"                                                         │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Utilaje agricole: tractor, combinã autopropulsatã*)                     │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Utilaje de prelucrare agricolã*): presã de ulei, moarã de cereale       │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │  │
│  │acţionate hidraulic, mecanic sau electric                               │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Obiecte de artã, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, obiecte │  │
│  │de cristal şi porţelan de mare valoare, blãnuri de valoare mare, obiecte│  │
│  │de colecţie, în stare vandabilã                                         │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Aparaturã electronicã*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare.│  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei                           │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│*) Aflate în stare de funcţionare                                             │
│                                                                              │
│                  TERENURI/CURSURI DE APÃ                                     │
├──┬───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┬──┤
│  │TERENURI/CURSURI DE APÃ        │FAMILII CU 1-3         │FAMILII CU PESTE│  │
│  │                               │PERSOANE               │3 PERSOANE      │  │
├──┼───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┼──┤
│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se aflã locuinţa de domiciliu │  │
│  │şi curtea aferentã, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│  │
│  │potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţã totalã mai mare de │  │
│  │1000 mý în zona urbanã şi 2000 mý în zona ruralã                        │  │
├──┼───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┼──┤
│ 2│Terenuri extravilane în zona   │1,5 ha/familie         │2 ha/familie    │  │
│  │colinarã, de şes şi de munte cu│                       │                │  │
│  │potenţial productiv            │                       │                │  │
├──┴───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┴──╡
│                      CATEGORII DE ANIMALE/PÃSÃRI                             │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│peste 2 bovine                                                          │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│peste o cabalinã                                                        │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│peste 3 porcine                                                         │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│peste 5 ovine/caprine                                                   │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│peste 5 familii de albine                                               │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│peste 10 capete de iepuri de casã                                       │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│peste 25 capete de pãsãri                                               │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│crescãtorii a cãror producţie se comercializeazã                        │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ:    │
│                                                ┌                             │
│                                                │ [ ] singur                  │
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ gospodãreşte  │ [ ] împreunã cu altã(e)     │
│                                               <      persoanã(e) singurã(e)  │
│                                                │ [ ] împreunã cu altã(e)     │
│                                                │     familie(i)              │
│                                                └                             │
│                                                                              │
│ Venitul total al familiei sau persoanei îndreptãţite:       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. STAREA DE SÃNÃTATE A PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI                           │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI                             │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ K. MOTIVUL SOLICITÃRII AJUTORULUI DE URGENŢÃ                                 │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ L. PREJUDICII CONSTATATE                                                     │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ M. CONCLUZII                                                                 │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│ Se propune    [] acordarea    [] neacordarea     ajutorului de urgenţã       │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│ MOTIVAŢIA:                                                                   │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

  AM LUAT LA CUNOŞTINŢÃ                           ÎNTOCMIT ──────────────────

  SOLICITANT ─────────────────

  SEMNÃTURA ──────────────────                    SEMNÃTURA ─────────────────

ANEXA 6
(Anexa nr. 1 la normele metodologice)


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema]   MINISTERUL MUNCII,                           AGENŢIA NAŢIONALÃ     │
│ României   FAMILIEI ŞI                                 PENTRU PLÃŢI ŞI       │
│           PROTECŢIEI SOCIALE                           INSPECŢIE SOCIALÃ     │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│                     CERERE
│      (L.S.)      │        pentru acordarea indemnizaţiei de creştere a
└──────────────────┘           copilului/stimulentului de inserţie şi
                                  alocaţiei de stat pentru copii

                        Doamnã/Domnule director al A.J.P.I.S.

    Subsemnata(ul),
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                 │
│ ------------------------------------------------------------                 │
│ [] Dl.  [] Dna.                                                              │
│ Nume                                                                         │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume                                                                      │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP                                                                          │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
│ Cetãţenie [] Românã sau  [] UE      ┐                                        │
│                          [] Non UE  ┘  şi anume (ţara) ...................   │
│                                                                              │
│ Act identitate*)         Seria       Nr                                      │
│                  └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│ eliberat de                                       la data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                              (z z l l a a)   │
│ *) Pentru cetãţenii români            *)Pentru cetãţenii strãini             │
│ BI - buletin de identitate            sau apatrizi:                          │
│ CI - carte de identitate              PST - permis de şedere temporarã       │
│ CIP - carte de identitate provizorie  PSTL - permis de şedere pe termen lung │
│ P - paşaport                          DI - document de identitate            │
│                                       CR - carte de rezidenţã                │
│                                       CRP - carte de rezidenţã permanentã    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                │
│ -------------------------------------------------------------                │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.                Sc.          Apart.           Sector        │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┘        └─┘     │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                 Telefon                                │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil                                 Fax                                    │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. ÎN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:             │
│ ---------------------------------------------------------------              │
│ [] Persoanã îndreptãţitã                                                     │
│ [] Reprezentant legal al persoanei îndreptãţite                              │
│ [] Mandatar al persoanei îndreptãţite                                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE*)                              │
│ -----------------------------------------------                              │
│ [] Dl.  [] Dna.                                                              │
│ Nume                                                                         │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume                                                                      │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP                                                                          │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
│ Cetãţenie [] Românã sau  [] UE      ┐                                        │
│                          [] Non UE   >  şi anume (ţara) ...................  │
│                                     ┘                                        │
│ Act identitate*)           Seria       Nr                                    │
│                  └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
│ eliberat de                                       la data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                              (zz)(ll)(aa)    │
│ *) Pentru cetãţenii români            *) Pentru cetãţenii strãini            │
│ BI - buletin de identitate            sau apatrizi:                          │
│ CI - carte de identitate              PST - permis de şedere temporarã       │
│ CIP - carte de identitate provizorie  PSTL - permis de şedere termen lung    │
│ P - paşaport                          DI - document de identitate            │
│                                       CR - carte de rezidenţã                │
│                                       CRP - carte de rezidenţã permanentã    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C2. DATE DE CONTACT ALE PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE*)                             │
│ ----------------------------------------------                               │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.                Sc.          Apart.            Sector       │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘         └─┴─┴─┴─┘         └─┘   │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                 Telefon                                │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil                                 Fax                                    │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. SOLICITANTUL/PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI:      │
│ -------------------------------------------------------------------          │
│ [] NU   [] DA                                                                │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. STAREA CIVILÃ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                    │
│ ---------------------------------------------------------                    │
│ [] Cãsãtorit(ã)      [] Necãsãtorit(ã)            [] Vãduv(ã)                │
│ [] Divorţat(ã)       [] Despãrţit în fapt         [] Uniune consensualã      │
│ Altele ...................................................................   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. SITUAŢIA ŞCOLARÃ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE                 │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│  () Fãrã studii       () Generale       () Medii      () Superioare          │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. SITUAŢIA PROFESIONALÃ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE            │
│ ---------------------------------------------------------------              │
│ () Elev*)     () Student*)  () Lucrãtor agricol*)() Independent*)() Fãrã loc │
│                                                                     de muncã │
│ () Salariat*) () Şomer*)    () Lucrãtor          () Pensionar*)              │
│                                ocazional                                     │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor ataşa adeverinţe, dupã caz, de la unitatea şcolarã, angajator,     │
│    organe competente                                                         │
│                                                                              │
│ E2. DACÃ LUCREAZÃ ÎN AFARA ROMÂNIEI?  [] NU   [] DA                          │
│ ------------------------------------                                         │
│ E3. DACÃ A LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI*)?  │
│ --------------------------------------------------------------------------   │
│                  ┌ [] în România      în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ [] NU   [] DA   <                                                            │
│                  └ [] în UE sau       în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                       SEE, Elveţia                (zz)(ll)(aa)  (zz)(ll)(aa) │
│*) se ataşeazã adeverinţã de la angajator (cu specificarea CUI pentru România)│
│                                                                              │
│ E4. DACÃ A FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE        │
│ ---------------------------------------------------------------------        │
│ [] NU [] DA - se va menţiona  └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│               CODUL perioadei └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│               asimilate conf. └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│               Anexei 1                            (zz)(ll)(aa)  (zz)(ll)(aa) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  *) Se completeazã doar în situaţia în care solicitantul nu este persoana
îndreptãţitã.


  Vã rog sã aprobaţi acordarea urmãtoarelor drepturi:                 ┐
  [] Indemnizaţia de creştere a copilului pânã la vârsta de UN AN     │
  [] Indemnizaţia de creştere a copilului pânã la vârsta de DOI ANI   │
  [] Indemnizaţia de creştere a copilului pânã la vârsta de TREI ANI   > pentru
     (copil cu handicap)                                              │
  [] Stimulent de inserţie                                            │
  [] Alocaţia de stat pentru copii                                    ┘

  F. COPII:
  --------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptãţitã are calitatea de:        │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare în gradul de  │
│               handicap)                                                      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptãţitã are calitatea de:        │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare în gradul de  │
│               handicap)                                                      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptãţitã are calitatea de:        │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare în gradul de  │
│               handicap)                                                      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptãţitã are calitatea de:        │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare în gradul de  │
│               handicap)                                                      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  G1. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE
  ------------------------------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de:                 │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare)              │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/       │
│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005:                                         │
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│ [] Nu  [] Da, mama în perioada   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                  (zz)(ll)(aa)    (zz)(ll)(aa)                │
│        [] Da, tata în perioada   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de:                 │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare)              │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/       │
│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005:                                         │
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│ [] Nu  [] Da, mama în perioada   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                  (zz)(ll)(aa)    (zz)(ll)(aa)                │
│        [] Da, tata în perioada   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de:                 │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare)              │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/       │
│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005:                                         │
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│ [] Nu  [] Da, mama în perioada   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                  (zz)(ll)(aa)    (zz)(ll)(aa)                │
│        [] Da, tata în perioada   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de:                 │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare)              │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/       │
│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005:                                         │
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│ [] Nu  [] Da, mama în perioada   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                  (zz)(ll)(aa)    (zz)(ll)(aa)                │
│        [] Da, tata în perioada   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  G2. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE
  ------------------------------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de:                 │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare)              │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/       │
│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005:                                         │
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│ [] Nu  [] Da, mama în perioada   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                  (zz)(ll)(aa)    (zz)(ll)(aa)                │
│        [] Da, tata în perioada   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de:                 │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare)              │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/       │
│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005:                                         │
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│ [] Nu  [] Da, mama în perioada   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                  (zz)(ll)(aa)    (zz)(ll)(aa)                │
│        [] Da, tata în perioada   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de:                 │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare)              │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/       │
│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005:                                         │
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│ [] Nu  [] Da, mama în perioada   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                  (zz)(ll)(aa)    (zz)(ll)(aa)                │
│        [] Da, tata în perioada   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal                                                         │
│                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)          Seria         Nr.                │
│                                     └─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de:                 │
│ [] Pãrinte natural    [] Persoanã care are în încredinţare copil în vederea  │
│ [] Tutore                adopţiei                                            │
│ [] Pãrinte adoptiv    [] Persoanã care are copilul în plasament              │
│                       [] Persoanã care are copilul în plasament în regim de  │
│                          urgenţã                                             │
│ Copilul este persoanã cu handicap:                                           │
│ [] Nu  [] Da (se va ataşa copie dupã certificatul de încadrare)              │
│ Pentru acest copil pãrinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/       │
│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005:                                         │
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│ [] Nu  [] Da, mama în perioada   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                  (zz)(ll)(aa)    (zz)(ll)(aa)                │
│        [] Da, tata în perioada   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ H. MODALITATEA DE PLATÃ                                                      │
│ -----------------------                                                      │
│ [] Mandat poştal                                                             │
│             ┌ Nume titular                                                   │
│             │ cont         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ [] În cont <  Numãr cont                                                     │
│    bancar   │ bancar       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│             └ Deschis la                                                     │
│               banca        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. PERSOANA ÎNDREPTÃŢITÃ                                                     │
│ [] A beneficiat de indemnizaţia de maternitate/indemnizaţia de creştere a    │
│    copilului/stimulent (lunar/de inserţie) în perioada                       │
│                                                                              │
│    de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ pânã la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                 │
│           (zz)(ll)(aa)         (zz)(ll)(aa)                                  │
│ [] Nu a beneficiat de indemnizaţia de maternitate/indemnizaţia de creştere a │
│    copilului/stimulent (lunar/de inserţie)                                   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

  J. Persoana îndreptãţitã se ocupã de creşterea şi îngrijirea copilului,
 acesta locuieşte împreunã cu copilul şi care nu este încredinţat sau dat în
 plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu
 public.

  Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii,
 respectiv declararea necorespunzãtoare a adevãrului fãcutã unui organ sau
 instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe proprie rãspundere
 cã datele şi informaţiile prezentate corespund realitãţii.

           Data                      Semnãtura solicitantului
       _____________                ___________________________


                                   DECLARAŢIE
           A CELUILALT PÃRINTE (SOŢ/SOŢIE AL/A PERSOANEI ÎNDREPTÃŢITE)

    Subsemnatul(a)
    Prin semnarea prezentei, am luat la cunoştinţã cã cele declarate sunt
corecte şi complete, iar declararea necorespunzãtoare a adevãrului se
pedepseşte conform legii penale.

           Data                              Semnãtura
       _____________                ___________________________


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DATE PERSONALE                                                               │
│ --------------                                                               │
│ [] Dl.  [] Dna.                                                              │
│ Nume                                                                         │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Numele înainte de cãsãtorie                                                  │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume                                                                      │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP                                Cetãţenie   Românã []  UE []  Non UE []   │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           │
│ Act identitate*)           Seria       Nr                                    │
│                  └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
│ *) Pentru cetãţenii români            *) Pentru cetãţenii strãini            │
│ BI - buletin de identitate            sau apatrizi:                          │
│ CI - carte de identitate              PST - permis de şedere temporarã       │
│ CIP - carte de identitate provizorie  PSTL - permis de şedere termen lung    │
│ P - paşaport                          DI - document de identitate            │
│                                       CR - carte de rezidenţã                │
│                                       CRP - carte de rezidenţã permanentã    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DATE DE CONTACT                                                              │
│ ---------------                                                              │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.                Sc.          Apart.            Sector       │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘         └─┴─┴─┴─┘         └─┘   │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                 Telefon                                │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil                                 Fax                                    │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  Declar urmãtoarele:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. AM REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuitã) ÎN AFARA ROMÂNIEI:               │
│ -------------------------------------------------------------------          │
│ [] NU   [] DA                                                                │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. LUCREAZ ÎN AFARA ROMÂNIEI:  [] NU   [] DA                                 │
│ ----------------------------                                                 │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C. AM LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI          │
│ -------------------------------------------------------------------          │
│                  ┌ [] în România      în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ [] NU   [] DA   <                                                            │
│                  └ [] în UE sau       în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                       SEE, Elveţia                (zz)(ll)(aa)  (zz)(ll)(aa) │
│                                                                              │
│ D. AM FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE             │
│ ----------------------------------------------------------------             │
│ [] NU [] DA - se va menţiona  └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│               CODUL perioadei └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│               asimilate conf. └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│               Anexei 1        └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                                   (zz)(ll)(aa)  (zz)(ll)(aa) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAŢIE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI/STIMULENT           │
│    (LUNAR/DE INSERŢIE)                                  [] NU   [] DA        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ANEXĂ?
PERIOADE ASIMILATE


┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐
│                          Perioade asimilate:                           │ Cod │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de indemnizaţie de şomaj, stabilitã conform legii, sau a  │  01 │
│realizat perioade de stagiu de cotizare în sistemul public de pensii,   │     │
│în condiţiile prevãzute de actele normative cu caracter special care    │     │
│reglementeazã concedierile colective                                    │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│s-au aflat în evidenţa agenţiilor judeţene pentru ocuparea forţei de    │  02 │
│muncã, respectiv a municipiului Bucureşti, în vederea acordãrii         │     │
│indemnizaţiei de şomaj                                                  │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concedii şi de indemnizaţii de asigurãri sociale de    │  03 │
│sãnãtate prevãzute de Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 158/2005    │     │
│privind concediile şi indemnizaţiile de asigurãri sociale de sãnãtate,  │     │
│aprobatã cu modificãri şi completãri prin Legea nr. 399/2006, cu        │     │
│modificãrile şi completãrile ulterioare                                 │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concedii medicale şi de indemnizaţii pentru prevenirea │  04 │
│îmbolnãvirilor şi recuperarea capacitãţii de muncã, exclusiv pentru     │     │
│situaţiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncã sau boli       │     │
│profesionale în baza Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru       │     │
│accidente de muncã şi boli profesionale, republicatã                    │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de pensie de invaliditate, în condiţiile legii            │  05 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada de întrerupere temporarã a activitãţii, din         │  06 │
│iniţiativa angajatorului, fãrã încetarea raportului de muncã, pentru    │     │
│motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concediu şi indemnizaţia lunarã pentru creşterea       │  07 │
│copilului                                                               │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concediu şi indemnizaţie lunarã pentru creşterea       │  08 │
│copilului cu handicap                                                   │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concediu fãrã platã pentru creşterea copilului         │  09 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada de 3 luni de la încetarea unui contract de muncã pe │  10 │
│duratã determinatã şi începerea unui alt contract de muncã pe duratã    │     │
│determinatã, aşa cum este aceasta definitã de Legea nr. 53/2003 - Codul │     │
│Muncii, cu modificãrile şi completãrilã ulterioare                      │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│şi-au însoţit soţul/soţia trimis/trimisã în misiune permanentã în       │  11 │
│strãinãtate                                                             │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au efectuat sau efectueazã serviciul militar pe bazã de voluntariat,    │  12 │
│a fost concentrat, mobilizat sau în prizonierat                         │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│frecventeazã, fãrã întrerupere, cursurile de zi ale învãţãmântului      │  13 │
│preuniversitar sau, dupã caz, universitar la nivelul studiilor          │     │
│universitare de licenţã ori de master, precum şi ale învãţãmântului     │     │
│postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, în     │     │
│ţarã sau în strãinãtate, într-un domeniu recunoscut de Ministerul       │     │
│Educaţiei, Cercetãrii, Tineretului şi Sportului, cu excepţa situaţiei   │     │
│de întrerupere a cursurilor din motive medicale                         │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada în care au calitatea de doctorand, în condiţiile    │  14 │
│prevãzute de Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificãrile şi   │     │
│completãrile ulterioare                                                 │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între încheierea unei forme de învãţãmânt  │  15 │
│preuniversitar şi începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte     │     │
│forme de învãţãmânt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit  │     │
│legii, frecventate fãrã întrerupere                                     │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între absolvirea cursurilor de zi ale      │  16 │
│învãţãmântului preuniversitar, organizat potrivit legii şi începerea    │     │
│învãţãmântului universitar, cursuri de zi, în acelaşi an calendaristic  │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între încheierea unei forme de învãţãmânt  │  17 │
│universitar, cursuri de zi, cu sau fãrã examen de licenţã sau de diplomã│     │
│şi începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte forme de învãţãmânt│     │
│universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fãrã │     │
│întrerupere                                                             │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între încheierea unei forme de învãţãmânt  │  18 │
│universitar, la nivelul studiilor universitare de licenţã sau de master,│     │
│precum şi ale învãţãmâtului postuniversitar la nivel de masterat,       │     │
│cursuri de zi, şi începerea, în acelaşi an calendaristic, a unei alte   │     │
│forme de învãţãmânt universitar la nivelul studiilor universitare de    │     │
│licenţã sau de master, cursuri de zi, organizate potrivit legii,        │     │
│frecventate fãrã întrerupere                                            │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între încheierea unei forme de învãţãmânt  │  19 │
│postuniversitar, cursuri de zi şi începerea în acelaşi an calendaristic │     │
│a unei alte forme de învãţãmânt postuniversitar, cursuri de zi,         │     │
│organizate potrivit legii, frecventate fãrã întrerupere                 │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor          │  20 │
│învãţãmântulul obligatoriu sau, dupã caz, de la absolvirea cursurilor de│     │
│zi ale învãţãmântului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor  │     │
│universitare de licenţã sau de master şi postuniversitar la nivel de    │     │
│masterat, organizate potrivit legii, cu sau fãrã examen de absolvire,   │     │
│în vederea angajarii ori, dupã caz, trecerii în şomaj, calculate        │     │
│începand cu data de 1 a lunii urmãtoare finalizãrii studiilor           │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│au beneficiat de concediu fãrã platã pentru a participa la cursuri de   │  21 │
│formare şi perfecţionare profesionalã din iniţiativa angajatorului sau  │     │
│la care acesta şi-a dat acordul, organizate în condiţiile legii         │     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│se aflã în perioada cuprinsã între absolvirea cursurilor de zi ale      │  22 │
│învãţãmântului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de │     │
│licenţã organizat în prima sesiune, şi începerea primului rezidenţiat   │     │
│dupã absolvire                                                          │     │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘

----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Hotarare, Guvernul Romaniei, HOTARARE nr. 57 din 30 ianuarie 2012

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"