DECLARAŢIE LUNARĂ
privind obligaţia de plata la Fondul cultural naţional pe luna ..., anul ......
Denumirea plãtitorului ........................
codul fiscal .........., numãrul/data autorizaţiei/certificatului de înmatriculare ......................
Sediul/domiciliul: localitatea ......., str. .... nr. .., bl. ..., sc. ...,
ap. ..., sectorul/judeţul ......, codul poştal ....., telefon/fax .............
Conturi bancare Banca
..................... ...................
..................... ...................
..................... ...................
..................... ...................
A. Obligaţia de plata la Fondul cultural naţional
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Contribuţia lunarã, conform art.2 │ Restante │ Penalitãţi, conform │ Total │
│alin. (1) din Ordonanta Guvernului│ (lei) │ art.4 alin. (2) din │ (lei) │
│ nr. 79/1998 │ │ Ordonanta Guvernului│ │
│ │ │ nr. 79/1998 (lei) │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ a) 5% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ b) 5% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ c) 1% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ d) 20% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ e) 2% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ f) 3% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ g) 2% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ h) 2% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ i) 2% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ j) 1% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ k) 1% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ l) 2% lei │ │ │ │
│──────────────────────────────────│───────────│─────────────────────│─────────│
│ TOTAL : lei │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Documentul de plata
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Nr. │ Numãrul documentului │ Explicatia plãţii │ Suma │
│ crt.│ de plata │ (contribuţie lunarã, │ (lei) │
│ │ │ restante, penalitãţi) │ │
│─────│────────────────────────│─────────────────────────────│─────────────────│
│─────│────────────────────────│─────────────────────────────│─────────────────│
│─────│────────────────────────│─────────────────────────────│─────────────────│
│─────│────────────────────────│─────────────────────────────│─────────────────│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Cunoscând pedeapsa aplicatã infracţiunii de fals în acte publice, declar ca am examinat aceasta declaraţie şi, în conformitate cu informaţiile furnizate, o declar corecta şi completa.
Numele ........ Prenumele ............ Data .............
Funcţia*) .........................
Semnatura şi ştampila .............