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│ ROMÂNIA │ │ │
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│ JUDEŢUL .................... │ │1 │A) B)│ 3 │ │ │
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│ P │ │ │C) │ │ │ │
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│ BULETIN DE VOT │ │ │
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│ PENTRU ALEGEREA PRIMARULUI │ │ ┌────────────┐ ┌────────────┐ │
│ │ │2 │ │ 4 │ │ │
│ *) ................. │ │ │ │ │ │ │
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│ Circumscripţia electorală│ │ │
│ nr.**) ....... │ │ │
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*) Se va trece data la care au loc alegerile.
*) Se vor înscrie comuna, oraşul, municipiul şi denumirea acestora.