───────────────
Viceprim-ministru,
ministrul administraţiei şi internelor,
Dan Nica
p. Preşedintele Autoritãţii Electorale Permanente,
Marian Muhuleţ
Şeful Departamentului pentru Afaceri Europene,
Vasile Puşcaş
Bucureşti, 4 martie 2009.
Nr. 220.
ANEXA 1
MODELUL
cererii de înscriere în listele electorale speciale, care se face
de cãtre alegãtorul comunitar la alegerile pentru membrii
din România în Parlamentul European
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cerere de înscriere în listele electorale speciale │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cãtre primarul ............................................................ * │
│Prin prezenta solicit înscrierea mea în listele electorale speciale. Cunoscând│
│prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii**, │
│declar pe propria rãspundere cã nu îmi voi exercita dreptul de vot pentru │
│alegerea Parlamentului European decât în România, cã nu am fost lipsit de │
│dreptul de vot în statul membru de origine şi cã datele şi informaţiile │
│prezentate mai jos corespund realitãţii. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nume: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Prenume: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele avut înaintea cãsãtoriei: │
├─────────────────┬──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────┤
│Sex: M │ │ F │ │ │
├─────────────────┴──┴───────────┴──┴──────────────────────────────────────────┤
│Cetãţenie: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data naşterii: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Locul naşterii: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa la care alegãtorul comunitar locuieşte în România***: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea sau circumscripţia din statul membru de origine în care alegãtorul│
│comunitar a fost înscris ultima datã în listele electorale****: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa de e-mail*****: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘