DECLARAŢIE LUNARĂ
privind obligaţiile de plata către bugetul asigurărilor sociale de stat
Luna ................. Anul ....................
Denumirea contribuabilului .....................................
Codul fiscal ............... Localitatea .......................
Str. .............. nr. ......, bl. ......, sc. ........, ap. .......
Judeţul (sectorul) ................. Codul poştal ......... Tel. ........
Conturile bancare ................ Societatea Bancară ..................
.............................. ............................
.............................. ............................
.............................. ............................
Data lichidării drepturilor salariale ......................
Numărul de salariaţi ...........................
I. Contribuţia pentru asigurări sociale
┌────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┬────────────────┐
│ Grupa de munca │ Numărul de salariaţi │ Fondul de salarii │ C.A.S. datorat │
├────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ I │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ II │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ III │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │
│============================================================================│
│ │
├─────────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┤
│ │ Suportate din bugetul │ Suportate din fondul │
│ NATURA CHELTUIELILOR │asigurărilor sociale de│angajatorului de munca│
│ │ stat │ salariata │
│ ├───────────┬───────────┼───────────┬──────────┤
│ │cazuri/zile│ sume │cazuri/zile│ sume │
├─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│ Indemnizaţie de boala │ │ │ │ │
│ Accidente de munca │ x │ x │ │ │
│ Prevenire îmbolnăviri │ │ │ │ │
│ Schimbare loc de munca │ │ │ │ │
│ Sarcina şi lauzie │ │ │ x │ x │
│ Îngrijire copil bolnav │ │ │ x │ x │
│ Îngrijire copil │ │ │ │ │
│(Decretul-lege nr. 31/1990) │ │ │ x │ x │
│ Proteze │ │ │ x │ x │
│ Decese │ │ │ x │ x │
│ Alte cheltuieli │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL CHELTUIELI: │ x │ │ x │ │
├─────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│ SUMA DE VIRAT*) (lei) │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────┤
│ *) Suma de virat = Total C.A.S. datorat - Total cheltuieli suportate din │
│ bugetul asigurărilor sociale de stat │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. Contribuţia la Fondul pentru pensia suplimentară (3%)
┌───────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Sume încasate drept │ Sporuri cu caracter │ TOTAL │
│ salarii de baza │ permanent │ │
├───────────────────────┼────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────┴────────────────────────────┴───────────────────────┘
Suma de virat ..................... lei.
III. Contribuţia la Fondul de pensii şi asigurări sociale al
agricultorilor
┌───────────────────────────┬──────────────────┬──────┬──────────────────────┐
│ Activitatea │ Venitul realizat │ Cota │ Contribuţia datorată │
├───────────────────────────┼──────────────────┼──────┼──────────────────────┤
│ Producţie │ │ │ │
│ Prelucrare-industrializare│ │ │ │
│ Comercializare │ │ │ │
└───────────────────────────┴──────────────────┴──────┴──────────────────────┘
Suma de virat ..................... lei.
IV. Contribuţia la Fondul pentru plata ajutorului de şomaj (5%)
Fondul de salarii brute, realizat lunar ....................... lei.
Suma de virat ..................... lei.
V. Contribuţia la Fondul pentru plata ajutorului de şomaj (1%)
Fondul de salarii de baza brute (de încadrare) ..................... lei.
Suma de virat ..................... lei.
VI. Documentul de plata
┌─────┬────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────┐
│ Nr. │ Nr. documentului │ Explicatia plăţii (contribuţii, │ Suma │
│crt. │ de plata/data │ majorări/luna) │ │
├─────┼────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────┤
├─────┼────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────┤
├─────┼────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────┤
├─────┼────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────┤
├─────┼────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────┤
├─────┼────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────┤
├─────┼────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────┤
├─────┼────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────┤
├─────┼────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────┤
└─────┴────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────┘
Sume restante (cumulat):
┌────────────────┬──────────────────────┬──────────────────┬────────────────┐
│ Fondul │ Contribuţii │ Majorări │ TOTAL │
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ I │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ II │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ III │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ IV │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ V │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │
└────────────────┴──────────────────────┴──────────────────┴────────────────┘
Sub sancţiunile aplicate pedepsei de fals în acte publice, declar ca am
examinat aceasta declaraţie si, în conformitate cu informaţiile furnizate,
o declar corecta şi completa.
Numele .............. Prenumele ................ Data ............
Funcţia*) ............ Semnătura şi ştampila ....................
Prezentul titlu de creanţa devine titlu executoriu la data la care creanţa
bugetară este scadenta, conform art. 25 din Ordonanţa Guvernului nr. 11/1996.
------------------
*) Director general sau alta persoana autorizata.
┌──────────────────────────────┐
│ Se depune în două exemplare. │
└──────────────────────────────┘