Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   HOTARARE nr. 155 din 23 februarie 2011  pentru aprobarea criteriilor si normelor de diagnostic clinic, diagnostic functional si de evaluare a capacitatii de munca pe baza carora se face incadrarea in gradele I, II si III de invaliditate    Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

HOTARARE nr. 155 din 23 februarie 2011 pentru aprobarea criteriilor si normelor de diagnostic clinic, diagnostic functional si de evaluare a capacitatii de munca pe baza carora se face incadrarea in gradele I, II si III de invaliditate

EMITENT: GUVERNUL
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 224 din 31 martie 2011

    În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicatã, şi al art. 70 din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

    Guvernul României adoptã prezenta hotãrâre.

    ART. 1
    Se aprobã criteriile şi normele de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacitãţii de muncã pe baza cãrora se face încadrarea în gradele I, II şi III de invaliditate, prevãzute în anexa*) care face parte integrantã din prezenta hotãrâre.
-----
    *) Anexa se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 224 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

    ART. 2
    La data intrãrii în vigoare a prezentei hotãrâri se abrogã Hotãrârea Guvernului nr. 400/2001 pentru aprobarea criteriilor şi normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacitãţii de muncã pe baza cãrora se face încadrarea în gradele I, II şi III de invaliditate, publicatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 251 din 16 mai 2001.

                                 PRIM-MINISTRU
                                    EMIL BOC

                                Contrasemneazã:
                           Ministrul muncii, familiei
                             şi protecţiei sociale,
                                Ioan Nelu Botiş

                              Ministrul sãnãtãţii,
                                  Cseke Attila

    Bucureşti, 23 februarie 2011.
    Nr. 155.


    ANEXĂ

                        INTRODUCERE

    Expertiza medicalã a capacitãţii de muncã este o formã de asistenţã medico-socialã care evalueazã, prin metode şi tehnici specifice, capacitatea de muncã a persoanelor cu diferite tulburãri morfologice şi funcţionale, în vederea prestaţiilor de asigurãri sociale (medicina de asigurãri sociale).
    Demersurile specifice acestei activitãţi sunt centrate pe profilaxia invaliditãţii şi pe recuperarea capacitãţii de muncã, cu finalitate în reinserţia socio-profesionalã a asiguraţilor afectaţi prin boli sau accidente.
    Particularitãţile de ordin medical şi socio-profesional care intervin frecvent în evaluare fac uneori greu de aplicat standarde foarte precis definite. În acest sens, medicului expert al asigurãrilor sociale, care realizeazã evaluarea, i se permite o anumitã distanţare faţã de baremele stabilite, fãrã a încãlca însã principiile şi spiritul acestora. În aceste situaţii, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarea individualizatã a cazului.
    (1) Diagnosticul funcţional se bazeazã pe elemente clinice şi pe rezultatele investigaţiilor de laborator. Exprimã severitatea tulburãrilor funcţionale şi mecanismele prin care acestea se produc. Permite evaluarea restantului funcţional şi a mecanismelor funcţionale care pot interveni compensator.
    (2) Deficienţa funcţionalã este consecinţa unor tulburãri morfologice sau funcţionale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabilã prin evaluãri clinice şi funcţionale standard şi se regãseşte în formularea diagnosticului funcţional. Se coreleazã cu incapacitatea adaptativã şi cu gradul de invaliditate.
    (3) Incapacitatea adaptativã este generatã de tulburãri morfologice şi funcţionale diverse şi exprimã limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural şi social. Se exprimã procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativã normalã.
    (4) Capacitatea de muncã se defineşte prin posibilitatea desfãşurãrii unei activitãţi organizate, prin care persoana îşi asigurã întreţinerea sa şi a familiei. Capacitatea de muncã se exprimã ca un raport între posibilitãţile biologice individuale (evaluate strict din punct de vedere medical) şi solicitarea profesionalã (ca element medico-social). Este determinatã de abilitãţile fizice şi intelectuale, determinate genetic, şi de nivelul de integrare socio-profesionalã, care ţine de pregãtire şi de experienţã.
    (5) Invaliditatea este o noţiune medico-juridicã care exprimã statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurãri sociale, care beneficiazã de drepturi conform legii.

    Invaliditatea este cuantificatã în raport cu posibilitatea desfãşurãrii activitãţilor legate de viaţa cotidianã şi/sau profesionalã, astfel:
    1. invaliditate de gradul I, caracterizatã prin pierderea totalã a capacitãţii de muncã, a capacitãţii de autoservire (autoîngrijire, activitãţi gospodãreşti etc.), necesitând asistenţã permanentã din partea altei persoane;
    2. invaliditate de gradul II, caracterizatã prin pierderea totalã a capacitãţii de muncã, dar cu conservarea capacitãţii de autoservire (autoîngrijire, activitãţi gospodãreşti etc.);
    3. invaliditate de gradul III, caracterizatã prin pierderea a cel puţin jumãtate din capacitatea de muncã, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activitãţi profesionale cu program redus şi în condiţii adecvate de solicitare.

    Relaţia "deficienţã funcţionalã - inacapacitate adaptativã - grad de invaliditate" este reprezentatã pe o scalã negativã, care exprimã pierderea funcţionalã cu repercusiuni asupra îndeplinirii rolului adecvat conform vârstei, gradului de instruire şi factorilor socio-culturali existenţi.



 ┌────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐
 │ Diagnosticul funcţional│Incapacitatea adaptativã │ Gradul de invaliditate │
 ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
 │Fãrã deficienţã │ 0-19% │nu determinã invaliditate│
 │funcţionalã │ │ │
 ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
 │Deficienţã uşoarã │ 20-49% │nu determinã invaliditate│
 ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
 │Deficienţã medie │ 50-69% │ III │
 ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
 │Deficienţã accentuatã │ 70-89% │ II │
 ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
 │Deficienţã gravã │ 90-100% │ I │
 └────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘



    * fãrã deficienţã funcţionalã (incapacitatea adaptativã 0-19%) - exprimã limitele largi ale normalului:
    * deficienţã uşoarã (incapacitatea adaptativã 20-49%) - afecteazã nesemnificativ activitãţile cotidiene şi profesionale; pot apãrea contraindicaţii privind activitatea profesionalã/recomandãri privind schimbarea locului de muncã; capacitatea de muncã este pãstratã;
    * deficienţã medie (incapacitatea adaptativã 50-69%) - limiteazã capacitatea adaptativã la mediul profesional în privinţa programului sau a locului de muncã; capacitatea de muncã este redusã cu cel puţin jumãtate faţã de standard;
    * deficienţã accentuatã (incapacitatea adaptativã 70-90%) - împiedicã desfãşurarea unei activitãţi profesionale în sistemul organizat de muncã; capacitatea de muncã este pierdutã în totalitate;
    * deficienţã gravã (incapacitatea adaptativã 90-100%) - pierde, pe lângã capacitatea de muncã, şi pe cea de autoservire.

    (6) în evaluarea capacitãţii de muncã se va avea în vedere tratamentul complex (farmacologic activ, chirurgical, recuperator etc.) şi efectele acestuia.
    (7) Criteriile de diagnostic funcţional, incapacitate adaptativã şi de evaluare a capacitãţii de muncã sunt reactualizate şi îmbunãtãţite periodic, pentru a fi aliniate la eventualele precizãri şi reglementãri în domeniul medical care apar pe parcurs.
    (8) Pentru bolile rare, pentru care nu existã criterii specifice de apreciere a deficienţei funcţionale şi a capacitãţii de muncã, se vor urmãri elementele clinice, evoluţia, complicaţiile şi deficienţa funcţionalã determinatã, aplicându-se criteriile existente.


                   1. AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR

               CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A
             CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI)

    În boala cardiacã ischemicã, deficienţa funcţionalã se stabileşte în funcţie de:

    1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvenţa crizelor anginoase şi nivelul de efort la care apar, rãspunsul la tratamentul specific, prezenţa şi complexitatea aritmiilor, prezenţa semnelor de insuficienţã cardiacã.
    2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacã şi coronarografie.
    3. Severitatea disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng: ecografic.

    Criterii de evaluare a deficienţei funcţionale, IA, a capacitãţii de muncã în BCI stabilã


 ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. │Deficienţa funcţionalã │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │Forma clinicã│ │adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Angina │Fãrã deficienţã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │pectoralã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │stabilã │- crizele anginoase │ │ │ │
 │(AP) │apar numai la efort │ │ │ │
 │ │fizic de intensitate │ │ │ │
 │ │foarte mare (eforturi │ │ │ │
 │ │exhaustive > 8 METs │ │ │ │
 │ │- cedeazã prompt la NTG│ │ │ │
 │ │sau repaus │ │ │ │
 │ │- fãrã simptome │ │ │ │
 │ │anginoase şi modificãri│ │ │ │
 │ │electrice (EKG) │ │ │ │
 │ │interaccesual │ │ │ │
 │ │- funcţie sistolicã VS │ │ │ │
 │ │normalã (FE > 55%) │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │AP clasa I │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │- crizele anginoase │ │ │ │
 │ │apar la eforturi fizice│ │ │ │
 │ │mari (7-8 METs) │ │ │ │
 │ │- cedeazã rapid la │ │ │ │
 │ │administrarea de │ │ │ │
 │ │nitrocompuşi şi la │ │ │ │
 │ │repaus │ │ │ │
 │ │- fãrã simptome │ │ │ │
 │ │anginoase sau │ │ │ │
 │ │modificãri electrice │ │ │ │
 │ │(EKG) interaccesuale │ │ │ │
 │ │- disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │VS uşoarã (FE = 54-45%)│ │ │ │
 │ │- insuficienţã cardiacã│ │ │ │
 │ │NYHAI │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │AP clasa II │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │ Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │- crizele anginoase │ │jumãtate │ │
 │ │apar la eforturi mari │ │ │ │
 │ │şi medii (5-6 METs) │ │ │ │
 │ │- cedeazã uşor la │ │ │ │
 │ │repaus şi la │ │ │ │
 │ │administrarea de │ │ │ │
 │ │nitrocompuşi │ │ │ │
 │ │- modificãri minoreEKG*│ │ │ │
 │ │- TEF*** relevã │ │ │ │
 │ │modificãri electrice cu│ │ │ │
 │ │pattern ischemic la o │ │ │ │
 │ │intensitate > de 80% │ │ │ │
 │ │din nivelul maxim │ │ │ │
 │ │teoretic individual │ │ │ │
 │ │- disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │moderatã (FE = 44-40%) │ │ │ │
 │ │- insuficienţã cardiacã│ │ │ │
 │ │NYHA II │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │AP clasa III │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│ Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │- crizele anginoase │ │ │ │
 │ │apar la eforturi de │ │ │ │
 │ │intensitate micã, │ │ │ │
 │ │uneori şi în repaus │ │ │ │
 │ │3-4 METs) │ │ │ │
 │ │- cedeazã greu la │ │ │ │
 │ │administrarea de │ │ │ │
 │ │nitrocompuşi │ │ │ │
 │ │- modificãri importante│ │ │ │
 │ │EKG** accesuale şi │ │ │ │
 │ │interaccesuale │ │ │ │
 │ │- disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │VS moderatã │ │ │ │
 │ │FE = 39-30%) │ │ │ │
 │ │- insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardiacã NYHA III │ │ │ │
 │ │- toleranţã micã la │ │ │ │
 │ │efort - permite │ │ │ │
 │ │activitatea de │ │ │ │
 │ │autoîngrijire │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │AP clasa IV │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitate │ Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │- crizele anginoase │ │autoservire│ │
 │ │apar în repaus │ │pierdutã în│ │
 │ │(1-2 METs) şi sunt │ │totalitate │ │
 │ │obiectivate de │ │ │ │
 │ │modificãri EKG** │ │ │ │
 │ │- disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │gravã VS(FE < 30%) │ │ │ │
 │ │- insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardiacã NYHA IV │ │ │ │
 │ │- bolnavii îşi pierd │ │ │ │
 │ │capacitatea de │ │ │ │
 │ │autoîngrijire │ │ │ │
 └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    INFARCTUL MIOCARDIC

    Pentru bolnavii cu IM vechi, deficienţa funcţionalã se stabileşte în funcţie de: extinderea zonei de necrozã, severitatea disfuncţiei sistolice a VS, complexitatea tulburãrilor de ritm şi de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - toleranţa la efort, eficacitatea tratamentului.


    Tabelul de mai jos redã criteriile de apreciere a deficienţei funcţionale, IA şi a capacitãţii de muncã în IM vechi.


 ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. │Deficienţa funcţionalã │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │Forma clinicã│ │adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Infarctul │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │miocardic │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │vechi │- bolnav asimptomatic │ │ │ │
 │(Fãrã supra- │sau cu simptomatologia │ │ │ │
 │denivelare de│dureroasã (anginã │ │ │ │
 │ST, fãrã undã│pectoralã), care apare │ │ │ │
 │Q sau cu su- │la eforturi fizice mari│ │ │ │
 │pradenivelare│(7-8METs) │ │ │ │
 │de ST, cu │- EKG relevã sechela │ │ │ │
 │undã Q) │electricã a IM fãrã │ │ │ │
 │ │alte modificãri. │ │ │ │
 │ │- disfuncţia sistolicã │ │ │ │
 │ │uşoarã VS (FE = 45-54%)│ │ │ │
 │ │- insuficienţã cardiacã│ │ │ │
 │ │NYHA I │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │- bolnavul prezintã la │ │jumãtate │ │
 │ │eforturi mari/medii │ │ │ │
 │ │(5-6METs) dureri │ │ │ │
 │ │anginoase, dispnee, │ │ │ │
 │ │palpitaţii │ │ │ │
 │ │- EKG de repaus relevã │ │ │ │
 │ │sechela electricã de IM│ │ │ │
 │ │şi posibile modificãri │ │ │ │
 │ │minore* de fazã │ │ │ │
 │ │terminalã, posibile │ │ │ │
 │ │aritmii benigne │ │ │ │
 │ │- TEF*** obiectiveazã │ │ │ │
 │ │modificãri electrice cu│ │ │ │
 │ │pattern ischemic la o │ │ │ │
 │ │intensitate > 80% din │ │ │ │
 │ │efortul teoretic maxim │ │ │ │
 │ │individual │ │ │ │
 │ │- disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │moderatã (FE = 44-40%),│ │ │ │
 │ │eventual HVS │ │ │ │
 │ │- insuficienţã cardiacã│ │ │ │
 │ │NYHA II │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │- bolnavii prezintã │ │ │ │
 │ │dureri anginoase la │ │ │ │
 │ │eforturi mici sau medii│ │ │ │
 │ │(3-4 METs), dispnee, │ │ │ │
 │ │palpitaţii │ │ │ │
 │ │- EKG de repaus relevã,│ │ │ │
 │ │pe lângã sechela de IM,│ │ │ │
 │ │modificãri de fazã │ │ │ │
 │ │terminalã** şi/sau alte│ │ │ │
 │ │modificãri electrice │ │ │ │
 │ │severe (aritmii, │ │ │ │
 │ │tulburãri de conducere)│ │ │ │
 │ │- disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │moderatã (FE = 39-30%) │ │ │ │
 │ │- insuficienţã cardiacã│ │ │ │
 │ │NYHA III │ │ │ │
 │ │- toleranţã la efort │ │ │ │
 │ │micã - permite │ │ │ │
 │ │activitãţi de │ │ │ │
 │ │autoîngrijire │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100 % │Capacitate │Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │- tulburãri de ritm şi │ │autoservire│ │
 │ │de conducere severe │ │pierdutã în│ │
 │ │- edeme pulmonare acute│ │totalitate │ │
 │ │repetitive │ │ │ │
 │ │- insuficienţã cardiacã│ │ │ │
 │ │NYHA IV │ │ │ │
 │ │- disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │VS gravã (FE = < 30%) │ │ │ │
 │ │- bolnavii au │ │ │ │
 │ │capacitatea de │ │ │ │
 │ │autoîngrijire limitatã │ │ │ │
 └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘


-----
    * Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, uşor negativ.
    ** Subdenivelare ST > 1 mm, descendentã, orizontalã, T negativ, simetric, ascuţit.
    *** Dacã modificãrile electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficienţa funcţionalã poate fi accentuatã. Modificãrile vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului.

    O menţiune aparte trebuie fãcutã pentru BCI nedureroasã, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic şi funcţional poate fi pus numai pe investigaţii paraclinice (vezi baremul de investigaţii). În funcţie de severitatea modificãrilor oferite de investigaţiile cardiovasculare, de gradul insuficienţei cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzãtoare a statusului funcţional şi a capacitãţii de muncã utilizând criteriile de la angina pectoralã stabilã.

    Observaţii:
    1. Clasificarea Canadianã (Canadian CardiacSociety, CCS) a anginei pectorale stabile
    CLASA I - anginã pectoralã la efort intens, rapid prelungit; efortul obişnuit nu prezintã anginã; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalenţe de consum de O(2) la efort).
    CLASA II - angina de efort mediu, care limiteazã uşor activitatea pacientului (5-6 METs).
    CLASA III - angina la activitãţi uzuale, eforturi mici, cu limitarea activitãţilor zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs.
    CLASA IV - anginã pectoralã ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdutã, sub 1-2 METs).
    2. Caracterizarea diferitelor activitãţi în funcţie de consumul energetic

                        CHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA)
                     (VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE)

    Se cere pacientului sã sublinieze activitãţile pe care le poate îndeplini fãrã sã prezinte dispnee, durere precordialã, obosealã.


 ┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
 │1 MET │mãnâncã, se îmbracã, lucreazã la birou │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │2 METs │face duş, coboarã 8 trepte │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │3 METs │se plimbã încet pe o suprafaţã de aproximativ 2 blocuri │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │4 METs │muncã uşoarã (strâns frunze, vopsit sau tâmplãrit uşor) │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │5 METs │plimbare 4 mph, dans, spãlat maşina │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │6 METs │tâmplãrie grea │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │7 METs │muncã grea: sãpat, joc tenis, cãrat 30 kg │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │8 METs │împins mobile grele, jogging, cãrat 10 kg pe scãri │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │9 METs │bicicletã moderat, sãrit coarda │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │10 METs │înot, bicicletã la deal, mers repede la deal │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │11 METs │schi fond, baschet meci întreg │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │12 METs │alergare 8 mph │
 ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
 │13 METs │orice activitate competiţionalã │
 └──────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘



    3. Clasificarea disfuncţiei sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease - eight edition), este urmãtoarea:
    - funcţie sistolicã normalã - EF > 55%;
    - disfuncţie sistolicã uşoarã - FE = 45-54%;
    - disfuncţie sistolicã moderatã - FE = 30-44%;
    - disfuncţie sistolicã gravã - FE < 30%.
    4. La bolnavii care au fost investigaţi invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcţionale (numãrul de vase afectate, severitatea stenozelor) şi vor fi coroborate cu simptomele, disfuncţia sistolicã etc.

    I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ
    Pentru stabilirea deficienţei funcţionale în HTA, se vor identifica urmãtoarele elemente funcţionale: forma clinicã (clasificarea HTA în funcţie de valori), semne de afectare a principalelor organe "ţintã", prezenţa diferitelor condiţii clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau aceastã patologie reprezintã o complicaţie a HTA.

    Tabelul de mai jos prezintã criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, IA şi a capacitãţii de muncã în HTA pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menţionate.



 ┌──────────────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │ Forma clinicã │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţionalã │adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├──────────────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤
 │HTA - forma clinicã, fãrã afectarea organelor "ţintã"(AOT), fãrã boalã │
 │ vascularã asociatã │
 ├──────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤
 │HTA uşoarã (gr. I)* │ uşoarã │ 20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │TAS= 140-159 mmHg │ │ │ │încadreazã │
 │TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ │
 │HTA moderatã**(gr. II) │ │ │ │ │
 │TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ │
 │TAD= 100-109 mmHg │ │ │ │ │
 │HTA severã***(gr. III) │ │ │ │ │
 │TAS >180, mmHgTAD > 110 mmHg │ │ │ │ │
 ├──────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤
 │HTA - forma clinicã asociatã cu afectarea organelor "ţintã" (AOT) │
 ├──────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤
 │HTA uşoarã* │- HVS │ medie │ 50-69% │Pierdutã │ Gradul III│
 │HTA moderatã**│determinatã │ │ │cel puţin │ │
 │HTA severã*** │ecografic: │ │ │jumãtate │ │
 │ │SIV/PPVS>=15mm │ │ │ │ │
 │ │şi/sau │ │ │ │ │
 │ │- creatinina │ │ │ │ │
 │ │sanguinã │ │ │ │ │
 │ │>1,5mg/dl, │ │ │ │ │
 │ │clearance │ │ │ │ │
 │ │cr.<60ml/min │ │ │ │ │
 │ ├───────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤
 │ │- microalbumi- │ uşoarã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │nurie │ │ │ │încadreazã │
 │ │- plãci │ │ │ │ │
 │ │aterosc. │ │ │ │ │
 │ │carotidiene, │ │ │ │ │
 │ │aortice │ │ │ │ │
 ├──────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤
 │HTA - forma clinicã asociatã cu boalã vascularã clinic manifestatã │
 ├──────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤
 │HTA uşoarã* │- boalã │În funcţi │În concor-│În concor- │Corespunzã-│
 │HTA moderatã**│coronarianã │de seve- │danţã cu │danţã cu │tor redu- │
 │HTA gravã*** │ischemicã, IM, │ritatea │deficienţa│deficienţa │cerii capa-│
 │ │revasculari- │condiţiei │funcţio- │funcţionalã│citãţii de │
 │ │zare │clinice │nalã │şi incapa- │muncã │
 │ │miocardicã, │asociate │ │citatea │ │
 │ │IC; │ │ │adapatativã│ │
 │ │- boalã │ │ │ │ │
 │ │vascularã │ │ │ │ │
 │ │cerebralã, │ │ │ │ │
 │ │AVC: ischemic, │ │ │ │ │
 │ │tranzitor, │ │ │ │ │
 │ │hemoragic; │ │ │ │ │
 │ │- boalã │ │ │ │ │
 │ │vascularã │ │ │ │ │
 │ │perifericã; │ │ │ │ │
 │ │- afectare │ │ │ │ │
 │ │renalã: │ │ │ │ │
 │ │insuficienţã │ │ │ │ │
 │ │renalã, │ │ │ │ │
 │ │proteinurie; │ │ │ │ │
 │ │- retinopatie │ │ │ │ │
 │ │avansatã: │ │ │ │ │
 │ │hemoragii, │ │ │ │ │
 │ │exudate, edem. │ │ │ │ │
 ├──────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤
 │HTA malignã │
 ├──────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤
 │HTA cu evoluţie acceleratã, │Deficienţã│ 70-100% │Capacitatea│Gradul I │
 │malignã; │funcţiona-│ │de muncã şi│sau II de │
 │Definiţia OMS: TAD > 130 mmHg,│lã accen- │ │(eventual) │invalidi- │
 │FO cu exsudate hemoragice, │tuatã/ │ │de │tate │
 │IR progresivã, rezistenţã la │gravã în │ │autoservire│ │
 │tratament. │funcţie de│ │pierdutã în│ │
 │ │severita- │ │totalitate │ │
 │ │tea │ │ │ │
 │ │complica- │ │ │ │
 │ │ţiilor şi │ │ │ │
 │ │rãspunsul │ │ │ │
 │ │la trata- │ │ │ │
 │ │ment │ │ │ │
 └──────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┘



    II. HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ
    Aprecierea deficienţei funcţionale, a incapacitãţii adaptative şi a capacitãţii de muncã se va face dupã criteriile de evaluare a HTA primarã (esenţialã).

    AFECŢIUNI CONGENITALE NECIANOGENE


 ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │Forma clinicã│ funcţionalã │adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Defectul │Deficienţa funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │septal │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │atrial (DSA) │DSA cu şunt │ │ │ │
 │ │stânga-dreapta │ │ │ │
 │ │nesemnificativ, cu │ │ │ │
 │ │cord compensat, fãrã │ │ │ │
 │ │semne de mãrire a │ │ │ │
 │ │cordului drept │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │DSA cu şunt │ │jumãtate │ │
 │ │stânga-dreapta moderat │ │ │ │
 │ │cu semne de │ │ │ │
 │ │supraîncãrcare a inimii│ │ │ │
 │ │drepte cu tulburãri │ │ │ │
 │ │funcţionale │ │ │ │
 │ │(dispnee la eforturi │ │ │ │
 │ │mari şi medii) │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │DSA cu şunt │ │ │ │
 │ │stânga-dreapta │ │ │ │
 │ │semnificativ (raport │ │ │ │
 │ │flux pulmonar/flux │ │ │ │
 │ │sistemic peste 1,5/l) │ │ │ │
 │ │şi HTP; DSA cu │ │ │ │
 │ │cardiomegalie │ │ │ │
 │ │importantã sau cu │ │ │ │
 │ │tulburãri de ritm │ │ │ │
 │ │persistente sau │ │ │ │
 │ │frecvent repetitive, │ │ │ │
 │ │cu dispnee la eforturi │ │ │ │
 │ │minore │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │DSA operat │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │Aprecierea se│uşoarã │ │ │încadreazã │
 │va face la 6 │DSA mic operat cu │ │ │ │
 │luni de la │restitutio ad inteerum │ │ │ │
 │intervenţie │cu dispnee numai la │ │ │ │
 │ │eforturi mari │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │DSA operat cu dilatare │ │jumãtate │ │
 │ │micã a cordului, │ │ │ │
 │ │presiune pulmonarã │ │ │ │
 │ │sistolicã normalã, │ │ │ │
 │ │dispnee la eforturi │ │ │ │
 │ │mari şi medii │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│ Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │DSA operat cu │ │ │ │
 │ │persistenţa │ │ │ │
 │ │cardiomegaliei, a HTP, │ │ │ │
 │ │a tulburãrilor de ritm │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Defectul │Tulburãrile funcţionale│ │ │ │
 │septal │în DVS sunt dependente │ │ │ │
 │interventri- │de mãrimea comunicãrii │ │ │ │
 │cular (DSV) │şi starea patului │ │ │ │
 │ │vascular pulmonar │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │DSV mic (0,5cmý/mý) cu │ │ │ │
 │ │şunt stânga-dreapta │ │ │ │
 │ │modest, cu raport flux │ │ │ │
 │ │pulmonar/flux sistemic │ │ │ │
 │ │(QP/QS) sub 1,5. │ │ │ │
 │ │VD nu este dilatat sau │ │ │ │
 │ │hipertrofiat. │ │ │ │
 │ │Pacienţi asimptomatici.│ │ │ │
 │ │Prezintã dispnee doar │ │ │ │
 │ │la eforturi mari │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │DSV moderat │ │jumãtate │ │
 │ │(0,5-1cmý/mý), raport │ │ │ │
 │ │QP/QS de 1,5-2 prin │ │ │ │
 │ │şunt stânga-dreapta │ │ │ │
 │ │semnificativ. În efort │ │ │ │
 │ │mare sau mediu, │ │ │ │
 │ │pacienţii prezintã │ │ │ │
 │ │dispnee. Examenele │ │ │ │
 │ │paraclinice (eco, EKG, │ │ │ │
 │ │Rx. cord pulmonar) │ │ │ │
 │ │aratã cardiomegalie │ │ │ │
 │ │uşoarã/moderatã, HVD, │ │ │ │
 │ │HTP moderatã, │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA II │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Bolnav cu DSV mare │ │ │ │
 │ │( > 1 cmý/mý) cu raport│ │ │ │
 │ │QP/QS mai mare de 2. │ │ │ │
 │ │Prezintã dispnee la │ │ │ │
 │ │eforturi mici sau chiar│ │ │ │
 │ │în repaus, infecţii │ │ │ │
 │ │pulmonare. Obiectiv │ │ │ │
 │ │HTP arterialã gravã, │ │ │ │
 │ │cardiomegalie cu │ │ │ │
 │ │hipertrofie │ │ │ │
 │ │biventricularã, semne │ │ │ │
 │ │de insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardiacã NYHA III sau │ │ │ │
 │ │III/IV, aritmii │ │ │ │
 │ │ventriculare │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │DSV cu insuficienţã │ │autoservire│ │
 │ │cardiacã gravã │ │pierdutã în│ │
 │ │ireductibilã sau │ │totalitate │ │
 │ │aritmii ventriculare │ │ │ │
 │ │grave cu risc de │ │ │ │
 │ │moarte subitã, │ │ │ │
 │ │conducând la │ │ │ │
 │ │pierderea capacitãţii │ │ │ │
 │ │de autoservire │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │DSV operat │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │Aprecierea │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │tulburãrilor │DSV operat fãrã şunt │ │ │ │
 │funcţionale │rezidual │ │ │ │
 │se face la 6 ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │luni de la │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │intervenţie. │medie │ │cel puţin │ │
 │Pentru │DSV operat cu şunt │ │jumãtate │ │
 │bolnavii cu │rezidual moderat şi │ │ │ │
 │HTP │HTP moderatã │ │ │ │
 │preoperator ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │sau cu semne │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │clinice de │accentuatã │ │totalitate │ │
 │DSV rezidual │DSV operat cu şunt │ │ │ │
 │se efectueazã│mare, HTP persistentã, │ │ │ │
 │cateterism │dispnee la eforturi │ │ │ │
 │cardiac. │mici şi repaus │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Persistenţa │PCA determinã un şunt │ │ │ │
 │de canal │stânga-dreapta a cãrui │ │ │ │
 │arterial │mãrime depinde de │ │ │ │
 │(PCA) │calibrul canalului şi │ │ │ │
 │ │de relaţiile dintre │ │ │ │
 │ │rezistenţa vascularã │ │ │ │
 │ │sistemicã şi cea │ │ │ │
 │ │pulmonarã │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Fãrã deficienţã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │PCA mic, cu şunt │ │ │ │
 │ │nesemnificativ │ │ │ │
 │ │hemodinamic, bolnavi │ │ │ │
 │ │asimptomatici │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │PCA mic/moderat cu şunt│ │ │ │
 │ │redus, fãrã │ │ │ │
 │ │cardiomegalie, cu │ │ │ │
 │ │tulburãri funcţionale │ │ │ │
 │ │(dispnee) la eforturi │ │ │ │
 │ │foarte mari │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │PCA moderat cu elemente│ │jumãtate │ │
 │ │de HVS sau hipertrofie │ │ │ │
 │ │biventricularã şi de │ │ │ │
 │ │încãrcare pulmonarã │ │ │ │
 │ │(HTP). │ │ │ │
 │ │Dispnee la eforturi │ │ │ │
 │ │mari şi medii │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │PCA cu HTP gravã, cu │ │ │ │
 │ │suflu continuu tipic la│ │ │ │
 │ │care se asociazã │ │ │ │
 │ │rulment de flux │ │ │ │
 │ │diastolic apical, │ │ │ │
 │ │cardiomegalie, dispnee │ │ │ │
 │ │la efort mic şi chiar │ │ │ │
 │ │de repaus, insuficienţã│ │ │ │
 │ │cardiacã │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │PCA operat │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │Aprecierea │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │se face │Bolnavi asimptomatici │ │ │ │
 │dupã 6 luni │cu examen fizic cardiac│ │ │ │
 │ │Rgr. şi EKG normale │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │Dacã persistã o HTP │ │jumãtate │ │
 │ │rezidualã (prin │ │ │ │
 │ │cateterism cardiac şi │ │ │ │
 │ │sunt simptomatici) │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Coarctaţia │Fãrã deficienţã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │aorticã (CoA)│funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │Bolnavi asimptomatici. │ │ │ │
 │ │Tensiunea arterialã │ │ │ │
 │ │normalã, suflu sistolic│ │ │ │
 │ │moderat în sp. II IC │ │ │ │
 │ │stg., fãrã semne de HVS│ │ │ │
 │ │şi circulaţie │ │ │ │
 │ │colateralã, test de │ │ │ │
 │ │efort normal. │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │Bolnavi pauci │ │ │ │
 │ │simptomatici, eventual │ │ │ │
 │ │cefalee, ameţeli, │ │ │ │
 │ │pulsaţii craniene. │ │ │ │
 │ │S.S. SP. II IC STG., │ │ │ │
 │ │toleranţã bunã la │ │ │ │
 │ │efort. HVS uşoarã │ │ │ │
 │ │(EKG, eco, │ │ │ │
 │ │radiologice) │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │Bolnavii prezintã │ │jumãtate │ │
 │ │simptomatologia unei │ │ │ │
 │ │HTA (cefalee, │ │ │ │
 │ │epistaxis, tinitus, │ │ │ │
 │ │scotoame, congestie │ │ │ │
 │ │cefalicã), anginã, │ │ │ │
 │ │dispnee - asociate │ │ │ │
 │ │senzaţiei de rãcealã │ │ │ │
 │ │în membrele pelvine, │ │ │ │
 │ │chiar claudicaţie │ │ │ │
 │ │intermitentã sau │ │ │ │
 │ │dureri abdominale. │ │ │ │
 │ │Obiectiv, diferenţa │ │ │ │
 │ │dintre TA brahialã şi │ │ │ │
 │ │poplitee este de │ │ │ │
 │ │10 mmHg. Circulaţia │ │ │ │
 │ │colateralã moderat │ │ │ │
 │ │dezvoltatã. HVS │ │ │ │
 │ │moderat/severã, dar cu │ │ │ │
 │ │funcţie ventricularã │ │ │ │
 │ │normalã │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Co.A. semnificativã: │ │ │ │
 │ │gradient maxim de │ │ │ │
 │ │20 mmHg, cu flux │ │ │ │
 │ │continuu în timpul │ │ │ │
 │ │diastolei în Ao │ │ │ │
 │ │descendentã. │ │ │ │
 │ │Circulaţia colateralã │ │ │ │
 │ │dezvoltatã, │ │ │ │
 │ │cardiomegalie, │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA III, III/IV, │ │ │ │
 │ │tulburãri de ritm cu │ │ │ │
 │ │sincope, crize │ │ │ │
 │ │anginoase, accidente │ │ │ │
 │ │vasculare cerebrale. │ │ │ │
 │ │Pot avea alte │ │ │ │
 │ │cardiopatii │ │ │ │
 │ │congenitale asociate │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitate │ │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │Bolnavi cu insuficienţã│ │autoservire│ │
 │ │cardiacã gravã │ │pierdutã în│ │
 │ │ireductibilã sau │ │totalitate │ │
 │ │sechele dupã accidente │ │ │ │
 │ │vasculare cerebrale │ │ │ │
 │ │care fac imposibilã │ │ │ │
 │ │autoservirea │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Coarctaţia │Tulburãrile funcţionale│ │ │ │
 │aorticã │vor fi apreciate în │ │ │ │
 │operatã │raport de: prezenţa sau│ │ │ │
 │sau dupã │dispariţia gradientului│ │ │ │
 │angioplastie │la nivelul coarctaţiei;│ │ │ │
 │percutanã cu │scãderea TA pânã la │ │ │ │
 │balon │normalizarea valorilor;│ │ │ │
 │ │dispariţia fenomenelor │ │ │ │
 │ │subiective, a tulburã- │ │ │ │
 │ │rilor de ritm, a │ │ │ │
 │ │crizelor anginoase │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │În situaţia realizãrii │ │ │ │
 │ │dezideratelor mai sus │ │ │ │
 │ │enunţate │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │În situaţia menţinerii │ │ │ │
 │ │gradientului la nivelul│ │ │ │
 │ │coarctaţiei, cu valori │ │ │ │
 │ │TA crescute (dominant │ │ │ │
 │ │sistolice) la nivelul │ │ │ │
 │ │membrelor toracale, cu │ │ │ │
 │ │semne subiective │ │ │ │
 │ │jumãtate de HTA, cu │ │ │ │
 │ │tulburãri funcţionale │ │ │ │
 │ │la eforturi mari şi │ │ │ │
 │ │medii │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Bolnavii la care │ │ │ │
 │ │intervenţia nu a dat │ │ │ │
 │ │rezultate sau au apãrut│ │ │ │
 │ │complicaţii post │ │ │ │
 │ │operatorii (disecţie │ │ │ │
 │ │de aortã, anevrism Ao) │ │ │ │
 │ │au deficienţã │ │ │ │
 │ │funcţionalã accentuatã │ │ │ │
 │ │prin intensitatea │ │ │ │
 │ │tulburãrilor şi │ │ │ │
 │ │prognostic nefavorabil │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Stenoza │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │aorticã │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │congenitalã │Aria orificiului │ │ │ │
 │(SAo) │valvular 1,5-2,5 cmý, │ │ │ │
 │Sunt 3 forme │gradient mediu < │ │ │ │
 │principale de│20 mmHg, gradient │ │ │ │
 │SAo: │maxim 16-36 mmHg; │ │ │ │
 │- valvularã; │bolnavii asimptomatici │ │ │ │
 │- supraval- │sau pauci simptomatici │ │ │ │
 │vularã │numai la eforturi mari │ │ │ │
 │- subvalvu- │(dispnee, ameţeli), │ │ │ │
 │larã │absenţa HVS, test de │ │ │ │
 │(cazul │toleranţã la efort │ │ │ │
 │bolnavilor │normal; insuficienţã │ │ │ │
 │care ating │cardiacã NYHA I │ │ │ │
 │vârsta ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │adultã). │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │Bolnavii cu SAo │ │jumãtate │ │
 │ │moderatã: aria │ │ │ │
 │ │orificiului valvular │ │ │ │
 │ │0,75-1,5 cmý (gradient │ │ │ │
 │ │mediu 20-50 mmHg, │ │ │ │
 │ │gradient maxim │ │ │ │
 │ │36-80 mmHg la Eco │ │ │ │
 │ │Doppler), dispnee la │ │ │ │
 │ │efort mare şi mediu, │ │ │ │
 │ │HVS uşoarã/moderatã, │ │ │ │
 │ │capacitate funcţionalã │ │ │ │
 │ │normalã sau uşor │ │ │ │
 │ │redusã, insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardiacã NYHA II; │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Bolnavii cu SAo gravã: │ │ │ │
 │ │aria orificiului │ │ │ │
 │ │valvular < 0,75, │ │ │ │
 │ │gradient mediu > │ │ │ │
 │ │50 mmHg, gradient │ │ │ │
 │ │maxim > 80 mmHg, crize │ │ │ │
 │ │de anginã pectoralã, │ │ │ │
 │ │sincope repetate, │ │ │ │
 │ │tulburãri de ritm şi │ │ │ │
 │ │conducere în repaus sau│ │ │ │
 │ │la efort, │ │ │ │
 │ │cardiomegalie, HVS, │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA III │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │Bolnavii cu SAo cu │ │autoservire│ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │pierdutã în│ │
 │ │NYHA IV, ireductibilã, │ │totalitate │ │
 │ │cu pierderea │ │ │ │
 │ │posibilitãţii de │ │ │ │
 │ │autoservire │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Stenozã │Fãrã deficienţã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │pulmonarã │funcţionalã │ │ │ │
 │valvularã: │Stenozã pulmonarã │ │ │ │
 │Severitatea │valvularã minimã fãrã │ │ │ │
 │stenozei este│semne subiective şi │ │ │ │
 │în funcţie de│fãrã repercusiuni │ │ │ │
 │gradientul │hemodinamice │ │ │ │
 │transvalvular├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │maxim │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │apreciat prin│uşoarã │ │ │încadreazã │
 │examen │Stenozã pulmonarã │ │ │ │
 │Eco-Doppler, │valvularã uşoarã, cu │ │ │ │
 │astfel: │absenţa HVD (EKG, Rgr │ │ │ │
 │- discretã │şi eco); Doppler aratã │ │ │ │
 │- grad. │gradient redus, iar │ │ │ │
 │<25 mmHg │Rdg. o dilatare │ │ │ │
 │- uşoarã │post-stenoticã a │ │ │ │
 │- grad. │arterei pulmonare │ │ │ │
 │25-49 mmHg │Bolnavi asimptomatici │ │ │ │
 │- moderatã │în repaus, cu dispnee │ │ │ │
 │- grad. │la eforturi mari │ │ │ │
 │50-79 mmHg ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- gravã - │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │> 80 mmHg │medie │ │cel puţin │ │
 │La gradient │Stenozã pulmonarã │ │ │ │
 │> 80 mmHg │moderatã, cu tulburãri │ │ │ │
 │apar │funcţionale la eforturi│ │ │ │
 │HVD marcatã │mari şi medii. │ │ │ │
 │şi fenomene │Cateterismul cardiac şi│ │ │ │
 │de insufi- │Eco Doppler aratã │ │ │ │
 │cienţã │gradient jumãtate │ │ │ │
 │tricuspidã │transvalvular de │ │ │ │
 │ │50 mmHg sau >, cu unele│ │ │ │
 │ │semne de disfuncţie de │ │ │ │
 │ │VD │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Stenozã pulmonarã │ │ │ │
 │ │valvularã gravã cu HVD │ │ │ │
 │ │marcatã cu insuficienţã│ │ │ │
 │ │cardiacã dreaptã, cu │ │ │ │
 │ │tulburãri de ritm, │ │ │ │
 │ │sincope, crize │ │ │ │
 │ │anginoase, dispnee de │ │ │ │
 │ │repaus şi la eforturi │ │ │ │
 │ │mici │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │Gradient transvalvular │ │autoservire│ │
 │ │maxim > 80 mmHg, │ │pierdutã în│ │
 │ │Insuficienţã cardiacã │ │totalitate │ │
 │ │ireductibilã, sincope │ │ │ │
 │ │frecvent repetitive, cu│ │ │ │
 │ │pierderea autoservirii │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Stenoza │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │pulmonarã │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │operatã - │Asimptomatici, funcţie │ │ │ │
 │aprecierea se│ventricularã dreaptã │ │ │ │
 │va face la 6 │normalã │ │ │ │
 │luni dupã ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │intervenţie │Deficienţa funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │Persistã unele semne de│ │ │ │
 │ │disfuncţie de VD şi │ │ │ │
 │ │tulburari funcţionale │ │ │ │
 │ │la efort mare şi mediu │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Sindromul │Deficienta funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │Eisenmenger- │accentuatã │ │totalitate │ │
 │boala │Dispnee în repaus, │ │ │ │
 │vascularã │intensificata la │ │ │ │
 │obstructivã │eforturi minime, │ │ │ │
 │pulmonarã │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │secundarã │NYHA III sau IV, │ │ │ │
 │unui şunt │tulburãri de ritm │ │ │ │
 │larg │severe │ │ │ │
 │stânga- ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │dreapta, cu │Deficienţã functionalã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │o creşterea │gravã │ │de muncã şi│ │
 │PAP ce poate │Insuficienţã cardiacã │ │autoservire│ │
 │egala PAS şi │NYHA IV, ireductibilã, │ │pierdutã în│ │
 │inversa │aritmii ventriculare │ │totalitate │ │
 │şuntul. │grave, cu pierderea │ │ │ │
 │ │capacitatii de │ │ │ │
 │ │autoservire │ │ │ │
 └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘




    VALVULOPATII
    În aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie, se va ţine seama de:
    - sediul leziunilor;
    - existenţa unor leziuni multiple;
    - volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare;
    - funcţia sistolicã globalã;
    - existenţa factorilor care indicã un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);
    - existenţa complicaţiilor;
    - posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirurgical specific.

    Valvulopatii mitrale


 ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │Forma clinicã│ funcţionalã │adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Insuficienţa │Fãrã deficienţã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │mitralã (IM) │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │(reumatismalã│IM cu semne clinice │ │ │ │
 │sau prin alt │minime (suflu sistolic │ │ │ │
 │mecanism │I sau II) fãrã │ │ │ │
 │valvular) │tulburãri funcţionale. │ │ │ │
 │ │Funcţie sistolicã │ │ │ │
 │ │ventricularã stângã │ │ │ │
 │ │normalã: │ │ │ │
 │ │FE >55%, DTSVS < 45 mm │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţa funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │IM cu suflu sistolic │ │ │ │
 │ │gr. II sau III, fãrã │ │ │ │
 │ │tulburãri de ritm, │ │ │ │
 │ │fãrã tulburãri │ │ │ │
 │ │funcţionale în repaus │ │ │ │
 │ │şi la eforturi medii, │ │ │ │
 │ │dar cu dispnee, │ │ │ │
 │ │palpitaţii la eforturi │ │ │ │
 │ │mari (> 6 METs), cu │ │ │ │
 │ │disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │VS uşoarã: │ │ │ │
 │ │FE = 54-45%, │ │ │ │
 │ │DTSVS 45-50 mm │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienta funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │IM cu suflu sistolic │ │jumatate │ │
 │ │gr. III cu semne de HVS│ │ │ │
 │ │clinice, radiologice, │ │ │ │
 │ │ecocardiografice şi │ │ │ │
 │ │EKG, cu tulburãri │ │ │ │
 │ │funcţionale la eforturi│ │ │ │
 │ │medii şi mari │ │ │ │
 │ │(5-6METs). │ │ │ │
 │ │Disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │VS moderatã: │ │ │ │
 │ │FE = 40-44%, │ │ │ │
 │ │DTSVS50-55 mm. │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţa funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │IM cu S.S. gr. III/IV, │ │ │ │
 │ │cu sincope frecvente, │ │ │ │
 │ │cu tulburãri de ritm │ │ │ │
 │ │sau de conducere grave,│ │ │ │
 │ │cu semne de │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA III. Disfuncţie │ │ │ │
 │ │sistolicã VS moderatã: │ │ │ │
 │ │FE = 39 = 30%, │ │ │ │
 │ │DTSVS > 55mm. │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │IM cu insuficienţã │ │autoservire│ │
 │ │cardiacã NYHA IV, │ │pierdutã în│ │
 │ │ireductibilã, cu │ │totalitate │ │
 │ │tulburãri funcţionale │ │ │ │
 │ │importante în repaus, │ │ │ │
 │ │care limiteazã mult │ │ │ │
 │ │sau duc la pierderea │ │ │ │
 │ │totalã a capacitãţii │ │ │ │
 │ │de autoservire, │ │ │ │
 │ │disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │gravã FE < 30% │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Stenozã │Fãrã deficienţã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │mitralã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │(SM) │SM largã │ │ │ │
 │ │(AOM 1,5-2,5 cmý), cu │ │ │ │
 │ │semne minime clinice │ │ │ │
 │ │radiologice, │ │ │ │
 │ │ecografice, EKG, fãrã │ │ │ │
 │ │tulburãri funcţionale │ │ │ │
 │ │(dispnee) la efort │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │SM largã │ │ │ │
 │ │(AOM.1,5-2,5 cmý), │ │ │ │
 │ │gradient mediu < │ │ │ │
 │ │6 mmHg, PAP normalã sau│ │ │ │
 │ │HTP uşoarã, cu │ │ │ │
 │ │tulburãri funcţionale │ │ │ │
 │ │(dispnee) numai la │ │ │ │
 │ │eforturi mari (> 6METs)│ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel putin │ │
 │ │SM medie (AOM 1-1,5cmý,│ │jumatate │ │
 │ │gradient mediu │ │ │ │
 │ │6-12 mmHg), cu HTP │ │ │ │
 │ │moderatã, tulburãri │ │ │ │
 │ │funcţionale (dispnee) │ │ │ │
 │ │la eforturi medii │ │ │ │
 │ │(5-6METs) │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Capacitate │Gradul II │
 │ │accentuatã │ │de muncã │ │
 │ │SM strânsã (AOM < 1cmý,│ │pierdutã în│ │
 │ │gradient mediu > │ │totalitate │ │
 │ │12 mmHg), HTP moderat/ │ │ │ │
 │ │gravã şi/sau tulburãri │ │ │ │
 │ │de ritm, şi/sau edem │ │ │ │
 │ │pulmonar acut în │ │ │ │
 │ │antecedente, │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │dreaptã │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │SM complicatã cu │ │autoservire│ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │pierdutã în│ │
 │ │(NYHA IV) ireductibilã,│ │totalitate │ │
 │ │cu EPA frecvent │ │ │ │
 │ │repetitiv, cu infarcte │ │ │ │
 │ │pulmonare sau cu │ │ │ │
 │ │accidente embolice care│ │ │ │
 │ │conduc la tulburãri │ │ │ │
 │ │motorii grave. │ │ │ │
 │ │Posibilitatea │ │ │ │
 │ │subiecţilor de a se │ │ │ │
 │ │îngriji singuri este │ │ │ │
 │ │mult diminuatã, pâna │ │ │ │
 │ │la pierderea │ │ │ │
 │ │capacitãţii de │ │ │ │
 │ │autoservire │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Boala mitralã│Aprecierea se va face │ │ │ │
 │Asocierea SM │în raport cu gravitatea│ │ │ │
 │cu IM cu │tulburãrilor │ │ │ │
 │semnele │funcţionale, conform │ │ │ │
 │însumate ale │datelor enunţate la │ │ │ │
 │celor douã │stenoza mitralã şi │ │ │ │
 │afecţiuni │insuficienţa mitralã │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Afecţiunile │Sunt mult mai rare, de │ │ │ │
 │tricuspidiene│obicei asociate │ │ │ │
 │ │leziunilor mitrale. │ │ │ │
 │ │Aprecierea │ │ │ │
 │ │incapacitãţii se va │ │ │ │
 │ │face conform cu │ │ │ │
 │ │normele stabilite în │ │ │ │
 │ │afecţiunile valvulare │ │ │ │
 │ │mitrale │ │ │ │
 └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    Valvulopatii aortice


 ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │Forma clinicã│ funcţionalã │adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Insuficienţa │Fãrã deficienţã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │aorticã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │Afecţiune de grad uşor,│ │ │ │
 │ │fãrã tulburãri │ │ │ │
 │ │funcţionale, cu semne │ │ │ │
 │ │clinice minime, │ │ │ │
 │ │funcţie sistolicã VS │ │ │ │
 │ │normalã (FE > 55%, │ │ │ │
 │ │DTSVS < 45 mm) │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │Afecţiune aorticã de │ │ │ │
 │ │grad uşor, cu semne │ │ │ │
 │ │clinice minore, cu │ │ │ │
 │ │tulburãri funcţionale │ │ │ │
 │ │(dispnee, ameţeli, │ │ │ │
 │ │palpitaţii) numai la │ │ │ │
 │ │eforturi mari, cedând │ │ │ │
 │ │rapid la repaus, │ │ │ │
 │ │disfuncţie sistolicã │ │ │ │
 │ │VS uşoarã │ │ │ │
 │ │(FE = 54-45%, │ │ │ │
 │ │DTSVS = 45-50 mm) │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţa funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │Afecţiune Ao medie la │ │jumãtate │ │
 │ │care tulburãrile │ │ │ │
 │ │funcţionale (dispnee, │ │ │ │
 │ │crize anginoase, │ │ │ │
 │ │tulburãri de ritm) apar│ │ │ │
 │ │la eforturi fizice de │ │ │ │
 │ │intensitate medie, │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA II, disfuncţie │ │ │ │
 │ │sistolicã VS moderatã │ │ │ │
 │ │(FE = 40-44%; │ │ │ │
 │ │DTSVS = 50-55 mm) │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierduta în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Afecţiune Ao gravã, în │ │ │ │
 │ │care tulburarile │ │ │ │
 │ │funcţionale sunt │ │ │ │
 │ │intense (dispnee la │ │ │ │
 │ │efort dar şi de repaus,│ │ │ │
 │ │crize anginoase │ │ │ │
 │ │repetate, stãri │ │ │ │
 │ │sincopale, tulburãri de│ │ │ │
 │ │ritm sau conducere, │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA III sau III/IV, │ │ │ │
 │ │disfuncţie sistolicã VS│ │ │ │
 │ │moderatã (FE 39-30%, │ │ │ │
 │ │DTSVS > 55 mm) │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │Afecţiune Ao cu │ │autoservire│ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │pierdutã în│ │
 │ │NYHA IV, ireductibilã, │ │totalitate │ │
 │ │cu tulburãri │ │ │ │
 │ │funcţionale grave care │ │ │ │
 │ │împiedicã autoservirea.│ │ │ │
 │ │Disfuncţie sistolicã VS│ │ │ │
 │ │gravã FE < 30%. │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Stenoza │Fãrã deficienţã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │aorticã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │Stenozã aorticã uşoarã,│ │ │ │
 │ │fãrã tulburãri │ │ │ │
 │ │funcţionale, cu semne │ │ │ │
 │ │clinice minime │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │Stenozã aorticã uşoarã:│ │ │ │
 │ │AOA> 1,5 cmý │ │ │ │
 │ │Gradient medim < │ │ │ │
 │ │20 mmHg │ │ │ │
 │ │Gradient maxim: │ │ │ │
 │ │16-36 mmHg │ │ │ │
 │ │Anginã, dispnee, │ │ │ │
 │ │palpitaţii numai la │ │ │ │
 │ │eforturi mari (7-8METs)│ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deicienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │Stenozã aorticã medie: │ │jumãtate │ │
 │ │AOA =0,75-1,5 cmý │ │ │ │
 │ │Gradient mediu │ │ │ │
 │ │20-50 mmHg │ │ │ │
 │ │Gradient maxim │ │ │ │
 │ │36-80 mmHg │ │ │ │
 │ │Anginã, dispnee, │ │ │ │
 │ │palpitaţii apar la │ │ │ │
 │ │eforturi de │ │ │ │
 │ │intensitate medie │ │ │ │
 │ │(5-6METs), │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA II │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Stenozã aorticã gravã: │ │ │ │
 │ │AOA < 0,75 cmý │ │ │ │
 │ │Gradient mediu > │ │ │ │
 │ │50 mmHg │ │ │ │
 │ │Gradient maxim > │ │ │ │
 │ │80 mmHg │ │ │ │
 │ │Crize anginoase │ │ │ │
 │ │repetate, stãri │ │ │ │
 │ │sincopale, tulburãri │ │ │ │
 │ │de ritm şi conducere, │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA III sau │ │ │ │
 │ │NYHA III/IV │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │Stenozã aorticã gravã │ │autoservire│ │
 │ │cu insuficienţã │ │pierdutã în│ │
 │ │cardiacã ireductibilã, │ │totalitate │ │
 │ │NYHA IV, cu tulburãri │ │ │ │
 │ │funcţionale grave, care│ │ │ │
 │ │împiedicã autoservirea │ │ │ │
 └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    Deficienţa funcţionalã în boala aorticã va fi apreciatã dupã criteriile funcţionale prezentate la cele douã entitãţi. Afecţiunile aortice, asociate cu afecţiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcţionale prezentate la capitolul despre afecţiunea aorticã şi afecţiunea mitralã.

    Valvulopatii pulmonare

    Stenoza pulmonarã câştigatã este foarte rarã. Pentru evaluare funcţionalã, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonarã congenitalã.
    Insuficienţa valvularã pulmonarã apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilataţiei arterei pulmonare (idiopaticã). Insuficienţa pulmonarã organicã este, de asemenea, rarã; poate fi congenitalã (asociatã frecvent cu alte malformaţii) sau câştigatã. Evaluarea funcţionalã se va face în funcţie de severitatea simptomelor (dispnee) şi a hipertensiunii pulmonare.

    Valvulopatii post-intervenţii chirurgicale
    (comisurotomii, proteze valvulare)


 ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │Forma clinicã│ funcţionalã │adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Valvulari │Deficienta funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │operaţi │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │pentru │Postoperator, persistã │ │ │ │
 │corectarea │dispnee la eforturi │ │ │ │
 │viciului │mari, în absenţa altor │ │ │ │
 │valvular │fenomene patologice │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │Postoperator, prezintã │ │jumãtate │ │
 │ │dispnee la eforturi │ │ │ │
 │ │mari, tulburãri de ritm│ │ │ │
 │ │trecãtoare, tulburãri │ │ │ │
 │ │de conducere, dureri │ │ │ │
 │ │anginoase la eforturi │ │ │ │
 │ │mari │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Postoperator, dispnee │ │ │ │
 │ │la eforturi medii, │ │ │ │
 │ │tulburãri de ritm, de │ │ │ │
 │ │conducere, dureri │ │ │ │
 │ │anginoase. Sunt │ │ │ │
 │ │prezente semne de │ │ │ │
 │ │restenozare, │ │ │ │
 │ │disfuncţii ale │ │ │ │
 │ │protezei, procese │ │ │ │
 │ │endocarditice, │ │ │ │
 │ │colmatãri, embolii │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │Postoperator, │ │autoservire│ │
 │ │restenozare, accidente │ │pierdutã în│ │
 │ │embolice cu sechele │ │totalitate │ │
 │ │neurologice importante,│ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │gravã, ireductibilã, │ │ │ │
 │ │care împiedicã │ │ │ │
 │ │posibilitatea de │ │ │ │
 │ │autoservire │ │ │ │
 └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘




    TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE CARDIACĂ


 ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │ │ │ │ │ │
 │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │Forma clinicã│ funcţionalã │adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Tulburari de │Pentru stabilirea │ │ │ │
 │ritm cardiac │deficienţei funcţionale│ │ │ │
 │ │se vor lua în │ │ │ │
 │ │considerare: │ │ │ │
 │ │- etiologia aritmiei │ │ │ │
 │ │(BCI, valvulopatii, │ │ │ │
 │ │cardio-miopatii, boli │ │ │ │
 │ │endocrine etc.) │ │ │ │
 │ │- simptomatologia │ │ │ │
 │ │produsã │ │ │ │
 │ │- frecventa episoadelor│ │ │ │
 │ │aritmice │ │ │ │
 │ │- existenta disfuncţiei│ │ │ │
 │ │sistolice ventriculare │ │ │ │
 │ │stângi şi/sau a │ │ │ │
 │ │tulburãrilor │ │ │ │
 │ │hemodinamice │ │ │ │
 │ │- rãspunsul la │ │ │ │
 │ │tratament │ │ │ │
 │ │- prezenţa │ │ │ │
 │ │complicaţiilor induse │ │ │ │
 │ │de aritmie │ │ │ │
 │ │- tipul tulburãrilor de│ │ │ │
 │ │ritm │ │ │ │
 │ │- tulburãri de irigaţie│ │ │ │
 │ │coronarianã sau │ │ │ │
 │ │cerebralã produse sau │ │ │ │
 │ │intensificate de │ │ │ │
 │ │aritmie │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Aritmii │Fãrã/deficienţã uşoarã │ 0-49% │Pãstratã │Nu se │
 │sinusale │- tulburãrile de ritm │ │ │încadreazã │
 │(tahicardii, │sinusale, controlate │ │ │ │
 │bradicardii │terapeutic, care nu │ │ │ │
 │aritmii │afecteaza capacitatea │ │ │ │
 │sinusale) │de efort. │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã medie (o │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │perioadã limitatã │ │cel puţin │ │
 │ │pentru controlul │ │jumãtate │ │
 │ │aritmiei şi al │ │ │ │
 │ │simptomelor) pentru │ │ │ │
 │ │tahicardia sinusalã │ │ │ │
 │ │inapropiatã (creşterea │ │ │ │
 │ │persistentã, neadecvatã│ │ │ │
 │ │a FC în raport cu │ │ │ │
 │ │efortul fizic, │ │ │ │
 │ │emoţiile, stãrile │ │ │ │
 │ │patologice la care este│ │ │ │
 │ │supus bolnavul) sau │ │ │ │
 │ │bradicardia sinusalã │ │ │ │
 │ │simptomaticã, care │ │ │ │
 │ │limiteazã capacitatea │ │ │ │
 │ │de efort. │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Aritmii │Aprecierea deficienţei │ │ │ │
 │extrasis- │funcţionale în aritmia │ │ │ │
 │tolice │extra-sistolicã se │ │ │ │
 │- Supraven- │face ţinând seama de: │ │ │ │
 │triculare │- originea │ │ │ │
 │(ESSV) │extrasistolei │ │ │ │
 │- Ventricu- │- precizarea mono- sau │ │ │ │
 │lare (EV) │plurifocalitãţii │ │ │ │
 │ │extrasistolei │ │ │ │
 │ │- tipul morfologic │ │ │ │
 │ │(mono- sau polimorf) │ │ │ │
 │ │- frecvenţa │ │ │ │
 │ │- sistematizarea │ │ │ │
 │ │- modificãri ale undei │ │ │ │
 │ │T la complexul │ │ │ │
 │ │post-extra-sistolic; │ │ │ │
 │ │- substratul patogenic │ │ │ │
 │ │- relatia cu efortul; │ │ │ │
 │ │Pentru EV se va lua în │ │ │ │
 │ │considerare │ │ │ │
 │ │complexitatea │ │ │ │
 │ │acestora - │ │ │ │
 │ │clasificarea Lown: │ │ │ │
 │ │- clasa 0-EV absente │ │ │ │
 │ │- clasa I-EV rare, │ │ │ │
 │ │izolate (< 1 EV/min.) │ │ │ │
 │ │- clasa II-EV frecvente│ │ │ │
 │ │(> 1 EV /min.) │ │ │ │
 │ │- clasa III-EV │ │ │ │
 │ │polimorfe, bigeminate │ │ │ │
 │ │- clasa IV-EV cuplate, │ │ │ │
 │ │în salva │ │ │ │
 │ │- clasa V-EV cu fenomen│ │ │ │
 │ │R/Tcu index de │ │ │ │
 │ │precocitate >0,05 │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Fãrã deficienţã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │ESSV rare, izolate sau │ │ │ │
 │ │EV clasa I (Lown), ce │ │ │ │
 │ │apar fãrã legãturã cu │ │ │ │
 │ │efortul, sunt foarte │ │ │ │
 │ │rare, nu produc │ │ │ │
 │ │tulburãri subiective, │ │ │ │
 │ │nu apar pe un fond │ │ │ │
 │ │patologic organic │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │EV clasa II (Lown) la │ │ │ │
 │ │care nu se evidenţiazã │ │ │ │
 │ │un fond patogenic │ │ │ │
 │ │cardiovascular, nu au │ │ │ │
 │ │relaţie cu efortul, nu │ │ │ │
 │ │au consecinţe │ │ │ │
 │ │hemodinamice, rãspund │ │ │ │
 │ │prompt, favorabil la │ │ │ │
 │ │medicaţie antiaritmicã │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │ESSV repetitive │ │jumãtate │ │
 │ │frecvente sau EV clasa │ │ │ │
 │ │III ce apar în cadrul │ │ │ │
 │ │unor afecţiuni │ │ │ │
 │ │cardiovasculare şi care│ │ │ │
 │ │produc unele consecinţe│ │ │ │
 │ │hemodinamice care │ │ │ │
 │ │împiedicã efectuarea │ │ │ │
 │ │eforturilor mari şi │ │ │ │
 │ │medii; aritmiile sunt │ │ │ │
 │ │controlate │ │ │ │
 │ │nesatisfãcãtor prin │ │ │ │
 │ │tratament antiaritmic │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │EV (Lown III sau IV) ce│ │ │ │
 │ │nu pot fi controlate │ │ │ │
 │ │corespunzãtor prin │ │ │ │
 │ │tratament, apar pe un │ │ │ │
 │ │fond de boalã organicã │ │ │ │
 │ │cardiacã certã, aritmii│ │ │ │
 │ │EV cu fenomen R/T │ │ │ │
 │ │(Lown V) sau QT │ │ │ │
 │ │prelungit sau cu │ │ │ │
 │ │lambouri de TPV, care │ │ │ │
 │ │induc tulburãri │ │ │ │
 │ │hemodinamice manifeste;│ │ │ │
 │ │toleranţã redusã la │ │ │ │
 │ │efort de intensitate │ │ │ │
 │ │micã │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Tahicardii │Aprecierea deficienţei │ │ │ │
 │paroxistice │funcţionale în TPSV │ │ │ │
 │Supraven- │trebuie sã ia în │ │ │ │
 │triculare │considerare: │ │ │ │
 │(TPSV) │- tipul aritmiei în │ │ │ │
 │ │funcţie de mecanismul │ │ │ │
 │ │electrofiziologic; │ │ │ │
 │ │- fondul etiopatogenic │ │ │ │
 │ │(tulburãri │ │ │ │
 │ │neurovegetative, BCI, │ │ │ │
 │ │valvulopatii, │ │ │ │
 │ │cardiomiopatii, HTA, │ │ │ │
 │ │WPW, hipertiroidii │ │ │ │
 │ │etc.); │ │ │ │
 │ │- categoria de │ │ │ │
 │ │tahicardie │ │ │ │
 │ │supraventricularã în │ │ │ │
 │ │relaţie cu durata │ │ │ │
 │ │(1. paroxistice │ │ │ │
 │ │recurente - duratã: │ │ │ │
 │ │secunde, ore); │ │ │ │
 │ │2. persistente - zile, │ │ │ │
 │ │sãptãmâni, recurente; │ │ │ │
 │ │3. cronice); │ │ │ │
 │ │- simptomatologia │ │ │ │
 │ │determinatã (în │ │ │ │
 │ │raport cu frecvenţa, │ │ │ │
 │ │durata, bolile │ │ │ │
 │ │asociale): anginã, │ │ │ │
 │ │dispnee, lipotimii, │ │ │ │
 │ │sincope; │ │ │ │
 │ │- riscul letal. │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Fãrã deficienţã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │TPSV unice sau care │ │ │ │
 │ │apar la intervale │ │ │ │
 │ │foarte mari de timp, │ │ │ │
 │ │fiind produse în │ │ │ │
 │ │anumite condiţii │ │ │ │
 │ │specifice (exces │ │ │ │
 │ │nicotinic sau cofeinã, │ │ │ │
 │ │stres etc.); nu │ │ │ │
 │ │altereazã, în afara │ │ │ │
 │ │crizelor, posibilitatea│ │ │ │
 │ │de efort fizic, sunt │ │ │ │
 │ │autolimitate sau │ │ │ │
 │ │rãspund la manevre │ │ │ │
 │ │vagale │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │În TPSV cu recurenţe │ │ │ │
 │ │rare, care rãspund │ │ │ │
 │ │favorabil la tratament,│ │ │ │
 │ │când nu sunt semne de │ │ │ │
 │ │afectare organicã a │ │ │ │
 │ │cordului şi fondul │ │ │ │
 │ │patogenic al tulburãrii│ │ │ │
 │ │de ritm este │ │ │ │
 │ │neuro-vegetativ sau │ │ │ │
 │ │dismetabolic, când │ │ │ │
 │ │toleranţa la efort │ │ │ │
 │ │intercriticã este │ │ │ │
 │ │bunã │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │TPSV cu recurenţe │ │jumãtate │ │
 │ │frecvente, │ │ │ │
 │ │asimptomaticã │ │ │ │
 │ │intercritic, necesitã │ │ │ │
 │ │tratament antiaritmic │ │ │ │
 │ │cronic, toleranţa la │ │ │ │
 │ │efort poate fi │ │ │ │
 │ │limitatã de apariţia │ │ │ │
 │ │tulburãrilor de ritm şi│ │ │ │
 │ │a tulburãrilor │ │ │ │
 │ │funcţionale │ │ │ │
 │ │(palpitaţii, dispnee, │ │ │ │
 │ │ameţeli) la eforturi de│ │ │ │
 │ │intensitate mare şi │ │ │ │
 │ │medie; │ │ │ │
 │ │TPSV recurente │ │ │ │
 │ │frecvente, la persoane │ │ │ │
 │ │asimptomatice, cu │ │ │ │
 │ │sindrom WPW │ │ │ │
 │ │intermitent; │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │TPSV persistentã, │ │ │ │
 │ │simptomaticã, parţial │ │ │ │
 │ │controlatã de medicaţia│ │ │ │
 │ │specificã; toleranţa │ │ │ │
 │ │redusã la efort de │ │ │ │
 │ │intensitate micã; │ │ │ │
 │ │TPSV paroxisticã sau │ │ │ │
 │ │persistentã recurentã, │ │ │ │
 │ │a cãrei etiologie este │ │ │ │
 │ │sindromul WPW permanent│ │ │ │
 │ │(risc crescut de moarte│ │ │ │
 │ │subitã); │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │N.B. Subiecţii cu WPW, │ │ │ │
 │ │care beneficiazã de │ │ │ │
 │ │tratament prin cateter │ │ │ │
 │ │ablaţie a fasciculului │ │ │ │
 │ │accesor, la care │ │ │ │
 │ │procedura a fost │ │ │ │
 │ │eficientã şi a decurs │ │ │ │
 │ │fãrã complicaţii vor fi│ │ │ │
 │ │reevaluaţi │ │ │ │
 │ │post-procedural, │ │ │ │
 │ │urmãrindu-se │ │ │ │
 │ │principalele elemente │ │ │ │
 │ │funcţionale necesare │ │ │ │
 │ │stabilirii │ │ │ │
 │ │diagnosticului │ │ │ │
 │ │funcţional. │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Tahicardii │Deficienţa funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ventriculare │medie │ │cel puţin │ │
 │ │TV cu crize la │ │jumatate │ │
 │ │intervale mari, │ │ │ │
 │ │controlate terapeutic │ │ │ │
 │ │Tulburãrile de ritm şi │ │ │ │
 │ │cele funcţionale apar │ │ │ │
 │ │la eforturi de │ │ │ │
 │ │intensitate mare/medie │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţa funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Tahicardie ventricularã│ │ │ │
 │ │bidirecţionalã, torsada│ │ │ │
 │ │vârfului şi ritmul │ │ │ │
 │ │idio-ventricular │ │ │ │
 │ │accelerat, necontrolate│ │ │ │
 │ │suficient prin │ │ │ │
 │ │tratament. De asemenea,│ │ │ │
 │ │în TV însoţite de │ │ │ │
 │ │insuficienţa cardiacã, │ │ │ │
 │ │fenomene de ischemie │ │ │ │
 │ │cerebralã, sincope, │ │ │ │
 │ │ischemie miocardicã şi │ │ │ │
 │ │tulburãri hemodinamice.│ │ │ │
 │ │Prin substratul lor, de│ │ │ │
 │ │cele mai multe ori │ │ │ │
 │ │fiind afecţiuni │ │ │ │
 │ │cardiace grave, │ │ │ │
 │ │tulburãrile de ritm │ │ │ │
 │ │ventricular determinã o│ │ │ │
 │ │deficienţã funcţionalã │ │ │ │
 │ │accentuatã │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Fibrilaţia │În FA şi flutter, │ │ │ │
 │atrialã, │deficienţa funcţionalã │ │ │ │
 │flutter-ul │se va aprecia în raport│ │ │ │
 │atrial │de substratul │ │ │ │
 │ │etiopatogenic, de │ │ │ │
 │ │caracterul permanent │ │ │ │
 │ │sau paroxistic (în │ │ │ │
 │ │acest caz se va lua în │ │ │ │
 │ │considerare frecvenţa │ │ │ │
 │ │şi durata episoadelor │ │ │ │
 │ │paroxistice) de alurã │ │ │ │
 │ │ventricularã, de │ │ │ │
 │ │existenţa semnelor de │ │ │ │
 │ │insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardio-circulatorie şi │ │ │ │
 │ │de toleranţa la efort │ │ │ │
 │ │(în principiu, mult │ │ │ │
 │ │redusã). │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţa funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │Episod de FA │ │ │ │
 │ │paroxisticã unic sau │ │ │ │
 │ │episoade rare ce apar │ │ │ │
 │ │la intervale mari de │ │ │ │
 │ │timp, declanşate de │ │ │ │
 │ │factori extracardiaci, │ │ │ │
 │ │autolimitate, sau │ │ │ │
 │ │controlate de medicaţia│ │ │ │
 │ │specificã; intercritic,│ │ │ │
 │ │capacitatea de efort │ │ │ │
 │ │fizic nu este alteratã.│ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │FA paroxisticã, │ │jumatate │ │
 │ │recurentã, indusã de │ │ │ │
 │ │prezenţa bolii │ │ │ │
 │ │structurale │ │ │ │
 │ │cardiovasculare sau de │ │ │ │
 │ │factori extracardiaci │ │ │ │
 │ │(afecţiuni pulmonare, │ │ │ │
 │ │hipertiroidism, │ │ │ │
 │ │idiopaticã) etc. │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Flutter atrial │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │paroxistic, recurent, │ │cel puţin │ │
 │ │indus de prezenţa │ │jumatate │ │
 │ │bolii structurale │ │ │ │
 │ │cardiovasculare sau de │ │ │ │
 │ │factori extracardiaci │ │ │ │
 │ │(afecţiuni pulmonare, │ │ │ │
 │ │hipertiroidism, │ │ │ │
 │ │idiopaticã) etc. │ │ │ │
 ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │FA permanentã, cu AV │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie controlatã │ │cel puţin │ │
 │ │medicamentos, fãrã │ │jumatate │ │
 │ │semne clinice de │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã, │ │ │ │
 │ │cu toleranţã bunã la │ │ │ │
 │ │eforturi cu solicitãri │ │ │ │
 │ │energetice medii. │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Flutter-ul atrial │ │ │ │
 │ │cronic (mai rar), │ │ │ │
 │ │indiferent de etiologie│ │ │ │
 │ │FA persistentã sau │ │ │ │
 │ │permanentã, │ │ │ │
 │ │simptomaticã │ │ │ │
 │ │(palpitaţii, anginã, │ │ │ │
 │ │dispnee) cu tendinţã de│ │ │ │
 │ │agravare a bolii de │ │ │ │
 │ │bazã, risc │ │ │ │
 │ │tromboembolic crescut, │ │ │ │
 │ │risc de cardiomiopatie │ │ │ │
 │ │aritmogenã │ │ │ │
 │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │
 │ │gravã │ │de muncã şi│ │
 │ │În situaţia │ │autoservire│ │
 │ │tulburãrilor produse │ │pierdutã în│ │
 │ │prin accidente │ │totalitate │ │
 │ │tromboembolice cu │ │ │ │
 │ │sechele neurologice │ │ │ │
 │ │care împiedicã │ │ │ │
 │ │autoservirea. │ │ │ │
 └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE


 ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţionalã │citatea │de muncã │invaliditate│
 │ │ │adapta- │ │ │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Blocurile │Se va considera fondul │ │ │ │
 │atrioventri- │etiopatogenic al tulburãrii,│ │ │ │
 │culare │caracterul permanent sau │ │ │ │
 │ │tranzitoriu, existenţa │ │ │ │
 │ │simptomatologiei (lipotimii,│ │ │ │
 │ │sincope, anginã pectoralã, │ │ │ │
 │ │dispnee, crize Adams Stokes,│ │ │ │
 │ │pierderi de cunoştinţã), │ │ │ │
 │ │rãspunsul la tratament şi │ │ │ │
 │ │posibilitatea implantãrii │ │ │ │
 │ │unui stimulator. De asemenea│ │ │ │
 │ │se vor lua în considerare şi│ │ │ │
 │ │alte modificãri patologice │ │ │ │
 │ │EKG concomitente cu blocul. │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │BAV gr. I sau gr. II tip 1 │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │medie │ │cel puţin │ │
 │ │BAV gr. II (cu substrat │ │jumãtate │ │
 │ │organic) sau unele forme de │ │ │ │
 │ │BAV gr. III (ex: congenital)│ │ │ │
 │ │în care existã o toleranţã │ │ │ │
 │ │la eforturi mici/medii │ │ │ │
 │ │satisfãcãtoare, │ │ │ │
 │ │simptomatologia clinicã este│ │ │ │
 │ │redusã şi nu se evidenţiazã │ │ │ │
 │ │alte modificãri patologice │ │ │ │
 │ │EKG în afara blocului A-V. │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │BAV gr. II şi III, │ │ │ │
 │ │simptomatice, cu toleranţã │ │ │ │
 │ │redusã la eforturi de │ │ │ │
 │ │intensitate micã │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Blocurile │Aprecierea funcţionalã se va│ │ │ │
 │intraventri- │face în raport de substratul│ │ │ │
 │culare │etiopatogenic al afecţiunii,│ │ │ │
 │ │de gradul de complexitate al│ │ │ │
 │ │tulburãrilor de conducere, │ │ │ │
 │ │de simptomatologia pe care o│ │ │ │
 │ │determinã, de riscul vital │ │ │ │
 │ │pe care-l presupune şi de │ │ │ │
 │ │rãspunsul la tratamentul │ │ │ │
 │ │specific. │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │BRD incomplet, BRD complet │ │ │ │
 │ │congenital, BFAS, BFPI, fãrã│ │ │ │
 │ │alte modificãri │ │ │ │
 │ │morfofuncţionale ale inimii,│ │ │ │
 │ │fãrã limitarea capacitãţii │ │ │ │
 │ │de efort │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │BRD sau BRS major, asociate │ │cel puţin │ │
 │ │altor afecţiuni cardiace, la│ │jumãtate │ │
 │ │care bolnavii sunt │ │ │ │
 │ │simptomatici la eforturi │ │ │ │
 │ │mari şi medii, dar au │ │ │ │
 │ │conservatã capacitatea de │ │ │ │
 │ │prestaţie fizicã pentru │ │ │ │
 │ │eforturi de micã intensitate│ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Blocuri bifasciculare (BRD │ │ │ │
 │ │major + BFAS, BRD major + │ │ │ │
 │ │BFPI, BRS major) şi │ │ │ │
 │ │trifasciculare (bloc │ │ │ │
 │ │bifascicular + bloc AV) ce │ │ │ │
 │ │apar în cadrul unei │ │ │ │
 │ │cardiopatii cronice, │ │ │ │
 │ │simptomatice la eforturi de │ │ │ │
 │ │micã intensitate şi chiar în│ │ │ │
 │ │repaus │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Boala nodului│Aprecierea tulburãrilor │ │ │ │
 │sinusal (BNS)│funcţionale se va face în │ │ │ │
 │ │funcţie de complexitatea │ │ │ │
 │ │disritmiei supraventriculare│ │ │ │
 │ │asociatã posibil cu │ │ │ │
 │ │tulburãri de conducere AV │ │ │ │
 │ │sau chiar intraventriculare,│ │ │ │
 │ │prezenţa simptomatologiei: │ │ │ │
 │ │palpitaţii, anginã, ameţeli,│ │ │ │
 │ │dispnee, sincope, chiar Adam│ │ │ │
 │ │Stokes, precum şi toleranţa │ │ │ │
 │ │la efortul fizic. Se vor lua│ │ │ │
 │ │de asemenea în discuţie │ │ │ │
 │ │indicaţia implantãrii de │ │ │ │
 │ │stimulator cardiac, precum │ │ │ │
 │ │şi existenţa altor │ │ │ │
 │ │modificãri structurale │ │ │ │
 │ │cardiovasculare │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │BNS cu bradicardie sinusalã │ │ │ │
 │ │asimptomaticã. Fãrã │ │ │ │
 │ │afectarea capacitãţii de │ │ │ │
 │ │efort. │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │BNS cu disritmii │ │cel puţin │ │
 │ │supraventriculare │ │jumãtate │ │
 │ │simptomatice; toleranţa la │ │ │ │
 │ │eforturi de intensitate │ │ │ │
 │ │medie pãstratã. │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │BNS simptomaticã, cu │ │ │ │
 │ │disritmii supraventriculare │ │ │ │
 │ │complexe, eventual asociate │ │ │ │
 │ │cu tulburãri de conducere │ │ │ │
 │ │AV, toleranţa la efort │ │ │ │
 │ │pãstratã doar pentru │ │ │ │
 │ │eforturi de intensitate micã│ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Bolnavi │Se vor lua în considerare │ │ │ │
 │purtãtori de │urmãtoarele elemente: │ │ │ │
 │stimulator │- dispariţia, ameliorarea │ │ │ │
 │cardiac │sau persistenţa │ │ │ │
 │(pacemaker) │simptomatologiei clinice │ │ │ │
 │ │care a motivat intervenţia │ │ │ │
 │ │(cu referire dominant la │ │ │ │
 │ │stãrile lipotimice sau │ │ │ │
 │ │sincopale); │ │ │ │
 │ │- prezenţa unor anomalii de │ │ │ │
 │ │puls cauzate fie de │ │ │ │
 │ │epuizarea sursei de energie,│ │ │ │
 │ │fie de malfuncţia de │ │ │ │
 │ │stimulare şi decelare a │ │ │ │
 │ │eventualelor extrasistole; │ │ │ │
 │ │- semne EKG ale eficacitãţii│ │ │ │
 │ │stimulãrii, precum şi a │ │ │ │
 │ │situaţiei patologice care a │ │ │ │
 │ │necesitat pacingul; │ │ │ │
 │ │- tipul de stimulator, │ │ │ │
 │ │cardiopatia pacientului │ │ │ │
 │ │purtãtor şi vechimea │ │ │ │
 │ │generatorului de puls │ │ │ │
 │ │implantat; │ │ │ │
 │ │- eventuale complicaţii │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │Se pot │încadreazã │
 │ │În cardio-stimulare │ │desfãşura │ │
 │ │eficientã, cu stare clinicã │ │activitãţi │ │
 │ │funcţionalã bunã, fãrã alte │ │profesiona-│ │
 │ │alterãri ale funcţiei inimii│ │le seden- │ │
 │ │ │ │tare/uşoare│ │
 │ │ │ │în condiţii│ │
 │ │ │ │optime de │ │
 │ │ │ │microclimat│ │
 │ │ │ │fãrã risc │ │
 │ │ │ │profesional│ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │Pacienţii prezintã unele │ │cel puţin │ │
 │ │tulburãri funcţionale, la │ │jumãtate │ │
 │ │eforturi mari şi medii, │ │(cu │ │
 │ │existã modificãri patologice│ │aceleaşi │ │
 │ │EKG în afara celor induse de│ │recomandãri│ │
 │ │pacing │ │ca mai sus)│ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Pacienţi cu afecţiuni │ │ │ │
 │ │cardiace organice severe, la│ │ │ │
 │ │care implantarea │ │ │ │
 │ │stimulatorului a permis doar│ │ │ │
 │ │regularizarea ritmului │ │ │ │
 │ │cardiac, dar care, prin │ │ │ │
 │ │natura şi amploarea modifi- │ │ │ │
 │ │cãrilor morfo-funcţionale │ │ │ │
 │ │cardiovasculare, au capaci- │ │ │ │
 │ │tate funcţionalã mult redu- │ │ │ │
 │ │sã, prezintã simptome la │ │ │ │
 │ │eforturi mici şi chiar în │ │ │ │
 │ │repaus şi au risc vital │ │ │ │
 │ │crescut │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Bolnavi dupã │Aprecierea tulburãrilor │ │ │ │
 │By-pass │funcţionale se va face în │ │ │ │
 │coronarian │raport cu: │ │ │ │
 │sau │- evoluţia simptomatologiei │ │ │ │
 │angioplastie │(anginã, palpitaţii, │ │ │ │
 │coronarianã │dispnee); │ │ │ │
 │ │- evoluţia aspectului EKG: │ │ │ │
 │ │modificãri de fazã terminalã│ │ │ │
 │ │aritmii, tulburãri de │ │ │ │
 │ │conducere; │ │ │ │
 │ │- tulburãrile de kineticã │ │ │ │
 │ │regionale şi funcţia │ │ │ │
 │ │sistolicã globalã a VS; │ │ │ │
 │ │- existenţa restenozãrilor. │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │Pentru │încadreazã │
 │ │Fãrã simptome anginoase sau │ │activitatea│ │
 │ │angina apare la intervale │ │profesiona-│ │
 │ │mari, aspect EKG normal sau │ │lã cu │ │
 │ │EKG relevã modificãri minore│ │solicitãri │ │
 │ │de fazã terminalã, aritmii │ │energetice │ │
 │ │benigne; funcţie cardiacã │ │mici, în │ │
 │ │normalã sau disfuncţie │ │condiţii de│ │
 │ │sistolicã uşoarã │ │microclimat│ │
 │ │(FE = 50-45%) │ │corespunzã-│ │
 │ │ │ │tor, fãrã │ │
 │ │ │ │risc │ │
 │ │ │ │profesional│ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │Revascularizare incompletã, │ │cel puţin │ │
 │ │cu persistenţa anginei la │ │jumãtate │ │
 │ │eforturi medii; disfuncţie │ │ │ │
 │ │sistolicã moderatã de VS │ │ │ │
 │ │(FE = 40-44%; insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardiacã NYHA II; │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã în situaţia în │ │totalitate │ │
 │ │care simptomatologia şi │ │ │ │
 │ │tulburãrile funcţionale │ │ │ │
 │ │persistã şi dupã aceste │ │ │ │
 │ │tehnici, sau dacã s-au │ │ │ │
 │ │produs restenozãri sau │ │ │ │
 │ │infarct miocardic acut post │ │ │ │
 │ │intervenţie; disfuncţie │ │ │ │
 │ │sistolicã moderatã │ │ │ │
 │ │(FE = 39-30%); insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardiacã NYHA III. │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Cardiomiopa- │Variabilitatea simptomelor │ │ │ │
 │tia hipertro-│care determinã deficienţa │ │ │ │
 │ficã (CMH) │funcţionalã este determinatã│ │ │ │
 │este o │de interacţiunea complexã │ │ │ │
 │afecţiune │dintre HVS, gradientul │ │ │ │
 │miocardicã │intraventricular, ischemia │ │ │ │
 │primitivã, │miocardicã şi disfuncţia │ │ │ │
 │caracterizatã│diastolicã şi sistolicã. │ │ │ │
 │prin │Criteriile de apreciere a │ │ │ │
 │hipertrofia │deficienţei funcţionale sunt│ │ │ │
 │VS şi/sau VD,│rezultatul coroborãrii │ │ │ │
 │care │datelor clinice: dispnee, │ │ │ │
 │afecteazã │anginã pectoralã, │ │ │ │
 │predominent │presincope, sincope; │ │ │ │
 │septul inter-│paraclinice: │ │ │ │
 │ventricular. │ecocardiografice - metoda de│ │ │ │
 │ │elecţie pentru determinarea │ │ │ │
 │Caracteris- │severitãţii HVS, localizarea│ │ │ │
 │tici: │şi cuantificarea │ │ │ │
 │VS nedilatat,│gradientului │ │ │ │
 │variabilita- │intraventricular, a │ │ │ │
 │tea mare a │disfuncţiei cardiace; │ │ │ │
 │gradului de │electrice: HVS cu gradient │ │ │ │
 │hipertrofie; │QRS-T alterat, unde Q │ │ │ │
 │Pentru │patologice, aritmii. │ │ │ │
 │definirea ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │CMH: grosimea│Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │peretelui │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │> 13 mm │CMH asimptomatice cu │ │ │ │
 │ │toleranţã bunã la eforturi │ │ │ │
 │ │mari şi medii. Hipertrofie │ │ │ │
 │ │septalã > 13 mm │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │Bolnavii paucisimptomatici │ │cel puţin │ │
 │ │în repaus şi la eforturi │ │jumãtate │ │
 │ │mici, dar cu dispnee, │ │ │ │
 │ │sincope la efort mediu şi │ │ │ │
 │ │mare, anginã, palpitaţii, │ │ │ │
 │ │modificãri EKG, hipertrofie │ │ │ │
 │ │septalã avansatã, SAM, │ │ │ │
 │ │gradient intraventricular. │ │ │ │
 │ │Insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA II │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Bolnavii simptomatici la │ │ │ │
 │ │efort mic şi repaus: anginã,│ │ │ │
 │ │palpitaţii dispnee, SAM, cu │ │ │ │
 │ │obstrucţie importantã a cãii│ │ │ │
 │ │de ieşire a VS (eco), cu │ │ │ │
 │ │tulburãri de ritm grave, cu │ │ │ │
 │ │sincope sau presincope în │ │ │ │
 │ │antecedente (repetitive). │ │ │ │
 │ │Insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA III │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã gravã│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │
 │ │CMH cu insuficienţã cardiacã│ │de muncã şi│ │
 │ │NYHA IV, ireversibilã, │ │autoservire│ │
 │ │tulburãri grave de ritm şi │ │pierdutã în│ │
 │ │sincope frecvente care │ │totalitate │ │
 │ │împiedicã autoservirea │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Cardiomiopa- │Elementele funcţionale sunt │ │ │ │
 │tia dilatati-│consecinţa reducerii │ │ │ │
 │vã (CMD): │contractilitãţii miocardice.│ │ │ │
 │dilataţia VS │Pentru aprecierea │ │ │ │
 │sau a ambilor│deficienţei funcţionale sunt│ │ │ │
 │ventriculi, │suficiente datele clinice: │ │ │ │
 │conform │dispnee, fatigabilitate, │ │ │ │
 │criteriilor │reducerea toleranţei la │ │ │ │
 │de diagnostic│efort; Paraclinic: │ │ │ │
 │acceptate în │ecocardiografia este │ │ │ │
 │prezent: │investigaţia esenţialã, │ │ │ │
 │D.T.DVS > │care detecteazã dilataţia │ │ │ │
 │2,7 cm/mý │VS şi disfuncţia sistolicã; │ │ │ │
 │FE < 45% │EKG este întotdeauna │ │ │ │
 │ │anormalã, dar anomaliile │ │ │ │
 │ │electrice sunt de cele mai │ │ │ │
 │ │multe ori nespecifice: TS, │ │ │ │
 │ │aplatizare T, subdenivelare │ │ │ │
 │ │ST, Q patologice, BRS etc. │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │CMD în faza iniţialã pot │ 20-49% │Pãstratã │Ne se │
 │ │avea deficienţã funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │uşoarã, dacã au toleranţã │ │ │ │
 │ │bunã la efort │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │CMD cu dispnee la efort mare│ │cel puţin │ │
 │ │şi mediu, crize anginoase │ │jumãtate │ │
 │ │rare, tulburãri de ritm │ │ │ │
 │ │episodice. Disfuncţie │ │ │ │
 │ │sistolicã VS moderatã │ │ │ │
 │ │(FE = 40-44%) Insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardiacã NYHA II │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Bolnavii cu insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardiacã NYHA III, III/IV cu│ │ │ │
 │ │tulburãri severe de ritm │ │ │ │
 │ │şi/sau conducere cu tromboze│ │ │ │
 │ │intracavitare │ │ │ │
 │ │Disfuncţie sistolicã V.S. │ │ │ │
 │ │moderatã (FE = 39-30%) │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã gravã│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │
 │ │CMD cu insuficienţã cardiacã│ │de muncã şi│ │
 │ │gravã, ireversibilã sau cu │ │autoservire│ │
 │ │sechele grave dupã accidente│ │pierdutã în│ │
 │ │embolice care împiedicã │ │totalitate │ │
 │ │autoservirea │ │ │ │
 │ │Disfuncţie sistolicã VS │ │ │ │
 │ │gravã (FE <30%) │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Cardiomiopa- │Evaluarea se va face în │ │ │ │
 │tia │raport cu: dispnee, semne de│ │ │ │
 │restrictivã │stazã perifericã, creşterea │ │ │ │
 │ │mare a presiunii venoase la │ │ │ │
 │ │fel ca în pericardita │ │ │ │
 │ │cronicã │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Pericardita │Constituirea unei │ │ │ │
 │cronicã │pericardite cronice │ │ │ │
 │ │constrictive este adesea │ │ │ │
 │ │îndelungatã, putând sã aparã│ │ │ │
 │ │la un timp variabil de la │ │ │ │
 │ │pericardita acutã (luni pânã│ │ │ │
 │ │la ani). Dupã apariţia │ │ │ │
 │ │manifestãrilor majore, │ │ │ │
 │ │evoluţia bolii este rapidã │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │Starea dupã pericardita │ │cel puţin │ │
 │ │acutã, ca şi pericardita │ │jumãtate │ │
 │ │cronicã constrictivã cu │ │ │ │
 │ │tulburãri funcţionale │ │ │ │
 │ │(dispnee) la eforturi mari │ │ │ │
 │ │şi medii, cu semne de │ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
 │ │NYHA II │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Pericardita cronicã │ 70-89% │Capacitate │Gradul II │
 │ │constrictivã cu semne de │ │de muncã şi│ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │autoservire│ │
 │ │NYHA III sau IV cu tulburãri│ │pierdutã în│ │
 │ │de ritm sau conducere, cu │ │totalitate │ │
 │ │dispnee de repaus sau la │ │ │ │
 │ │efort mic; determinã │ │ │ │
 │ │deficienţã accentuatã │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã gravã│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │
 │ │Pericardita cronicã │ │de muncã şi│ │
 │ │constrictivã cu insuficienţã│ │autoservire│ │
 │ │cardiacã gravã, ireversibilã│ │pierdutã în│ │
 │ │ │ │totalitate │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Cordul │Deficienţa funcţionalã se va│ │ │ │
 │pulmonar │aprecia prin coroborarea │ │ │ │
 │cronic (CPC) │datelor clinice (ale │ │ │ │
 │ │afecţiunii respiratorii sau │ │ │ │
 │ │vasculare, care a generat │ │ │ │
 │ │CPC) cu rezultatele testelor│ │ │ │
 │ │funcţionale respiratorii şi │ │ │ │
 │ │datele obiective care relevã│ │ │ │
 │ │HTP şi suprasolicitarea VD │ │ │ │
 │ │(HVD, cu sau fãrã dilataţie)│ │ │ │
 │ │oferite de EKG, ecografie │ │ │ │
 │ │cardiacã. │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţa funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │ │Bolnavii cu dispnee la │ │ │ │
 │ │eforturi mari, HPT uşoarã, │ │ │ │
 │ │HVD incipientã │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │Bolnavii cu dispnee la │ │cel puţin │ │
 │ │eforturi mari şi medii, HTP │ │jumãtate │ │
 │ │moderatã, HVD moderatã │ │ │ │
 │ │(evaluatã ecografic) │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │Bolnavi cu dispnee la │ │ │ │
 │ │eforturi mici, HTP gravã, │ │ │ │
 │ │HVD, semne de insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardiacã dreaptã │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã gravã│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │
 │ │Bolnavii cu dispnee la │ │de muncã şi│ │
 │ │eforturi minime sau cu orto-│ │autoservire│ │
 │ │pnee, cu semne de │ │pierdutã în│ │
 │ │insuficienţã cardiacã │ │totalitate │ │
 │ │dreaptã decompensatã, │ │ │ │
 │ │ireversibilã, care conduc la│ │ │ │
 │ │pierderea capacitãţii de │ │ │ │
 │ │autoservire │ │ │ │
 └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘



    Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice
    HTP uşoarã: PAP sistolicã = 30-44 mmHg
    HTP moderatã: PAP sistolicã = 45-70 mmHg;
    HTP gravã: PAP sistolicã > 70 mmHg

    TRANSPLANTUL CARDIAC

    Transplantul cardiac se defineşte ca terapie de elecţie în cazuri selecţionate de boli cardio-vasculare ireversibile, care ameninţã viaţa pacientului. Indicaţia de transplant cardiac este limitatã la un numãr relativ restrâns de pacienţi, la care se estimeazã un beneficiu real în privinţa creşterii duratei de supravieţuire şi a calitãţii vieţii.
    Sunt evaluaţi, de regulã, în vederea transplantului cardiac pacienţi cu insuficienţã cardiacã congestivã clasele III, IV NYHA. Pacienţii cu simptome clasificate în clasa II NYHA pot fi evaluaţi în vederea transplantului cardiac în cazul asocierii unor condiţii severe care întunecã prognosticul bolii. Pot fi indicaţii de transplant cardiac:
   - boala cardiacã ischemicã refractarã la terapia medicamentoasã;
   - tahicardia ventricularã susţinutã, refractarã la toate metodele terapeutice, inclusiv implantarea de defibrilatoare;
   - cardiomiopatia dilatativã;
   - cardiomiopatia restrictivã;
   - cardiomiopatia dilatativã;
   - boli cardio-vasculare congenitale, în situaţiile în care riscul chirurgical este foarte mare.

    Diagnostic funcţional
    În aprecierea deficienţei funcţionale, a incapacitãţii adaptative, respectiv a gradului de invaliditate, se va ţine seama de:
   - gradul afectãrii funcţiei cardio-vasculare, evaluatã prin parametrii hemodinamici specifici;
   - evoluţia post-transplant;
   - existenţa complicaţiilor cauzate de boala de fond, de intervenţia operatorie sau de tratamentul imunosupresor cronic.
    Pacienţii cu evoluţie post-operatorie favorabilã, cu funcţie hemodinamicã adecvatã post-transplant prezintã deficienţã funcţionalã accentuatã, incapacitate adaptativã 70-89%, capacitate de muncã pierdutã în totalitate.
    Evoluţia nefavorabilã cu restabilire inadecvatã a parametrilor hemodinamici şi/sau prezenţa complicaţiior determinã deficienţã funcţionalã gravã cu incapacitate adaptativã de 90-100%, capacitate de muncã şi autoservire pierdute în totalitate.
    Complicaţiile care duc la includerea bolnavului în categoria invaliditãţii totale cu însoţitor sunt:
   - respingerea allogrefei;
   - disfuncţia allogrefei (din cauza efectelor farmacologice sau vasculare - vasculopatia allogrefei);
   - boala coronarianã ischemicã;
   - complicaţii cauzate de imunosupresia cronicã (insuficienţã renalã - nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecţii severe, neoplazii);
   - tulburãri psihice - depresie reactivã.
    Reluarea activitãţii este posibilã numai într-un numãr foarte restrâns de cazuri. Dacã pacientul doreşte sã îşi reia activitatea profesionalã, se vor avea în vedere:
   - aspectele legate de locul de muncã (solicitãri energetice şi neuro-psihice, condiţii de microclimat, securitatea muncii);
   - nivelul de inteligenţã, profilul psihologic, nivelul pregãtirii profesionale, situaţia familialã şi socialã.

    BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)

    Evaluarea funcţionalã şi aprecierea capacitãţii de muncã în arteriopatiile periferice



 ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţionalã │citatea │de muncã │invaliditate│
 │ │ │adapta- │ │ │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Arteriopa- │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │tiile │- arteriopatii de st. I: │ │ │încadreazã │
 │periferice │asimptomatic, absenţa │ │ │ │
 │ │pulsului arterial, raport │ │ │ │
 │ │gleznã/braţ 0.9-0,8; indice │ │ │ │
 │ │oscilometric 0,5 │ │ │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã. │Nu se │
 │ │uşoarã │ │Necesitã │încadreazã │
 │ │- arteriopatii st. II A: │ │schimbarea │ │
 │ │claudicaţie intermitentã la │ │locului de │ │
 │ │> 200 m mers şi terminarea │ │muncã (dacã│ │
 │ │testului de efort │ │este cazul)│ │
 │ │standardizat la covor │ │şi │ │
 │ │rulant*, indicele │ │urmãrirea │ │
 │ │gleznã/braţ între 0,7-0,8; │ │continuã a │ │
 │ │indice oscilometric 0,5 │ │evoluţiei │ │
 │ │ │ │bolii │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │- arteriopatii st. II B: │ │cel puţin │ │
 │ │claudicaţie intermitentã la │ │jumãtate. │ │
 │ │puţin de 200 m de mers, │ │Monitori- │ │
 │ │incapacitatea de a termina │ │zare │ │
 │ │testul la covor rulant*, │ │continuã; │ │
 │ │indicele gleznã/braţ │ │în funcţie │ │
 │ │0,7-0,6; indice oscilometric│ │de locul de│ │
 │ │o, asociate şi cu alte │ │muncã, │ │
 │ │localizãri atero-sclerotice │ │poate lucra│ │
 │ │ │ │şi cu normã│ │
 │ │ │ │întreagã │ │
 │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã │ │totalitate │ │
 │ │- arteriopatii st. III: │ │ │ │
 │ │durere ischemicã de repaus; │ │ │ │
 │ │- arteriopatii st. IV: apar │ │ │ │
 │ │tulburãri trofice; │ │ │ │
 │ │- indice gleznã /braţ < 0,6;│ │ │ │
 │ │indice oscilometric 0; │ │ │ │
 │ │- amputaţie pânã la nivelul │ │ │ │
 │ │gambei unilateral + BAP st. │ │ │ │
 │ │II/III membru controlateral;│ │ │ │
 │ │- *amputaţie gambe bilateral│ │ │ │
 │ │- *amputaţie gambã │ │ │ │
 │ │unilateral + anchilozã │ │ │ │
 │ │genunchi, şold controlateral│ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Deficienţã funcţionalã gravã│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │
 │ │- arteriopatii cu amputaţii │ │de muncã şi│ │
 │ │ce duc la tulburãri │ │autoservire│ │
 │ │funcţionale grave şi │ │pierdutã în│ │
 │ │necesitã îngrijire │ │totalitate │ │
 │ │permanentã; │ │ │ │
 │ │- amputaţie unilateralã │ │ │ │
 │ │coapsã + BAP st. III-IV │ │ │ │
 │ │membru controlateral; │ │ │ │
 │ │- amputaţia ambelor coapse; │ │ │ │
 │ │- amputaţie coapsã │ │ │ │
 │ │unilateral + anchilozã şold │ │ │ │
 │ │controlateral │ │ │ │
 │ │BAP = boalã arterialã │ │ │ │
 │ │perifericã │ │ │ │
 └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘


-----
    * În aceste situaţii, deficienţa funcţionalã poate fi accentuatã sau gravã, în funcţie de posibilitãţile de protezare şi de eventualele asocieri cu alte localizãri ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum şi în funcţie de extensia şi severitatea acesteia.


    Arteriopatii obliterante operate
    Evaluarea insuficienţei arteriale postoperatorii implicã determinarea semnelor şi a simptomelor ce rezultã din diminuarea circulaţiei arteriale tisulare locale.
    Aprecierea tulburãrilor funcţionale se va face în raport cu evoluţia simptomelor subiective (durere de repaus, claudicaţie), existenţa semnelor fizice revelatoare de insuficienţã circulatorie arterialã, datele obiective oferite de investigaţiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificãrii Leriche-Fontaine, dupã care se va stabili deficienţa funcţionalã şi, implicit, capacitatea de muncã. Se va ţine cont de toleranţa la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul.
-----
    * Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinicã a ischemiei cronice constã în 5 minute de mers cu o vitezã de 3,2 km/h şi o înclinare a pantei de 10°.
    Terminarea testului plaseazã bolnavul în st. IIA Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicaţiei este echivalentul st. IIB Fontaine.

    INSUFICIENTA VENOASĂ CRONICĂ
    Evaluarea funcţionalã şi aprecierea capacitãţii de muncã în insuficienţa venoasã cronicã


 ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţionalã │citatea │de muncã │invaliditate│
 │ │ │adapta- │ │ │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │CEAP- C0-C2 │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │Pãstratã. │Nu se │
 │ │- varice simple │ │Schimbarea │încadreazã │
 │ │- pachete varicoase │ │locului de │ │
 │ │ │ │muncã │ │
 │ │ │ │nefavorabil│ │
 │ │ │ │prin │ │
 │ │ │ │temperaturi│ │
 │ │ │ │ridicate şi│ │
 │ │ │ │ortostatism│ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Insuficienţa │Deficienţã funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã. │Nu se │
 │venoasã │uşoarã │ │Schimbarea │încadreazã │
 │cronicã │- dilataţii arciforme cu │ │locului de │ │
 │gradul 1 │hipertensiune venoasã │ │muncã │ │
 │CEAP- C3 │ortostaticã │ │ │ │
 │ │- edem moderat │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Insuficienţa │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │venoasã │- dilataţii varicoase │ │cel puţin │ │
 │cronicã │extinse │ │jumãtate │ │
 │gradul 2 │- edem moderat/sever │ │ │ │
 │CEAP- C4-C5 │- senzaţie de greutate în │ │ │ │
 │ │gambã marcatã │ │ │ │
 │ │- modificãri pigmentare, │ │ │ │
 │ │eczemã, lipodermatosclerozã │ │ │ │
 │ │- ulcer venos de gambã │ │ │ │
 │ │vindecat │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Insuficienţa │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │venoasã │accentuatã │ │totalitate │ │
 │cronicã │- edemul cuprinde întreaga │ │ │ │
 │gradul 3 │gambã │ │ │ │
 │CEAP- C6 │- senzaţie de greutate │ │ │ │
 │ │imediat dupã adoptarea │ │ │ │
 │ │ortostatismului │ │ │ │
 │ │- ulcer venos de gambã activ│ │ │ │
 └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘



    Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienţei venoase cronice pe baza criteriilor Clinice, Etiologice, Anatomice şi Patofizologice


                           2. AFECŢIUNI RESPIRATORII

    Pentru evaluarea capacitãţii de muncã în afecţiunile respiratorii, sunt necesare:

    I. Evaluarea clinicã:
    - Simptome (tuse, expectoraţie, dispnee la efort, paroxisticã sau permanentã);
    - Evoluţie (forme stabile, exacerbãri rare/frecvente);
    - Impactul asupra calitãţii vieţii;
    - Nivelul limitãrii activitãţii fizice;
    - Nivelul consumului de medicamente.

    II. Explorãrile funcţionale pulmonare:
    - evaluarea ventilaţiei pulmonare prin spirometrie;
    - evaluarea globalã a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus şi efort);
    - evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;
    - efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţionalã pulmonarã (determinarea VR şi CRF, teste de mecanicã pulmonarã, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilarã, pletismografie cu determinarea rezistenţei la flux în cãile aerifere - Raw etc.).

    III. Examenul radiologic pulmonar:
    - este obligatoriu în toate afecţiunile respiratorii;
    - este util pentru:
      - diagnosticul pozitiv şi diferenţial;
      - urmãrirea evoluţiei bolii;
      - evidenţierea complicaţiilor.

    IV. Electrocardiograma, ecografia cardiacã în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficienţa cardiacã dreaptã.


    ASTMUL BRONŞIC

    Criterii de diagnostic funcţional
    I. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activitãţii zilnice;
    II. Funcţia ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate);
    III. Tratament (tratamentul cronic şi tratamentul crizelor).

    Severitatea astmului bronşic
    În clinicile de pneumologie, acestea se clasificã pe baza elementelor clinice şi funcţionale înainte de tratament.
    Dacã pacientul se aflã deja în tratament, severitatea bolii se apreciazã în funcţie de rãspunsul la tratament (controlul clinic).

    Observaţii:
    Tabelul 1 prezintã criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, a incapacitãţii adaptative şi a capacitãţii de muncã stabilite pe baza clasificãrii severitãţii astmului bronşic conform caracteristicilor clinice şi funcţionale (Global Initiative for Asthma-GINA 2006).
    Noţiunea de control vizeazã componenta clinicã şi se referã la efectele tratamentului asupra manifestãrilor bolii.
    Evaluarea funcţionalã a severitãţii prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienţei funcţionale.
    În cazurile corect tratate, se va ţine seama în evaluarea cazurilor şi de nivelul de control al astmului bronşic.

    Tabelul 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacitãţii de muncã în astmul bronşic


 ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │(forma clini-│ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate│
 │cã, stadiul) │ │adapta- │ │ │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Astm bronşic │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │intermitent │Simptome mai puţin de o datã│ │ │încadreazã │
 │ │pe sãptãmânã; simptome │ │ │în grad de │
 │ │nocturne mai puţin de douã │ │ │invaliditate│
 │ │ori pe lunã; exacerbãri rare│ │ │ │
 │ │de scurtã duratã; │ │ │ │
 │ │asimptomatic în afara │ │ │ │
 │ │crizelor, nu afecteazã │ │ │ │
 │ │activitatea zilnicã │ │ │ │
 │ │- VEMS, PEF ≥ 80% din prezis│ │ │ │
 │ │- Variabilitate PEF sau │ │ │ │
 │ │VEMS ≤ 20% │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Astm bronşic │Deficienţa funcţionalã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │persistent │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │uşor │Simptome mai mult de o datã │ │ │în grad de │
 │ │pe sãptãmânã, dar mai puţin │ │ │invaliditate│
 │ │de o datã pe zi; simptome │ │ │ │
 │ │nocturne mai mult de douã │ │ │ │
 │ │ori pe lunã; exacerbãri │ │ │ │
 │ │frecvente, care pot afecta │ │ │ │
 │ │activitatea zilnicã şi │ │ │ │
 │ │somnul; │ │ │ │
 │ │- VEMS, PEF pânã la 65% din │ │ │ │
 │ │prezis │ │ │ │
 │ │- Variabilitate PEF sau VEMS│ │ │ │
 │ │20-30% │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Astm bronşic │Deficienţa funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │III │
 │persistent │Simptome zilnice; simptome │ │cel puţin │ │
 │moderat │nocturne mai mult de o datã │ │jumãtate │ │
 │ │pe sãptãmânã; exacerbãri │ │ │ │
 │ │frecvente care pot afecta │ │ │ │
 │ │activitatea zilnicã şi │ │ │ │
 │ │somnul, însoţite de │ │ │ │
 │ │alterarea funcţiei │ │ │ │
 │ │ventilatorii (VEMS, PEF │ │ │ │
 │ │60-50% prezis, variabilitate│ │ │ │
 │ │PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Astm bronşic │Deficienţa funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│II │
 │persistent │accentuatã │ │totalitate │ │
 │sever │Simptome zilnice; exacerbãri│ │ │ │
 │ │frecvente, severe; simptome │ │ │ │
 │ │nocturne frecvente; │ │ │ │
 │ │limitarea importantã a │ │ │ │
 │ │activitãţii zilnice, │ │ │ │
 │ │însoţitã de alterarea │ │ │ │
 │ │funcţiei ventilatorii (VEMS,│ │ │ │
 │ │PEF ≤ 50% prezis, │ │ │ │
 │ │Variabilitate PEF sau │ │ │ │
 │ │VEMS > 30%) │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Complicaţii │Deficienţa funcţionalã gravã│ 90-100%│Capacitate │I │
 │(insuficienţã│VEMS, PEF < 30% prezis, │ │de │ │
 │respiratorie │hipoxemie severã de repaus ±│ │autoservire│ │
 │cronicã, CPC,│hipercapnie (pa O(2) < 60 │ │pierdutã │ │
 │ICD) │mmhg, pa C0(2) > 50 mmhg) + │ │ │ │
 │ │Semne de cord pulmonar │ │ │ │
 │ │cronic, insuficienţã │ │ │ │
 │ │cardiacã ireductibilã │ │ │ │
 └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘



    Tabelul 2. Stadializarea astmului bronşic în funcţie de nivelul de control terapeutic


 ┌───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
 │ Caracteristici │ Controlat │Parţial controlat│ Necontrolat │
 ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
 │Simptome pe │Fãrã sau mai puţin de│Mai mult de douã │Cel puţin trei │
 │parcursul zilei │douã ori/sãptãmânã │ori pe sãptãmânã │dintre elementele│
 │ │ │ │precizate la │
 │ │ │ │astmul bronşic │
 │ │ │ │parţial controlat│
 │ │ │ │în fiecare │
 │ │ │ │sãptãmânã │
 ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
 │Limitarea │Fãrã │Prezentã │ │
 │activitãţii │ │ │ │
 ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
 │Simptome nocturne │Fãrã │Prezente │ │
 │(trezesc pacientul)│ │ │ │
 ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
 │Tratament de │Nu este necesar sau │Necesar de mai │ │
 │urgenţã │poate fi necesar de │mult de douã ori │ │
 │ │mai puţin de douã ori│pe sãptãmânã │ │
 │ │pe sãptãmânã │ │ │
 ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
 │Funcţia pulmonarã │Normalã │< 80% din prezis │ │
 │(VEMS sau PEF) │ │sau din cea mai │ │
 │ │ │bunã valoare │ │
 │ │ │personalã (dacã │ │
 │ │ │este cunoscutã) │ │
 ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
 │Exacerbãri │Niciuna │Cel puţin una pe │Una pe sãptãmânã │
 │ │ │an │ │
 └───────────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘




    BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)*
-----
    * Conform recomandãrilor ghidurilor GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Iniţiativa Globalã privind Diagnosticul, Monitorizarea şi Prevenirea BPOC)

    Criterii de diagnostic funcţional
    I. Simptome: tuse, expectoraţie, dispnee progresivã accentuatã la efort;
    II. Funcţia ventilatorie: obstrucţie la flux parţial reversibilã, cu sau fãrã simptome prezente, evaluatã prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF).
    III. Determinãri gazanalitice sanguine.

    Severitatea BPOC
    Se clasificã pe baza parametrilor ventilatori determinaţi prin spirometrie, corelaţi cu frecvenţa, durata şi intensitatea exacerbãrilor, eventual cu prezenţa complicaţiilor (insuficienţã respiratorie cronicã, CPC, ICD).

    Severitatea alterãrilor spirografice definitã prin valorile procentuale ale VEMS


 ┌─────────────────────────┬─────────────────┐
 │ Gradul de severitate │ VEMS % prezis │
 ├─────────────────────────┼─────────────────┤
 │ uşor │ 80-65 │
 ├─────────────────────────┼─────────────────┤
 │ moderat │ 64-50 │
 ├─────────────────────────┼─────────────────┤
 │ sever │ 50-35 │
 ├─────────────────────────┼─────────────────┤
 │ foarte sever │ < 35 │
 └─────────────────────────┴─────────────────┘



    Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacitãţii de muncã în BPOC


 ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │(forma │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate│
 │clinicã, │ │adapta- │ │ │
 │stadiul) │ │tivã │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadiul I │Deficienţã funcţionalã │ 1-29% │Pãstratã │Nu se │
 │BPOC forma │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │uşoarã │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │în grad de │
 │ │- VEMS, ≥ 80% prezis │ │ │invaliditate│
 │ │Simptome prezente sau nu; nu│ │ │ │
 │ │este afectatã activitatea │ │ │ │
 │ │zilnicã │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadiul II │Deficienţã funcţionalã │ 30-49% │Pãstratã │Nu se │
 │BPOC forma │uşoarã │ │ │încadreazã │
 │moderatã │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │în grad de │
 │ │- VEMS 80-60% din prezis │ │ │invaliditate│
 │ │Dispnee la efort, exacerbãri│ │ │ │
 │ │care necesitã tratament de │ │ │ │
 │ │specialitate, nu este │ │ │ │
 │ │afectatã activitatea zilnicã│ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadiul II │Deficienţã funcţionalã medie│ 50-69% │Pierdutã │III │
 │BPOC forma │- VEMS/CVF < 0,70% │ │cel puţin │ │
 │moderatã │- VEMS 59-50% din prezis │ │jumãtate │ │
 │ │Dispnee la efort, exacerbãri│ │ │ │
 │ │care necesitã tratament de │ │ │ │
 │ │specialitate; poate fi │ │ │ │
 │ │afectatã activitatea zilnicã│ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadiul III │Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│II │
 │BPOC forma │accentuatã │ │totalitate │ │
 │gravã │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │ │
 │ │- VEMS 49-30% din prezis │ │ │ │
 │ │Dispnee la eforturi │ │ │ │
 │ │medii/mici, exacerbãri │ │ │ │
 │ │repetate, afectare │ │ │ │
 │ │importantã a activitãţii │ │ │ │
 │ │zilnice │ │ │ │
 ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadiul IV │Deficienţã funcţionalã gravã│ 90-100%│Capacitate │I │
 │BPOC forma │- VEMS/CVF < 70% │ │de auto- │ │
 │foarte gravã │- VEMS < 30% din prezis sau │ │servire │ │
 │ │VEMS 49-30% din prezis, dar │ │pierdutã │ │
 │ │cu complicaţii │ │ │ │
 │ │- Insuficienţã respiratorie │ │ │ │
 │ │cronicã (pa O(2) < 60 mmHg, │ │ │ │
 │ │pa CO(2) > 50 mmHg) │ │ │ │
 │ │- CPC, ICD ireductibilã │ │ │ │
 │ │Afectare severã a │ │ │ │
 │ │activitãţii zilnice; │ │ │ │
 │ │necesitã OLD │ │ │ │
 └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘




    PNEUMOPATIILE INTERSTIŢIALE DIFUZE (PID)

    Pneumopatiile interstiţiale difuze reprezintã un grup numeros şi eterogen de afecţiuni pulmonare care însoţesc condiţii clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic şi evoluţia acestora.
    Cauze mai frecvente de PID
    - Afecţiuni pulmonare primitive: Fibroza interstiţialã difuzã idiopaticã, sarcoidoza, histiocitoza X, broşiolita obliterantã, pneumonia limfocitarã interstiţialã;
    - Afecţiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidã, LES, sclerodermia, boala mixtã de colagen, spondilita anchilozantã etc.
    - Iatrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc;
    - Expunere profesionalã: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acţiune fibrozantã etc.;
    - Vasculitã pulmonarã: granulomatoza Wegener;
    - Afecţiuni congenitale: fibroza pulmonarã idiopaticã familialã, neurofibromatoza, scleroza tuberoasã, boala Gaucher etc.

    Observaţie. În cazul în care condiţia patologicã primarã este identificatã, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociatã ca un factor agravant.

    Tabelul 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacitãţii de muncã în pneumopatiile interstiţiale difuze (PID)


 ┌───────────┬──────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │ Stadiul │ Diagnosticul clinic │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ clinic │ şi funcţional │citatea │de muncã │invaliditate│
 │ │ │adapta- │ │ │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadiul I │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │Dispnee la efort │ │ │încadreazã │
 │ │VEMS ≥ 65% din prezis, │ │ │în grad de │
 │ │factorul de transfer gazos │ │ │invaliditate│
 │ │(TL,C0) normal sau uşor scãzut│ │ │ │
 │ │(pânã la 60% din prezis), │ │ │ │
 │ │capacitate de efort normalã │ │ │ │
 │ │sau uşor scãzutã (5-7 MET), │ │ │ │
 │ │eventual hipoxemie uşoarã la │ │ │ │
 │ │efort (Sa0(2) ≤ 95%) │ │ │ │
 ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadiul II │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │Cel puţin │Gradul III │
 │ │Dispnee la eforturi moderate │ │jumãtate │ │
 │ │VEMS 64-50% din prezis, TL,C0 │ │pierdutã │ │
 │ │reducere moderatã (60-40% din │ │ │ │
 │ │prezis), capacitatea de efort │ │ │ │
 │ │- reducere moderatã (3-5MET), │ │ │ │
 │ │eventual hipoxemie uşoarã/ │ │ │ │
 │ │moderatã la efort în repaus │ │ │ │
 │ │sau efort (Sa0(2) 94 - 93%) │ │ │ │
 ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadiul III│Deficienţã funcţionalã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │accentuatã. Dispnee în repaus.│ │totalitate │ │
 │ │VEMS < 50% din prezis, Tl, C0 │ │ │ │
 │ │reducere severã (< 40% din │ │ │ │
 │ │prezis), reducere accentuatã a│ │ │ │
 │ │capacitãţii de efort (<3MET), │ │ │ │
 │ │hipoxemie moderatã sau severã │ │ │ │
 │ │în repaus sau la efort │ │ │ │
 │ │(Sa0(2) < 93%) │ │ │ │
 ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadiul IV │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100%│Capacitate │Gradul I │
 │ │VEMS < 30% din prezis sau │ │de │ │
 │ │VEMS 49-30% din prezis, dar cu│ │autoservire│ │
 │ │complicaţii │ │pierdutã │ │
 │ │Insuficienţã respiratorie │ │ │ │
 │ │conicã (pa0(2) < 60 mmHg, │ │ │ │
 │ │paC0(2) > 50 mmHg │ │ │ │
 │ │CPC, ICD ireductibilã │ │ │ │
 │ │Afectare severã a activitãţii │ │ │ │
 │ │zilnice; necesitã 0LD │ │ │ │
 └───────────┴──────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘



    SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICE

    Supuraţiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecţiuni, caracterizate prin infecţie recurentã sau persistentã de tip supurativ, care se manifestã clinic prin:
    - bronhoree purulentã - recurentã şi/sau persistentã, eventual fetidã sau hemoptoicã (în fazele acute depãşind 50 ml/24 h);
    - dispnee de efort sau repaus;
    - semne generalizate de infecţie.
    Se includ în acest grup:
    - supuraţii bronşice - bronşite cronice purulente, bronşiectazii supurate;
    - supuraţii pulmonare - abcese pulmonare, supuraţii pulmonare, difuzepiosclerozã pulmonarã.

    Supuraţii bronhopulmonare
    Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacitãţii de muncã în supuraţiile bronhopulmonare cronice


 ┌────────────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────────┬──────────┐
 │Clinic şi funcţional│ Exacerbãri│Controlul │Incapa- │Deficienţa │Gradul de │
 │ │ │terapeutic│citatea │funcţionalã/│invalidi- │
 │ │ │ │adapta- │Capacitatea │tate │
 │ │ │ │tivã │de muncã │ │
 ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤
 │- pusee supurative │< 2 luni/an│complet │ 1-19% │Fãrã │Nu se │
 │episodice │ │reversibi-│ │Pãstratã │încadreazã│
 │- dispnee gr. I │ │le │ │ │ │
 │- fãrã disfuncţie │ │ │ │ │ │
 │ventilatorie │ │ │ │ │ │
 ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤
 │- disfuncţie │< 2 luni/an│complet │ 20-49% │Uşoarã │Nu se │
 │ventilatorie uşoarã │ │reversibi-│ │Pãstratã │încadreazã│
 │VEMS > 65% │ │le │ │ │ │
 │- bronhoree │ │ │ │ │ │
 │50-70 ml/24 h în │ │ │ │ │ │
 │cursul puseelor │ │ │ │ │ │
 │supurative │ │ │ │ │ │
 ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤
 │- disfuncţie │ │reversibi-│ 50-69% │Medie │III │
 │ventilatorie │ │le prin │ │Capacitatea │ │
 │moderatã VEMS 50-65%│ │tratament │ │de muncã │ │
 │din prezis │ │ │ │pierdutã cel│ │
 │a) bronhoree > │> 2 luni/an│ │ │puţin │ │
 │70 ml/24 h în timpul│ │ │ │jumãtate │ │
 │puseelor supurative │ │ │ │ │ │
 │- dispnee gr. I-II │ │ │ │ │ │
 │b) bronhoree │< 3 luni/an│ │ │ │ │
 │70 ml/24 h în timpul│ │ │ │ │ │
 │puseelor supurative.│ │ │ │ │ │
 │- hipoxemie la efort│ │ │ │ │ │
 │- reducere moderatã │ │ │ │ │ │
 │a capacitãţii de │ │ │ │ │ │
 │efort │ │ │ │ │ │
 ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤
 │- disfuncţie │> 3 luni/an│Parţial │ 70-89% │Accentuatã │II │
 │ventilatorie severã │ │sau │ │Capacitatea │ │
 │VEMS 35-49% din │ │temporar │ │de muncã │ │
 │prezis │ │reversibi-│ │pierdutã în │ │
 │- bronhoree > │ │le │ │totalitate │ │
 │70 ml/24 h │ │ │ │ │ │
 │- hipoxemie în │ │ │ │ │ │
 │repaus sau la efort │ │ │ │ │ │
 │- semne prezente de │ │ │ │ │ │
 │CPC │ │ │ │ │ │
 ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤
 │- disfuncţie │persistent │ineficient│ 90-100%│Gravã │I │
 │ventilatorie foarte │ │ │ │Capacitatea │ │
 │severã VEMS < 35% │ │ │ │de │ │
 │din prezis │ │ │ │autoservire │ │
 │- bronhoree │ │ │ │pierdutã │ │
 │purulentã permanentã│ │ │ │ │ │
 │> 70 ml/24 h │ │ │ │ │ │
 │- insuficienţã │ │ │ │ │ │
 │respiratorie cronicã│ │ │ │ │ │
 │manifestã │ │ │ │ │ │
 │(pa0(2) ≤ 60 mmHg în│ │ │ │ │ │
 │repaus), CPC, ICD │ │ │ │ │ │
 │ireductibilã, │ │ │ │ │ │
 │capacitate de │ │ │ │ │ │
 │autoservire pierdutã│ │ │ │ │ │
 └────────────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────────┴──────────┘



    PLEUREZII PURULENTE
    (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)
    Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleuralã. Pun problema aprecierii incapacitãţii şi a deficienţei funcţionale în urmãtoarele situaţii:
    a) determinã sechele importante (pahipleuritã, calcificãri pleurale);
    b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exerezã pulmonarã, toracoplastie).
    Aprecierea incapacitãţii şi a deficienţei funcţionale se bazeazã pe:
    - evoluţia clinicã;
    - severitatea disfuncţiei ventilatorii;
    - reducerea capacitãţii de efort estimatã prin teste specifice.

    TUBERCULOZA PULMONARĂ
    Conform Programului Naţional de Control al Tuberculozei:
    1. cazul de tuberculozã este considerat:
    - pacientul cu simptome şi semne sugestive de tuberculozã, confirmat bacteriologic şi/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos;
    - pacientul care nu are confirmare bacteriologicã şi/sau histopatologicã, dar are un context clinic şi paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos.
    2. pacienţii cu diagnosticul de tuberculozã se clasificã în urmãtoarele categorii:
    - caz nou: pacientul care nu a mai fãcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadã mai mare de o lunã;
    - recidivã: pacientul cu tuberculozã pulmonarã care a primit o curã de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat şi are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic;
    - eşec: pacientul cu tuberculozã pulmonarã care a rãmas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologicã) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK dupã 4 luni de tratament;
    - cronic: pacientul cu eşec terapeutic la primul retratament.
    3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienţii cu tuberculozã pulmonarã confirmaţi bacteriologic iniţial:
    - vindecaţi: pacienţi confirmaţi bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puţin douã controale de sputã negative, din care unul în ultima lunã de tratament;
    - tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat iniţial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are douã controale de sputã negative, pentru a fi etichetat vindecat;
    - eşec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat dupã 4 luni de tratament.
    Bolnavii confirmaţi clinic şi bacteriologic cu tuberculozã pulmonarã beneficiazã de concedii medicale de 360 de zile, conform legii. Dupã aceastã perioadã, deficienţa funcţionalã şi incapacitatea adaptativã se apreciazã în funcţie de categoria clinicã şi terapeuticã în care se aflã bolnavul.


 ┌─────────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┬────────────┐
 │ Categoria clinicã şi terapeuticã │Incapaci- │Deficienţa │Gradul de │
 │ │tatea │funcţionalã/ │invaliditate│
 │ │adaptativã│Capacitatea de│ │
 │ │ │muncã │ │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
 │Vindecat (fãrã sechele) │ 20-49% │Uşoarã │Nu se │
 │ │ │Pãstratã │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
 │Tratament încheiat │ 50-69% │Medie │III │
 │ │ │Cel puţin │ │
 │ │ │jumãtate │ │
 │ │ │pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
 │- eşec terapeutic │ 70-89% │Accentuatã │II │
 │- cronic │ │În totalitate │ │
 │- recidivã (precoce - la mai puţin de│ │pierdutã │ │
 │un an de la vindecare) │ │ │ │
 │- complicaţii severe, cronice │ │ │ │
 │(fistule bronho-pleuro-bronşice, │ │ │ │
 │empieme tbc reziduale) │ │ │ │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
 │Forme cronice severe însoţite de: │ 90-100% │Gravã │I │
 │- caşexie │ │Capacitatea de│ │
 │- insuficienţã respiratorie cronicã │ │autoservire │ │
 │manifestã │ │pierdutã │ │
 │- ICD ireductibilã │ │ │ │
 └─────────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┴────────────┘



    TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ
    În stabilirea incapacitãţii şi a gradului de invaliditate la aceşti bolnavi, se va ţine seama de:
    - criteriile de activitate a tuberculozei;
    - consecinţele morfofuncţionale ale intervenţiei chirurgicale:
    1. Bolnavii cu intervenţie chirurgicalã pe torace pentru tuberculozã pulmonarã prezintã incapacitate de 70-89% (deficienţã funcţionalã accentuatã - gradul II de invaliditate) timp de 1 an de la intervenţie;
    2. Bolnavii operaţi pentru tuberculozã pulmonarã, care au evoluat favorabil, se considerã cã prezintã incapacitate adaptativã de 50-69% (deficienţã funcţionalã medie - gradul III de invaliditate) pentru încã 6 luni în vederea readaptãrii progresive la activitatea profesionalã şi a evitãrii recãderilor (chiar dacã nu prezintã afectarea funcţiei respiratorii);
    3. Dupã aceastã perioadã, bolnavii vor fi reevaluaţi, iar incapacitatea adaptativã şi deficienţa funcţionalã vor fi stabilite conform criteriilor din capitolul introductiv, în funcţie de:
    - prezenţa sechelelor;
    - severitatea disfuncţiei ventilatorii;
    - alte tulburãri funcţionale;
    - capacitatea de efort.

    AFECŢIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASE
    În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculozã pulmonarã vindecate cu sechele morfo-funcţionale importante.

    Caracteristici:
    - se manifestã dupã luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar;
    - baciloscopie directã constant negativã timp de cel puţin 18 luni (cel puţin 3 culturi);
    - imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni).
    Forme clinice mai frecvente:
    - bronşitã cronicã;
    - bronşiectazii;
    - insuficienţã respiratorie cronicã cu acutizãri repetate;
    - fibrotorax;
    - pahipleurite calcare extinse;
    - emfizem cicatriceal.
    Stabilirea incapacitãţii adaptative şi încadrarea în grad de invaliditate se bazeazã pe:
    - severitatea afectãrii ventilaţiei pulmonare;
    - severitatea afectãrii schimburilor gazoase la nivel pulmonar;
    - reducerea capacitãţii la efort estimatã prin teste specifice;
    - riscul de reactivare.


    SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS)

    Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament şi în absenţa complicaţiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).
    Postterapeutic, capacitatea de muncã se evalueazã în funcţie de rãspunsul la terapia specificã, severitatea fenomenelor reziduale, prezenţa complicaţiilor şi a asocierilor morbide.
    Evaluarea complexã cuprinde:
    - examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolenţa diurnã, complicaţiile respiratorii;
    - test de efort - capacitatea de efort, rãspunsul hemodinamic, prognostic;
    - examen psihologic - evidenţierea tulburãrilor cognitive, de atenţie/concentrare;
    - examen psihiatric (eventual);
    - alte investigaţii în funcţie de prezenţa complicaţiilor şi/sau a afecţiunilor asociate.


 ┌───────────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────────┐
 │ Aspecte clinice │Deficienţa │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│tatea │de muncã │ invaliditate│
 │ │ │adaptativã│ │ │
 ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤
 │Rãspuns terapeutic bun, │Uşoarã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │IA/H rezidual ≤ 10, deficit│ │ │ │încadreazã │
 │minor de │ │ │ │(eventual, │
 │atenţie/concentrare, fãrã │ │ │ │loc de muncã │
 │somnolenţã diurnã, reducere│ │ │ │în care sã │
 │uşoarã a capacitãţii de │ │ │ │fie protejatã│
 │efort │ │ │ │siguranţa │
 │ │ │ │ │proprie şi a │
 │ │ │ │ │celorlalţi) │
 ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤
 │Rãspuns terapeutic │Medie │ 50-69% │Cel puţin │Gradul III │
 │satisfãcãtor, IA/H rezidual│ │ │jumãtate │ │
 │11-20, deficit moderat de │ │ │pierdutã │ │
 │atenţie/concentrare, │ │ │ │ │
 │somnolenţã diurnã, reducere│ │ │ │ │
 │moderatã a capacitãţii de │ │ │ │ │
 │efort, rãspuns hemodinamic │ │ │ │ │
 │inadecvat la efort │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤
 │Rãspuns terapeutic slab, │Accentuatã │ 70-90% │Pierdutã în│Gradul II │
 │non-complianţã la │ │ │totalitate │ │
 │tratamentul specific, IA/H │ │ │ │ │
 │rezidual > 20, deficit │ │ │ │ │
 │sever de │ │ │ │ │
 │atenţie/concentrare, │ │ │ │ │
 │somnolenţã diurnã, reducere│ │ │ │ │
 │accentuatã a capacitãţii de│ │ │ │ │
 │efort, rãspuns hemodinamic │ │ │ │ │
 │inadecvat la efort │ │ │ │ │
 │Asociere cu sindrom │ │ │ │ │
 │obezitate/hipoventilaţie │ │ │ │ │
 │(IMC > 40 kg/mý, │ │ │ │ │
 │hipercapnie şi hipoxemie │ │ │ │ │
 │diurnã, fãrã alte cauze) │ │ │ │ │
 └───────────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────────┘



    În prezenţa complicaţiilor/afecţiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficienţã respiratorie, tulburãri psihice), cazul se evalueazã conform criteriilor pentru afecţiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.


                      3. AFECŢIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV

    Evaluarea deficienţei funcţionale, a incapacitãţii adaptative şi a capacitãţii de muncã în afecţiunile digestive se bazeazã pe:
    - prezenţa şi intensitatea simptomelor;
    - starea generalã şi de nutriţie;
    - severitatea anemiei;
    - prognosticul bolii.
    Investigaţiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicalã a capacitãţii de muncã sunt:
    - investigaţii radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc.;
    - investigaţii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastricã, colonicã, rectalã sau ecoendoscopie;
    - investigaţii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanţe de contrast etc;
    - examen histopatologic al diverselor fragmente de ţesut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopic sau prin puncţie de organ;
    - examene de laborator biochimice şi hematologice de uz curent şi/sau speciale;
    - teste imunologice;
    - markeri virali şi oncologici.
    Pentru aprecierea stãrii de nutriţie se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masã corporalã (IMC), în funcţie de parametrii antropomorfici.
    IMC - se mãsoarã în numãrul de kilograme pe metrul pãtrat de suprafaţã corporalã.
    Astfel, se considerã urmãtoarele intervale:
    - normal - 20-24,9 kg/mý;
    - preobez - 25-29,9 kg/mý;
    - obezitate - > 30 kg/mý;
    - subponderal - 20-18,5 kg/mý;
    - deficit ponderal < 18,5 kg/mý.
    Severitatea anemiei se apreciazã astfel:
    Anemie:
    - uşoarã Hb = 10-12 g%;
    - moderatã Hb = 8-10 g%;
    - severã Hb < 8 g%.


    BOLILE ESOFAGULUI
    A. Afecţiunile motorii şi tulburãrile funcţionale ale esofagului:
    - acalazia;
    - boala de reflux gastro-esofagian;
    - hernia gastricã transhiatalã;
    - diverticulii esofagieni;
    - bolile neurologice;
    - boala Parkinson;
    - stenozele esofagiene post-caustice;
    - colagenozele etc.
    B. Tumorile esofagiene sunt:
    - benigne: leiomiom;
    - maligne:
            - carcinom scuamos;
            - adenocarcinom;
            - melanocarcinom;
            - carcinom cu celule mici;
            - sarcom;
            - carcinosarcom.

    Simptomatologie:
    - disfagie;
    - dureri presternale inferioare;
    - regurgitaţii;
    - pirozis.
    Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociazã şi tratamentul oncologic.
    Procedurile de reconstrucţie dupã esofagectomia terapeuticã, care se aplicã atât în cazul tumorilor, cât şi al stenozelor esofagiene post-caustice, sunt:


 ┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
 │Esofagogastrostomie: │- by-pass gastric substernal │
 │ │- by-pass gastric inversat │
 │ │- by-pass gastric intratoracic │
 │ │- tub gastric izoperistaltic │
 ├───────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
 │Interpoziţie colonicã: │- stânga (antiperistalticã) │
 │ │- dreapta (esoperistalticã) │
 │ │- transvers. │
 ├───────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
 │Interpoziţie jejunalã. │ │
 └───────────────────────┴─────────────────────────────────────┘



    Diagnosticul clinic se precizeazã prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagianã.
    Diagnosticul funcţional se precizeazã în funcţie de intensitatea şi de frecvenţa simptomatologiei, imaginea radiologicã, diagnosticul endoscopic, deficitul ponderal, complicaţii.


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │A. Afecţiuni motorii şi │ │ │ │ │
 │ tulburãri funcţionale │ │ │ │ │
 │ ale esofagului │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │B. Tumori esofagiene │ │ │ │ │
 │ benigne │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │a) simptomatologie de │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │intensitate micã │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │b) episoade rare │funcţionalã│ │ │ │
 │c) fãrã deficit ponderal │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │a) simptomatologie de │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │intensitate micã │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │b) episoade frecvent │uşoarã │ │ │ │
 │c) deficit ponderal uşor │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │a) simptomatologie de │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │intensitate medie │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │b) complicaţii: │medie │ │jumãtate │ │
 │esofagitã, hemoragii │ │ │ │ │
 │medii, complicaţii │ │ │ │ │
 │bronhopulmonare │ │ │ │ │
 │c) deficit ponderal mediu│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │a) simptomatologie │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │permanentã │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │b) complicaţii: ulcer │accentuatã │ │ │ │
 │esofagian, hemoragii │ │ │ │ │
 │digestive importante, │ │ │ │ │
 │stenozã pepticã │ │ │ │ │
 │c) denutritie accentuatã,│ │ │ │ │
 │anemie. │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    Tumorile maligne vorfi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice.

    BOLILE STOMACULUI ŞI ALE DUODENULUI

    A. Ulcerul gastric şi duodenal
    Se caracterizeazã prin durere epigastricã cu ritmicitate şi periodicitate caracteristice.
    Este diagnosticat radiologic şi endoscopic. Prezenţa infecţiei cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistatã endoscopic sau prin teste biologice şi beneficiazã de tratament specific.
    În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât şi tratamentul medicamentos, pacientul beneficiazã de concediu medical conformi legii.
    Lipsa rãspunsului terapeutic şi apariţia complicaţiilor (HDS, stenoza piloricã, denutriţia) recomandã pacientul pentru intervenţiei chirurgicalã.

    B. Tumorile gastrice
    Pot fi
    benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.
    Diagnosticate endoscopic, radiologic şi prin biopsie, beneficiazã de curã chirurgicalã.
    Capacitatea de muncã se va aprecia în funcţie de rezultatele terapeutice, de starea de nutriţie şi de complicaţii, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferinţele stomacului operat.
    - sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.
    Diagnosticate prin endoscopie, examen radiologic şi biopsie, pot beneficia de curã chirurgicalã şi de tratament oncologic. Capacitatea de muncã se va aprecia conform criteriilor pentru afecţiuni neoplazice.

    Stomacul operat
    Suferinţele stomacului operat instalate precoce, pânã în 4 sãptãmâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulã, pancreatitã, stenoza gurii de anastomozã) beneficiazã de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.
    Suferinţele tardive, instalate dupã 6-8 sãptãmâni de la intervenţia chirurgicalã (ulcerul peptic post-operator, sindromuli postprandial precoce - dumping şi sindromul post prandial tardiv) beneficiazã, de asemenea, de concediu medical conform legii.
    Diagnosticul clinic se precizeazã prin: examen radiologic baritat şi endoscopie.
    Diagnosticul funcţional se precizeazã în funcţie de:
    - intensitatea şi frecvenţa simptomatologiei;
    - date imagistice (radiologic, endoscopic);
    - deficitul ponderal;
    - severitatea anemiei.


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Stomac operat (fãrã │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │rezecţie de organ) │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │a) fãrã simptomatologie │funcţionalã│ │ │ │
 │postoperatorie │ │ │ │ │
 │b)fãrã deficit ponderal │ │ │ │ │
 │c) fãrã anemie │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Stomac operat (fãrã │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │rezecţie de organ sau cu │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │rezecţie gastricã) │uşoarã │ │ │ │
 │a) cu simptomatologie │ │ │ │ │
 │minimã │ │ │ │ │
 │b) deficit ponderal uşor │ │ │ │ │
 │c) anemie uşoarã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │a) deficit ponderal mediu│Deficienţã │ 50-69% │Cel puţin │Gradul III │
 │b) anemie feriprivã medie│funcţionalã│ │jumãtate │ │
 │ │medie │ │pierdutã │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Stomacul operat │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │a) rezecţie gastricã: │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │- antrectomie │accentuatã │ │ │ │
 │- hemigastrectomie │ │ │ │ │
 │- gastrectomie subtotalã,│ │ │ │ │
 │în funcţie de starea │ │ │ │ │
 │generalã, de starea de │ │ │ │ │
 │nutriţie şi de prognostic│ │ │ │ │
 │b) deficit ponderal │ │ │ │ │
 │accentuat │ │ │ │ │
 │c) anemie feriprivã │ │ │ │ │
 │severã │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘




    HEPATITA CRONICĂ ŞI CIROZA HEPATICĂ
    Hepatita cronicã (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamaţie cronicã, necrozã hepato-celularã şi adesea fibrozã, care evolueazã fãrã ameliorare cel puţin 6 luni.
    Diagnosticul de HC este clinic, biologic şi histologic.
    În evaluarea capacitãţii de muncã a unui pacient cu HC se vor avea în vedere:
    - Examenul obiectiv;
    - Testele biochimice (TFH - teste funcţionale hepatice), care includ:
      - dozãrile de aminotransferaze (AT);
      - fosfataza alcalinã (FA);
      - gama-glutamil transpeptidaza (GGT);
      - bilirubinemia totalã şi fracţiuni;
      - serinemia;
      - gama-globulinemia.
    - Bilanţul hematologic:
      - include o hemogramã completã şi evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombinã).
    - Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:
      - teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei;
      - teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA);
      - dozãri de ceruloplasminã, cupremie, cuprurie (b. Wilson);
      - dozãri de feritinã în hemocromatozã;
      - dozãri de alfa-antitripsinã în deficitul de alfa-antitripsinã.
    - Diagnosticul histologic:
      - teste invazive - puncţia biopsie hepaticã (PBH);
      - teste non-invazive (alternative) - testul FibroMax.
    - Alte examene:
      - ecografia abdominalã;
      - ecoendoscopie;
      - TC etc.


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- Purtãtorii cronici │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │inactivi de virus B, C. │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │- HC stabilizate │funcţionalã│ │ │ │
 │Fãrã semne │ │ │ │ │
 │clinico-biologice de │ │ │ │ │
 │activitate la cel puţin │ │ │ │ │
 │douã examinãri pe an │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- HC │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │Cu semne minime de │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │activitate │uşoarã │ │ │Pot │
 │clinico-biologice ± │ │ │ │beneficia de│
 │tratament antiviral │ │ │ │concediu │
 │- ± PBH care confirmã │ │ │ │medical │
 │diagnosticul │ │ │ │conform │
 │- alternativ - test │ │ │ │legii ± │
 │FibroMax │ │ │ │schimbarea │
 │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- HC │Deficienţã │ 50-69% │Cel putin │Gradul III │
 │Cu semne moderate de │funcţionalã│ │jumãtate │ │
 │activitate │medie │ │pierdutã │ │
 │clinico-biologice, cu │ │ │ │ │
 │perturbarea testelor de │ │ │ │ │
 │citolizã, cifrele │ │ │ │ │
 │nedepãşind de 5 ori │ │ │ │ │
 │valoarea normalã ± │ │ │ │ │
 │eventual confirmate de │ │ │ │ │
 │PBH │ │ │ │ │
 │- alternativ - test │ │ │ │ │
 │FibroMax │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- HC │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │Cu evoluţie severã, cu │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │teste de citolizã │accentuatã │ │ │ │
 │depãşind de 5 ori │ │ │ │ │
 │valorile normale │ │ │ │ │
 │± gamaglobuline serice ce│ │ │ │ │
 │depãşesc 20 g/l sau > 30%│ │ │ │ │
 │± hiposerinemie │ │ │ │ │
 │± creşteri stabile ale │ │ │ │ │
 │bilirubinemiei > 2 mg/dl │ │ │ │ │
 │± alungirea timpului de │ │ │ │ │
 │protrombinã confirmatã de│ │ │ │ │
 │PBH │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    De reţinut:
    - Purtãtor cronic inactiv - noţiune folositã când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcţie hepaticã normalã şi absenţa markerilor de replicare viralã (AND, VHB, anti-HBC, IgM).
    - Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombinã, creşterea bilirubinemiei.
    - Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul FibroMax).

    Ciroza hepaticã (CH) este o boalã hepaticã difuzã, caracterizatã de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare şi a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.
    Evaluarea gradului de activitate a CH se realizeazã prin examen clinic, biologic şi eventual morfopatologic. În general, puncţia biopsie hepaticã este rar indicatã, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaţiilor (ascitã, tulburãri de coagulare, trombocitopenie marcatã).
    CH inactivã (staţionarã) - transaminaze normale. Biologic, fãrã semne de insuficienţã hepaticã (albuminemie şi coagulare normale).
    CH activã - transaminazele crescute, iar în cele de etiologie autoimunã, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescutã. Atunci când existã, puncţia hepaticã aratã infiltrat inflamator important.
    Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate.
    În CH compensate, pacienţii sunt asimptomatici, iar biologic existã modificãri minime ale transaminazelor serice.
    În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil şi cel mai frecvent element de diferenţiere între cirozele compensate şi cele decompensate este ascita.
    Pentru evaluarea evolutivã este utilã clasificarea Child-Pugh.


                 Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice
 ┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
 │ Parametri │ Punctaj │
 │ ├──────────────┬──────────────┬──────────────┤
 │ │ 1 │ 2 │ 3 │
 ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
 │Ascita │absentã │moderatã │sub tensiune │
 ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
 │Encefalopatia portalã │absentã │gradul I-II │gradul III-IV │
 ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
 │Albumina sericã (g%) │> 3,5 │2,8-3,5 │< 2,8 │
 ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
 │Bilirubina sericã (mg%)│< 2 │2-3 │> 3 │
 ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
 │Timp de protrombinã │< 4 │4-6 │> 6 │
 │(secunde peste normal) │ │ │ │
 └───────────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘


    Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │CH compensatã │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │asimptomaticã sau cu │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │semne minime │uşoarã │ │ │ │
 │clinico-biologice. Clasa │ │ │ │ │
 │Child A (fãrã ascitã) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │CH decompensatã vascular │Deficienţã │ 50-69% │Cel puţin │Gradul III │
 │şi/sau parenchimatos │funcţionalã│ │jumãtate │ │
 │Cu ascitã uşor │medie │ │pierdutã │ │
 │reductibilã în cantitate │ │ │ │ │
 │micã, eventual icter, dar│ │ │ │ │
 │fãrã hemoragii digestive,│ │ │ │ │
 │fãrã encefalopatie │ │ │ │ │
 │hepaticã. Clasa Child B. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │CH decompensatã, cu │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ascitã controlabilã, │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │eventual peritonitã │accentuatã │ │ │ │
 │bacterianã spontanã, fãrã│ │ │ │ │
 │sângerãri variceale. │ │ │ │ │
 │Clasa Child C. │ │ │ │ │
 │Encefalopatia hepaticã │ │ │ │ │
 │gradul I-II, episodicã, │ │ │ │ │
 │indusã de factori │ │ │ │ │
 │predispozanţi │ │ │ │ │
 │identificabili. │ │ │ │ │
 │± hiposerinemia 3-3,5 g/L│ │ │ │ │
 │± bilirubinemia 2-3 mg/dl│ │ │ │ │
 │± indice de protrombinã │ │ │ │ │
 │40-50% │ │ │ │ │
 │± semne minime de │ │ │ │ │
 │encefalopatie │ │ │ │ │
 │± semne de citolizã │ │ │ │ │
 │± gamaglobuline ≥ 30% │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- CH decompensatã - gravã│Deficienţã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │ - cu hemoragii prin │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │rupturã de varice │gravã │ │autoservire│ │
 │esofagiene │ │ │pierdutã în│ │
 │± ascite greu de │ │ │totalitate │ │
 │controlat │ │ │ │ │
 │± semne de encefalopatie │ │ │ │ │
 │hepaticã -> comã │ │ │ │ │
 │± hiposerinemie < 3 g/l │ │ │ │ │
 │± bilirubinemie > 3 mg/dl│ │ │ │ │
 │± indice de protrombinã │ │ │ │ │
 │< 40% │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- CH complicatã cu │Deficienţã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │adenocarcinom │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │ │gravã │ │autoservire│ │
 │ │ │ │pierdutã în│ │
 │ │ │ │totalitate │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:
    - ficatul mic;
    - vârsta înaintatã;
    - icterul;
    - hipotensiunea arterialã persistentã (valori sub 100 mmHg pentru sistolicã);
    - hemoragia;
    - albuminemia sub 2,5 g/l;
    - echimoze spontane;
    - timp de protrombinã prelungit;
    - ascitã greu/deloc controlabilã terapeutic;
    - encefalopatie cu evoluţie spre comã.
    CH complicatã cu hepatocarcinom (prezenţa în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: a fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).

    Transplantul de ficat
    Transplantul de ficat, cu sau fãrã îndepãrtarea ficatului lezat al primitorului, apare ca ultimã resursã terapeuticã în bolile hepatice terminale.
    Transplantul auxiliar (heterotopic) conservã ficatul receptorului şi grefeazã un nou ficat, de regulã în regiunea paravertebralã dreaptã.
    În transplantul ortotopic ficatul bolnav este extirpat, transplantul efectuându-se în locul acestuia.

    Alternative ale transplantului ortotopic de ficat:
    - transplantul de hepatocite izolate de la donor cadavru;
    - folosirea de surse alternative pentru transplantul de hepatocite adulte primare: celule stem hepatice, mãduvã osoasã, celule din cordonul ombilical şi hepatocite imortalizate, hepatoblaşti fetali, embrioni.
    În aprecierea capacitãţii de muncã la pacienţii cu transplant hepatic, se vor lua în considerare urmãtoarele:
    1. media supravieţuirii la 5 ani este de aproximativ 60%;
    2. complicaţiile postoperatorii;
    3. rejetul cronic;
    4. reacţiile adverse ale medicaţiei imunosupresoare (hepatotoxicitate);
    5. recurenţa bolii primare (hepatite cronice active autoimune, colangite sclerozante primare, colangiocarcinom, carcinom hepatocelular care recidiveazã dupã un an);
    6. reinfecţia grefei VHB şi necesitatea retransplantului;
    7. apariţia hepatitei colestatice fibrozante (creşterea marcatã a bilirubinei şi scãderea protrombinei în discordanţã cu hipertransaminazemia micã, pe fondul unei insuficienţe hepatice rapid progresive);
    8. dezvoltarea unor hepatite cronice active sau fulminante;
    9. stãri septicemice şi pancreatite (mai ales în hepatitele cu virus B);
    10. recurenţa infecţiei cu virus C.
    În primul an de intervenţie, precum şi în cazul prezenţei uneia dintre complicaţiile de mai sus, pacientul cu transplant hepatic are capacitatea de autoservire pierdutã, deficienţã funcţionalã gravã, I.A. = 90-100%.
    Dacã evoluţia este favorabilã dupã un an de la transplant, dar şi în funcţie de starea clinico-biologicã, pacientul cu transplant hepatic poate avea:
    - deficienţã funcţionalã accentuatã I.A. = 70-89%;
    - capacitatea de muncã pierdutã în totalitate sau deficienţã funcţionalã medie, I.A. = 50-69%;
    - capacitatea de muncã cel puţin jumãtate pierdutã, în raport de pregãtirea profesionalã şi solicitãrile de la locul de muncã.


    BOLILE PANCREASULUI
    Intrã în discuţie pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum şi rezecţiile pancreatico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficienţã pancreaticã gravã.
    Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice cronice exocrine
    Clinic: diaree, steatoree, scãdere ponderalã, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilã;
    - semne clinice ale malabsorbţiei de vitamine liposolubile A, D, E, K.
    Biologic: testul cu secretinã - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitatã)
    - elastaza I fecalã:
    i. < 100 mcg/g -> insuficienţã severã;
    ii. > 200 mcg/g -> normal;
    iii. 100-200 mcg/g -> sugestiv pentru insufucienţa pancreaticã, dacã existã şi alte criterii;
    - stimulare secretinã la MRCP - pentru forme de PC uşoarã.
    Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrine
    Biologic: TTGO, glicemie
    Teste speciale:
    - Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);
      - anomalii ductale - calcificãri, dilataţii, stenoze;
      - anomalii parenchim - calcificãri, pseudochisturi;
      - complicaţii - stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;
      - utile în suspiciunea de neoplazie - inclusiv puncţia cu ac fin FNB;
      - tumori.
    - Histologic - din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Pancreatitã cronicã │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │uşoarã şi moderatã, fãrã │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │diaree, fãrã diabet, │uşoarã │ │ │ │
 │durere controlabilã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Pancreatitã cronicã │Deficienţã │ 50-69% │Cel puţin │Gradul III │
 │moderat-severã cu sindrom│funcţionalã│ │jumãtate │ │
 │diareic moderat, fãrã │medie │ │pierdutã │ │
 │scãdere ponderalã │ │ │ │ │
 │semnificativã, cu durere │ │ │ │ │
 │controlabilã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Pancreatitã cronicã │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã │Gradul II │
 │severã cu diaree gravã şi│funcţionalã│ │ │ │
 │denutriţie severã, dureri│accentuatã │ │ │ │
 │persistente rezistente la│ │ │ │ │
 │tratamentul medicamentos.│ │ │ │ │
 │Pacienţi cu │ │ │ │ │
 │duodeno-pancreatectomie, │ │ │ │ │
 │cu diaree controlabilã │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘




    BOLILE INTESTINULUI
    a) Boala celiacã a adultului (enteropatia glutemicã)
    Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
    - diaree cronicã cu steatoree macroscopicã;
    - rãspuns favorabil la regimul fãrã gluten;
    - semne de malabsorbţie globalã (pierdere ponderalã, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie);
    - biopsie jejunalã caracteristicã (atrofie jejunalã).
    Pentru diagnostic este necesarã evidenţierea rãspunsului favorabil la regimul fãrã gluten şi un semn clinic.


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Boala celiacã a │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │adultului-formã uşoarã │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │Bolnavii care prezintã │funcţionalã│ │ │ │
 │diaree intermitentã cu │ │ │ │ │
 │steatoree macroscopicã, │ │ │ │ │
 │cu rãspuns favorabil la │ │ │ │ │
 │regimul de gluten, fãrã │ │ │ │ │
 │tulburãri de nutriţie sau│ │ │ │ │
 │cu un deficit ponderal │ │ │ │ │
 │uşor │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Idem sub aspectul │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │manifestãrilor │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │(diagnostic pus pe baza │uşoarã │ │ │ │
 │biopsiei jejunale │ │ │ │ │
 │caracteristice: atrofie │ │ │ │ │
 │jejunalã cu semne de │ │ │ │ │
 │malabsorbţie, │ │ │ │ │
 │mal-asimilatie (pierdere │ │ │ │ │
 │ponderalã între 15-20% │ │ │ │ │
 │din greutate), │ │ │ │ │
 │hipocalcemie, │ │ │ │ │
 │hiposideremie, │ │ │ │ │
 │hipopotasemie - uşoare, │ │ │ │ │
 │precum şi bolnavii cu │ │ │ │ │
 │pusee diareice frecvente │ │ │ │ │
 │(1-2 ori/ lunã) cu semne │ │ │ │ │
 │de malasimilatie │ │ │ │ │
 │(hipopotasemie, │ │ │ │ │
 │hiposideremie, │ │ │ │ │
 │hipocalcemie - medii), │ │ │ │ │
 │reversibile la tratament │ │ │ │ │
 │şi malasorbtie (deficit │ │ │ │ │
 │ponderal uşor) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Boala celiacã a adultului│Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │- formã medie │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │Bolnavii care prezintã: │medie │ │jumãtate │ │
 │- diaree cronicã cu │ │ │ │ │
 │steatoree macroscopicã; │ │ │ │ │
 │- rãspuns favorabil la │ │ │ │ │
 │tratament şi regim fãrã │ │ │ │ │
 │gluten; │ │ │ │ │
 │- sindrom de malabsorbţie│ │ │ │ │
 │globalã cu pierdere │ │ │ │ │
 │ponderalã medie; │ │ │ │ │
 │- sindrom de │ │ │ │ │
 │malasimilatie selectivã │ │ │ │ │
 │(hipopotasemie, │ │ │ │ │
 │hiposideremie, │ │ │ │ │
 │hipocalcemie - medii). │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Boala celiacã a adultului│Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │- formã accentuatã │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │Pacienţii care prezintã │accentuatã │ │ │ │
 │manifestãrile de mai sus,│ │ │ │ │
 │dar de intensitate mai │ │ │ │ │
 │mare şi cu rãsunet │ │ │ │ │
 │evident nutritiv (deficit│ │ │ │ │
 │ponderal), hipocalcemie, │ │ │ │ │
 │hiposideremie, │ │ │ │ │
 │hipopotasemie, evidente │ │ │ │ │
 │şi persistente la │ │ │ │ │
 │mãsurile de recuperare. │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    b) Enterita regionalã (boala Crohn - BC)
    Boala Crohn (BC) reprezintã o afecţiune cronicã cu etiologie necunoscutã şi patogenezã incomplet elucidatã, în care procesul inflamator intereseazã transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicaţii intestinale şi manifestãri extraintestinale.
    Cele douã metode majore de diagnostic sunt:
    1. examenul radiologic cu substanţã de contrast;
    2. endoscopia digestivã.
    Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie sã cuprindã: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivã, tipul de complicaţie.
    Pentru aprecierea severitãţii inflamaţiei intestinale se utilizeazã, de regulã, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohn's Disease Activity Index (CDAI), ce cuantificã 8 variabile: numãrul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominalã, starea generalã, numãrul complicaţiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatitã aftoasã, fisuri sau abcese anale, fistule, febrã), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezenţa maselor abdominale, hematocritul şi procentul deviaţiei greutãţii corporale faţã de standard.
    - CDAI sub 150 -> remisiunea bolii;
    - CDAI între 200-450 -> activare moderatã a bolii;
    - CDAI peste 450 -> boalã cu activare severã.
    În practicã, se utilizeazã o încadrare simplificatã a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:
    1) Formele uşoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominalã minimã sau absentã, fãrã mase abdominale palpabile, fãrã semne de iritaţie peritonealã sau obstrucţie intestinalã, fãrã febrã, fãrã semne de deshidratare şi toxicitate sistemicã, fãrã complicaţii, fãrã anemie, greutate normalã, pacienţi cu toleranţã oralã conservatã, care pot fi trataţi cu succes în regim ambulatoriu.
    2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderatã, greaţã, vãrsãturi, febrã, complicaţii, scãdere ponderalã, anemie sau pacienţi cu forme blânde, care nu au rãspuns la terapia corespunzãtoare.
    3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scãdere ponderalã, pacienţi cu manifestãri persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febrã, frisoane, tahicardie, semne de iritaţie peritonealã sau obstrucţie intestinalã, caşexie, sepsis.
    4) Remisiunea: pacienţii asimptomatici sau fãrã sechele inflamatorii în urma intervenţiilor medicamentoase sau a rezecţiilor chirurgicale.
    Diagnosticul clinic se precizeazã prin examen clinic, radiologic cu substanţã de control şi endoscopie digestivã.
    Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, a anemiei şi în funcţie de deficitul ponderal.


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Boalã Crohn uşoarã │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │1) BC în remisiune │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │2) BC formã uşoarã │uşoarã │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Boalã Crohn moderatã │Deficientã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │1) BC formã moderatã cu │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │deficit ponderal mediu │medie │ │jumãtate │ │
 ├─────────────────────────┤ │ │ │ │
 │2) BC formã moderatã, cu │ │ │ │ │
 │deficit ponderal mediu, │ │ │ │ │
 │anemie (Hb 8-10 g/dl), cu│ │ │ │ │
 │rãspuns parţial la │ │ │ │ │
 │tratament │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Boalã Crohn severã │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │1) BC formã severã, cu │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │sindrom de malabsorbţie, │accentuatã │ │ │ │
 │anemie (Hb < 8 g/dl), │ │ │ │ │
 │deficit ponderal │ │ │ │ │
 │< 16 kg/mý. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┤ │ │ │ │
 │2) BC cu complicaţii: │ │ │ │ │
 │- enterale (fistule, │ │ │ │ │
 │stenoze) │ │ │ │ │
 │- sistemice (oculare, │ │ │ │ │
 │articulare, hepatice) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │3) BC cu rezecţii │ │ │ │ │
 │intestinale şi ileostomie│ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    c) Rectocolita ulcero-hemoragicã (RCUH)
    Cele douã metode majore de diagnostic sunt examenul radiologic cu substanţã de contrast şi endoscopia digestivã.
    Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie sã cuprindã - forma clinicã evolutivã, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicaţiile sistemice (când existã).

    Clasificarea puseelor de activitate clinicã (dupã Truelove şi Witts)
    1) Forma clinicã uşoarã (minimã)
    - paucisimptomaticã: diaree blândã (< 4 scaune/zi, în cantitate micã, cu câteva glere şi sânge inconstant), fãrã febrã, tahicardie, stare generalã bunã;
    - tuşeul rectal nesemnificativ;
    - fãrã sau cu uşoarã anemie (Hb > 9 g/dl - VSH < 30 ml/1h).
    - imagine radiologicã necaracteristicã.
    Endoscopia indicã modificãri minime, localizate la o porţiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasã congestionatã, strãlucitoare, uşor edemaţiatã, fragilã, uşor sângerândã.
    2) Forma moderatã (medie, mijlocie)
    - diaree (4-6 scaune/zi, pãstoase, glero-sanguinolente, uneori emisiuni afecale şi tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentã, greţuri, dureri abdominale şi rectale, astenie discretã, stare generalã bunã (alteori manifestãri generale mai severe: febrã mare, stare toxicã, anemie intensã);
    - tuşeul rectal indicã o creştere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recolteazã sânge, mucus şi eventual puroi, anemie (Hb - 7,5-9 g/dl);
    - radiologic: tablou complet de RCUH formã ulcero-proliferativã;
    - endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat şi ulceraţii acoperite de membrane pultacee şi polipi inflamatorii, secreţii muco-sanguino-purulente. Se pot ivi şi complicaţii.
    3) Forma severã (gravã)
    - diaree severã (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), pânã la diaree profuzã (30-40 scaune/zi, diaree afecalã alcãtuitã din glere, puroi şi sânge cu importantã deperdiţie hidroelectroliticã şi proteicã consecutivã);
    - febrã > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusalã > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecţios (stare generalã profund alteratã, stare de prostaţie, astenie, febrã mare, tahicardie, edeme declive), anemie severã (Hb < 7,5 g/dl) şi hiperleucocitozã cu neutrofilie şi deviere la stânga a firului, VSH > 30 mm/h;
    - radiologic - distensia colonului (irigografia este periculoasã din cauza fragilitãţii peretelui intestinal).
    Diagnosticul clinic se precizeazã prin examen clinic, radiologic cu substanţe de contrast şi cu endoscopie digestivã.
    Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, de anemie şi de deficitul ponderal.


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Rectocolita │Fãrã │ 0 - 19% │Pãstratã │Nu se │
 │ulcero-hemoragicã │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │- RCUH formã regresivã, │funcţionalã│ │ │ │
 │bolnavi cu un singur │ │ │ │ │
 │puseu de activitate în │ │ │ │ │
 │antecedente, de │ │ │ │ │
 │intensitate uşoarã sau │ │ │ │ │
 │medie, cu rãspuns prompt │ │ │ │ │
 │la tratamentul aplicat, │ │ │ │ │
 │urmat de o perioadã de │ │ │ │ │
 │remisi-une completã şi │ │ │ │ │
 │durabilã de cel puţin │ │ │ │ │
 │1 an │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Rectocolita │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ulcero-hemoragicã - forma│funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │clinicã uşoarã │uşoarã │ │ │ │
 │- RCUH formã recurentã, │ │ │ │ │
 │cu pusee rare (1-2/an),de│ │ │ │ │
 │intensitate uşoarã sau │ │ │ │ │
 │medie, cu remisiune │ │ │ │ │
 │completã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Rectocolita │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ulcero-hemoragicã - forma│funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │medie, mijlocie) │medie │ │jumãtate │ │
 │1) RCUH formã recurentã, │ │ │ │ │
 │cu pusee rare (1-2/an), │ │ │ │ │
 │de intensitate medie sau │ │ │ │ │
 │gravã (atestate prin │ │ │ │ │
 │documente medicale), │ │ │ │ │
 │tratatã cu salazopirinã │ │ │ │ │
 │şi eventual prednison în │ │ │ │ │
 │doze mici, cu deficit │ │ │ │ │
 │ponderal mediu şi anemie │ │ │ │ │
 │(Hb = 8-10g/dl) │ │ │ │ │
 │2) RCUH formã cronicã cu │ │ │ │ │
 │evoluţie continuã sub │ │ │ │ │
 │tratament cu salazopirinã│ │ │ │ │
 │şi eventual prednison în │ │ │ │ │
 │doze mici, cu sindrom │ │ │ │ │
 │diareic şi dureros │ │ │ │ │
 │moderat, deficit ponderal│ │ │ │ │
 │mediu şi anemie │ │ │ │ │
 │(Hb = 8-10 g/dl) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Rectocolita │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ulcero-hemoragicã - forma│funcţionalã│ │totalitate │ │
 │severã (gravã) │accentuatã │ │ │ │
 │1) RCUH formã recurentã │ │ │ │ │
 │cu episoade acute │ │ │ │ │
 │frecvente (peste 27/an), │ │ │ │ │
 │de intensitate severã, │ │ │ │ │
 │care au necesitat │ │ │ │ │
 │internare într-o secţie │ │ │ │ │
 │de reanimare, cu perioada│ │ │ │ │
 │de remisiune cu duratã │ │ │ │ │
 │mai micã de 6 luni, │ │ │ │ │
 │incompletã, care necesitã│ │ │ │ │
 │corti-coterapie continuã │ │ │ │ │
 │2) RCUH cu complicaţii │ │ │ │ │
 │sistemice │ │ │ │ │
 │3) RCUH în primele 6-12 │ │ │ │ │
 │luni dupã o intervenţie │ │ │ │ │
 │chirurgicalã de amploare │ │ │ │ │
 │(colectomie totalã cu │ │ │ │ │
 │anastomozã ileocecalã sau│ │ │ │ │
 │ileoanalã) │ │ │ │ │
 │4) RCUH cronicã cu │ │ │ │ │
 │agravare progresivã, fãrã│ │ │ │ │
 │remisiuni │ │ │ │ │
 │5) RCUH cu ileostomie sau│ │ │ │ │
 │sigmoidostomie definitivã│ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    d) Rezecţii intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne şi alte cauze


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Rezecţie de intestin │Fãrã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │subţire cu │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │simptomatologie uşoarã, │funcţionalã│ │ │ │
 │anemie uşoarã, deficit │ │ │ │ │
 │ponderal │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Rezecţii de intestin │Deficienţã │ 50-60% │Pierdutã │Gradul III │
 │subţire - sindrom │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │intestin scurt, cu dureri│medie │ │jumãtate │ │
 │abdominale, diaree sau/şi│ │ │ │ │
 │fenomene subocluzive din │ │ │ │ │
 │cauza perivisceritei, │ │ │ │ │
 │malasimilatie cu │ │ │ │ │
 │denutritie medie (deficit│ │ │ │ │
 │ponderal mediu) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Rezecţie de intestin │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │subţire cu dereglãri │funcţionalã│ │totalitate │Contraindi- │
 │severe: malabsorbţie, │accentuatã │ │ │catie pentru│
 │malasimilaţie, cu deficit│ │ │ │orice │
 │ponderal sever; anemie │ │ │ │activitate │
 │severã (< 8g/dl), │ │ │ │profesionalã│
 │manifestãri ameliorate │ │ │ │ │
 │parţial la tratament. │ │ │ │ │
 │Bolnavii cu fistule │ │ │ │ │
 │pararectale, fistule │ │ │ │ │
 │anorectale, cu │ │ │ │ │
 │incontinenţã de materii │ │ │ │ │
 │fecale, stare septicã, │ │ │ │ │
 │denutriţie progresivã, │ │ │ │ │
 │amendate sau ameliorate │ │ │ │ │
 │dupã tratamentul │ │ │ │ │
 │chirurgical │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Pacienţii cu rezecţii de │Deficienţã │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │
 │colon pentru tumori │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │maligne, cu anus iliac, │gravã │ │autoservire│ │
 │sigma anus sau anus │ │ │pierdutã în│ │
 │contra lateralis şi cei │ │ │totalitate │ │
 │cu agravare progresivã, │ │ │ │ │
 │anemie severã, stare de │ │ │ │ │
 │caşexie │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    EVENTRAŢIILE
    Eventraţia reprezintã hernierea unei pãrţi a conţinutului abdominal printr-un orificiu, care se creeazã într-o zonã slabã a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Eventraţii │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │- neoperate sau operate │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │şi recidivate, cu │uşoarã │ │ │Pot │
 │posibilitãţi de │ │ │ │beneficia de│
 │reintervenţie │ │ │ │concediu │
 │ │ │ │ │medical │
 │ │ │ │ │conform │
 │ │ │ │ │legii │
 │ │ │ │ │± schimbarea│
 │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 │ │ │ │ │± program │
 │ │ │ │ │redus │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- operate multiplu, │Deficienţã │ 50-69% │Cel putin │Gradul III │
 │recidivate, fãrã │funcţionalã│ │jumãtate │ │
 │posibilitate de a se │medie │ │pierdutã │ │
 │interveni chirurgical în │ │ │ │ │
 │prezent; │ │ │ │ │
 │- ± tulburãri de tranzit │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



                              4. AFECŢIUNI RENALE

    BOLILE GLOMERULARE (Glomerulonefritele)

    Glomerulonefrite acute
    Glomerulonefritele acute evolueazã cel mai frecvent spre vindecare (uneori pânã la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmatã decât dupã 1-2 ani (uneori pânã la 2-3 ani). Existã forme clinice recidivante, cu tendinţã la cronicizare.
    Evaluarea periodicã, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefritã acutã, cuprinde:
    1. examenul clinic: edeme, curba ponderalã, presiunea arterialã, diureza;
    2. explorarea funcţionalã a rinichiului:
    - examen sumar de urinã;
    - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
    - examen de urinã din 24 de ore (densitate şi osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatininã, sodiu, potasiu);
    - clearance-ul creatininei şi al ureei endogene;
    - creatininã şi uree sericã;
    3. explorarea imagisticã renalã (ecografie);
    4. explorarea imunologicã:
    - complement seric (total, C3);
    - crioglobulinemie;
    - titru ASLO;
    - probe de inflamaţie (VSH, fibrinemie).

    Diagnostic funcţional
    Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacitãţii adaptative trebuie realizatã dupã expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului I.

    Tabelul I. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Forma clinicã de │Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │glomerulonefritã acutã │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Uşoarã │ Uşoarã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │- simptomatologie ştearsã│ │ │ │încadreazã │
 │- evoluţie peste 3 luni │ │ │ │în grad de │
 │- tendinţã la cronicizare│ │ │ │invaliditate│
 │(uneori) │ │ │ │(eventual │
 │ │ │ │ │schimbarea │
 │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã) │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Medie │ Medie │ 50-69% │Pierdutã │III │
 │- tablou clinic moderat │ │ │cel puţin │ │
 │- proteinurie şi │ │ │jumãtate │ │
 │hematurie persistente │ │ │ │ │
 │- hipertensiune arterialã│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Gravã │Accentuatã │ 70-89% │Pierdutã în│II │
 │- tablou clinic complet │ │ │totalitate │ │
 │- simptomatologie intensã│ │ │ │ │
 │Evoluţie spre IRC: │ │ │ │ │
 │- lentã cu perioade de │ │ │ │ │
 │remisiune │ │ │ │ │
 │- acceleratã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │În formele care au │Variabil în│Variabil în │Variabil în│Variabil în │
 │evoluat spre IRC, │funcţie de │funcţie de │funcţie de │funcţie de │
 │deficienţa funcţionalã, │stadiul IRC│stadiul IRC │stadiul IRC│stadiul IRC │
 │incapacitatea adaptativã │ │ │ │ │
 │şi capacitatea de muncã │ │ │ │ │
 │sunt stabilite conform │ │ │ │ │
 │criteriilor pentru IRC. │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    Glomerulonefrite subacute (rapid progresive)
    Sunt afecţiuni severe care, în absenţa tratamentului, evolueazã invariabil cãtre insuficienţã renalã terminalã şi deces în 6-24 de luni.
    Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmaferezã şi metode de substituţie a funcţiilor renale, sunt posibile remisiuni de duratã. Alteori, supravieţuirea este posibilã cu ajutorul mijloacelor de substituţie a funcţiilor renale.
    Evaluarea periodicã a bolnavilor este asemãnãtoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcţie de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigaţii biologice pentru urmãrirea toxicitãţii potenţiale a medicaţiei imunosupresoare (hemogramã, transaminaze serice) şi analizele periodice adecvate gradului insuficienţei renale.

    Diagnostic funcţional
    Bolnavii cu glomerulonefritã subacutã au deficienţã funcţionalã accentuatã, cu incapacitate adaptativã de 70-89%, capacitate de muncã pierdutã în totalitate şi gradul II de invaliditate. În funcţie de rãspunsul la tratament, aprecierea ulterioarã a deficienţei funcţionale depinde de tendinţa evolutivã a bolii:
   - pentru formele cu evoluţie spre insuficienţã renalã cronicã persistentã, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru aceastã afecţiune;
   - pentru formele cu evoluţie favorabilã spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menţionate la glomerulonefritele acute, ţinându-se cont şi de solicitãrile locului de muncã.

    Glomerulonefrite cronice
    Manifestãrile clinice sunt variabile şi constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasã, insuficienţã renalã cronicã şi anomalii urinare asimptomatice.
    Evaluarea periodicã trebuie sã cuprindã:
    - examen sumar de urinã;
    - sediment urinar cantitativ;
    - examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatininã);
    - uree şi creatininã sericã;
    - estimarea filtrãrii glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuaţia MDRD);
    - bilanţ hidroelectrolitic şi acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);
    - explorare imagisticã renalã (ecografie).

    Diagnostic funcţional
    Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacitãţii adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienţei renale cronice. În cazul prezenţei acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.
    Pentru cazurile care prezintã sindrom nefrotic, vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia.
    Diagnosticul funcţional depinde, de asemenea, de:
    - etiologie (în formele secundare);
    - comorbiditãţi (hipertensiune arterialã, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar).
    Glomerulonefrite cronice fãrã declinul funcţiei renale (ratã de filtrare glomerularã peste 60 mL/min/1,73 mý), cu proteinurie subnefroticã şi fãrã hipertensiune arterialã, nu determinã invaliditate. În funcţie de solicitãrile specifice locului de muncã, poate fi indicatã schimbarea acestuia.

    Sindrom nefrotic
    Evaluarea funcţionalã a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie sã ţinã seama de contextul clinic în care acesta a apãrut, de potenţialul evolutiv spre insuficienţã renalã cronicã, de severitatea tabloului clinico-biologic şi de asocierea complicaţiilor (altele decât IRC):
    - complicaţii cardiovasculare (hipertensiune arterialã, insuficienţã cardiacã prin hipervolemie);
    - tromboze venoase şi arteriale;
    - complicaţii infecţioase;
    - complicaţii metabolice;
    - complicaţii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).

    Elementele de apreciere a evoluţiei sunt:
    1. Examenul clinic: curba ponderalã, sindromul edematos, presiunea arterialã, manifestãrile cardiovasculare (dispnee, raluri de stazã pulmonarã), manifestãrile insuficienţei renale;
    2. Explorãri de laborator:
    - examenul sumar de urinã;
    - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
    - proteinuria/24 de ore;
    - proteinemie, albuminemie şi electroforeza proteinelor serice;
    - colesterolemia şi trigliceridemia;
    - sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);
    - ureea şi creatinina sericã;
    - estimarea filtrãrii glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD);
    - explorãri adecvate diferitelor complicaţii asociate.

    Diagnostic funcţional
    La bolnavii cu proteinurie nefroticã şi/sau complicaţii ale sindromului nefrotic, deficienţa funcţionalã este accentuatã, incapacitatea adaptativã este de 70-89%, capacitatea de muncã este în totalitate pierdutã - gradul II de invaliditate.
    Dupã instalarea insuficienţei renale cronice, deficienţa funcţionalã, incapacitatea şi invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.
    În perioadele de remisiune persistentã a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puţin 6 luni) şi în absenţa complicaţiilor, deficienţa funcţionalã este medie, incapacitatea adaptativã este de 50-69%, capacitatea de muncã este pierdutã cel puţin jumãtate - gradul III. Poate fi prestatã o activitate profesionalã cu program redus, dar trebuie evitat efortul fizic mare, turele prelungite şi de noapte, cât şi expunerea la condiţii de mediu extreme.


    NEFROPATII TUBULOINTERSTIŢIALE CRONICE

    Diagnostic funcţional
    Bolnavii cu nefropatii tubulointerstiţiale obstructive sau de cauzã medicalã beneficiazã de concediu medical conform legii. Dupã expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacã existã afectarea funcţiei renale sau co-morbiditãţi. În acest caz, deficienţa funcţionalã şi incapacitatea adaptativã sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficienţa renalã cronicã, respectiv pentru patologia asociatã.

    TUBERCULOZA RENO-URINARĂ
    Tuberculoza urinarã este întotdeauna secundarã unui focar de primoinfecţie cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. Intre manifestãrile clinice ale focarului primar şi cele ale localizãrii secundare renale, existã o perioadã de latenţã variabilã între o lunã şi 30 de ani.

    Diagnostic funcţional
    1. Cazurile confirmate de tuberculozã renourinarã beneficiazã de concediu medical conform legii.
    2. Dupã expirarea perioadei de concediu medical:
    - dacã evoluţia este nefavorabilã şi criteriile de vindecare parţial îndeplinite, se considerã deficienţã funcţionalã accentuatã, cu incapacitate adaptativã 70-89%, capacitate de muncã pierdutã în totalitate - gradul II de invaliditate;
    - dacã evoluţia este favorabilã şi sunt îndeplinite criteriile de vindecare, se considerã deficienţã funcţionalã medie, cu incapacitate 50-69%, capacitate de muncã cel puţin jumãtate pierdutã - gradul II de invaliditate. În funcţie de solicitãrile energetice şi de condiţiile ambientale ale locului de muncã, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de muncã anterior, fie pe un alt loc de muncã (cu indicaţie pentru afecţiunile renale).
    3. În cazul reluãrii activitãţii cu program redus, bolnavul este urmãrit o perioadã de 6-12 luni. Dacã în aceastã perioadã boala este stabilizatã şi nu sunt semne de afectare a funcţiei renale, nu existã reactivãri şi adaptarea la locul de muncã este corespunzãtoare, se poate trece la programul normal de activitate (deficienţã uşoarã cu incapacitate adaptativã de 20-49%, capacitate de muncã pãstratã).

    RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/ FUNCŢIONAL
    În aprecierea incapacitãţii adaptative (a deficienţei funcţionale - gradului de invaliditate) a pacienţilor cu rinichi unic chirurgical, se va ţine seama de urmãtoarele:
    - un singur rinichi este capabil sã asigure toate funcţiile secretorii, homeostatice şi endocrine ale unui adult activ în condiţii normale;
    - adaptarea compensatorie renalã în urma nefrectomiei unilaterale este rapidã: 80% în primele 15 zile, 90% în primele 3 luni şi 94% în primul an; rãmâne un deficit funcţional permanent de aproximativ 6%.
    În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate, pacienţii nefrectomizaţi beneficiazã de concediu medical conform legii. Incapacitatea adaptativã (deficienţa funcţionalã) se apreciazã în funcţie de situaţia rinichiului restant (tabelul II). Dupã instalarea insuficienţei renale cronice, incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv.

    Tabelul II. Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Patologia rinichiului │Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │restant/asociatã │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Absentã, funcţie normalã │Uşoarã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │ │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- litiazã asimptomaticã │Medie │ 50-69% │Pierdutã │III │
 │sau cu simptomatologie │ │ │cel puţin │ │
 │minorã │ │ │jumãtate │ │
 │- comorbiditãţi: │ │ │ │ │
 │obezitate, HTA │ │ │ │ │
 │- IRC compensatã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- pielonefritã cronicã │Accentuatã │ 70-89% │Pierdutã în│II │
 │- litiazã cu colici │ │ │totalitate │ │
 │frecvente │ │ │ │ │
 │- tuberculoza rinichiului│ │ │ │ │
 │restant │ │ │ │ │
 │- stenoze ale cãilor │ │ │ │ │
 │urinare inferioare │ │ │ │ │
 │- IRC decompensatã │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘




    MALFORMAŢIILE RENALE
    Malformaţiile aparatului renourinar sunt alterãri ale formei, poziţiei şi structurii parenchimului renal şi/sau ale cãilor urinare, produse în timpul vieţii intrauterine de factori variaţi (genetici, toxici, infecţioşi sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterãrilor structurale şi funcţionale şi de complicaţiile care le însoţesc.
    Stabilirea incapacitãţii (deficienţei funcţionale) se face dupã criteriile menţionate pentru:
    - insuficienţa renalã cronicã;
    - hipertensiunea arterialã.

    INSUFICIENTA RENALĂ CRONICĂ
    Insuficienţa renalã cronicã (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluţie stadialã progresivã cãtre exitus, în ani de zile. IRC reprezintã expresia funcţionalã a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existenţa de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenţa de leziuni într-un singur rinichi, celãlalt fiind sãnãtos, exclude apariţia IRC, rinichiul sãnãtos compensând funcţiile pierdute ale rinichiului lezat.
    Boala cronicã de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadialã a nivelului de afectare globalã a funcţiei renale, evaluatã prin rata de filtrare glomerularã estimatã prin mãsurarea clearence-ului creatininei endogene sau, indirect, prin ecuaţii de predicţie (Cockroft-Gault, MDRD), fãrã a înlocui diagnosticul entitãţii anatomo-clinice de afecţiune renalã. Boala cronicã de rinichi poate fi afirmatã dacã:
    1. rata de filtrare glomerularã este sub 60 mL/min/1,73 mý persistent peste 3 luni;
    2. existã indicatori de afectare a rinichiului persistenţi peste 3 luni, cu filtrare glomerularã peste 60 mL/min/1,73 mý.
    Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulţi dintre urmãtorii:
    - anomalii ale examenelor de urinã: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;
    - anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic;
    - anomalii imagistice ale rinichilor;
    - anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renalã).
    Diagnostic funcţional
    Deficienţa funcţionalã şi încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boalã cronicã de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul III).


        Tabelul III. Invaliditatea determinatã de boala cronicã de rinichi
 ┌────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐
 │Stadiul │Caracteristici │Deficienţa │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │
 │BCR │ │funcţionalã│tatea │de muncã │invaliditate │
 │ │ │ │adaptativã│ │ │
 ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │Stadiile│Afectarea │Absentã* │ 1-19%* │Pãstratã │Nu se încadreazã│
 │1 şi 2 │rinichiului cu │ │ │ │în grad de │
 │ │RFG > 60 mL/min│ │ │ │invaliditate │
 │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │ │ │Uşoarã* │ 20-49%* │Pãstratã │Nu se încadreazã│
 │ │ │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │ │ │invaliditate │
 │ │ │ │ │ │(eventual, │
 │ │ │ │ │ │schimbarea │
 │ │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │ │muncã) │
 ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │Stadiul │RFG = │Uşoarã* │ 20-49%* │Pãstratã │Nu se încadreazã│
 │3 │30-59 mL/min │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │ │ │invaliditate │
 │ │ │ │ │ │(eventual, │
 │ │ │ │ │ │schimbarea │
 │ │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │ │muncã) │
 │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │ │ │Medie* │ 50-69%* │Pierdutã │III │
 │ │ │ │ │cel puţin │ │
 │ │ │ │ │jumãtate │ │
 ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │Stadiul │RFG = │Medie* │ 50-69%* │Pierdutã │III │
 │4 │15-29 mL/min │ │ │cel puţin │ │
 │ │ │ │ │jumãtate │ │
 │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │ │ │Accentuatã*│ 70-89%* │Pierdutã în│II │
 │ │ │ │ │totalitate │ │
 ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │Stadiul │RFG <15 mL/min │Accentuatã*│ 70-89%* │Pierdutã în│II │
 │5 │sau dializã │ │ │totalitate │ │
 │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │ │ │Gravã* │ 90-100%* │Capacitatea│I │
 │ │ │ │ │de │ │
 │ │ │ │ │autoservire│ │
 │ │ │ │ │poate fi │ │
 │ │ │ │ │pierdutã în│ │
 │ │ │ │ │totalitate*│ │
 └────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘



    RFG - ratã de filtrare glomerularã; * funcţie de simptomatologia clinicã şi de patologia asociatã.
    Rata de filtrare glomerularã poate fi estimatã prin formula Cockroft-Gault:


                 [140- vârsta (ani)] x G (kg)
 CLcr(mL/ min) = ──────────────────────────── X 0,85 (dacã subiectul este femeie)
                       72xScr(mg/dL)



    IRC în stadiul de uremie depãşitã prin mijloace de epurare extrarenalã (hemodializã, hemodiafiltrare, dializã peritonealã continuã, ambulatorie sau automatã)

    Diagnostic funcţional
    Evaluarea clinico-funcţionalã a bolnavului cu insuficienţã renalã cronicã tratatã prin mijloace de epurare extrarenalã va ţine seama de urmãtorii factori:
    - statusul funcţional renal;
    - stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renalã care a dus la insuficienţã renalã cronicã;
    - prezenţa patologiei induse de hemodializã sau de dializã peritonealã;
    - profilul psihointelectual al pacientului;
    - nivelul responsabilitãţilor sociale şi familiale ale bolnavului;
    - motivaţia pentru muncã a deficientului şi atitudinea familiei faţã de caz;
    - resursele tehnice şi financiare existente.
    Toţi bolnavii cu IRC trataţi prin metode de epurare extrarenalã au funcţia renalã grav afectatã, cu o ratã de filtrare a rinichilor nativi sub 5 mL/min. Existã o anemie renalã severã (în absenţa tratamentului concomitent cu eritropoietinã umanã), iar hiperparatiroidismul secundar se agraveazã progresiv. Existã elemente clinice şi paraclinice ale comorbiditãţilor. Principalele comorbiditãţi asociate insuficienţei renale cronice în stadiul terminal (sub tratament prin epurare extrarenalã) sunt enumerate în tabelul IV.

    Tabelul IV. Comorbiditãţi ale insuficienţei renale cronice în stadiul terminal


 ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
 │ I. Manifestãri cardiovasculare │ VI. Manifestãri endocrino-metabolice │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- hipertensiune arterialã │- hiperparatiroidism secundar │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- hipotensiune arterialã │- osteodistrofie renalã │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- pericarditãuremicã │- calcificãri extraosoase │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- cardiomiopatie uremicã │- malnutritie │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- aritmii │ VIII. Anomalii hidroelectrolitice şi │
 │ │ acidobazice │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- arterosclerozã acceleratã │- hiperpotasemie (rar, hipopotasemie) │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- insuficienţa cardiacã │- hiponatremie/hipernatremie │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │II. Manifestãri respiratorii │- alterãri ale izohidriei: │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- plãmân uremic │- mai frecvent, deshidratare │
 │ │extracelularã │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │III. Manifestãri gastrointestinale │- hiperhidratare │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- gastritã │- hipocalcemie (cu hipocalciurie) │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- enterocolitã │- hiperfosfatemie │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- sângerãri digestive │- acidozã metabolicã │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │IV. Manifestãri hematologice │VII. Patologie indusã de metodele de │
 │ │epurare extrarenalã │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- anemie │- sindrom de dezechilibru osmotic │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- disfunctii leucocitare (disfuncţie │- complicaţii ale cãii de abord │
 │imunitarã) │vascular (cateter/ fistulã) │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- diateze hemoragipare │- complicaţii infectioase/inflamatorii│
 │ │ale dializei peritoneale (peritonitã │
 │ │acutã, peritonitã sclerozantã) │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │V. Manifestãri neurologice │ │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- encefalopatie uremicã │- complicaţii mecanice ale dializei │
 │ │peritoneale (scurgeri de dializant, │
 │ │hernii, ileus, hemoragii de perete │
 │ │abdominal) │
 ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │- polineuropatie perifericã │- amiloidozã beta 2-microglobulinicã │
 │senzitivo-motorie │ │
 └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘



    În funcţie de starea clinicã generalã a bolnavului şi de asocierile comorbide, este propusã urmãtoarea încadrare în grade de invaliditate (tabelul V).

    Tabelul V. Încadrarea în grade de invaliditate la bolnavii cu IRC trataţi prin metode de epurare extrarenalã


 ┌────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐
 │Stadiul │Caracteristici │Deficienţa │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │
 │BCR │ │funcţionalã│tatea │de muncã │invaliditate │
 │ │ │ │adaptativã│ │ │
 ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │Stabili-│ Absentã │ Uşoarã** │ 20-49%** │Pãstratã │Nu se încadreazã│
 │zatã* │ │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │ │ │invaliditate │
 │ │ │ │ │ │(schimbarea │
 │ │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │ │muncã) *** │
 │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │ │ │ Medie** │ 50-69%** │Pierdutã │IIII*** │
 │ │ │ │ │cel puţin │ │
 │ │ │ │ │jumãtate │ │
 ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │Perioade│ Eventual │ Medie │ 50-69% │Pierdutã │IIII*** │
 │de │ │ │ │cel puţin │ │
 │alterare│ │ │ │jumãtate │ │
 │eviden- │ │ │ │ │ │
 │ţiate │ │ │ │ │ │
 │clinic │ │ │ │ │ │
 │şi/sau │ │ │ │ │ │
 │funcţio-│ │ │ │ │ │
 │nal │ │ │ │ │ │
 ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │Alterare│ Prezentã │Accentuatã │ 70-89% │Pierdutã în│II │
 │progre- │ │ │ │totalitate │ │
 │sivã │ │ │ │ │ │
 ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤
 │Grav │ Prezentã │ Gravã │ 90-100% │Pierdutã în│I │
 │alteratã│ │ │ │totalitate │ │
 │ │ │ │ │cu I.A.P. │ │
 └────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘


-----
    * Stare generalã stabilizatã:
    - criterii clinice:
      - apetit bun;
      - stare de nutriţie bunã;
      - tensiune arterialã normalã (controlatã terapeutic);
      - absenţa comorbiditãţilor manifeste clinic: polinevritã senzitivo-motorie, osteoartropatie renalã, boalã vascularã ateroscleroticã (coronarianã, cerebralã, vascularã), hipotensiune arterialã, malnutritie;
    - criterii paraclinice (funcţionale):
      - asigurarea unei echivalenţe de filtrare glomerularã de aproximativ 20 mL/min (calculatã ca sumã a funcţiei renale reziduale - clearance-ul renal echivalent al ureei şi clearance-ul dialitic sãptãmânal al ureei - Kt/V);
      - uree sanguinã < 150 mg/dL şi creatininemie < 8mg/dL;
      - potasemie < 5 mEq/L;
      - bicarbonat seric > 20 mEq/L;
      - creşterea sau menţinerea constantã a hemoglobinei la valori > 10g/dL.
    ** În funcţie de toleranţa clinicã individualã. La evaluarea deficienţei funcţionale vor fi luate în considerare şi celelalte comorbiditãti (de exemplu, insuficienţa cardiacã, polinevrita, malnutritia).
    *** Activitate profesionalã permisã:
      - solicitare energeticã profesionalã redusã;
      - poziţie şezândã;
      - condiţii favorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenţi de aer, trepidaţii etc.);
      - program de muncã corespunzãtor (excluderea muncii în ture şi a activitãţilor secundare şi ocazionale).
    Trebuie luate în considerare şi elemente tehnice precum:
    - tipul dializei;
    - în cazul hemodializei: numãr de şedinţe/sãptãmânã, durata şedinţelor;
    - accesibilitatea centrului de dializã.


    IRC în stadiul de uremie depãşitã prin transplant renal

    Diagnostic funcţional
    Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacitãţii adaptative în vederea încadrãrii în grade de invaliditate posttransplant renal va ţine seama de:
    - gradul de restabilire a funcţiei renale;
    - evoluţia postoperatorie;
    - existenţa complicaţiilor şi a comorbiditãţilor;
    - toxicitatea tratamentului imunosupresor.
    Bolnavii cu evoluţie postoperatorie favorabilã, în primele 6-12 luni dupã transplant, au deficienţã funcţionalã accentuatã, cu incapacitate adaptativã de 70-89% şi capacitate de muncã pierdutã în totalitate.
    Dacã evoluţia ulterioarã este bunã (grefã renalã funcţionalã care asigurã menţinerea în limite normale a produşilor de retenţie azotatã în ser, absenţa comorbiditãţilor manifeste clinic, absenţa complicaţiilor terapiei imunosupresoare), bolnavul îşi poate relua activitatea în condiţii corespunzãtoare de muncã, cu program redus - deficienţã funcţionalã medie, incapacitate adaptativã 50-69%, capacitate de muncã pejumãtate pierdutã.
    În cazul în care reluarea activitãţii profesionale este posibilã, se va ţine seama de:
    - solicitãrile specifice locului de muncã;
    - profilul psihologic şi situaţia familialã a deficientului;
    - motivaţia pentru muncã a deficientului.
    Evoluţia nefavorabilã şi prezenţa complicaţiilor post transplant renal pot duce la pierderea capacitãţii de autoservire, cu deficienţe funcţionale grave, incapacitate adaptivã 90-100%, cu încadrare în gradul I de invaliditate.
    Complicaţiile posttransplant renal care conduc la invaliditate totalã şi la pierderea capacitãţii de autoservire sunt:
    - disfuncţia grefei renale;
    - rejetul cronic;
    - complicaţii infecţioase;
    - complicaţii medicale ale bolii vasculare arterosclerotice: infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare; HTA necontrolatã;
    - diabet zaharat posttransplant;
    - insuficienţã hepaticã;
    - boli maligne.



                              5. BOLI DE NUTRIŢIE

                         CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC,
                          DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL ŞI AL
                 CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2


    Diabetul zaharat este o disfuncţie metabolicã cu etiologie multiplã caracterizatã de hiperglicemie cronicã, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic şi proteic care rezultã din defectele secreţiei şi/sau acţiunii insulinei.
    Diabetul zaharat este asociat cu apariţia afectãrii organice, cauzate de complicaţiile cronice ale diabetului.
    Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat care determinã deficienţã funcţionalã sunt:
    - nefropatia diabeticã;
    - retinopatia diabeticã;
    - polineuropatia diabeticã;
    - leziunile trofice ale piciorului;
    - macroangiopatia, boala arterialã coronarã, boala arterialã perifericã, boala vascularã cerebralã;
    - osteoartropatia Charcot.
    Elementele de diagnostic funcţional sunt:
    - echilibrul metabolic;
    - prezenţa (severitatea) complicaţiilor.

    Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacitãţii de muncã în diabetul zaharat tip 2



 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabet zaharat tip 2, │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │echilibrat, necomplicat │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │ │funcţionalã│ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabet zaharat tip 2, │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │echilibrat, cu │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │complicaţii cronice │uşoarã │ │ │ │
 │uşoare: │(când sunt │ │ │ │
 │- retinopatie de fond │prezente │ │ │ │
 │"background"; │cel mult │ │ │ │
 │- neuropatie predominant │douã com- │ │ │ │
 │senzitivã ± fruste │plicaţii) │ │ │ │
 │deficite motorii; ├───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- boalã coronarianã │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ischemicã uşoarã (conform│funcţionalã│ │cel putin │ │
 │criteriilor); │medie (când│ │jumãtate │ │
 │- boalã arterialã │sunt │ │ │ │
 │ateroscleroticã │prezente │ │ │ │
 │perifericã stadiul I │cel puţin │ │ │ │
 │Fontaine; │trei │ │ │ │
 │- sechele uşoare ale │complicaţii│ │ │ │
 │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │
 │(conform criteriilor) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabet zaharat tip 2, │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │echilibrat, asociat cu │funcţionalã│ │cel putin │ │
 │cel puţin una dintre │medie │ │jumãtate │ │
 │complicaţiile cronice de │ │ │ │ │
 │severitate moderatã: │ │ │ │ │
 │- retinopatie │ │ │ │ │
 │preproliferativã; │ │ │ │ │
 │- neuropatie motorie cu │ │ │ │ │
 │deficit motor predominant│ │ │ │ │
 │distal, cu tulburãri de │ │ │ │ │
 │sensibilitate; │ │ │ │ │
 │- boalã coronarianã │ │ │ │ │
 │ateroscleroticã (care │ │ │ │ │
 │determinã deficienţã │ │ │ │ │
 │funcţionalã medie, │ │ │ │ │
 │conform criteriilor); │ │ │ │ │
 │- cardiomiopatia │ │ │ │ │
 │diabeticã, diagnosticatã │ │ │ │ │
 │ecografic, cu disfuncţie │ │ │ │ │
 │sistolicã moderatã; │ │ │ │ │
 │- boalã arterialã │ │ │ │ │
 │perifericã │ │ │ │ │
 │ateroscleroticã stadiul │ │ │ │ │
 │II Fontaine (conform │ │ │ │ │
 │criteriilor); │ │ │ │ │
 │- sechele ale bolii │ │ │ │ │
 │vasculare cerebrale care │ │ │ │ │
 │determinã deficienţã │ │ │ │ │
 │funcţionalã medie, │ │ │ │ │
 │conform criteriilor); │ │ │ │ │
 │- nefropatie diabeticã │ │ │ │ │
 │incipientã, cu │ │ │ │ │
 │microalbu-minurie │ │ │ │ │
 │persistentã │ │ │ │ │
 │(30-300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │
 │- piciorul diabetic, fãrã│ │ │ │ │
 │prãbuşirea bolţii │ │ │ │ │
 │plantare, fãrã ulceraţii;│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabet zaharat tip 2, │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │echilibrat, asociat cu │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │cel puţin una dintre │accentuatã │ │ │ │
 │complicaţiile cronice │ │ │ │ │
 │severe: │ │ │ │ │
 │- retinopatie │ │ │ │ │
 │proliferativã; │ │ │ │ │
 │- neuropatie perifericã │ │ │ │ │
 │motorie (paraparezã, │ │ │ │ │
 │tetraparezã, cu tulburãri│ │ │ │ │
 │de sensibilitate); │ │ │ │ │
 │- boalã coronarianã │ │ │ │ │
 │ateroscleroticã (care │ │ │ │ │
 │determinã deficienţã │ │ │ │ │
 │funcţionalã accentuatã, │ │ │ │ │
 │conform criteriilor); │ │ │ │ │
 │- cardiomiopatia │ │ │ │ │
 │diabeticã cu disfuncţie │ │ │ │ │
 │sistolicã severã; │ │ │ │ │
 │- disfuncţie cardiacã │ │ │ │ │
 │autonomã manifestatã │ │ │ │ │
 │prin: tahicardie fixã, │ │ │ │ │
 │ischemie miocardicã │ │ │ │ │
 │silenţioasã, tulburãri de│ │ │ │ │
 │ritm, hipotensiune │ │ │ │ │
 │ortostaticã; │ │ │ │ │
 │- boalã arterialã │ │ │ │ │
 │perifericã │ │ │ │ │
 │ateroscleroticã stadiul │ │ │ │ │
 │III Fontaine (conform │ │ │ │ │
 │criteriilor); │ │ │ │ │
 │- nefropatia diabeticã │ │ │ │ │
 │clinic manifestã, │ │ │ │ │
 │proteinurie clinicã │ │ │ │ │
 │(albuminurie peste │ │ │ │ │
 │300 mg/24 ore), rata │ │ │ │ │
 │filtrãrii glomerulare │ │ │ │ │
 │(RFG) < 30 ml/ minut; │ │ │ │ │
 │- piciorul diabetic cu │ │ │ │ │
 │ulcere trofice; │ │ │ │ │
 │- sechele severe ale │ │ │ │ │
 │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │
 │(conform criteriilor). │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabet zaharat tip 2, │Deficienţã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │asociat cu complicaţii │funcţionalã│ │de │ │
 │cronice grave: │gravã │ │autoservire│ │
 │- boalã coronarianã │ │ │pierdutã │ │
 │ateroscleroticã, │ │ │ │ │
 │cardiomiopatie diabeticã │ │ │ │ │
 │cu insuficienţã cardiacã,│ │ │ │ │
 │disfuncţie sistolicã │ │ │ │ │
 │severã (fracţie de │ │ │ │ │
 │ejectie FE < 30%); │ │ │ │ │
 │- boalã arterialã │ │ │ │ │
 │perifericã stadiul IV │ │ │ │ │
 │Fontaine (conform │ │ │ │ │
 │criteriilor); │ │ │ │ │
 │- insuficienţã renalã │ │ │ │ │
 │cronicã terminalã, │ │ │ │ │
 │proteinurie variabilã, │ │ │ │ │
 │RFG <15 ml/ minut, │ │ │ │ │
 │eventual dializã; │ │ │ │ │
 │- sechele grave ale bolii│ │ │ │ │
 │vasculare cerebrale │ │ │ │ │
 │(conform criteriilor); │ │ │ │ │
 │- dezlipire de retinã cu │ │ │ │ │
 │pierderea completã şi │ │ │ │ │
 │definitivã a vederii. │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacitãţii de muncã în diabetul zaharat tip 1


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabet zaharat tip 1, │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │echilibrat, necomplicat │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │şi diabetul zaharat │uşoarã │ │ │Cu │
 │tip 2, tratat cu insulinã│ │ │ │recomandarea│
 │la care sunt necesare │ │ │ │de schimbare│
 │douã prize de insulinã │ │ │ │a locului de│
 │ │ │ │ │muncã, în │
 │ │ │ │ │aceeaşi │
 │ │ │ │ │profesie │
 │ │ │ │ │- fãrã ture,│
 │ │ │ │ │cu pauze de │
 │ │ │ │ │masã; se │
 │ │ │ │ │contraindicã│
 │ │ │ │ │munca la │
 │ │ │ │ │înãlţime, │
 │ │ │ │ │lângã foc, │
 │ │ │ │ │cu unelte în│
 │ │ │ │ │mişcare şi │
 │ │ │ │ │în alte │
 │ │ │ │ │locuri de │
 │ │ │ │ │muncã în │
 │ │ │ │ │care poate │
 │ │ │ │ │fi │
 │ │ │ │ │periclitatã │
 │ │ │ │ │siguranţa │
 │ │ │ │ │proprie şi a│
 │ │ │ │ │celorlalţi. │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabet zaharat tip 1, │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │echilibrat, tratat cu │funcţionalã│ │cel putin │ │
 │insulinã, asociat cu │medie (când│ │jumãtate │ │
 │complicaţii cronice │sunt │ │ │ │
 │uşoare: │prezente │ │ │ │
 │- retinopatie de fond │toate │ │ │ │
 │"background"; │complica- │ │ │ │
 │- neuropatie predominant │ţiile) │ │ │ │
 │senzitivã ± fruste │ │ │ │ │
 │deficite motorii; │ │ │ │ │
 │- boalã coronarianã │ │ │ │ │
 │ischemicã uşoarã (conform│ │ │ │ │
 │criteriilor); │ │ │ │ │
 │- boalã arterialã │ │ │ │ │
 │ateroscleroticã │ │ │ │ │
 │perifericã stadiul I │ │ │ │ │
 │Fontaine; │ │ │ │ │
 │- sechele uşoare ale │ │ │ │ │
 │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │
 │(conform criteriilor). │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabet zaharat tip 1, │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │tratat cu insulinã, │funcţionalã│ │cel putin │ │
 │echilibrat, asociat cu │medie │ │jumãtate │ │
 │cel puţin una dintre │ │ │ │ │
 │complicaţiile cronice de │ │ │ │ │
 │severitate moderatã: │ │ │ │ │
 │- retinopatie │ │ │ │ │
 │preproliferativã; │ │ │ │ │
 │- neuropatie motorie cu │ │ │ │ │
 │deficit motor predominant│ │ │ │ │
 │distal, cu tulburãri de │ │ │ │ │
 │sensibilitate; │ │ │ │ │
 │- boalã coronarianã │ │ │ │ │
 │ateroscleroticã (care │ │ │ │ │
 │determinã deficienţã │ │ │ │ │
 │funcţionalã medie conform│ │ │ │ │
 │criteriilor); │ │ │ │ │
 │- cardiomiopatia │ │ │ │ │
 │diabeticã, diagnosticatã │ │ │ │ │
 │ecografic, cu disfuncţie │ │ │ │ │
 │sistolicã moderatã; │ │ │ │ │
 │- boalã arterialã │ │ │ │ │
 │perifericã │ │ │ │ │
 │ateroscleroticã stadiul │ │ │ │ │
 │II Fontaine (conform │ │ │ │ │
 │criteriilor); │ │ │ │ │
 │- sechele ale bolii │ │ │ │ │
 │vasculare cerebrale care │ │ │ │ │
 │determinã deficienţã │ │ │ │ │
 │funcţionalã medie conform│ │ │ │ │
 │criteriilor); │ │ │ │ │
 │- nefropatie diabeticã │ │ │ │ │
 │incipientã, cu microalbu-│ │ │ │ │
 │minurie persistentã │ │ │ │ │
 │30-300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │
 │- piciorul diabetic, fãrã│ │ │ │ │
 │prãbuşirea bolţii │ │ │ │ │
 │plantare, fãrã ulceraţii.│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabet zaharat tip 1, │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã │Gradul II │
 │tratat cu insulinã, │funcţionalã│ │în │ │
 │echilibrat, asociat cu │accentuatã │ │totalitate │ │
 │cel puţin una dintre │ │ │ │ │
 │complicaţiile cronice │ │ │ │ │
 │severe: │ │ │ │ │
 │- retinopatie │ │ │ │ │
 │proliferativã; │ │ │ │ │
 │- neuropatie perifericã │ │ │ │ │
 │motorie (paraparezã, │ │ │ │ │
 │tetraparezã, cu tulburãri│ │ │ │ │
 │de sensibilitate); │ │ │ │ │
 │- boalã coronarianã │ │ │ │ │
 │ateroscleroticã (care │ │ │ │ │
 │determinã deficienţã │ │ │ │ │
 │funcţionalã accentuatã, │ │ │ │ │
 │conform criteriilor); │ │ │ │ │
 │- cardiomiopatia │ │ │ │ │
 │diabeticã cu disfuncţie │ │ │ │ │
 │sistolicã severã; │ │ │ │ │
 │- disfuncţie cardiacã │ │ │ │ │
 │autonomã manifestatã │ │ │ │ │
 │prin: tahicardie fixã, │ │ │ │ │
 │ischemie miocardicã │ │ │ │ │
 │silenţioasã, tulburãri de│ │ │ │ │
 │ritm, hipotensiune │ │ │ │ │
 │ortostaticã; │ │ │ │ │
 │- boalã arterialã │ │ │ │ │
 │perifericã │ │ │ │ │
 │ateroscleroticã stadiul │ │ │ │ │
 │III Fontaine (conform │ │ │ │ │
 │criteriilor); │ │ │ │ │
 │- nefropatia diabeticã │ │ │ │ │
 │clinic manifestã, │ │ │ │ │
 │proteinurie clinicã │ │ │ │ │
 │(albuminurie peste │ │ │ │ │
 │300 mg/24 ore), rata │ │ │ │ │
 │filtrãrii glomerulare │ │ │ │ │
 │(RFG) < 30 ml/ minut; │ │ │ │ │
 │- piciorul diabetic cu │ │ │ │ │
 │ulcere trofice; │ │ │ │ │
 │- sechele severe ale │ │ │ │ │
 │bolii vasculare │ │ │ │ │
 │cerebrale (conform │ │ │ │ │
 │criteriilor). │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabetul tratat cu │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │insulinã, dezechilibrat, │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │indiferent de severitatea│accentuatã │ │ │ │
 │complicaţiilor, pe │ │ │ │ │
 │perioada necesarã │ │ │ │ │
 │echilibrãrii │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Diabet zaharat tip 1, │Deficienţã │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │
 │tratat cu insulinã, │funcţionalã│ │de │ │
 │asociat cu complicaţii │gravã │ │autoservire│ │
 │cronice grave: │ │ │pierdutã │ │
 │- boalã coronarianã │ │ │ │ │
 │ateroscleroticã, │ │ │ │ │
 │cardiomiopatie diabeticã │ │ │ │ │
 │cu insuficienţã cardiacã,│ │ │ │ │
 │disfuncţie sistolicã │ │ │ │ │
 │severã (fracţie de │ │ │ │ │
 │ejectie FE < 30%); │ │ │ │ │
 │- boalã arterialã │ │ │ │ │
 │perifericã stadiul IV │ │ │ │ │
 │Fontaine (conform │ │ │ │ │
 │criteriilor); │ │ │ │ │
 │- insuficienţã renalã │ │ │ │ │
 │cronicã terminalã, │ │ │ │ │
 │proteinurie variabilã, │ │ │ │ │
 │RFG < 15 ml/ minut, │ │ │ │ │
 │eventual dializã; │ │ │ │ │
 │- sechele grave ale bolii│ │ │ │ │
 │vasculare cerebrale │ │ │ │ │
 │(conform criteriilor); │ │ │ │ │
 │- dezlipire de retinã cu │ │ │ │ │
 │pierderea completã şi │ │ │ │ │
 │definitivã a vederii. │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘





                             6. AFECŢIUNI ENDOCRINE

                         CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC,
                          FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A
                    CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN BOLILE ENDOCRINE




                                  Tabelul I
 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │A. PATOLOGIA │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │HIPOTALAMO-HIPOFIZARĂ │funcţionalã│ │cel putin │ │
 │I. Acromegalia, │medie │ │jumãtate │ │
 │prolactinomul, tumorile │ │ │ │ │
 │hipofizare secretante │ │ │ │ │
 │(boala Cushing TSH, LH, │ │ │ │ │
 │FSH), tumori hipofizare │ │ │ │ │
 │nesecretante │ │ │ │ │
 │- microadenoame cu tablou│ │ │ │ │
 │clinic şi paraclinic │ │ │ │ │
 │incomplet, în tratament │ │ │ │ │
 │simptomatic; │ │ │ │ │
 │- tumorã hipofizarã │ │ │ │ │
 │opritã în evoluţie, │ │ │ │ │
 │spontan sau dupã │ │ │ │ │
 │tratament specific │ │ │ │ │
 │(roentgenterapie, │ │ │ │ │
 │hormonoterapie citoliticã│ │ │ │ │
 │şi antisecretorie sau │ │ │ │ │
 │intervenţie chirurgicalã)│ │ │ │ │
 │fãrã sechele neurologice │ │ │ │ │
 │sau oftalmologice; │ │ │ │ │
 │tulburãri echilibrate │ │ │ │ │
 │prin tratament │ │ │ │ │
 │substitutiv hormonal. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- tumorã hipofizarã │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │evolutivã, aflatã în │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │tratament antitumoral │accentuatã │ │ │ │
 │complex; │ │ │ │ │
 │- tumorã hipofizarã │ │ │ │ │
 │recent stabilizatã, cu │ │ │ │ │
 │tulburãri hormonale │ │ │ │ │
 │secundare, parţial │ │ │ │ │
 │echilibratã prin │ │ │ │ │
 │tratament substitutiv; │ │ │ │ │
 │- tumorã hipofizarã │ │ │ │ │
 │opritã în evoluţie (dupã │ │ │ │ │
 │tratament sau spontan), │ │ │ │ │
 │însã cu sechele │ │ │ │ │
 │neurologice, │ │ │ │ │
 │oftalmologice sau │ │ │ │ │
 │endocrine care determinã │ │ │ │ │
 │deficienţã funcţionalã │ │ │ │ │
 │accentuatã (conform │ │ │ │ │
 │criteriilor de la │ │ │ │ │
 │capitolele respective). │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- tumorã hipofizarã cu: │Deficienţã │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │
 │ - sechele oftalmologice │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │grave (cecitate practicã │gravã │ │autoservire│ │
 │sau absolutã); │ │ │pierdute în│ │
 │ - sechele neurologice │ │ │totalitate │ │
 │grave; │ │ │ │ │
 │ - sechele metabolice │ │ │ │ │
 │grave (caşexie │ │ │ │ │
 │hipofizarã); │ │ │ │ │
 │ - apoplexie hipofizarã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │II. Insuficienţa │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │hipofizarã a adultului │funcţionalã│ │cel putin │ │
 │- insuficienţã hipofizarã│medie │ │jumãtate │ │
 │parţial compensatã sub │ │ │ │ │
 │tratament substitutiv │ │ │ │ │
 │hormonal │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- insuficienţã hipofizarã│Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │cu tulburãri endocrino- │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │metabolice accentuate, │accentuatã │ │ │ │
 │necompensate clinic şi │ │ │ │ │
 │biologic, sub tratament │ │ │ │ │
 │substitutiv complex, cu │ │ │ │ │
 │complicaţii metabolice, │ │ │ │ │
 │cardiovasculare şi neu- │ │ │ │ │
 │ropsihice │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- insuficienţã hipofizarã│Deficienţã │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │
 │severã, cu tulburãri en- │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │docrino-metabolice grave │gravã │ │autoservire│ │
 │şi complicaţii │ │ │pierdute în│ │
 │cardiovasculare şi │ │ │totalitate │ │
 │neuropsihice severe │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤
 │Nanismul hipofizar (ajuns│Tulburãrile hormonale asociate în cadrul │
 │la maturitate) │insuficienţei hipofizare se cuantificã dupã │
 │ │criteriile funcţionale de la capitolul │
 │ │Insuficienţa hipofizarã │
 ├─────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┤
 │III. Diabetul insipid │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │- diabetul insipid, │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │subcompensat, sub │medie │ │jumãtate │ │
 │tratament substitutiv │ │ │ │ │
 │hormonal │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- diabetul insipid │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │rezistent la tratamentul │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │cu vasopresinã sau │accentuatã │ │ │ │
 │analogi, cu complicaţii │ │ │ │ │
 │neurologice şi hormonale │ │ │ │ │
 │secundare │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │- guşã endemicã simplã │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │- DET cu tulburãri │uşoarã │ │ │ │
 │funcţionale hipo- sau │ │ │ │ │
 │hiper-funcţionale în │ │ │ │ │
 │studiile subclinice │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- guşã multinodularã cu │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │mixedem sau guşã │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │hipertiroidizatã, în │medie │ │jumãtate │ │
 │tratament specific, │ │ │ │ │
 │echilibratã hormonal; │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- guşã multinodularã cu │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │hipo/hiper funcţie sau/ │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │şi fenomene compresive, │accentuatã │ │ │ │
 │în tratament specific │ │ │ │ │
 │pânã la echilibrare │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- guşã endemicã neuropatã│Deficienţã │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │
 │cu tulburãri hormonale şi│funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │neuropsihice, care │gravã │ │autoservire│ │
 │determinã deficienţã │ │ │pierdute în│ │
 │funcţionalã gravã. │ │ │totalitate │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Hipertiroidia - │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │Tireotoxicoza │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │Sindrom clinic determinat│uşoarã │ │ │ │
 │de excesul de hormoni │ │ │ │ │
 │tiroidieni circulanţi: │ │ │ │ │
 │- hipertiroidism │ │ │ │ │
 │neurovegetativ │ │ │ │ │
 │echilibrabil prin │ │ │ │ │
 │tratament simptomatic; │ │ │ │ │
 │- hipertiroidism forme │ │ │ │ │
 │oligosimptomatice, cu │ │ │ │ │
 │rãspuns la tratament ATS │ │ │ │ │
 │în doze minime; │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- hipertiroidism parţial │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │echilibrat prin tratament│funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │medicamentos sau dupã 12 │medie │ │jumãtate │ │
 │luni de la cura radicalã │ │ │ │ │
 │chirurgicalã sau/şi │ │ │ │ │
 │izotopicã, cu compensare │ │ │ │ │
 │parţialã hormonalã; │ │ │ │ │
 │- boala Graves-Basedow │ │ │ │ │
 │tratatã, echilibratã, cu │ │ │ │ │
 │sindrom exoftalmic │ │ │ │ │
 │sechelar stabilizat │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- hipertiroidie cu │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │visceralizãri, │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │subcompensatã hormonal │accentuatã │ │ │ │
 │sau în tratament specific│ │ │ │ │
 │(medicamentos, │ │ │ │ │
 │chirurgical sau izotopic │ │ │ │ │
 │pânã la echilibrare); │ │ │ │ │
 │- boala Graves-Basedow, │ │ │ │ │
 │cu sindrom exoftalmic │ │ │ │ │
 │evolutiv şi tulburãri │ │ │ │ │
 │vizuale secundare; │ │ │ │ │
 │- hipertiroidie cu │ │ │ │ │
 │cardiotireozã (TPSV, FA, │ │ │ │ │
 │insuficienţã cardiacã │ │ │ │ │
 │etc.), pânã la │ │ │ │ │
 │echilibrare; │ │ │ │ │
 │- hipertiroidie cu │ │ │ │ │
 │sechele metabolice şi │ │ │ │ │
 │neuropsihice │ │ │ │ │
 │nerecuperate; │ │ │ │ │
 │- hipertiroidismul cu │ │ │ │ │
 │guşã mare, voluminoasã ± │ │ │ │ │
 │tulburãri de compresiune,│ │ │ │ │
 │pânã la echilibrare │ │ │ │ │
 │şi/sau intervenţie │ │ │ │ │
 │chirurgicalã; │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- exoftalmia malignã cu │Deficienţã │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │
 │cecitate │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │ │gravã │ │autoservire│ │
 │ │ │ │pierdute în│ │
 │ │ │ │totalitate │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Hipotiroidia - Mixedemul │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │- hipotiroidismul │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │subclinic evidenţiat │uşoarã │ │ │ │
 │numai prin dozãri │ │ │ │ │
 │hormonale TSH crescut │ │ │ │ │
 │fãrã expresie clinicã │ │ │ │ │
 │- hipotiroidismul │ │ │ │ │
 │oligosimptomatic, forme │ │ │ │ │
 │clinice uşoare, cu │ │ │ │ │
 │rãspuns la substituţie │ │ │ │ │
 │hormonalã în doze minime │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- mixedem clinic manifest│Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │în tratament substitutiv │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │hormonal cu complicaţii │medie │ │jumãtate │ │
 │cardiovasculare şi │ │ │ │ │
 │metabolice controlate │ │ │ │ │
 │medicamentos │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- mixedem cu complicaţii │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │persistente │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │(cardiovasculare şi │accentuatã │ │ │ │
 │metabolice) şi leziuni │ │ │ │ │
 │degenerative nervoase şi │ │ │ │ │
 │osteoarticulare, │ │ │ │ │
 │neechilibrate sau │ │ │ │ │
 │sechelare decompensate, │ │ │ │ │
 │în tratament specific │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- mixedem sever cu │Deficienţã │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │
 │visceralizãri │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │(complicaţii │gravã │ │autoservire│ │
 │cardiovasculare şi │ │ │pierdute în│ │
 │neurologice grave: │ │ │totalitate │ │
 │insuficienţã cardiacã │ │ │ │ │
 │congestivã, poliserozite,│ │ │ │ │
 │encefalopatie) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Tiroidite cronice │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │- tiroidita limfocitarã │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │Hashimoto │uşoarã │ │ │ │
 │- tiroidita Riedl │ │ │ │ │
 │(lemnoasã) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- tiroiditã cronicã cu │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │hipotiroidie clinicã │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │compensatã prin tratament│medie │ │jumãtate │ │
 │substitutiv, necomplicatã│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- tiroiditã cronicã cu │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │hipotiroidie sau mixedem │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │postoperator, în │accentuatã │ │ │ │
 │tratament substitutiv │ │ │ │ │
 │hormonal, cu complicaţii │ │ │ │ │
 │cardiovasculare şi │ │ │ │ │
 │metabolice controlate │ │ │ │ │
 │medicamentos │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- tiroiditã cronicã cu │Deficienţã │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │
 │hipotiroidie sau mixedem │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │postoperator, cu │gravã │ │autoservire│ │
 │complicaţii │conform │ │pierdute în│ │
 │cardiovasculare şi │criteriilor│ │totalitate │ │
 │metabolice neechilibrate │de la │ │ │ │
 │de tratamentul │capitolul │ │ │ │
 │substitutiv │Hipotiroi- │ │ │ │
 │ │die - │ │ │ │
 │ │Mixedem. │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤
 │Cancerul tiroidian │Conform criteriilor de la capitolul │
 │ │Afecţiuni neoplazice │
 ├─────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┤
 │C. PATOLOGIA │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │PARATIROIDIANĂ │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │Hipoparatiroidismul │uşoarã │ │ │ │
 │(tetania) │ │ │ │ │
 │- tetanie latentã │ │ │ │ │
 │(spasmofilie), în │ │ │ │ │
 │tratament specific, cu │ │ │ │ │
 │manifestãri sporadice │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- tetania cronicã sau │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │tetania paratireoprivã │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │(postchirurgicalã), cu │medie │ │jumãtate │ │
 │manifestãri clince şi │ │ │ │ │
 │crize relativ frecvente, │ │ │ │ │
 │sub tratament specific │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- tetania cronicã sau │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │tetania paratireoprivã │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │(posttiroidectomie), cu │accentuatã │ │ │ │
 │crize acute frecvente, │ │ │ │ │
 │neinfluenţate de │ │ │ │ │
 │tratament │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Hiperparatiroidismul │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │primar (boala │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │Recklinghausen) │uşoarã │ │ │ │
 │- hipercalcemie sericã, │ │ │ │ │
 │asimptomaticã sau cu │ │ │ │ │
 │tablou clinic │ │ │ │ │
 │oligosimptomatic │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- hiperparatiroidism │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │operat, cu sechele osoase│funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │sau renale neevolutive, │medie │ │jumãtate │ │
 │cu tulburãri de locomoţie│ │ │ │ │
 │şi/sau excreţie care │ │ │ │ │
 │determinã deficienţã │ │ │ │ │
 │funcţionalã moderatã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- hiperparatiroidism │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │operat, forma osteodis- │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │troficã, cu tulburãri │accentuatã │ │ │ │
 │locomotorii accentuate │ │ │ │ │
 │prin deformaţii osoase şi│ │ │ │ │
 │forma nefrolitiazicã, │ │ │ │ │
 │recidivantã, cu │ │ │ │ │
 │insuficienţã renalã │ │ │ │ │
 │cronicã, neameliorate │ │ │ │ │
 │postoperator │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- hiperparatiroidism │Deficienţã │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │
 │familial asociat cu MEN │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │(adenom paratiroidian, │gravã │ │autoservire│ │
 │tumori pancreatice, │ │ │pierdute în│ │
 │adenom hipofizar) sau │ │ │totalitate │ │
 │MEN 2A (adenom │ │ │ │ │
 │paratiroidian, │ │ │ │ │
 │feocranocitom, carcinom │ │ │ │ │
 │medular tiroidian) │ │ │ │ │
 │- hiperparatiroidism │ │ │ │ │
 │(boala Rechlinghausen), │ │ │ │ │
 │cu fracturi multiple şi │ │ │ │ │
 │deformaţii osoase, cu │ │ │ │ │
 │deficienţã locomotorie │ │ │ │ │
 │gravã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │OSTEOPOROZA │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │- osteoporozã hiperalgicã│funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │cu risc crescut de │medie │ │jumãtate │ │
 │fracturare osoasã sau │ │ │ │ │
 │tasare vertebralã prin │ │ │ │ │
 │profilul profesional, în │ │ │ │ │
 │tratament substitutiv │ │ │ │ │
 │compex │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- osteoporozã cu fracturi│Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │sau tasãri vertebrale în │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │tratament de stabilizare │accentuatã │ │ │ │
 │osoasã (aparat gipsat sau│ │ │ │ │
 │tratament ortopedic) şi │ │ │ │ │
 │în tratament substitutiv │ │ │ │ │
 │hormonal complex │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- osteoporozã cu fracturi│Deficienţã │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │
 │multiple şi tulburãri de │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │locomoţie grave, care │gravã │ │autoservire│ │
 │necesitã îngrijire din │ │ │pierdute în│ │
 │partea altei persoane │ │ │totalitate │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



                                  Tabelul II


 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea. Forma clinicã│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │
 │ │funcţionalã│adaptativã │de muncã │invaliditate│
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │PATOLOGIA SUPRARENALĂ │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │Insuficienţa │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │corticosuprarenalã │medie │ │jumãtate │ │
 │cronicã primarã │ │ │ │ │
 │(boala Addison) │ │ │ │ │
 │- insuficienţã CSR │ │ │ │ │
 │cronicã primarã │ │ │ │ │
 │compensatã clinic şi │ │ │ │ │
 │hormonal sub tratament │ │ │ │ │
 │substitutiv │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- insuficienţã CSR │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │cronicã cu decompensãri │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │repetate │accentuatã │ │ │ │
 │- insuficienţã CSR │ │ │ │ │
 │cronicã cu rezervã │ │ │ │ │
 │hormonalã labilã, parţial│ │ │ │ │
 │echilibratã sub tratament│ │ │ │ │
 │- insuficienţã CSR │ │ │ │ │
 │cronicã dupã suprarena- │ │ │ │ │
 │lectomie uni- sau │ │ │ │ │
 │bilateralã (boala │ │ │ │ │
 │Cushing), tratatã │ │ │ │ │
 │chirurgical, în tratament│ │ │ │ │
 │substitutiv continuu pânã│ │ │ │ │
 │la echilibrare │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- insuficienţã CSR │Deficienţã │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │
 │cronicã decompensatã, │funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │rezistentã la tratament │gravã │ │autoservire│ │
 │ │ │ │pierdutã în│ │
 │ │ │ │totalitate │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Sindromul Cushing │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │- hipercorticism tratat │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │(chirurgical sau/şi │medie │ │jumãtate │ │
 │radioterapie hipofizarã │ │ │ │ │
 │sau medicamentos), fãrã │ │ │ │ │
 │complicaţii sechelare │ │ │ │ │
 │dupã 2 ani de la │ │ │ │ │
 │tratamentul complex, în │ │ │ │ │
 │tratament substitutiv │ │ │ │ │
 │hormonal │ │ │ │ │
 │- hipercorticism │ │ │ │ │
 │netumoral stabilizat, cu │ │ │ │ │
 │complicaţii cronice │ │ │ │ │
 │(cardiovasculare, │ │ │ │ │
 │metabolice, │ │ │ │ │
 │neuro-psihice), │ │ │ │ │
 │controlate terapeutic │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- hipercorticism în │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │evoluţie, de etiologie │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │tumoralã sau netumoralã; │accentuatã │ │ │ │
 │- hipercorticism tratat │ │ │ │ │
 │operator sau medicamentos│ │ │ │ │
 │sau/şi radioterapie │ │ │ │ │
 │hipofizarã, cu │ │ │ │ │
 │complicaţii sechelare │ │ │ │ │
 │hipofizare (sindrom │ │ │ │ │
 │Nelson), suprarenale, │ │ │ │ │
 │cardiovasculare, osoase, │ │ │ │ │
 │metabolice neechilibrate │ │ │ │ │
 │sub tratament │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- hipercorticism tratat │Deficienţã │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │
 │operator sau medicamentos│funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │cu complicaţii grave, │gravã │ │autoservire│ │
 │cardiovasculare, osoase, │ │ │pierdute în│ │
 │neurologice şi │ │ │totalitate │ │
 │dezechilibre hormonale │ │ │ │ │
 │severe │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Hiperaldosteronismul │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │primar (sindrom Conn) │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │- hiperaldosteronism │medie │ │jumãtate │ │
 │primar, forme │ │ │ │ │
 │oligosimptomatice │ │ │ │ │
 │(tumorale) │ │ │ │ │
 │- hiperaldosteronism │ │ │ │ │
 │primar, tratat │ │ │ │ │
 │chirurgical, cu sechele │ │ │ │ │
 │cardiovasculare şi renale│ │ │ │ │
 │echilibrate sub tratament│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- hiperaldosteronism │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │primar, în evoluţie, │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │tumorã inoperabilã │accentuatã │ │ │ │
 │- hiperaldosteronism │ │ │ │ │
 │primar în tratament, cu │ │ │ │ │
 │sechele cardiovasculare │ │ │ │ │
 │şi renale neechilibrate │ │ │ │ │
 │sub tratament │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Feocromocitomul │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │(paraganglion) │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │- feocromacitom cu │medie │ │jumãtate │ │
 │sechele cardio-vasculare,│ │ │ │ │
 │renale, postoperator, │ │ │ │ │
 │echilibrate sub tratament│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- feocromocitom în │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │evoluţie, prin tumorã │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │nediag-nosticabilã sau │accentuatã │ │ │ │
 │inoperabilã, cu │ │ │ │ │
 │complicaţii │ │ │ │ │
 │cardiovasculare, renale, │ │ │ │ │
 │cerebrale persistente │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Sindromul adrenogenital │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │- forme hiperplazice │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │compensate cardiovascular│medie │ │jumãtate │ │
 │prin substituţie continuã│ │ │ │ │
 │cu prednison, cu tablou │ │ │ │ │
 │de virilizare moderat şi │ │ │ │ │
 │tulburãri psihice │ │ │ │ │
 │secundare, echilibrate │ │ │ │ │
 │prin tratament; │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- formele clinice │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │evolutive în tratament │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │complex de substituţie, │accentuatã │ │ │ │
 │cu complicaţii │ │ │ │ │
 │cardiovasculare, │ │ │ │ │
 │tulburãri psihice şi │ │ │ │ │
 │sindrom de virilizare, cu│ │ │ │ │
 │dificultãţi de integrare │ │ │ │ │
 │profesionalã şi socialã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │VI. PATOLOGIA GONADICĂ │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │Insuficienţa gonadicã │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │- forme clinice cu tablou│uşoarã │ │ │ │
 │oligosimptomatic │ │ │ │ │
 │compensat prin │ │ │ │ │
 │substituţie cu hormoni │ │ │ │ │
 │sexoizi, fãrã scãderea │ │ │ │ │
 │capacitãţii de efort │ │ │ │ │
 │fizic sau fãrã tulburãri │ │ │ │ │
 │psihice invalidante │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Sindromul Klinefelter │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │- forme clinice cu │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │tulburãri de dezvoltare a│medie │ │jumãtate │ │
 │masei musculare şi │ │ │ │ │
 │osteoporozã sexoidoprivã,│ │ │ │ │
 │cu scãderea capacitãţii │ │ │ │ │
 │de efort fizic şi │ │ │ │ │
 │tulburãri neuropsihice de│ │ │ │ │
 │intensitate medie │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Sindromul Turner │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │- forme clinice cu │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │hiportrofie staturalã de │uşoarã │ │ │ │
 │peste 150 cm, formã fãrã │ │ │ │ │
 │malformaţii somatice │ │ │ │ │
 │invalidante │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- forme clinice cu │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │hipotrofie staturalã cu │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │tulburãri locomotorii de │medie │ │jumãtate │ │
 │realizare a variantelor │ │ │ │ │
 │posturale şi de │ │ │ │ │
 │prehensiune, de │ │ │ │ │
 │intensitate medie; │ │ │ │ │
 │tulburãri funcţionale │ │ │ │ │
 │somatice │ │ │ │ │
 │(cardiovasculare, renale)│ │ │ │ │
 │şi tulburãri psihice de │ │ │ │ │
 │intensitate medie │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- forme clinice cu │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │hipotrofie staturalã sub │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │120 cm, malformaţii │accentuatã │ │ │ │
 │cardiovasculare cu │ │ │ │ │
 │tulburãri accentuate │ │ │ │ │
 │(conform criteriilor din │ │ │ │ │
 │capitolul │ │ │ │ │
 │Boli cardiace) prin │ │ │ │ │
 │scãderea pronunţatã a │ │ │ │ │
 │capacitãţii de prestaţie │ │ │ │ │
 │fizicã sau prin tulburãri│ │ │ │ │
 │neuropsihice accentuate │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Insuficienţa gonadicã │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │dobânditã (la femei) │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │- castrãri chirurgicale, │uşoarã │ │ │ │
 │radice sau │ │ │ │ │
 │medicamentoase, cu │ │ │ │ │
 │tulburãri hormonale │ │ │ │ │
 │compensate prin │ │ │ │ │
 │substituţie │ │ │ │ │
 │estroprogestativã, fãrã │ │ │ │ │
 │complicaţii somatice │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- forme clinice cu │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │tulburãri hormonale │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │netratate, cu osteoporozã│medie │ │jumãtate │ │
 │(osteopenie) de asociere,│ │ │ │ │
 │tulburãri cardiovasculare│ │ │ │ │
 │hormonale şi metabolice, │ │ │ │ │
 │cu necesar de tratament │ │ │ │ │
 │- pentru formele clinice │ │ │ │ │
 │dupã castrãri pentru │ │ │ │ │
 │tumori maligne, │ │ │ │ │
 │deficienţa funcţionalã se│ │ │ │ │
 │va aprecia conform │ │ │ │ │
 │criteriilor oncologice │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │VII. PANCREASUL ENDOCRIN │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │Insulinomul │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │- hiperinsulinism cu │medie │ │jumãtate │ │
 │semne şi simptome de │ │ │ │ │
 │neuroglicopenie: cu stãri│ │ │ │ │
 │hipoglicemice uşoare, cu │ │ │ │ │
 │rãspuns imediat la │ │ │ │ │
 │glucozã │ │ │ │ │
 │- hiperinsulinism tratat │ │ │ │ │
 │chirurgical, cu │ │ │ │ │
 │ameliorare │ │ │ │ │
 │clinico-biologicã şi cu │ │ │ │ │
 │extirparea verificatã │ │ │ │ │
 │anatomopatologic a │ │ │ │ │
 │insulinomului │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │- hiperinsulinism cu │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │semne şi simptome de │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │neuroglicopenie │accentuatã │ │ │ │
 │importante şi frecvente │ │ │ │ │
 │sau cu rezultate │ │ │ │ │
 │insuficiente dupã │ │ │ │ │
 │intervenţia chirurgicalã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │VIII. OBEZITATEA (de │Fãrã │ 0-10% │Pãstratã │Nu se │
 │aport şi familialã) │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │Exces ponderal │funcţionalã│ │ │ │
 │IMC = 25-30 Kg/mý │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Obezitate medie │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │IMC = 30-40 Kg/mý │funcţionalã│ │ │încadreazã │
 │Asociatã cu: │uşoarã │ │ │ │
 │- tulburãri locomotorii │ │ │ │ │
 │uşoare; │ │ │ │ │
 │- tulburãri metabolice │ │ │ │ │
 │uşoare. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Obezitate generalizatã │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │(accentuatã) │funcţionalã│ │cel puţin │ │
 │IMC = 40-50 Kg/mý │medie │ │jumãtate │ │
 │Asociatã cu: │ │ │ │ │
 │- tulburãri locomotorii; │ │ │ │ │
 │- tulburãri ventilatorii │ │ │ │ │
 │restrictive; │ │ │ │ │
 │- tulburãri metabolice; │ │ │ │ │
 │- insuficienţã venoasã │ │ │ │ │
 │cronicã; │ │ │ │ │
 │- complicaţii │ │ │ │ │
 │cardiovasculare cu │ │ │ │ │
 │tulburãri moderate. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Obezitate hiperplazicã │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │hipertroficã (severã) │funcţionalã│ │totalitate │ │
 │IMC = > 50 Kg/mý │accentuatã │ │ │ │
 │Asociatã, prin cumul de │ │ │ │ │
 │afecţiuni, cu: │ │ │ │ │
 │- tulburãri locomotorii; │ │ │ │ │
 │- tulburãri ventilatorii;│ │ │ │ │
 │- complicaţii │ │ │ │ │
 │cardiovasculare; │ │ │ │ │
 │- tulburãri metabolice; │ │ │ │ │
 │- insuficienţã │ │ │ │ │
 │venolimfaticã. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
 │Obezitatea morbidã │Deficienţã │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │
 │(IMC > 50 kg/mý) cu apnee│funcţionalã│ │de muncã şi│ │
 │de somn severã │gravã │ │autoservire│ │
 │- insuficienţã │ │ │pierdute în│ │
 │respiratorie gravã │ │ │totalitate │ │
 │- insuficienţã cardiacã │ │ │ │ │
 │gravã │ │ │ │ │
 └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘



    N.B. Obezitatea endocrinã va fi cuantificatã în contextul bolii de bazã.


                           7. AFECŢIUNI HEMATOLOGICE

                                    LEUCEMII



 ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea,│ Diagnosticul funcţional │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │Forme │ │ funcţionalã │citatea │de muncã │invaliditate│
 │clinice, │ │ │adaptivã│ │ │
 │stadii │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Leucemia │Elemente clinice: │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │acutã │Semne de anemie (obosealã│funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │limfoblas- │scãderea rezistenţei │uşoarã - în │ │ │ │
 │ticã │fizice la eforturi │remisiuni │ │ │ │
 │ │obişnuite, paloarea │durabile, de │ │ │ │
 │ │tegumentelor) │4-5 ani │ │ │ │
 │ │Semne legate de ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │trombocitopenie │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │(sângerãri moderate la │funcţionalã │ │cel putin │ │
 │ │nivelul mucoaselor sau │medie - în │ │jumãtate │ │
 │ │erupţie peteşialã pe │remisiuni │ │ │ │
 │ │tegumente) │durabile, │ │ │ │
 │ │Semne date de neutropenie│sub 4-5 ani │ │ │ │
 │ │(infecţii bacteriene ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │rezistente la tratament: │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │otitã medie, │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │faringoamigdalite │accentuatã │ │ │ │
 │ │pultacee, uneori │prin │ │ │ │
 │ │necrotice, pneumonii) │caracterul │ │ │ │
 │ │Durere osoasã spontanã │afecţiunii, │ │ │ │
 │ │sau la percuţie, │prin evoluţie│ │ │ │
 │ │artralgii rebele, mers │complicaţii │ │ │ │
 │ │şchiopãtat │şi rãspunsul │ │ │ │
 │ │Dureri abdominale, mai │nesatisfãcã- │ │ │ │
 │ │rar │tor la │ │ │ │
 │ │Adenopatii superficiale │tratament │ │ │ │
 │ │şi profunde la 1/2 sau │ │ │ │ │
 │ │2/5 dintre cazuri (uneori│ │ │ │ │
 │ │sunt tumorale, cu │ │ │ │ │
 │ │fenomene de compresie) │ │ │ │ │
 │ │Splinã mãritã - în 2/3 │ │ │ │ │
 │ │dintre cazuri │ │ │ │ │
 │ │Semne generale de boalã: │ │ │ │ │
 │ │febrã, transpiraţii │ │ │ │ │
 │ │profuze, dureri osoase, │ │ │ │ │
 │ │scãdere în greutate │ │ │ │ │
 │ │Elemente paraclinice: ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │1. hemoleucograma: │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │ │- numãrul de leucocite │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │variazã (la 17% dintre │gravã - în │ │ │ │
 │ │adulţi pot fi > 100000 │leucemiile │ │ │ │
 │ │Lc/mmc) │acute, cu │ │ │ │
 │ │- anemia poate fi severã │complicaţii │ │ │ │
 │ │la debut: 5 g Hb/dl │grave, │ │ │ │
 │ │- numãrul de trombocite │ireversibile │ │ │ │
 │ │scãzut │ │ │ │ │
 │ │- pe frotiul de sânge │ │ │ │ │
 │ │periferic sau de mãduvã │ │ │ │ │
 │ │osoasã existã limfoblaşti│ │ │ │ │
 │ │în procente variate │ │ │ │ │
 │ │2. mielograma - dupã │ │ │ │ │
 │ │puncţia osoasã cu │ │ │ │ │
 │ │aspirat medular │ │ │ │ │
 │ │hipercelular, infiltratã │ │ │ │ │
 │ │cu limfoblaşti, dislocate│ │ │ │ │
 │ │seriile celulare normale │ │ │ │ │
 │ │3. LCR │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Leucemia │Elemente clinice: │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │acutã │Simptomatologie: obosealã│funcţionalã │ │totalitate │ │
 │mieloblas- │fizicã şi psihicã, │accentuatã în│ │ │ │
 │ticã │scãdere în greutate, │remisiuni de │ │ │ │
 │ │febrã, sângerãri la │4-5 ani │ │ │ │
 │ │nivelul tegumentelor şi │ │ │ │ │
 │ │mucoaselor │ │ │ │ │
 │ │Sindrom hemoragipar sever│ │ │ │ │
 │ │şi sindrom infectios │ │ │ │ │
 │ │sever (la 50% dintre │ │ │ │ │
 │ │cazuri) │ │ │ │ │
 │ │Hipertrofia gingivalã │ │ │ │ │
 │ │dureroasã │ │ │ │ │
 │ │Infiltrate cutanate │ │ │ │ │
 │ │(noduli subcutani) de │ │ │ │ │
 │ │culoare violacee-închisã │ │ │ │ │
 │ │pe toatã suprafaţa │ │ │ │ │
 │ │corporalã. ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Elemente paraclinice: │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │ │1. hemograma: │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │- numãrul de leucocite │gravã în │ │ │ │
 │ │poate varia; │leucemiile │ │ │ │
 │ │- 15-20% dintre bolnavi │tratate, cu │ │ │ │
 │ │au peste 100 000 Lc/mmc; │recãdere dupã│ │ │ │
 │ │- 10% prezintã leucopenie│3-4 ani │ │ │ │
 │ │- Hb şi Ht - scãzute; │(recãdere │ │ │ │
 │ │- pe frotiul din sângele │rezistentã la│ │ │ │
 │ │periferic - prezenţi │tratament) │ │ │ │
 │ │mieloblaşti sau alte │ │ │ │ │
 │ │tipuri de blaşti │ │ │ │ │
 │ │leucemici. │ │ │ │ │
 │ │2. punctia sternalã - │ │ │ │ │
 │ │poate fi cu mãduvã │ │ │ │ │
 │ │hipercelularã, uneori │ │ │ │ │
 │ │hipocelularã (la │ │ │ │ │
 │ │vârstnici), numãrul de │ │ │ │ │
 │ │blaşti trebuie sã fie │ │ │ │ │
 │ │peste 30%; │ │ │ │ │
 │ │3. punctie biopsie a │ │ │ │ │
 │ │mãduvei osoase - dacã │ │ │ │ │
 │ │punctia sternalã este │ │ │ │ │
 │ │"albã"; │ │ │ │ │
 │ │4. LDH crescutã; │ │ │ │ │
 │ │- acid uric crescut; │ │ │ │ │
 │ │- ionograma sanguinã │ │ │ │ │
 │ │pentru Na şi │ │ │ │ │
 │ │K- hiponatremie sau │ │ │ │ │
 │ │hipernatremie severã, │ │ │ │ │
 │ │hipo- sau hiperpotasemie.│ │ │ │ │
 │ │5. evaluarea hemostazei │ │ │ │ │
 │ │prin determinarea │ │ │ │ │
 │ │timpului parţial de │ │ │ │ │
 │ │activare a protrombinei, │ │ │ │ │
 │ │a timpului de protrombinã│ │ │ │ │
 │ │a timpului total de │ │ │ │ │
 │ │trombinã şi a │ │ │ │ │
 │ │fibrinogenului D-dimeri, │ │ │ │ │
 │ │produşi de degradare ai │ │ │ │ │
 │ │fibrinei │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Leucemia │Elemente clinice: │ │ │ │ │
 │limfaticã │simptomatologie (astenie │ │ │ │ │
 │cronicã │fizicã şi psihicã, │ │ │ │ │
 │ │palpitaţii, dispnee); │ │ │ │ │
 │ │adenopatie superficialã; │ │ │ │ │
 │ │hepato-splenomegalie; │ │ │ │ │
 │ │semne legate de scãderea │ │ │ │ │
 │ │imunitãţii umorale şi de │ │ │ │ │
 │ │neutropenie: pneumonii cu│ │ │ │ │
 │ │pneumococ, meningitã, │ │ │ │ │
 │ │alte infecţii severe, │ │ │ │ │
 │ │infecţii cu Mycobacterium│ │ │ │ │
 │ │Tuberculosis, cu anumiţi │ │ │ │ │
 │ │fungi (Candida, │ │ │ │ │
 │ │Criptoccocus), virusuri │ │ │ │ │
 │ │(herpes zoster, herpes │ │ │ │ │
 │ │simplex). │ │ │ │ │
 │ ├─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadii │Elemente paraclinice: │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │- electroforeza │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │Stadiul 0 -│proteinelor: creşterea │uşoarã în LLC│ │ │ │
 │existã │fracţiunii gamma; │std. zero │ │ │ │
 │numai │- imunograma: anormalã la├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │limfocitozã│aproximativ 50% dintre │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │Stadiul I -│pacienţii cu niveluri │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │limfocitozã│mici de Ig G, Ig A, şi │medie în LLC │ │jumãtate │ │
 │şi │Ig M │std. I şi II │ │ │ │
 │adenopatie │- determinarea acidului ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Stadiul II │uric din ser: valori │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │- leucoci- │peste 6 mg% la bãrbaţi şi│funcţionalã │ │totalitate │ │
 │tozã cu │peste 5 mg% la femei │accentuatã în│ │ │ │
 │limfocitozã│- testul Coombs direct - │LLC std. III │ │ │ │
 │splenomega-│poate fi pozitiv la un ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │lie şi/ sau│anumit procent de bolnavi│Deficienţã │90-100% │Pierdutã în│Gradul I │
 │hepatomega-│= anemie hemoliticã │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │lie adeno- │auto-imunã │gravã în LLC │ │ │ │
 │patie │- hemoleucograma - │std. IV │ │ │ │
 │Stadiul III│creşterea numãrului de │ │ │ │ │
 │- Limfoci- │limfocite: 3 000/mmc - │ │ │ │ │
 │tozã │300 000/mmc │ │ │ │ │
 │Anemie │- biopsia medularã: │ │ │ │ │
 │Hepato- │celulele maligne au │ │ │ │ │
 │splenomega-│aspect de limfocite mici,│ │ │ │ │
 │lie, adeno-│mature │ │ │ │ │
 │patii │- caracteristic pentru │ │ │ │ │
 │Stadiul IV │LLC - prezenţa de │ │ │ │ │
 │- Limfoci- │numeroase "umbre │ │ │ │ │
 │tozã │nucleare" │ │ │ │ │
 │Trombocito-│ │ │ │ │ │
 │penie │ │ │ │ │ │
 │Adenopatie │ │ │ │ │ │
 │Anemie │ │ │ │ │ │
 │Hepatosple-│ │ │ │ │ │
 │nomegalie │ │ │ │ │ │
 └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘



    Boli mieloproliferative cronice




 ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea,│ Diagnosticul funcţional │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │Forme │ │ funcţionalã │citatea │de muncã │invaliditate│
 │clinice, │ │ │adaptivã│ │ │
 │stadii │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Leucemia │Elemente clinice: │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │granuloci- │- 40% dintre bolnavi nu │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │tarã │prezintã semne sau │uşoarã │ │ │ │
 │cronicã │simptome; │- în LGC cu │ │ │ │
 │(LGC) │- simptomele sunt │remisiuni de │ │ │ │
 │ │determinate de: │lungã duratã │ │ │ │
 │- LGC cu Ph│ - metabolismul crescut │clinice şi │ │ │ │
 │(+) pozitiv│(stare subfebrilã, │citologice │ │ │ │
 │- LGC │anorexie, pierdere în │ │ │ │ │
 │negativã, │greutate, transpiraţii │ │ │ │ │
 │hematologic│nocturne) │ │ │ │ │
 │tipicã │ - anemie (obosealã │ │ │ │ │
 │- LGC │psihicã, sindrom depresiv│ │ │ │ │
 │negativã, │dispnee, palpitaţii); │ │ │ │ │
 │hematologic│ - splenomegalie │ │ │ │ │
 │atipicã │importantã (senzaţie de │ │ │ │ │
 │- LGC a │disconfort în jumãtatea │ │ │ │ │
 │pacienţilor│stângã a abdomenului); │ │ │ │ │
 │tineri │ - modificãrile │ │ │ │ │
 │- Leucemia │trombocitelor (sângerãri │ │ │ │ │
 │cronicã │spontane); │ │ │ │ │
 │mielocitarã│ - hipervâscozitate │ │ │ │ │
 │Ph (-) │indusã de numãrul mare de│ │ │ │ │
 │negativã │leucocite (cefalee, │ │ │ │ │
 │ │tulburãri de echilibru, │ │ │ │ │
 │ │ataxie, scãderea │ │ │ │ │
 │ │acuitãţii auditive). ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Examenul fizic poate │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │decela: │funcţionalã │ │cel putin │ │
 │ │- splinã nepalpabilã, dar│medie │ │jumãtate │ │
 │ │percutabilã sau splinã │- în LGC cu │ │ │ │
 │ │moderat mãritã sau splinã│evoluţie │ │ │ │
 │ │mare, dureroasã; │lentã, cu │ │ │ │
 │ │- ficat moderat mãrit, de│remisiuni │ │ │ │
 │ │consistenţã elasticã; │trecãtoare, │ │ │ │
 │ │- durerea sternului la │dar repetate,│ │ │ │
 │ │percuţie (ţipãtul │splinã │ │ │ │
 │ │sternal); │moderat │ │ │ │
 │ │- echimoze la locuri de │mãritã, │ │ │ │
 │ │minimã presiune (braţe, │procentaj │ │ │ │
 │ │coapse, zona poplitee); │crescut de │ │ │ │
 │ │- artrita gutoasã; │blaşti │ │ │ │
 │ │- la examenul │ │ │ │ │
 │ │oftalmologic - vene │ │ │ │ │
 │ │dilatate. │ │ │ │ │
 │ ├─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │Examene paraclinice: │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │- hemoleucograma: │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │- anemie normocromã, │accentuatã în│ │ │ │
 │ │normocitarã │LGC cu numãr │ │ │ │
 │ │- leucocite: │mare de │ │ │ │
 │ │50 000/mmc - 400 000/mmc │leucocite la │ │ │ │
 │ │- trombocite - numãr │debut, │ │ │ │
 │ │variabil (normal sau │trombopenie │ │ │ │
 │ │scãzut) │sau │ │ │ │
 │ │- predominã neutrofilele,│trombocitozã │ │ │ │
 │ │metamielocitele şi │excesivã, │ │ │ │
 │ │mielocitele │numãr mare de│ │ │ │
 │ │- caracteristic: │bazofile, │ │ │ │
 │ │creşterea numãrului total│splinã foarte│ │ │ │
 │ │de bazofile │mare, │ │ │ │
 │ │- fosfataza alcalinã │dureroasã │ │ │ │
 │ │leucocitarã - scãzutã sau│ │ │ │ │
 │ │absentã │ │ │ │ │
 │ │- concentraţia sericã a │ │ │ │ │
 │ │vit. B(12) - crescutã │ │ │ │ │
 │ │- puncţie sternalã - │ │ │ │ │
 │ │hipercelularitate, │ │ │ │ │
 │ │hiperplazie a seriei │ │ │ │ │
 │ │granulocitare │ │ │ │ │
 │ │- teste citogenetice - │ │ │ │ │
 │ │cromozom Ph 1 prezent │ │ │ │ │
 │ │- punctie biopsie din │ │ │ │ │
 │ │creasta iliacã - │ │ │ │ │
 │ │conţinutul în fibre de │ │ │ │ │
 │ │reticulinã creşte odatã │ │ │ │ │
 │ │cu evoluţia bolii │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Policitemia│Elemente clinice: │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │vera │- simptome - cefalee, │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │ameţeli, tinitus, │uşoarã în │ │ │ │
 │ │astenie, insomnie, │faza de │ │ │ │
 │ │tulburãri vizuale şi de │remisiune │ │ │ │
 │ │echilibru, prurit │clinicã şi │ │ │ │
 │ │generalizat, dispnee de │citologicã │ │ │ │
 │ │efort, crize anginoase, │ │ │ │ │
 │ │claudicaţie intermitentã;│ │ │ │ │
 │ │- tromboze venoase; │ │ │ │ │
 │ │- tromboflebite │ │ │ │ │
 │ │superficiale; │ │ │ │ │
 │ │- tromboze arteriale; │ │ │ │ │
 │ │- ulcere peptice; │ │ │ │ │
 │ │- fenomene artritice │ │ │ │ │
 │ │gutoase; │ │ │ │ │
 │ │- manifestãri hemoragice │ │ │ │ │
 │ │(echimoze, epistaxis, │ │ │ │ │
 │ │HDS, sângerãri severe │ │ │ │ │
 │ │intra- şi postoperatorii)│ │ │ │ │
 │ │- splenomegalia "în │ │ │ │ │
 │ │armonicã"; │ │ │ │ │
 │ │- hepatomegalie - la │ │ │ │ │
 │ │jumãtate dintre pacienţi.│ │ │ │ │
 │ │Elemente paraclinice: ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │- hemoleucograma: Hb │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │(18-24 g/dl), numãr de │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │eritrocite crescut, │medie │ │jumãtate │ │
 │ │- Ht crescut (47% la │- în faza │ │ │ │
 │ │femei, 52% la bãrbaţi), │fãrã │ │ │ │
 │ │leucocitozã moderatã │remisiune, cu│ │ │ │
 │ │(< 30 000/mmc, fãrã │complicaţii │ │ │ │
 │ │formulã deviatã, cu │moderate │ │ │ │
 │ │bazofilie medie (1-3%), │(HTA, │ │ │ │
 │ │trombocitozã │hemoragii sau│ │ │ │
 │ │< 1 000 000/mmc); │tromboze │ │ │ │
 │ │- fosfataza alcalinã │remise), cu │ │ │ │
 │ │leucocitarã -normalã sau │splenomegalie│ │ │ │
 │ │crescutã; │moderatã, cu │ │ │ │
 │ │- concentraţia sericã a │saturaţie de │ │ │ │
 │ │vit. B(12) - crescutã │oxigen │ │ │ │
 │ │(> 900pg/ml); │normalã │ │ │ │
 │ │- indice de vâscozitate │ │ │ │ │
 │ │sericã crescut; │ │ │ │ │
 │ │- nivelul eritropoietinei│ │ │ │ │
 │ │plasmatice şi urinare - │ │ │ │ │
 │ │scãzut (< 30U/ml); │ │ │ │ │
 │ │- acid uric - crescut │ │ │ │ │
 │ │(> 10-11mg%); ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │- punctie sternalã (dacã │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │diagnosticul nu este cert│funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │- hiperplazia tuturor │accentuatã │ │ │ │
 │ │seriilor hematopoietice, │- cu sechele │ │ │ │
 │ │mai ales eritroidã; │persistente │ │ │ │
 │ │- saturaţia cu oxigen a │prin │ │ │ │
 │ │sângelui arterial - │complicaţii │ │ │ │
 │ │normalã. │trombotice │ │ │ │
 │ │N.B. Pentru diagnosticul │(neurologice,│ │ │ │
 │ │clinic al Policitemiei │cardiace, │ │ │ │
 │ │Vera, au fost propuse │hepatice) sau│ │ │ │
 │ │urmãtoarele criterii de │cu │ │ │ │
 │ │orientare: │splenomegalie│ │ │ │
 │ │Majore: │tumoralã │ │ │ │
 │ │- masã eritrocitarã │ │ │ │ │
 │ │crescutã │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │ │- saturaţie în oxigen │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │normalã în sângele │gravã │ │ │ │
 │ │arterial │- PV cu │ │ │ │
 │ │- splenomegalie │complicaţii │ │ │ │
 │ │Minore: în absenţa │severe │ │ │ │
 │ │splenomegaliei: │neurologice │ │ │ │
 │ │leucocitozã şi │sau cardiace,│ │ │ │
 │ │trombocitozã, │care │ │ │ │
 │ │- nivelul eritropoietinei│împiedicã │ │ │ │
 │ │< 30U/ml │capacitatea │ │ │ │
 │ │- fosfataza alcalinã │de │ │ │ │
 │ │leucocitarã > 100 │autoservire │ │ │ │
 │ │- nivelul seric al vit. │ │ │ │ │
 │ │B(12) > 900pg/ml. │ │ │ │ │
 │ │Pentru stabilirea │ │ │ │ │
 │ │diagnosticului sunt │ │ │ │ │
 │ │necesare 3 criterii │ │ │ │ │
 │ │majore sau 2 majore şi 2 │ │ │ │ │
 │ │minore. │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Tromboci- │Elemente clinice: │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │temia │- parestezii la nivelul │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │hemoragicã │degetelor │uşoarã │ │ │ │
 │(TH) │- tumefacţia distalã a │- în TH │ │ │ │
 │esenţialã │falangelor de la plantã │aflatã în │ │ │ │
 │sau primarã│- gangrene periferice la │faza de │ │ │ │
 │ │degete │remisiune │ │ │ │
 │ │- splenomegalie în fazele│clinicã şi │ │ │ │
 │ │timpurii şi, ulterior, │hematologicã │ │ │ │
 │ │atrofie splenicã ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │- sângerãri recurente │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │- accidente trombotice în│funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │teritoriul venos şi │medie │ │jumãtate │ │
 │ │arterial - AIT, cerebrale│- în TH cu │ │ │ │
 │ │coronariene │complicaţii │ │ │ │
 │ │- dezvoltarea unei anemii│trombotice │ │ │ │
 │ │hipocrome severe (dupã o │şi/sau │ │ │ │
 │ │perioadã lungã de │hemoragice │ │ │ │
 │ │evoluţie) │remise şi cu │ │ │ │
 │ │Elemente paraclinice: │remisiune │ │ │ │
 │ │- hemoleucograma: │citologicã │ │ │ │
 │ │- Hb normalã, masã ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │eritrocitarã normalã │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │- trombocite peste │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │600 000/mmc │accentuatã │ │ │ │
 │ │- bazofile prezente │- în TH cu │ │ │ │
 │ │- acidul uric - crescut │complicaţii │ │ │ │
 │ │- LDH - moderat crescut │trombotice │ │ │ │
 │ │- timpul de sângerare - │şi/sau │ │ │ │
 │ │prelungit │hemoragice │ │ │ │
 │ │- biopsie medularã: │severe, cu │ │ │ │
 │ │hiperplazie, absenţa │sechele │ │ │ │
 │ │fibrozei extinse, │persistente, │ │ │ │
 │ │depozite normale de fier │cu tromboci- │ │ │ │
 │ │ │tozã peste │ │ │ │
 │ │ │600 000/mmc, │ │ │ │
 │ │ │rezistentã la│ │ │ │
 │ │ │tratament │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Mielofibro-│Elemente clinice: │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │za cu │1. splenomegalie moderatã│funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │metaplazie │sau gigantã │medie │ │jumãtate │ │
 │mieloidã │2. hepatomegalie moderatã│- în faza │ │ │ │
 │(MMM) │sau gigantã (cu │proliferativã│ │ │ │
 │ │circulaţie colateralã sau│fãrã │ │ │ │
 │ │cu icter sau cu ascitã în│complicaţii │ │ │ │
 │ │cantitate moderatã) │ │ │ │ │
 │ │3. adenopatie (15-30% │ │ │ │ │
 │ │dintre cazuri) │ │ │ │ │
 │ │4. semne generale de ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │boalã: anorexie, scãdere │ │ │ │ │
 │ │în greutate pânã la │ │ │ │ │
 │ │caşexie, febrã, │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │transpiraţii nocturne │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │Elemente paraclinice: │accentuatã │ │ │ │
 │ │1. hemoleucograma: Hb │- în faza de │ │ │ │
 │ │scãzutã (8-10g/ dl), Ht │insuficienţã │ │ │ │
 │ │scãzut (22-30%), │medularã │ │ │ │
 │ │reticulocite crescute │ │ │ │ │
 │ │(5-10%), leucocite: │ │ │ │ │
 │ │normale sau crescute │ │ │ │ │
 │ │(pânã la 30 000/ mmc) sau│ │ │ │ │
 │ │scãzute (2 000-4 000 mmc)│ │ │ │ │
 │ │trombocite scãzute sau │ │ │ │ │
 │ │normale, eritrocite - │ │ │ │ │
 │ │aspect "în picãturã", │ │ │ │ │
 │ │numãr crescut de bazofile│ │ │ │ │
 │ │formula leucocitarã │ │ │ │ │
 │ │deviatã la stânga │ │ │ │ │
 │ │2. uricemia crescutã │ │ │ │ │
 │ │3. fosfataza alcalinã │ │ │ │ │
 │ │leucocitarã crescutã sau │ │ │ │ │
 │ │normalã sau scãzutã │ │ │ │ │
 │ │4. radiografia osoasã - │ │ │ │ │
 │ │creştere a densitãţii │ │ │ │ │
 │ │osoase │ │ │ │ │
 │ │5. biopsie medularã din │ │ │ │ │
 │ │creasta iliacã: fibre de │ │ │ │ │
 │ │reticulinã, colagen, │ │ │ │ │
 │ │fibroblaşti cu zone mici │ │ │ │ │
 │ │reziduale de hematopoiezã│ │ │ │ │
 │ │normalã │ │ │ │ │
 └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘




                                     ANEMII




 ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea,│ Diagnosticul funcţional │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │Forme │ │ funcţionalã │citatea │de muncã │invaliditate│
 │clinice, │ │ │adaptivã│ │ │
 │stadii │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Anemia │Elemente clinice: │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │feriprivã │Simptomele sunt evidente │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │când Hb scade sub 8g/dl │uşoarã │ │ │ │
 │ │şi nu sugereazã prin ele │- forme │ │ │ │
 │ │însele deficienţa de fier│uşoare, cu Hb│ │ │ │
 │ │Pot apãrea: │între 10-12 │ │ │ │
 │ │- obosealã, iritabilitate│g%, TIBC uşor│ │ │ │
 │ │palpitaţii, dispnee, │crescut cu │ │ │ │
 │ │cefalee, ameţeli; │rãspuns │ │ │ │
 │ │- disfagia localizatã │imediat şi │ │ │ │
 │ │postcricoidianã; │persistent la│ │ │ │
 │ │- leziuni ale cavitãţii │tratament │ │ │ │
 │ │bucale: stomatita │corespunzãtor│ │ │ │
 │ │angularã, atrofia ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │papilelor linguale cu │ │ │ │ │
 │ │variate grade de glositã;│Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │- atrofia mucoasei nazale│funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │(ozena); │medie │ │jumãtate │ │
 │ │- modificãri ale │- forme │ │ │ │
 │ │unghiilor (la pacienţi cu│moderate, cu │ │ │ │
 │ │anemie severã): unghii │Hb între │ │ │ │
 │ │friabile, plate, fãrã │8-10 g%, TIBC│ │ │ │
 │ │luciu pânã la aspectul de│moderat │ │ │ │
 │ │unghii în formã de │crescut cu │ │ │ │
 │ │"linguriţã"; │rãspuns │ │ │ │
 │ │- pervertirea gustului; │favorabil la │ │ │ │
 │ │- ± splenomegalie. │tratament, │ │ │ │
 │ │Elemente paraclinice: │fãrã │ │ │ │
 │ │- hemoleucograma: │complicaţii │ │ │ │
 │ │ - scãderea VEM şi HEM ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │(în funcţie de gradul │ │ │ │ │
 │ │deficienţei de fier); │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │ - hematii palide, │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │hipocrome, cu diametrul │accentuatã │ │ │ │
 │ │redus (microcite) sau │- anemii │ │ │ │
 │ │anizocitozã sau │severe cu Hb │ │ │ │
 │ │poikilocitozã │sub 8 g%, cu │ │ │ │
 │ │ - uneori, hematii "în │complicaţii │ │ │ │
 │ │ţintã"; │(tromboze, │ │ │ │
 │ │ - Hb valoare scãzutã; │hemoragii │ │ │ │
 │ │ - numãr absolut de │repetate, │ │ │ │
 │ │reticulocite şi leucocite│mielodis- │ │ │ │
 │ │- normal; │plazii), │ │ │ │
 │ │ - numãr de trombocite - │forme ce │ │ │ │
 │ │crescut iniţial, apoi │necesitã │ │ │ │
 │ │trombopenie. │transfuzii │ │ │ │
 │ │- puncţia biopsie │frecvente │ │ │ │
 │ │medularã - hiperplazie a │ │ │ │ │
 │ │seriei roşii eritrocitare│ │ │ │ │
 │ │(în general, nu este │ │ │ │ │
 │ │utilã) │ │ │ │ │
 │ │- concentraţia plasmaticã│ │ │ │ │
 │ │a fierului -scãzutã sub │ │ │ │ │
 │ │50 æg/dl │ │ │ │ │
 │ │- capacitatea totalã de │ │ │ │ │
 │ │legare a fierului (TIBC) │ │ │ │ │
 │ │- crescutã (> 400 æg/dl) │ │ │ │ │
 │ │- test util pentru │ │ │ │ │
 │ │diagnostic │ │ │ │ │
 │ │- concentraţia feritinei │ │ │ │ │
 │ │- scãzutã sub 10 æg/dl │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Anemia │Elemente clinice: │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │megaloblas-│- tulburãri │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ticã │gastrointestinale (greaţã│uşoarã │ │ │ │
 │ │vãrsãturi, dispepsie, │- forme │ │ │ │
 │ │constipaţie); │uşoare, cu Hb│ │ │ │
 │ │- glosita Hunter: limba │între │ │ │ │
 │ │roşie, netedã, cu un │10-12 g%, cu │ │ │ │
 │ │luciu sticlos, dureroasã,│rãspuns │ │ │ │
 │ │uneori ulceratã; │imediat şi │ │ │ │
 │ │- uneori, stare │persistent la│ │ │ │
 │ │subfebrilã, │tratament │ │ │ │
 │ │hiperpigmentare la │corespunzãtor│ │ │ │
 │ │nivelul mâinilor; ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │- splenomegalie uşoarã; │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │- tegumente palide, cu │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │uşoarã tentã subictericã;│medie │ │jumãtate │ │
 │ │- pãrul şi unghiile - │- forme │ │ │ │
 │ │friabile │moderate, cu │ │ │ │
 │ │Elemente paraclinice: │Hb între │ │ │ │
 │ │- Hb iniţial este normalã│8-10g%, cu │ │ │ │
 │ │scade odatã cu evoluţia │rãspuns │ │ │ │
 │ │bolii │favorabil la │ │ │ │
 │ │- VEM crescut │tratament, │ │ │ │
 │ │- puncţia medularã - │fãrã │ │ │ │
 │ │hipercelularitate │complicaţii │ │ │ │
 │ │(megaloblaşti, ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │metamielocite gigante) │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │- nivelul seric al │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │vitaminei B12 - scãzut │accentuatã │ │ │ │
 │ │- bilirubina indirectã - │- anemii │ │ │ │
 │ │crescutã │severe, cu Hb│ │ │ │
 │ │- LDH - crescut │sub 8g%, cu │ │ │ │
 │ │ │complicaţii │ │ │ │
 │ │ │(trom-boze, │ │ │ │
 │ │ │hemoragii │ │ │ │
 │ │ │repetate, │ │ │ │
 │ │ │mielodispla- │ │ │ │
 │ │ │zii), forme │ │ │ │
 │ │ │ce necesitã │ │ │ │
 │ │ │transfuzii │ │ │ │
 │ │ │frecvente │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Anemii │Elemente clinice: │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │hemolitice │- simptomatologie │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │nespecificã (astenie │uşoarã │ │ │ │
 │ │fizicã şi psihicã, │- forme │ │ │ │
 │ │dispnee, palpitaţii, │uşoare, cu Hb│ │ │ │
 │ │dureri precordiale); │între │ │ │ │
 │ │- paloare, icter │10-12 g%, cu │ │ │ │
 │ │sclerotegumentar moderat,│rãspuns │ │ │ │
 │ │ulcere maleolare, │imediat şi │ │ │ │
 │ │deformaţii osoase; │persistent la│ │ │ │
 │ │- splenomegalie │tratament │ │ │ │
 │ │Elemente paraclinice: │corespunzãtor│ │ │ │
 │ │- hemoleucograma: Hb ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │scãzutã, Ht scãzut, numãr│Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │de leucocite crescut │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │- mielograma: mãduvã │medie │ │jumãtate │ │
 │ │hiperplazicã │- forme │ │ │ │
 │ │- bilirubina indirectã: │moderate, cu │ │ │ │
 │ │crescutã │Hb între │ │ │ │
 │ │- urobilinogenul şi │8-10%, cu │ │ │ │
 │ │stercobilina - crescute │rãspuns │ │ │ │
 │ │- LDH - crescut │favorabil la │ │ │ │
 │ │- hemosiderina urinarã - │tratament, │ │ │ │
 │ │crescutã │fãrã │ │ │ │
 │ │- haptoglobina sericã - │complicaţii │ │ │ │
 │ │crescutã ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │- testul Coombs direct şi│Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │indirect pozitiv, în caz │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │de anemie hemoliticã │accentuatã │ │ │ │
 │ │autoimunã │- anemii │ │ │ │
 │ │ │severe, cu Hb│ │ │ │
 │ │ │sub 8 g%, cu │ │ │ │
 │ │ │complicaţii │ │ │ │
 │ │ │(tromboze, │ │ │ │
 │ │ │hemoragii │ │ │ │
 │ │ │repetate, │ │ │ │
 │ │ │mielodispla- │ │ │ │
 │ │ │zii), forme │ │ │ │
 │ │ │ce necesitã │ │ │ │
 │ │ │transfuzii │ │ │ │
 │ │ │frecvente │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Anemiile │Se caracterizeazã prin │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │aplastice │citopenie perifericã şi │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │ │medularã cu hipo- sau │ │ │ │ │
 │Forme │acelularitate şi mãduvã │ │ │ │ │
 │clinice: │grasã. │ │ │ │ │
 │- acutã │ │ │ │ │ │
 │- cronicã │Pot avea aspect de: │ │ │ │ │
 │ │- anemie eritroidã purã │ │ │ │ │
 │ │(eritroblastopenie), cu │ │ │ │ │
 │ │reticulocite mai puţin de│ │ │ │ │
 │ │1%; │ │ │ │ │
 │ │- aplazie granulocitarã │ │ │ │ │
 │ │(agranulo-citozã în care │ │ │ │ │
 │ │granulocitele sunt mai │ │ │ │ │
 │ │puţin de 500/ml; │ │ │ │ │
 │ │- aplazie │ │ │ │ │
 │ │megacariocitarã, în care │ │ │ │ │
 │ │trombocitele sunt sub │ │ │ │ │
 │ │20 000/ml. │ │ │ │ │
 │ │ │ │ │ │ │
 │ │Complicaţii: anemie, │ │ │ │ │
 │ │infecţii, hemoragii, │ │ │ │ │
 │ │mielodisplazie, leucemie │ │ │ │ │
 │ │acutã în fazele tardive │ │ │ │ │
 │ │ale bolii, de obicei dupã│ │ │ │ │
 │ │remisiune, hemoglobinurie│ │ │ │ │
 │ │paroxisticã nocturnã. │ │ │ │ │
 │ ├─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │În formele cronice, care │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │necesitã transfuzii │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │repetate, pot apãrea │uşoarã în │ │ │ │
 │ │hemosideroza cu cirozã │formele │ │ │ │
 │ │hepaticã, DZ, │uşoare sau în│ │ │ │
 │ │insuficienţã cardiacã, │remisiuni │ │ │ │
 │ │tulburãri de ritm şi │totale ale │ │ │ │
 │ │conducere. │acestora │ │ │ │
 │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │ │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │ │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │ │medie în │ │jumãtate │ │
 │ │ │formele │ │ │ │
 │ │ │medii, fãrã │ │ │ │
 │ │ │tendinţã la │ │ │ │
 │ │ │evoluţie, │ │ │ │
 │ │ │fãrã │ │ │ │
 │ │ │complicaţii │ │ │ │
 │ │ │sau în fazele│ │ │ │
 │ │ │de remisiune │ │ │ │
 │ │ │parţialã │ │ │ │
 │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │ │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │ │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │ │accentuatã în│ │ │ │
 │ │ │formele │ │ │ │
 │ │ │severe, cu │ │ │ │
 │ │ │complicaţii │ │ │ │
 │ │ │grave, în │ │ │ │
 │ │ │forme ce │ │ │ │
 │ │ │necesitã │ │ │ │
 │ │ │transfuzii │ │ │ │
 │ │ │repetate, │ │ │ │
 │ │ │atât în │ │ │ │
 │ │ │perioada │ │ │ │
 │ │ │activã a │ │ │ │
 │ │ │bolii, cât şi│ │ │ │
 │ │ │2 ani dupã │ │ │ │
 │ │ │obţinerea │ │ │ │
 │ │ │unei │ │ │ │
 │ │ │remisiuni │ │ │ │
 │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │ │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │ │ │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │ │gravã în │ │ │ │
 │ │ │formele │ │ │ │
 │ │ │severe, cu │ │ │ │
 │ │ │cirozã │ │ │ │
 │ │ │hepaticã │ │ │ │
 │ │ │şi/sau DZ │ │ │ │
 └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘




                           BOLILE SISTEMULUI LIMFOID




 ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea,│ Diagnosticul funcţional │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │Forme │ │ funcţionalã │citatea │de muncã │invaliditate│
 │clinice, │ │ │adaptivã│ │ │
 │stadii │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Boala │Elemente clinice: │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │Hodgkin │- ganglioni grupaţi cu │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │Cuprinde 4 │consistenţã crescutã, │uşoarã │ │ │ │
 │stadii: │nedureroşi │- în │ │ │ │
 │- Std. I │- uneori febrã ondulantã,│remisiuni │ │ │ │
 │(IE) │transpiraţii profuze, │complete │ │ │ │
 │= afectarea│prurit generalizat ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │unui singur│- alteori, tuse în chinte│ │ │ │ │
 │ganglion │repetate, durere toracicã│Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │sau a unei │dispnee, osteoartropatia │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │singure │hipertroficã, dureri │medie │ │jumãtate │ │
 │structuri │osoase rezistente la │- în boala │ │ │ │
 │extragan- │analgezice, leziuni │Hodgkin, cu │ │ │ │
 │glionare │neurologice, sindrom de │remisiune │ │ │ │
 │- Std. II │venã cavã superioarã │incompletã │ │ │ │
 │(2E) │- scãdere ponderalã, ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │= afectarea│prurit │ │ │ │ │
 │a 2 sau mai│ │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │mulţi │Localizare: │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ganglioni │- ganglioni superficiali │accentuatã │ │ │ │
 │de aceeaşi │- ganglioni mediastinali │- în boala │ │ │ │
 │parte a │sau hilari, sub diafragmã│Hodgkin în │ │ │ │
 │diafragmu- │- splinã, ficat, pleurã, │evoluţie, în │ │ │ │
 │lui, │pericard, mãduvã osoasã │perioadele de│ │ │ │
 │cu/fãrã │ │acutizare │ │ │ │
 │afectarea │Elemente paraclinice: │(cel puţin │ │ │ │
 │unui organ │- hemoleucogramã: │6 luni de la │ │ │ │
 │visceral │- anemie moderatã, │iniţierea │ │ │ │
 │prin conti-│normocromã cu sideremie │tratamentului│ │ │ │
 │guitate │scãzutã │fazei acute),│ │ │ │
 │- Std. III │- numãr de leucocite - │în │ │ │ │
 │= afectarea│uşor crescut, cu deviere │complicaţii │ │ │ │
 │ganglioni- │la stânga │viscerale │ │ │ │
 │lor supra- │- eozinofilie moderatã ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │şi subdia- │- numãr de monocite - │ │ │ │ │
 │fragmatici │crescut │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │- III S - │- limfopenie absolutã │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │cu afectare│(L - 1 000 limf./mmc) │gravã │ │ │ │
 │splenicã, │- trombocitozãmoderatã │- formele │ │ │ │
 │hilarã, │- VSH - crescut │diseminate cu│ │ │ │
 │celiacã sau│- biopsie medularã, │caşexie │ │ │ │
 │ganglioni │ganglionarã │neoplazicã, │ │ │ │
 │portali │- detectarea celulei │în care │ │ │ │
 │- III 2 - │Reed-Stenberg │capacitatea │ │ │ │
 │cu │- teste funcţionale │de │ │ │ │
 │afectarea │hepatice - creşterea │autoservire │ │ │ │
 │ganglioni- │fracţiunii α(2) a │este pierdutã│ │ │ │
 │lor para- │globulinelor │ │ │ │ │
 │aortici, │(electroforeza │ │ │ │ │
 │iliaci, │proteinelor) │ │ │ │ │
 │mezenterici│- radiografie toracicã/CT│ │ │ │ │
 │- Std. IV -│abdominal │ │ │ │ │
 │cu │- creşterea nivelului │ │ │ │ │
 │afectarea │seric al: acidului │ │ │ │ │
 │ganglioni- │lactic, LDH, FA, ã │ │ │ │ │
 │lor sau a │globulinelor, proteinei C│ │ │ │ │
 │structuri- │reactive, â(2) microglo- │ │ │ │ │
 │lor │bulinei │ │ │ │ │
 │limfoide de│ │ │ │ │ │
 │ambele │ │ │ │ │ │
 │pãrţi ale │ │ │ │ │ │
 │diafragmu- │ │ │ │ │ │
 │lui, cu de-│ │ │ │ │ │
 │terminare │ │ │ │ │ │
 │obligatorie│ │ │ │ │ │
 │şi extra- │ │ │ │ │ │
 │ganglionarã│ │ │ │ │ │
 │(mãduvã │ │ │ │ │ │
 │osoasã, │ │ │ │ │ │
 │ficat, │ │ │ │ │ │
 │plãmân │ │ │ │ │ │
 │etc.) │ │ │ │ │ │
 │= afectarea│ │ │ │ │ │
 │unuia sau a│ │ │ │ │ │
 │douã organe│ │ │ │ │ │
 │care nu │ │ │ │ │ │
 │sunt │ │ │ │ │ │
 │limfoide: │ │ │ │ │ │
 │ficat, │ │ │ │ │ │
 │mãduvã │ │ │ │ │ │
 │osoasã, │ │ │ │ │ │
 │pleurã, │ │ │ │ │ │
 │pericard. │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Limfoamele │Face parte din sindromul │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │Non- │limfoproliferativ cronic.│funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │Hodgkiniene│Elemente clinice: │uşoarã │ │ │ │
 │Prezintã 4 │- febrã, pierdere │- în forme cu│ │ │ │
 │stadii │ponderalã, adeno-patii │celule mici │ │ │ │
 │(v.b. │(70% dintre cazuri), │cu remisiune │ │ │ │
 │Hodgkin) │splenomegalie (30%), │de duratã │ │ │ │
 │ │hepatomegalie (30-50%); │crescutã │ │ │ │
 │ │- histologic, se recunosc├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │LNH cu limfocite mici, cu│Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │evoluţie lentã de câţiva │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │ani, sau cu limfoblaşti │medie │ │jumãtate │ │
 │ │şi evoluţie agresivã - │- în │ │ │ │
 │ │malignã │remisiuni │ │ │ │
 │ │Elemente paraclinice: │incomplete şi│ │ │ │
 │ │- hemoleucogramã │de duratã mai│ │ │ │
 │ │- biopsia mãduvei osoase,│scurtã, mai │ │ │ │
 │ │ganglionarã │ales în │ │ │ │
 │ │- radiografie toracicã │formele cu │ │ │ │
 │ │- CT abdominal + pelvin, │malignitate │ │ │ │
 │ │cerebral │medie şi mare│ │ │ │
 │ │- analiza citogeneticã ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │- markeri fenotipici de │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │suprafaţã │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │- imunofenotipare │accentuatã │ │ │ │
 │ │- PRC │- în formele │ │ │ │
 │ │- LDH, FA │cu remisiuni │ │ │ │
 │ │- aciduric │incomplete de│ │ │ │
 │ │- â(2) microglobulinã │scurtã duratã│ │ │ │
 │ │- electroforezã │cele rapid │ │ │ │
 │ │ │evolutive (în│ │ │ │
 │ │ │special LNH │ │ │ │
 │ │ │cu │ │ │ │
 │ │ │malignitate │ │ │ │
 │ │ │mare), în │ │ │ │
 │ │ │determinãri │ │ │ │
 │ │ │viscerale ale│ │ │ │
 │ │ │bolii │ │ │ │
 │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │ │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │ │ │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │ │severã │ │ │ │
 │ │ │- în invazii │ │ │ │
 │ │ │medulare, │ │ │ │
 │ │ │hepatice, ale│ │ │ │
 │ │ │sistemului │ │ │ │
 │ │ │nervos │ │ │ │
 │ │ │central care │ │ │ │
 │ │ │împiedicã │ │ │ │
 │ │ │autoservirea │ │ │ │
 └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘




                             GAMOPATII MONOCLONALE



 ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea,│ Diagnosticul funcţional │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │Forme │ │ funcţionalã │citatea │de muncã │invaliditate│
 │clinice, │ │ │adaptivã│ │ │
 │stadii │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Mielomul │Elemente clinice: │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │multiplu │- durere osoasã la │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │Stadiile │nivelul coloanei ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │bolii: │vertebrale, fracturi │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │- I. Hb: │patologice (coaste, bazin│funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │10 g%, Ca │etc.) │uşoarã │ │ │ │
 │seric │- insuficienţã renalã │- bolnavii în│ │ │ │
 │normal, │cronicã │std. I în │ │ │ │
 │leziuni │- semne şi simptome ale │remisiune │ │ │ │
 │osoase │anemiei │dupã │ │ │ │
 │absente, │- infecţii recurente │tratament │ │ │ │
 │IgG < 5 g%,│bacteriene şi virale ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │IgA < 3 g %│- semne sistemice legate │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │lanţuri │de hipercalcemie, │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │uşoare < │anorexie, vãrsãturi, │medie │ │jumãtate │ │
 │4 g/24h │letargie, stupoare, comã,│- bolnavi în │ │ │ │
 │- II. In- │tulburãri de ritm cardiac│std. II cu │ │ │ │
 │termediarã │ireversibile │fracturi │ │ │ │
 │(între │- neuropatie perifericã │consolidate │ │ │ │
 │I-III) │şi a neuronilor │corect, cu │ │ │ │
 │- III. Hb │vegetativi, macroglosie, │anemie │ │ │ │
 │< 8 g%, │cardio-megalie, diaree, │uşoarã, cu │ │ │ │
 │calciu │sindrom de tunel carpian │afectare │ │ │ │
 │seric > │- sindrom de │renalã │ │ │ │
 │12 mg% / │hipervâscozitate: │incipientã │ │ │ │
 │24 de ore │tulburãri neurologice, ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │- leziuni │modificãri FO, │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │osoase │manifestãri hemoragice şi│funcţionalã │ │totalitate │ │
 │avansate │insuficienţã cardiacã │accentuatã │ │ │ │
 │- valori │- sindrom hemoragipar (la│- bolnavi în │ │ │ │
 │mari ale │1% dintre pacienţi) │st. III, cu │ │ │ │
 │componentei│ │complicaţii │ │ │ │
 │M: │Elemente paraclinice: │osoase, │ │ │ │
 │- IgG > │- hemoleucograma: anemie,│renale, │ │ │ │
 │7g/dl │trombocitopenie, │infecţioase │ │ │ │
 │- IgA < │neutropenie │etc. │ │ │ │
 │5g/dl │- fosfataza alcalinã - ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │- lanţuri │crescutã │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │uşoare > │- acid uric - crescut │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │12g/24h │- VSH accelerat │gravã │ │ │ │
 │A - fãrã │- Ig A, Ig G - migreazã │- bolnavi cu │ │ │ │
 │B - cu │ca o bandã groasã │sindrom de │ │ │ │
 │insufici- │(banda M) │compresiune │ │ │ │
 │enţã renalã│- mielograma - puncţia │medularã sau │ │ │ │
 │ │sternalã este obligatorie│paralizii sau│ │ │ │
 │ │- procent crescut de │insuficienţã │ │ │ │
 │ │plasmocite │renalã gravã,│ │ │ │
 │ │- electroforeza serului +│ceea ce │ │ │ │
 │ │imunelectroforeza │conduce la │ │ │ │
 │ │ │pierderea │ │ │ │
 │ │ │capacitãţii │ │ │ │
 │ │ │de │ │ │ │
 │ │ │autoservire │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Boala │Elemente clinice: │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │Waldenstrom│- astenie neobişnuitã, │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │pierdere în greutate, │medie │ │jumãtate │ │
 │ │stare de rãu general, ce-│- în perioada│ │ │ │
 │ │falee, tulburãri de │de remisiune,│ │ │ │
 │ │vedere, ameţeli │în forme cu │ │ │ │
 │ │- paloare, uneori │anemie │ │ │ │
 │ │subicter, elemente │moderatã, cu │ │ │ │
 │ │peteşiale │determinãri │ │ │ │
 │ │- adenopatie generalizatã│viscerale │ │ │ │
 │ │- hepatosplenomegalie │reduse │ │ │ │
 │ │moderatã ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │- neuropatie perifericã │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │- surditate instalatã │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │brusc │accentuatã │ │ │ │
 │ │- afectare pulmonarã │- în forme │ │ │ │
 │ │(infiltrate izolate sau │avansate, cu │ │ │ │
 │ │confluente, pleurezie) │sindroame │ │ │ │
 │ │- malabsorbţie │hemoragice │ │ │ │
 │ │- diaree │care duc la │ │ │ │
 │ │- macroglosie │anemii │ │ │ │
 │ │- aspect hipocratic al │pronunţate, │ │ │ │
 │ │degetelor │în forme │ │ │ │
 │ │Elemente paraclinice: │complicate cu│ │ │ │
 │ │- hemograma: │insuficienţã │ │ │ │
 │ │ - VSH crescut │renalã sau │ │ │ │
 │ │ - anemie normocromã sau │cardiacã │ │ │ │
 │ │hipocromã │ │ │ │ │
 │ │ - numãr de leucocite │ │ │ │ │
 │ │normal sau scãzut │ │ │ │ │
 │ │< 4 000/mmc │ │ │ │ │
 │ │ - limfocitozãmoderatã │ │ │ │ │
 │ │ - numãr trombocite │ │ │ │ │
 │ │normal sau scãzut │ │ │ │ │
 │ │- puncţia sternalã - │ │ │ │ │
 │ │hipocelularitate, │ │ │ │ │
 │ │infiltrat limfoid │ │ │ │ │
 │ │- biopsie mãduvã din │ │ │ │ │
 │ │creasta iliacã │ │ │ │ │
 │ │- hipocelularitate │ │ │ │ │
 │ │- imunograma: gamopatie │ │ │ │ │
 │ │monoclo-nalã de tip Ig M │ │ │ │ │
 │ │- examen FO: hemoragii, │ │ │ │ │
 │ │exsudate şi congestie │ │ │ │ │
 │ │venoasã │ │ │ │ │
 │ │- examen sumar de urinã: │ │ │ │ │
 │ │hematurie, proteine │ │ │ │ │
 │ │Bence-Jones (în 50% │ │ │ │ │
 │ │dintre cazuri) │ │ │ │ │
 │ │- posibilitatea apariţiei│ │ │ │ │
 │ │anemiei hemolitice │ │ │ │ │
 │ │autoimune cu test Coombs │ │ │ │ │
 │ │pozitiv │ │ │ │ │
 └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘




                             SINDROAME HEMORAGIPARE

    A) De cauzã trombocitarã



 ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea,│ Diagnosticul funcţional │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │Forme │ │ funcţionalã │citatea │de muncã │invaliditate│
 │clinice, │ │ │adaptivã│ │ │
 │stadii │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Purpura │Se caracterizeazã prin │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │trombocito-│trombocitopenie imunã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │penicã │cauzatã de anticorpii │uşoarã │ │ │ │
 │idiopaticã │antitrombocitari. │- bolnavi în │ │ │ │
 │(PTI) │Elemente clinice: │remisiune │ │ │ │
 │ │sângerãri cutaneo-mucoase│completã, cu │ │ │ │
 │ │absenţa splenomegaliei. │trombocite │ │ │ │
 │ │Megacariocite sunt │mai mult de │ │ │ │
 │ │normale sau crescute în │150 000/mmc │ │ │ │
 │ │mãduva osoasã. La un ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │numãr de trombocite │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │> 100 000/mmc nu apar │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │sângerãri. │medie │ │jumãtate │ │
 │ │Între 30 000-50 000/mmc │- bolnavi cu │ │ │ │
 │ │apar sângerãri la traume │remisiune │ │ │ │
 │ │minime, iar când │incompletã, │ │ │ │
 │ │trombocitele sunt │cu trombocite│ │ │ │
 │ │< 30 000/mmc pot apãrea │între │ │ │ │
 │ │sângerãri cutaneo-mucoase│70000-150 000│ │ │ │
 │ │spontane. Când │/mmc │ │ │ │
 │ │trombocitele sunt ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │< 10 000/mmc apare │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │sindromul hemoragic │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │generalizat, cu risc │accentuatã │ │ │ │
 │ │crescut de hemoragii în │- bolnavi cu │ │ │ │
 │ │SNC. │tablou clinic│ │ │ │
 │ │Investigaţii: │sever, cu │ │ │ │
 │ │- hemoleucograma: │trombocite │ │ │ │
 │ │ - numãr de trombocite - │< 50 000/mmc,│ │ │ │
 │ │20 000-80 000/mmc │cu sângerãri │ │ │ │
 │ │ - Hb - scãzutã │la traume │ │ │ │
 │ │(11 g/dl- 10 g/dl) │minime sau │ │ │ │
 │ │ - numãr reticulocite - │spontan │ │ │ │
 │ │uşor crescut │ │ │ │ │
 │ │ - numãr crescut de │ │ │ │ │
 │ │megacariocite tinere (de │ │ │ │ │
 │ │4-8 ori) │ │ │ │ │
 │ │ - examenul mãduvei │ │ │ │ │
 │ │osoase │ │ │ │ │
 │ │ - determinarea │ │ │ │ │
 │ │anticorpilor antitrombo- │ │ │ │ │
 │ │citari │ │ │ │ │
 └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘



    B) Sindroame hemoragice produse prin deficit de factori plasmatici ai coagulãrii




 ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │Afecţiunea,│ Diagnosticul funcţional │ Deficienţa │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │Forme │ │ funcţionalã │citatea │de muncã │invaliditate│
 │clinice, │ │ │adaptivã│ │ │
 │stadii │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Hemofilia │Se caracterizeazã prin │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │(A sau B) │deficit de factor VIII în│funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │Forme │85% dintre cazuri - │uşoarã │ │ │ │
 │clinice: │hemofilia A sau de factor│- bolnavi cu │ │ │ │
 │- uşoarã, │IX, în 15% dintre cazuri │forme uşoare │ │ │ │
 │cu factor │- hemofilia B. │de boalã, cu │ │ │ │
 │VIII sau IX│Elemente clinice: │factor de │ │ │ │
 │între 5-25%│hemoragii la traumatisme,│coagulare │ │ │ │
 │- medie, cu│hematoame, hemartroze │< 5%, │ │ │ │
 │factor VIII│ │- 4-5 │ │ │ │
 │sau IX │Investigaţii: │hemoragii │ │ │ │
 │între 2-5% │- hemoleucograma │intraarticu- │ │ │ │
 │- severã, │- timp de sângerare │lare tratate │ │ │ │
 │cu factori │- timp de protrombinã │anual │ │ │ │
 │VIII sau │- teste specifice pentru ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │IX≤1% │factorul VIII şi factorul│Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │IX │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │ │medie │ │jumãtate │ │
 │ │ │- bolnavi cu │ │ │ │
 │ │ │formã medie │ │ │ │
 │ │ │de boalã, cu │ │ │ │
 │ │ │factor de │ │ │ │
 │ │ │coagulare <5%│ │ │ │
 │ │ │- cu │ │ │ │
 │ │ │artropatie │ │ │ │
 │ │ │cronicã │ │ │ │
 │ │ │hemofilicã în│ │ │ │
 │ │ │cel puţin o │ │ │ │
 │ │ │articulaţie │ │ │ │
 │ │ │- cu cel │ │ │ │
 │ │ │puţin 4 │ │ │ │
 │ │ │episoade │ │ │ │
 │ │ │hemoragice │ │ │ │
 │ │ │intraarticu- │ │ │ │
 │ │ │lare pe an │ │ │ │
 │ │ │documentate │ │ │ │
 │ │ │- sau cu │ │ │ │
 │ │ │minimum o │ │ │ │
 │ │ │articulaţie │ │ │ │
 │ │ │ţintã │ │ │ │
 │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │ │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │ │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │ │accentuatã │ │ │ │
 │ │ │- forme │ │ │ │
 │ │ │severe │ │ │ │
 │ │ │(factor < 1%)│ │ │ │
 │ │ │- cu │ │ │ │
 │ │ │artropatie │ │ │ │
 │ │ │cronicã │ │ │ │
 │ │ │hemofilicã cu│ │ │ │
 │ │ │limitare │ │ │ │
 │ │ │funcţionalã a│ │ │ │
 │ │ │mişcãrilor │ │ │ │
 │ │ │articulare de│ │ │ │
 │ │ │30% în cel │ │ │ │
 │ │ │puţin o │ │ │ │
 │ │ │articulaţie │ │ │ │
 │ │ │de membru │ │ │ │
 │ │ │- episoade │ │ │ │
 │ │ │hemoragice │ │ │ │
 │ │ │ameninţãtoare│ │ │ │
 │ │ │de viaţã │ │ │ │
 │ │ │(intracere- │ │ │ │
 │ │ │brale, intra-│ │ │ │
 │ │ │abdominale, │ │ │ │
 │ │ │rupturã de │ │ │ │
 │ │ │splinã etc.) │ │ │ │
 │ │ │- sinovecto- │ │ │ │
 │ │ │mie sau │ │ │ │
 │ │ │protezare │ │ │ │
 │ │ │articularã │ │ │ │
 │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │ │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │ │ │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │ │gravã │ │ │ │
 │ │ │- forma │ │ │ │
 │ │ │severã cu │ │ │ │
 │ │ │factor <1% │ │ │ │
 │ │ │- hemofilici │ │ │ │
 │ │ │care se aflã │ │ │ │
 │ │ │în cãrucior │ │ │ │
 │ │ │- anchiloze │ │ │ │
 │ │ │sau semian- │ │ │ │
 │ │ │chiloze care │ │ │ │
 │ │ │necesitã │ │ │ │
 │ │ │ajutor pentru│ │ │ │
 │ │ │activitãţile │ │ │ │
 │ │ │uzuale │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Alte │ │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │sindroame │ │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │hemoragice │ │medie │ │jumãtate │ │
 │prin │ │ │ │ │ │
 │deficit de │ │ │ │ │ │
 │factori │ │ │ │ │ │
 │plasmatici │ │ │ │ │ │
 │ai │ │ │ │ │ │
 │coagulãrii:│ │ │ │ │ │
 │a) deficit │- hipo- sau afirinogenia │ │ │ │ │
 │de factor I│(evoluţie benignã) │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │
 │deficit de │- hipoprotrombinemia │ │ │ │ │
 │factor II │(evoluţie benignã) │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │
 │b) sindrom │- hipoproaccelerina, │ │ │ │ │
 │Owren │evoluţie în general │ │ │ │ │
 │ │benignã │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │
 │c) parahe- │- hemoragii articulare │ │ │ │ │
 │mofilia │mai puţin importante │ │ │ │ │
 │Alexander │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │d) boala │- evoluţie benignã │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │von Wille- │ │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │brand, │ │uşoarã │ │ │ │
 │boala │ │- în situaţia│ │ │ │
 │Stuart- │ │în care nu │ │ │ │
 │Prower, │ │apar │ │ │ │
 │deficienţa │ │complicaţii │ │ │ │
 │Rosenthal │ │ │ │ │ │
 │şi defici- │ │ │ │ │ │
 │enţa │ │ │ │ │ │
 │Hageman │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │e) defici- │- în general benignã, dar│Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul I │
 │enţa de │pot apãrea hemoragii │funcţionalã │ sau │totalitate │ │
 │factor XIII│intracraniene grave │accentuatã │90-100% │ │ │
 │(FSF) │ │sau gravã │ │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │ │- în situaţia│ │totalitate │ │
 │ │ │hemoragiilor │ │ │ │
 │ │ │intracraniene│ │ │ │
 │ │ │în raport cu │ │ │ │
 │ │ │intensitatea │ │ │ │
 │ │ │şi sechelele │ │ │ │
 │ │ │acestora │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Boala Von │Reprezintã deficienţa │Deficienţa │ │ │ │
 │Willebrand │ereditarã a factorului │funcţionalã │ │ │ │
 │(BvW) │von Willebrand. Acesta │este │ │ │ │
 │ │asigurã adeziunea │determinatã │ │ │ │
 │ │plachetelor la colagenul │de frecvenţa │ │ │ │
 │ │subendotelial dezgolit şi│şi │ │ │ │
 │ │transportul şi │intensitatea │ │ │ │
 │ │stabilitatea în plasmã a │accidentelor │ │ │ │
 │ │factorului VIII al │trombotice, │ │ │ │
 │ │coagulãrii (VIII C). Se │de │ │ │ │
 │ │manifestã prin evenimente│teritoriile │ │ │ │
 │ │hemoragice diverse: │venoase │ │ │ │
 │ │muco-cutanate în formele │afectate de │ │ │ │
 │ │uşoare ale bolii, │manifestãrile│ │ │ │
 │ │hemartroze sau hematoame │clinice │ │ │ │
 │ │profunde în formele │specifice, de│ │ │ │
 │ │severe. Hemoragii severe │tratamentul │ │ │ │
 │ │apar dupã traume sau │anticoagulant│ │ │ │
 │ │intervenţii chirurgicale.│de fond ce │ │ │ │
 │ │Diagnosticul se sprijinã │predispune la│ │ │ │
 │ │pe asocierea TS alungit, │evenimente │ │ │ │
 │ │scãderea nivelurilor │hemoragice, │ │ │ │
 │ │factorului VIII C şi a │de sechele │ │ │ │
 │ │factorului von Willebrand│induse de │ │ │ │
 │ │deficienţa agregãrii │accidente │ │ │ │
 │ │plachetare în prezenţa │trombotice │ │ │ │
 │ │Ristocetinei. ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │ │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │Investigaţii: │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │- nivelul plasmatic al │uşoarã │ │ │ │
 │ │factorului von Willebrand│- în cazuri │ │ │ │
 │ │- timpul de sângerare │asimptomatice│ │ │ │
 │ │- activitatea factorului │cu modificãri│ │ │ │
 │ │VIII │hematologice │ │ │ │
 │ │ │de micã │ │ │ │
 │ │ │intensitate │ │ │ │
 │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │ │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │ │ │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │ │uşoarã │ │ │ │
 │ │ │- în situaţia│ │ │ │
 │ │ │unor │ │ │ │
 │ │ │evenimente │ │ │ │
 │ │ │hemoragice │ │ │ │
 │ │ │mucocutanate │ │ │ │
 │ │ │ce survin rar│ │ │ │
 │ │ │şi rãspund │ │ │ │
 │ │ │prompt la │ │ │ │
 │ │ │tratament │ │ │ │
 │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │ │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ │ │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │ │medie │ │jumãtate │ │
 │ │ │- în care │ │ │ │
 │ │ │episoadele │ │ │ │
 │ │ │hemoragice │ │ │ │
 │ │ │survin │ │ │ │
 │ │ │relativ │ │ │ │
 │ │ │frecvent, dar│ │ │ │
 │ │ │rãspund │ │ │ │
 │ │ │favorabil la │ │ │ │
 │ │ │tratament │ │ │ │
 │ │ ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │ │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │ │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │ │accentuatã │ │ │ │
 │ │ │- în hemora- │ │ │ │
 │ │ │gii severe ce│ │ │ │
 │ │ │survin dupã │ │ │ │
 │ │ │traumatisme │ │ │ │
 │ │ │minore, în │ │ │ │
 │ │ │hemartoze sau│ │ │ │
 │ │ │hematoame │ │ │ │
 │ │ │profunde │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Trombofilii│Tromboze unice sau │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │ereditare │recurente (venoase şi/sau│funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │(primare) │arteriale) sau │medie │ │jumãtate │ │
 │sau │predispoziţii pentru │- cu tromboze│ │ │ │
 │dobândite │accidente trombotice, │de │ │ │ │
 │ │generate de o stare │intensitate │ │ │ │
 │ │latentã şi permanentã, de│redusã, unice│ │ │ │
 │ │hipercoagulabilitate │sau recurente│ │ │ │
 │ │plasmaticã de cauzã │care nu lasã │ │ │ │
 │ │ereditarã. │sechele │ │ │ │
 │ │Mutaţiile genetice │durabile │ │ │ │
 │ │implicã: ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │- anomalii ale unor │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │ │factori de coagulare │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │(mutaţia genei trombinei │accentuatã │ │ │ │
 │ │la poziţia G 202 10 şi a │- în │ │ │ │
 │ │genei factorului V la │accidente │ │ │ │
 │ │poziţia CGA 1691 - │trombotice │ │ │ │
 │ │factorul V Leiden şi │repetate, în │ │ │ │
 │ │rezistenţa la proteina C │cele ce │ │ │ │
 │ │activatã; │implicã │ │ │ │
 │ │- deficienţa │teritorii │ │ │ │
 │ │inhibitorilor naturali ai│venoase │ │ │ │
 │ │coagulãrii (proteina C, │profunde, în │ │ │ │
 │ │proteina S, antitrombina │forme cu │ │ │ │
 │ │III, cofactorul II al │necrozã │ │ │ │
 │ │heparinei, │cutanatã │ │ │ │
 │ │trombomodulina); ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │ │- anomalii ale lizei │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │ │cheagului (disfibrinoge- │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │nemia, deficienţa plasmi-│gravã │ │ │ │
 │ │nogenului şi a │- în │ │ │ │
 │ │inhibitorului sãu); │accidente │ │ │ │
 │ │- hiperhomocisteinemia. │trombotice cu│ │ │ │
 │ │Accidentele trombotice │sechele │ │ │ │
 │ │pot afecta preponderent │durabile (în │ │ │ │
 │ │teritorii venoase │special │ │ │ │
 │ │profunde (cav inferior, │cerebrale) │ │ │ │
 │ │mezenteric, cerebral, │care │ │ │ │
 │ │renal, hepatic). │împiedicã │ │ │ │
 │ │Manifestãrile clinice │autoservirea │ │ │ │
 │ │particulare (purpura │ │ │ │ │
 │ │fulminans neonatalã sau │ │ │ │ │
 │ │necroza cutanatã indusã │ │ │ │ │
 │ │de warfarinã) au fost │ │ │ │ │
 │ │înregistrate în │ │ │ │ │
 │ │deficienţele PC şi PS. │ │ │ │ │
 │ │Dupã diagnostic, │ │ │ │ │
 │ │pacienţii trebuie │ │ │ │ │
 │ │anticoagulaţi toatã │ │ │ │ │
 │ │viaţa. │ │ │ │ │
 │ │Investigaţii: │ │ │ │ │
 │ │- timp de coagulare │ │ │ │ │
 │ │- homocisteinemia │ │ │ │ │
 │ │- proteina C, proteina S,│ │ │ │ │
 │ │AT III antitrombina III │ │ │ │ │
 │ │- activitatea factorului │ │ │ │ │
 │ │V Leiden. │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Status │Fãrã complicaţii │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │post-trans-│(apreciate de medicul │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │plant(auto-│curant) │medie │ │jumãtate │ │
 │sau │ │ │ │ │ │
 │allotrans- │ │ │ │ │ │
 │plant) │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Status │Se remarcã trombocitope- │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │post- auto-│nie (uşoarã-moderatã) sau│funcţionalã │ │totalitate │ │
 │sau │leucopenie │accentuatã │ │ │ │
 │allotrans- │(uşoarã-moderatã) sau │ │ │ │ │
 │plant de │anemie (uşoarã-moderatã) │ │ │ │ │
 │celule Stem│ │ │ │ │ │
 │hematopoie-│ │ │ │ │ │
 │tice, în │ │ │ │ │ │
 │care │ │ │ │ │ │
 │hematopoie-│ │ │ │ │ │
 │za post- │ │ │ │ │ │
 │transplant │ │ │ │ │ │
 │este cu │ │ │ │ │ │
 │defect │ │ │ │ │ │
 │(grefare cu│ │ │ │ │ │
 │defect) │ │ │ │ │ │
 ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Status post│Complicaţiile: │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │auto- sau │- Cataracta secundarã │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │allotrans- │corticoterapiei şi/sau │gravã │ │ │ │
 │plant de │iradierii corporale │ │ │ │ │
 │celule Stem│totale. │ │ │ │ │
 │hematopoie-│- Complicaţii neurologice│ │ │ │ │
 │tice, în │tardive secundare │ │ │ │ │
 │care existã│iradierii craniene, │ │ │ │ │
 │complicaţii│chimioterapiei │ │ │ │ │
 │legate de │intratecale sau │ │ │ │ │
 │regimul de │neurotoxicitãţii unor │ │ │ │ │
 │condiţiona-│medicamente. │ │ │ │ │
 │re │- Disfuncţii endocrine │ │ │ │ │
 │ │secundare condiţionãrii │ │ │ │ │
 │ │(iradierii corporale │ │ │ │ │
 │ │totale): hipotiroidie de │ │ │ │ │
 │ │diverse grade, tiroidita │ │ │ │ │
 │ │sau neoplasmul tiroidian,│ │ │ │ │
 │ │insuficienţa gonadalã │ │ │ │ │
 │ │(ovarianã). │ │ │ │ │
 │ │- Disfuncţii pulmonare, │ │ │ │ │
 │ │cardiace, hepatice şi/sau│ │ │ │ │
 │ │renale considerate a fi │ │ │ │ │
 │ │secundare procedurii │ │ │ │ │
 │ │(tratamentului şi/sau │ │ │ │ │
 │ │regimului de │ │ │ │ │
 │ │condiţionare). │ │ │ │ │
 │ │- Boalã malignã a cãrei │ │ │ │ │
 │ │apariţie poate fi legatã │ │ │ │ │
 │ │de procedura de │ │ │ │ │
 │ │transplantare (iradiere │ │ │ │ │
 │ │corporalã totalã, │ │ │ │ │
 │ │deficienţa imunã │ │ │ │ │
 │ │secundarã transplantãrii,│ │ │ │ │
 │ │infecţii, imunosupresia).│ │ │ │ │
 │ │- Hematopoieza post- │ │ │ │ │
 │ │transplant cu defect = │ │ │ │ │
 │ │bi- sau pancitopenie │ │ │ │ │
 │ │moderat-severã │ │ │ │ │
 │ │(trombocitopenie, │ │ │ │ │
 │ │leucopenie sau anemie │ │ │ │ │
 │ │care necesitã transplant │ │ │ │ │
 │ │substitutiv lunar) prin │ │ │ │ │
 │ │hipoplazie medularã, din │ │ │ │ │
 │ │cauza unui grefon │ │ │ │ │
 │ │insuficient în ceea ce │ │ │ │ │
 │ │priveşte cantitatea de │ │ │ │ │
 │ │celule Stem conţinute. │ │ │ │ │
 └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘




                          8. APARATUL MUSCULOSCHELETAL

                          I. SECHELELE POSTTRAUMATICE


    Fracturi, luxaţii, distrugeri ale pãrţilor moi:
    - redori;
    - anchiloze;
    - pseudoartroze;
    - sindrom algoneurodistrofic;
    - amputaţii;
    - traumatismele vertebro-medulare.

    REDORILE ARTICULARE
    Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza:
    - examenului clinic;
    - testãrii articulare;
    - examenului radiologic.
    Diagnosticul pozitiv:
    - reducerea mişcãrilor active şi pasive (se va consulta tabelul de la sfârşitul capitolului);
    - modificarea de tonus muscular;
    - imaginea radiologicã.

    Membrele superioare


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Redoare strânsã de cot │Deficienţã │ 20-25% │Pãstratã │Se recomandã │
 │ │manipulaţie │ │ │schimbarea │
 │ │uşoarã │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Redoare strânsã scapulo-│Deficienţã │ 30-40% │Pãstratã │Idem │
 │humeralã unilateral │manipulaţie │ │ │ │
 │ │uşoarã │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘



    Membrele inferioare


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Redoare de gleznã unila-│Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Se recomandã │
 │teral │funcţionalã │ │ │schimbarea │
 │ │uşoarã │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Redoare strânsã de │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │gleznã bilateral │funcţionalã │ │cel puţin │Se recomandã │
 │ │medie │ │jumãtate │schimbarea │
 │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Redoare strânsã de │Deficienţã │ 50-69% │Idem │Gradul III │
 │genunchi sau şold │funcţionalã │ │ │Se recomandã │
 │unilateral │medie │ │ │schimbarea │
 │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Redoare strânsã de │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │genunchi bilateral │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │accentuatã │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Redoare strânsã de şold │Deficienţã │ 90-99% │Idem │Gradul I │
 │bilateral │funcţionalã │ │ │ │
 │ │accentuatã │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘




    ANCHILOZELE

    Termenul de anchilozã presupune abolirea totalã a mişcãrilor într-o articulaţie.
    Termenul de anchilozã provine din grecescul: "curbat" - deoarece în majoritatea cazurilor fixarea articulaţiei se face prin angularea fragmentelor osoase care realizeazã articulaţia.
    Termenul este parţial corect, deoarece în multe cazuri asistãm la anchiloze în rectitudine (în special cele realizate operator), excepţie fãcând articulaţia cotului.
    Simptomatologie: pierderea mişcãrilor în articulaţia respectivã.
    Examenul radiologic este edificator.



 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchiloza cotului │Deficienţã │ 20-25% │Pãstratã │Se recomandã │
 │ │funcţionalã │ │ │schimbarea │
 │ │uşoarã │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchiloza umãrului │Deficienţã │ 30-40% │Pãstratã │Se recomandã │
 │ │funcţionalã │ │ │schimbarea │
 │ │uşoarã │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchilozã gleznã │Deficienţã │ 20-30% │Pãstratã │Se recomandã │
 │unilateralã │funcţionalã │ │ │schimbarea │
 │ │uşoarã │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchilozã gleznã │Deficienţã │ 50% │Pierdutã │Gradul III │
 │bilateralã │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │medie │ │jumãtate │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchilozã genunchi │Deficienţã │ 50% │Idem │Gradul III │
 │unilateral │funcţionalã │ │ │ │
 │ │medie │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchilozã şold │Deficienţã │ 60% │Idem │Gradul III │
 │unilateral │funcţionalã │ │ │ │
 │ │medie │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchilozã şold cu │Deficienţã │ 70% │Pierdutã în│Gradul II │
 │redoare strânsã │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │genunchi │accentuatã │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchilozã de genunchi │Deficienţã │ 90% │Pierdutã în│Gradul I │
 │bilateral │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │gravã │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchilozã şold bilateral│Deficienţã │ 95% │Pierdutã în│Gradul I │
 │ │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │gravã │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘


-----
    * În cazul anchilozelor în poziţii vicioase: cot în rectitudine, şold în flexum şi/sau rotaţie şi/sau abducţie/adducţie, genunchi în flexum, picior equin etc., de la caz la caz, în funcţie de posibilitatea realizãrii mersului şi ortostatismului, se poate acorda un grad de invaliditate superior.


    PSEUDOARTROZA
    Trebuie fãcutã distincţia dintre:
    1. Întârzierea în consolidare - care este o stare tranzitorie;
    2. Pseudoartroza - care reprezintã o stare definitivã.
    Se pot distinge:
    1. - Pseudoartroza liberã sau flotantã;
    2. - Pseudoartroza strânsã sau fibroasã;
    3. - Pseudoartroza fibro-sinovialã (cu excesivã mobilitate a fragmentelor ce demonstreazã o organizare a ţesuturilor mai complexã).

    Semne clinice:
    - mobilitate anormalã în focarul de fracturã dupã terminarea tratamentului de imobilizare (dupã 4-5 luni).
    - mişcarea este practic nedureroasã;
    - mobilitatea anormalã - în aproximativ toate planurile;
    Examenul radiologic - semnificativ: lipsa consolidãrii.

    Membrele superioare


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Pseudoartrozã oase │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Se recomandã │
 │antebraţ │funcţionalã │ │ │schimbarea │
 │ │uşoarã │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Pseudoartrozã humerus │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Se recomandã │
 │ │funcţionalã │ │ │schimbarea │
 │ │uşoarã │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Pseudoartrozã humerus │Deficienţã │ 50% │Pierdutã │Gradul III │
 │(cu scurtare peste 5 cm)│funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │medie │ │jumãtate │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘



    Membrele inferioare


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Pseudoartroza oaselor │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Se recomandã │
 │degetelor piciorului │funcţionalã │ │ │schimbarea │
 │ │uşoarã │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Pseudoartrozã oase │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │gambã sau coapsã (cu │funcţionalã │ │cel puţin │Se recomandã │
 │scurtare sub 7 cm) │medie │ │jumãtate │schimbarea │
 │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Pseudoartrozã oase gambã│Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │sau coapsã (cu scurtare │funcţionalã │ │totalitate │Se recomandã │
 │peste 7 cm) │accentuatã │ │ │schimbarea │
 │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘



    Pseudoartrozele beneficiazã de intervenţii chirurgicale corectoare. Pânã la practicarea intervenţiei chirurgicale sau, în cazurile inoperabile ca urmare a unor complicaţii locale sau a bolilor somatice asociate, bolnavii pot fi încadraţi într-un grad de invaliditate.


    AMPUTATIILE
    Diagnosticul clinic complet trebuie sã conţinã urmãtoarele elemente:
    - cauza amputaţiei;
    - data amputaţiei;
    - nivelul amputaţiei;
    - lateralitatea (dreaptã, stângã, bilateralã);
    - starea bontului (cu descrierea bontului vicios atunci când e cazul);
    - situaţia protezãrii (protezat, neprotezat, neprotezabil) cu menţionarea tipului de protezã.

    Criterii de diagnostic funcţional
    În cazul amputaţiilor, criteriile de evaluare a deficienţei (de manipulaţie sau /şi locomotorii) şi de încadrare în grad de invaliditate trebuie sã ţinã seama de:
    1. nivelul amputaţiei;
    2. cauza care a condus la indicaţia de amputaţie;
    3. starea bontului şi eficienţa protezãrii.


    1. Nivelul amputaţiei:

    Membrele superioare


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsa prin amputaţie a │Deficienţã de │ 20-30% │Nu se încadreazã. │
 │2-3 degete (în afara │manipulaţie │ │Se recomandã │
 │policelui) │uşoarã │ │schimbarea locului │
 │ │ │ │de muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsa ultimelor falange │Deficienţã de │ 25% │Nu se încadreazã. │
 │de la toate degetele de │manipulaţie │ │Se recomandã │
 │la o mânã │uşoarã │ │schimbarea locului │
 │ │ │ │de muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsa prin amputaţie a │Deficienţã de │ 30-40% │Nu se încadreazã. │
 │4 degete de la o mânã │manipulaţie │ │Se recomandã │
 │(în afara policelui) │uşoarã │ │schimbarea locului │
 │ │ │ │de muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsa policelui │Deficienţã de │ 30% │Nu se încadreazã. │
 │unilateral │manipulaţie │ │Se recomandã │
 │ │uşoarã │ │schimbarea locului │
 │ │ │ │de muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsa unui police cu │Deficienţã de │ 40% │Nu se încadreazã. │
 │metacarpianul respectiv │manipulaţie │ │Se recomandã │
 │ │uşoarã │ │schimbarea locului │
 │ │ │ │de muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsa ultimelor falange │Deficienţã de │ 40% │Nu se încadreazã. │
 │de la toate degetele │manipulaţie │ │Se recomandã │
 │ambelor mâini │uşoarã │ │schimbarea locului │
 │ │ │ │de muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsa policelui │Deficienţã de │ 50% │Gradul III │
 │bilateral │manipulaţie │ │ │
 │ │medie │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsa a 4 degete (în │Deficienţã de │ 50% │Gradul III │
 │afara policelui) │manipulaţie │ │ │
 │bilateral │medie │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsa degetelor de la o │Deficienţã de │ 50% │Gradul III │
 │mânã │manipulaţie │ │ │
 │ │medie │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Dezarticulaţie radio- │Deficienţã de │ 55% │Gradul III │
 │carpianã │manipulaţie │ │ │
 │ │medie │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţia unilateralã de│Deficienţã de │ 60-69% │Gradul III │
 │antebraţ la diferite │manipulaţie │ │ │
 │nivele │medie │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Dezarticulaţie de cot │Deficienţã de │ 70% │Gradul II │
 │ │manipulaţie │ │ │
 │ │accentuatã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţia unilateralã de│Deficienţã de │ 70-79% │Gradul II │
 │braţ la diferite nivele │manipulaţie │ │ │
 │ │accentuatã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Dezarticulaţie │Deficienţã de │ 80% │Gradul II │
 │scapulo-humeralã │manipulaţie │ │ │
 │ │accentuatã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţia unui membru │Deficienţã de │ 80-89% │Gradul II │
 │superior cu reducerea │manipulaţie │ │ │
 │prehensiunii │accentuatã │ │ │
 │contralateral │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsa tuturor degetelor │Deficienţã de │ 90% │Gradul I │
 │de la ambele mâini │manipulaţie │ │ │
 │ │gravã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţia unui membru │Deficienţã de │ 90-100%│Gradul I │
 │superior asociatã cu │manipulaţie │ │ │
 │redori strânse ale │gravã │ │ │
 │articulaţiei membrului │ │ │ │
 │controlateral │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţia ambelor membre│Deficienţã de │ 100% │Gradul I │
 │superioare (de la │manipulaţie │ │ │
 │diferite nivele) │gravã │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────────────┘



    N.B. Pentru bolnavii cu amputaţii la nivelul membrului superior drept sau pentru bolnavii stângaci cu amputaţii la nivelul membrului superior stâng, se vor acorda 6-12 luni de pensionare Gradul II de invaliditate, timp necesar pentru reeducarea gestualitãţii.


    Membrele inferioare


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţie totalã sau │Deficienţã │ 20-25% │Nu se încadreazã. │
 │parţialã a degetelor de │funcţionalã │ │Se recomandã │
 │la unul sau de la ambele│uşoarã │ │schimbarea locului │
 │picioare │(Se vor evalua│ │de muncã │
 │ │tulburãrile │ │ │
 │ │secundare.) │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţie tip Lisfranck │Deficienţã │ 35% │Idem │
 │(tarso-metatarsianã) │funcţionalã │ │ │
 │ │uşoarã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţie tip Chopart │Deficienţã │ 40% │Idem │
 │(intratarsianã) │funcţionalã │ │ │
 │ │uşoarã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţie bilateralã tip│Deficienţã │ 50% │Gradul III │
 │Lisfranck │funcţionalã │ │ │
 │ │medie │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţie bilateralã tip│Deficienţã │ 60% │Gradul III │
 │Chopart │funcţionalã │ │ │
 │ │medie │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţie de gambã │Deficienţã │ 50-59% │Gradul III │
 │unilateral (la orice │funcţionalã │ │ │
 │nivel) │medie │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţie la nivelul l/3│Deficienţã │ 60-69% │Gradul III │
 │prox. a coapsei (bont │funcţionalã │ │ │
 │minim de 7 cm) │medie │ │ │
 │unilateral │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţie coapsã (bont │Deficienţã │ 70% │Gradul II │
 │mai mic de 7 cm); bont │funcţionalã │ │ │
 │greu protezabil; │accentuatã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţie unilateralã │Deficienţã │ 70-89% │Gradul II │
 │membrul inferior │funcţionalã │ │ │
 │asociatã cu redori şi │accentuatã │ │ │
 │calusuri vicioase │ │ │ │
 │controlateral │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Dezarticulaţie de şold │Deficienţã │ 80% │Gradul II │
 │unilateralã │funcţionalã │ │ │
 │ │accentuatã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţie bilateralã a │Deficienţã │ 90% │Gradul I │
 │membrelor pelvine de la │funcţionalã │ │ │
 │nivelul gambelor cu │gravã │ │ │
 │imposibilitatea │ │ │ │
 │realizãrii │ │ │ │
 │ortostatismului fãrã │ │ │ │
 │cârje │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţia gambei │Deficienţã │ 90% │Gradul I │
 │asociatã cu amputaţia │funcţionalã │ │ │
 │coapsei controlaterale │gravã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Amputaţia transpelvianã │Deficienţã │ 90% │Gradul I │
 │(inter-ilio-abdominalã) │funcţionalã │ │ │
 │unilateralã │gravã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsã prin amputaţie a │Deficienţã │ 90% │Gradul I │
 │ambelor coapse │funcţionalã │ │ │
 │ │gravã │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsã prin │Deficienţã │ 90-100%│Gradul I │
 │dezarticulaţie a unui │funcţionalã │ │ │
 │membru inferior asociatã│gravã │ │ │
 │cu anchiloza membrului │ │ │ │
 │inferior controlateral │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────────────┤
 │Lipsã prin │Deficienţã │ 100% │Gradul I │
 │dezarticulaţie a unui │funcţionalã │ │ │
 │membru inferior asociatã│gravã │ │ │
 │cu amputaţia sau │ │ │ │
 │dezarticulaţia unui │ │ │ │
 │membru superior │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────────────┘



    2. Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie
    În cazul amputaţiilor de necesitate din arteriopatii, diabet zaharat, neoplasme, boli neurologice, se vor consulta şi criteriile de evaluare de la capitolele aferente afecţiunilor cauzale, ţinându-se cont şi de faptul cã deficienţa somaticã şi cea locomotorie se pot potenţa reciproc, accentuând gradul de invaliditate.
    Amputaţiile cauzate de boli vasculare periferice justificã încadrarea cel puţin în gradul II de invaliditate, întrucât survin în stadii avansate ale bolii vasculare şi sunt dificil de protezat (se vor consulta şi criteriile de evaluare de la capitolul Bolile arterelor periferice).

    3. Starea bontului şi eficienţaprotezãrii:
    Deficienţa funcţionalã în cazul amputaţiei de membru inferior se apreciazã în raport cu posibilitãţile bolnavului de a purta proteza. Starea bontului este deosebit de importantã pentru a evalua şansa amputatului deafi protezat sau nu.
    În cazul membrelor inferioare, pentru a putea fi eficient protezat, bontul de amputaţie trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele criterii:
    - sã aibã o lungime suficientã;
    - sã aibã o formã cât mai regulatã;
    - sã nu prezinte proeminenţe osoase şi sã fie bine acoperit de muşchi;
    - sã fie fãrã exces de pãrţi moi;
    - sã fie nedureros, fãrã nevroame;
    - sã fie acoperit cu tegumente indemne, cu cicatrici vindecate, suple, neretractile, fãrã plastii sensibile şi friabile, fãrã leziuni dermatologice;
    - sã nu prezinte tulburãri circulatorii.
    Un bont scurt, cu cicatrici vicioase, cu calus vicios, cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, cu fistule cronice sau cu sechele complexe nu va putea fi protezat eficient, determinând un grad mai mare de invaliditate.
    În cazul în care pacientul nu poate fi protezat din cauza bontului vicios, va fi îndrumat cãtre o secţie de ortopedie pentru refacerea bontului. Dacã existã contraindicaţii medicale pentru intervenţia chirurgicalã (afecţiuni grave cardio-respiratorii, renale etc.), bontul neprotezabil determinã o agravare a deficienţei funcţionale, care poate justifica încadrarea într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaţie.
    Cazurile cu amputaţii de membre inferioare neprotezate din motive obiective, neimputabile pacientului, în funcţie de imposibilitatea realizãrii mersului şi ortostatismului fãrã cârje sau fotoliu rulant se pot încadra într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaţie, pânã la realizarea protezãrii.
    În cazul amputaţiilor recente de membre inferioare, în funcţie de imposibilitatea realizãrii mersului şi ortostatismului fãrã cârje sau fotoliu rulant, deficientul poate fi încadrat într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaţie, pe o perioadã de un an, timp necesar pentru achiziţionarea protezelor (provizorii, ulterior definitive) şi a altor dispozitive medicale necesare, precum şi pentru reeducarea mersului cu aceste dispozitive.


    TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

    Traumatismele vertebro-medulare închise şi deschise ocupã în tabloul general al patologiei aparatului locomotor o fracţiune de aproximativ 0,7-1 %.
    Din punct de vedere lezional, existã douã mari grupe:
    1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite şi mielice;
    2. Leziuni rahidiene fãrã semne neurologice sau amielice (dupã Putti).
    Din multiplele încercãri de clasificare de utilitate practicã, certã este cea a Institutului "Rizzoli" prezentatã la cea de-a XXXIII-a reuniune anualã a Societãţii Franceze de Ortopedie.
    Aceastã clasificare împarte leziunile în trei grupe mari, iniţiale:

    I. Fracturi de corp vertebral:
    a) fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme;
    b) fracturi cominutive;
    c) fracturi parcelare.
    II. Fracturi de arc posterior:
    a) fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare);
    b) fracturi de lame;
    c) fracturi de pediculi.
    III. Fracturi - luxaţii (cu sau fãrã leziuni disco-ligamentare), care nu au alt cuprins decât pura noţiune enunţatã.
    În faţa unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumaticã a unui anumit segment, urmând a detalia aspectul anatomopatologic şi aspectul clinic - urmãrit în evoluţia sa.
    Importanţa atingerilor medulo-radiculare reprezintã un capitol dominant în patologia traumatismelor rahidiene, prezenţa sau absenţa lor tranşeazã net douã aspecte, douã atitudini terapeutice şi încadrãri diferenţiate în grade de invaliditate.
    Consecinţele lezãrii medulo-rahidiene:
    1. Consecinţa IMEDIATA: şocul spinal definit ca o stare de supresiune a tuturor activitãţilor spinale, având caractertranzitoriu. Dureazã 1-6 sãptãmâni.
    2. Consecinţele PRECOCE: sunt independente de şocul spinal, dar în directã dependenţã de leziunea medularã. Sunt aceleaşi în toate segmentele medulare:
    - sindrom senzitiv şi motor remanent;
    - tulburãri vezicale subformã de retenţie;
    - tulburãri intestinale şi anorectale;
    - tulburãri alefuncţiilor genitale;
    - tulburãri neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii);
    - tulburãri trofice.
    3. Consecinţe TARDIVE:
    - deficit senzitiv şi motor rezidual;
    - tulburãri metabolice şi de nutriţie;
    - tulburãri viscerale;
    - tulburãri psihice.

    Sistematizând sinoptic, distingem:
    I. Sindrom neurologic total: tetraplegie sau paraplegie
    II. Sindroame neurologice parţiale, între care distingem: Sindromul Brown-Sequard, sindromul centromedular cervical, sindromul radiculo-medular acut şi sindroame neurologice particulare.
    III. Sindrom radicular - care cuprinde, pe lângã atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal.
    Diagnosticul clinic pozitiv se stabileşte ţinând cont de:
    - examenul clinic neurologic;
    - examenul radiologic:
    - discografie;
    - flebografie;
    - arteriografie;
    - examenul tomografic;
    - examenul IRM;
    - electromiografiei;
    - examenul LCR.


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchiloza unui segment │Deficienţã │ 25-30% │Pãstratã │Se recomandã │
 │de coloanã (osteosintezã│funcţionalã │ │ │schimbarea │
 │posttraumaticã) │uşoarã │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchiloza sau redori │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Se recomaandã │
 │strânse pe segmente mari│funcţionalã │ │cel puţin │schimbarea │
 │(cu tulburãri │medie │ │jumãtate │locului de │
 │ventilatorii medii) │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Anchiloze cu deformãri │Deficienţã │ 70-80% │Pierdutã în│Gradul II │
 │mari (cifoze-cifoscolio-│funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ze cu tulburãri │accentuatã │ │ │ │
 │ventilatorii medii-ac- │ │ │ │ │
 │centuate) │ │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘



    Pentru sechelele neurologice, diagnosticul funcţional şi capacitatea de muncã se vor stabili dupã criteriile pentru afecţiunile neurologice.



                      II. SECHELELE POST OA-TBC; MORB POTT


    TBC evolueazã ciclic în trei faze:
    I. Faza de însãmânţare;
    II. Faza distructivã;
    III. Faza de cicatrizare şi anchilozã.
    Diagnosticul clinic şi stadiul afecţiunii se stabilesc de cãtre unitãţile teritoriale ale secţiei anti TBC.
    Diagnosticul funcţional se va aprecia în raport cu stadiul afecţiunii, respectiv cu încadrarea în grupele de dispensarizare.
    Toate afecţiunile TBC osteoarticulare în evoluţie genereazã o deficienţã funcţionalã accentuatã şi se încadreazã în gradul II (doi) de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos:
    - TBC - OA scapulohumeralã;
    - TBC - OA cot;
    - TBC - OA radiocarpianã;
    - TBC - OA sacroiliacã;
    - TBC - OA coxofemuralã;
    - TBC - OA genunchi;
    - TBC - OA tibiotarsianã şi intratarsianã.
    Sechelele - anchiloze şi redorile strânse - se vor evalua conform criteriilor de la capitolul Redori - Anchiloze.

    Sechele Morb Pott
    Se recomandã:
    - examen clinic;
    - testarea coloanei;
    - probe ventilatorii;
    - EKG;
    - examen radiologic.



 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Osteosinteza unui │Deficienţã │ 25-30% │Pãstratã │Se recomandã │
 │segment de coloanã │funcţionalã │ │ │schimbarea │
 │(2-3-4 vertebre) │uşoarã │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Osteosinteza unui │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │segment mare (5-6-7 │funcţionalã │ │cel puţin │Se recomandã │
 │vertebre) │medie │ │jumãtate │schimbarea │
 │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Osteosintezã pe coloanã │Deficienţã │ 70-80% │Pierdutã în│Gradul II │
 │deformatã │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │(cifoscolioticã, cu │accentuatã │ │ │ │
 │tulburãri ventilatorii) │ │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘




                  III. OSTEONECROZA ASEPTICA A CAPULUI FEMURAL

    Este o afecţiune ce presupune alterarea pânã la suprimare a circulaţiei arteriale într-un segment al osului.
    Cea mai frecventã localizare este capul femural.
    Alte localizãri: osul navicular carpian, astragalul, capul humeral şi fragmente izolate de os.

    Criterii pentru diagnosticul clinic:
    - durere spontanã şi provocatã;
    - redoare algicã a articulaţiei şoldului;
    - mers şchiopãtat.
    Examenele de laborator sunt neconcludente.
    Diagnosticul de certitudine:
    - examen radiologic;
    - scintigrafie osoasã;
    - tomografie computerizatã;
    - I.R.M.


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Necrozã asepticã de cap │Deficienţã │ 50-59% │Pãstratã │Gradul III │
 │femural confirmatã │funcţionalã │ │ │Se recomandã │
 │(unilateral) │uşoarã │ │ │schimbarea │
 │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Necrozã asepticã de cap │Deficienţã │ 60-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │femural unilateral în │funcţionalã │ │cel puţin │Se recomandã │
 │evoluţie cu distrucţie │medie │ │jumãtate │schimbarea │
 │CF │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Necrozã asepticã de cap │Deficienţã │ 70-89% │Idem │Gradul II │
 │femural confirmatã │funcţionalã │ │ │ │
 │(bilateralã) în evoluţie│accentuatã │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘




                    IV. OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZATE

    Osteomielita este o boalã generalã, cu evoluţie şi forme clinice diferenţiate.
    Termenul de osteomielitã a fost introdus de Lannelongue, care presupunea cã leziunea de început este infecţia mãduvei osului.

    Formele clinice pot fi:
    - forme acute:
     - forma hipertoxicã;
     - forma septicemicã;
     - forma piogenã - cu modificãri prevalent locale;
    - osteomielita cronicã de la început;
    - osteomielitã acutã cronicizatã.
    Diagnosticul se stabileşte pe:
    - tabloul clinic: local şi general;
    - tabloul sanguin - leucocitozã;
    - VSH;
    - însãmânţare din secreţia localã;
    - examenul radiologic - care ne aratã: distracţie osoasã, eventual cu sechestru şi osteoporozã perifocalã.



 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Osteomielitã cronicã │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │fistulizatã │globalã │ │totalitate │ │
 │ │accentuatã │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘




    SUPURATIILE OSOASE POSTTRAUMATICE
    - osteite post-traumatice acute cronicizate;
    - osteite post-traumatice care evolueazã cronic de la început.
    Diagnosticul clinic:
    - fistule remanente unice sau multiple, cu sau fãrã alterarea pãrţilor moi.
    - examenul radiologic - fistulografic este concludent.


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Supuraţii osoase │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │fistulizate │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │accentuatã │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘




                      V. DEFORMATIILE COLOANEI VERTEBRALE

    Acestea sunt scolioza sau cifoscolioza de etiologie polimorfã, ajunsã la maturitate.
    Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza:
    - examenului clinic;
    - testãrii mobilitãţii coloanei;
    - examenului radiologic.

    Diagnosticul pozitiv are în vedere examenul goniometric efectuat pe o radiografie standard.


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Scoliozã, cifoscoliozã │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Se recomandã │
 │cu grad de curburã sub │funcţionalã │ │ │schimbarea │
 │60° (cu tulburãri │uşoarã │ │ │locului de │
 │ventilatorii mici) │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Scoliozã, cifoscoliozã │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │cu grad de curburã peste│funcţionalã │ │cel puţin │Se recomandã │
 │60° (cu tulburãri │medie │ │pe jumãtate│schimbarea │
 │ventilatorii mici-medii)│ │ │ │locului de │
 │şi fãrã tulburãri │ │ │ │muncã │
 │neurologice │ │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Scoliozã, cifoscoliozã │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │cu grad de curburã peste│funcţionalã │ │totalitate │ │
 │60°, cu tulburãri │accentuatã │ │ │ │
 │neurologice: para-parezã│ │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Scoliozã cu grad de │Deficienţã │ 90-100%│Pierdutã în│Gradul I │
 │curburã peste 60°, cu │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │tulburãri neurologice - │gravã │ │ │ │
 │paraplegie │ │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘



            VI. ARTROPLASTIA DE ŞOLD CU PROTEZA TOTALA. Complicaţii

    Evaluând favorabil rezultatele bune, medicul expert trebuie sã aibã în vedere şi sã nu subestimeze complicaţiile ce pot surveni în timpul şi dupã executarea artroplastiei.
    Toate aceste elemente vor fi înregistrate pentru ca, în final, sã se poatã realiza o cât mai corectã apreciere a deficienţei funcţionale.
    Complicaţiile pot fi: intraoperatorii, secundare şi tardive.
    I. Complicaţiile intraoperatorii, legate de tehnicã:
    1. perforarea fundului cotilului;
    2. perforarea diafizei femurale;
    3. leziunea nervului sciatic sau femural.
    II. Complicaţii secundare legate de o tehnicã imperfectã (neadaptatã):
    1. hematomul postoperator;
    2. infecţia postoperatorie;
    3. luxaţia capului protezei;
    4. insuficienţa muşchilor fesieri şi abductori în staticã şi mers;
    5. complicaţii generale: tromboemboliile.
    III. Complicaţii tardive:
    1. Osiflcãrile heterotope (dupã Brooker):
    a) - osificãri insulare în pãrţile moi periarticular;
    b) - punţi osoase incomplete;
    c) - punţi osoase complete - anchilozã.
    2. Decimentarea asepticã, mobilizarea (Loosening) sau osteoliza. Descrisã pentru prima datã de Harris (l976), aceastã complicaţie se manifestã prin:
    - reapariţia durerii la nivelul şoldului, cu iradiere spre genunchi;
    - fenomene claudicative cu limitarea mişcãrilor.
    Diagnosticul radiologic:
    - osteolizã segmentarã: lizereu de radiotransparenţã periproteticã, progresiv;
    - osteolizã lacunarã - când apare o geodã metafizar sau diafizar, ce creşte progresiv.
    3. Fractura femurului - poate surveni în orice moment, dar mai ales dupã un numãr de ani.
    4. Degradarea pieselor femurale survine drept consecinţã a "oboselii" materialului, în special a pieselor de oţel în situaţia decimentãrii sau a unui defect de fabricaţie.


 ┌────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬───────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate/ │
 │ │ │adaptivã│ │Observaţii │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Artroplastie de şold cu │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │redoare algicã prin │funcţionalã │ │cel puţin │Se recomandã │
 │osificãri heterotope │medie │ │pejumãtate │schimbarea │
 │ │ │ │ │locului de │
 │ │ │ │ │muncã │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Artroplastie de şold cu │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │decimentare (osteolizã │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │progresivã) │accentuatã │ │ │ │
 ├────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────────┤
 │Artroplastie de şold │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │algicã prin degradarea │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │pieselor femurale │accentuatã │ │ │ │
 └────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────────┘




                          VII. MALFORMAŢII CONGENITALE

    - membre toracale:
      - luxaţie congenitalã a umãrului;
      - agenezie - degete, mânã, antebraţ;
      - sindactilie.
    - membre pelvine:
      - displazia luxantã a şoldului;
      - coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana;
      - aplazii de femur;
      - genu varum, genu valgus, genu recurvatum;
      - picior strâmb congenital - varus - valgus - talus - cavus.
    - coloanã vertebralã:
    A. de origine medularã:
    a) siringomielie şi hidromielie,
    b) malformaţii vasculare;
    c) chist dermoid şi epidermoid.
    B. de origine vertebralã:
    a) sindrom Klippel-Feil;
    b) sindrom de coastã cervicalã;
    c) sacralizarea vertebrei L5;
    d) angiom vertebral.
    C. mixte;
    a) spina bifida.
    Diagnosticul funcţional se va stabili în raport cu tulburãrile funcţionale - anchiloze, redori, scurtãri, membre balante, tulburãri neurologice.


                                     TABEL
                     cu mişcãrile, poziţiile fiziologice şi
                     poziţiile funcţionale în anchiloze şi
                  redori strânse ale principalelor articulaţii




 ┌────────────────┬────────────────────────┬───────────────────┬──────────────┐
 │Denumirea │Amplitudinea fiziologicã│Deficienţã medie. │Poziţia │
 │articulaţiei │ │Mobilitate de: │funcţionalã în│
 │ │ │ │anchiloze şi │
 │ │ │ │redori strânse│
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Coloana │Flex. = 0°-60° │ 30° │ 0°-30° │
 │cervicalã │Ext. = 0°-50° │ 25° │ 0°-10° │
 │ │Încl. lat. stg. = 0°-40°│ 15° │ 0°-15° │
 │ │Incl. lat. dr. = 0°-40° │ 15° │ 0°-15° │
 │ │Rotaţie stg. = 0°-60° │ 20° │ 0°-20° │
 │ │Rotaţie dr. = 0°-60° │ 20° │ 0°-20° │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Coloana dorso- │Flex. = 0°-95° │ 15° │ 0°-15° │
 │lombarã │Ext. = 0°-35° │ 15° │ 0°-15° │
 │ │Încl. lat. stg. = 0°-40°│ 15° │ 0°-15° │
 │ │Încl. lat. dr. = 0°-40° │ 15° │ 0°-15° │
 │ │Rotaţie stg. = 0°-60° │ 20° │ 0°-20° │
 │ │Rotaţie dr. = 0°-60° │ 20° │ 0°-20° │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Scapulo-humeralã│Anteduc. = 0°-170° │ 70° │ 0°-15° │
 │ │Retroduc. = 0°-35° │ 0° │ 0°-10° │
 │ │Abd. = 0°-85° │ 40° │ 0°-20° │
 │ │Add. = 0°-45° │ 30° │ 0°-0° │
 │ │Rotaţie int. = 0°-90° │ 0° │ 0°-10° │
 │ │Rotaţie ext. = 0°-90° │ 0° │ 0°-10° │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Cot │Flex. = 0°-140° │ 45° │ 90°-125° │
 │ │Pron. = 0°-90° │ 45° │ 0°-45° │
 │ │Supin. = 0°-90° │ 45° │ 0°-45° │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Mânã (pumn) │Flex. = 0°-85° │ 40° │ 0°-40° │
 │ │Ext. = 0°-85° │ 30° │ 0°-30° │
 │ │Înclin. uln. = 0°-40° │ - │ 0°-20° │
 │ │Înclin. rad. = 0°-20° │ - │ 0°-15° │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Police │Flex. = 0°-90° │ 40° │ 0°-45° │
 │Metacarpofalan- │Ext. = 0°-0° │ - │ - │
 │gianã │Abd. = 0°-60° │ 10° │ 0°-10° │
 │ │Opoziţie = 0 cm │ 2 cm │ - │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Interfalangiana │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 0°-10° │
 │1 │Ext. = 0°-0° │ - │ 0°-10° │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Index │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 35°-35° │
 │Mediu │Ext. = 0°-0° │ - │ - │
 │Inelar │ │ │ │
 │Auricular │ │ │ │
 │Metacarpofalan- │ │ │ │
 │gianã │ │ │ │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Interfalangiana │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 35°-35° │
 │1 │Ext. =0°-0° │ - │ - │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Interfalangiana │Flex. = 0°-90° │ 30° │ 0°-45° │
 │2 │Ext. = 0°-0° │ - │ - │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Coxofemuralã │Flex. = 0°-130° │ 45° │ 0°-15° │
 │ │Ext. = 0°-25° │ - │ 0°-5° │
 │ │Abd. = 0°-45° │ 15° │ 0°-10° │
 │ │Add. = 0°-30° │ - │ 0°-5° │
 │ │Rotaţie int. = 0°-40° │ - │ 0°-5° │
 │ │Rotaţie ext. = 0°-60° │ - │ 0°-5° │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Genunchi │Flex. = 0°-145° │ 45° │ 0°-10° │
 ├────────────────┼────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┤
 │Gleznã │Flex. plantarã = 0°-50° │ 15° │ 0°-0° │
 │ │Flex. dorsalã = 0°-20° │ 10° │ 0°-5° │
 │ │Abd. = 0°-25° │ 15° │ 0°-10° │
 │ │Add. = 0°-45° │ 10° │ 0°-10° │
 └────────────────┴────────────────────────┴───────────────────┴──────────────┘





                    9. CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC,
                   DIAGNOSTICUL FUNCŢIONAL ŞI AL CAPACITĂŢII
                        DE MUNCĂ ÎN BOLILE REUMATISMALE


    Bolile reumatismale fac parte din clasa a XIII-a din cele 2l de clase mari de boli, conform Clasificaţiei Statistice Internaţionale a Maladiilor şi Problemelor conexe de Sãnãtate (C.I.M. în românã şi francezã, ICD în englezã).
    Clasa a XIII-a, conform C.I.M., este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo-articular al muşchilor şi ale sistemului conjunctiv.
    Principalele boli invalidante:
    I. Poliartrita reumatoidã
    II. Spondilartritele seronegative:
    1. Spondilartrita anchilozantã.
    2. Artritele reactive (SindromulReiter-Fiessinger-Leroy).
    3. Artropatiapsoriazicã.
    4. Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroasã, Boala Crohn.
    5. Boala Whiple.
    III. Lupusul eritematos sistemic
    IV. Sclerodermia sistemicã
    V. Polimiozitele şi dermatomiozita
    VI. Vasculitele. Poliarterita nodoasã şi alte vasculite: Angeita alergicã şi granulomatoasã (Boala Churg-Strauss), Boala Kawasaky, Arterita Takayasu, Granulomatoza Wegener, Boala Behcet
    VII. Boala mixtã a ţesutului conjunctiv
    VIII. Sindromul Sjogren
    IX. Artritele microcristaline şi dismetabolice:
    1. Guta.
    2. Condrocarcinoza (Pseudoguta).
    3. Alte artropatii microcristaline.
    X. Bolile articulare degenerative:
    1. Coxartroza.
    2. Gonartroza.
    3. Artrozele piciorului.
    4. Artrozele mâinii.
    5. Spondiloza cervicalã şi lombarã.
    6. Spondiloza hiperostozantã.
    XI. Bolile reumatismale abarticulare
    1. Bolile reumatismale abarticulare difuze:
    a) Fibromialgia (fibrozita);
    b) Sindromul durerii miofasciale.
    2. Bolile reumatismale abarticulare localizate:
    a) Periartrita scapulo-humeralã (umãr blocat, pseudoparalitic);
    b) Periartrita coxofemuralã;
    c) Distrofia simpaticã reflexã;
    d) Boala Dupuytren;
    e) Boala Ledderhose.


                        I. POLIARTRITA REUMATOIDĂ (P.R.)
                            SAU ARTRITA REUMATOIDĂ -
                         COD DE BOALĂ 628, DUPĂ C.I.M.

    Diagnosticul de Poliartritã reumatoidã se susţine pe criteriile ACR (revizuite în 1987), dupã Arnett şi colaboratorii.
    - Investigaţiile de laborator necesare pentru susţinerea diagnosticului de PR şi pentru urmãrirea evoluţiei bolii sunt: VSH, Proteina C reactivã (cantitativ), factorii reumatoizi, anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (AC anti CCP);
    - Examenul radiologie standard;
    - Ecografia articularã;
    - Rezonanţa magneticã nuclearã (de rezervã);
    - Scintigrafia osteo-articularã (de rezervã, numai în cazuri selecţionate).
    Aprecierea capacitãţii funcţionale a bolnavilor cu PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii şi de alterãrile structurale osteo-articulare.
    Existã deci o incapacitate cauzatã de inflamaţie (potenţial reversibilã) şi alta determinatã de alterãrile structurale consecutive (frecvent definitivã).
    Gradul de activitate al PR poate fi evaluat printr-o serie de parametri clinici sau biologici: numãr de articulaţii dureroase şi tumefiate, redoare matinalã, evaluare globalã a activitãţii bolii (VAS medic şi pacient), niveluri reactanţi de fazã acutã (VSH, CRP cantitativ), indici compoziţi validaţi (DAS 28), factori prognostici (niveluri Ac anti CCP şi niveluri serice factori reumatoizi).
    Diagnosticul stadiului alterãrii structurale se bazeazã pe scorul radiografic Sharp (în varianta modificatã de Van der Heijde sau de Genant), al eroziunilorjuxtaarticulare şi de îngustare a spaţiului articular şi poate fi sumarizat pe baza criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker, care prezintã corelaţie cu deficitul funcţional.


 ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate│
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Poliartritã reumatoidã │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │precoce sau artrita │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │nediferentiatã │funcţionalã │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Poliartritã reumatoidã la │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │debut (dupã criteriile │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │Steinbroker) │uşoarã │ │ │ │
 │Clasa funcţionalã 1 - │ │ │ │ │
 │capacitate funcţionalã │ │ │ │ │
 │completã, cu posibilitatea │ │ │ │ │
 │de a exercita normal │ │ │ │ │
 │profesia │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Poliartritã reumatoidã │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │st. I (dupã criteriile │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │Steinbroker) = moderat │medie │ │jumãtate │ │
 │activã │ │ │ │ │
 │Clasa funcţionalã 2 = │ │ │ │ │
 │capacitate funcţionalã │ │ │ │ │
 │normalã, cu excepţia │ │ │ │ │
 │handicapului durerii şi │ │ │ │ │
 │redorii la una sau mai │ │ │ │ │
 │multe articulaţii │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │I. Poliartritã reumatoidã │Deficienţã │ 70-79% │Pierdutã în│Gradul II │
 │st. II (dupã criteriile │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │Steinbrocker) = moderat │accentuatã │ │ │ │
 │activã │ │ │ │ │
 │Clasa funcţionalã 2 - │ │ │ │ │
 │capacitate funcţionalã │ │ │ │ │
 │redusã, prezentând │ │ │ │ │
 │handicapul durerii şi │ │ │ │ │
 │redorii la una sau mai │ │ │ │ │
 │multe articulaţii │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │II. Poliartritã reumatoidã │Deficienţã │ 80-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │st. II/III = moderat activã│funcţionalã │ │totalitate │ │
 │Clasa funcţionalã 2 - │accentuatã │ │ │ │
 │capacitate funcţionalã │ │ │ │ │
 │redusã, cu afectarea │ │ │ │ │
 │semnificativã a mobilitãţii│ │ │ │ │
 │articulare, reducerea │ │ │ │ │
 │capacitãţii de deplasare │ │ │ │ │
 │şi/sau a gesticii uzuale │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │I. Poliartritã reumatoidã │Deficienţã │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │
 │st. III (sever) dupã │funcţionalã │ │de muncã şi│Necesitã │
 │criteriile Steinbroker │gravã │ │autoservire│îngrijire şi│
 │Clasa funcţionalã 3 = │ │ │pierdutã în│supraveghere│
 │capacitate funcţionalã mult│ │ │totalitate │din partea │
 │limitatã, permiţând │ │ │ │altei │
 │bolnavului numai o micã │ │ │ │persoane │
 │parte din ocupaţiile │ │ │ │ │
 │casnice şi de autoservire │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │II. Poliartritã reumatoidã │Deficienţã │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │
 │st. IV (dupã criteriile lui│funcţionalã │ │de muncã şi│Necesitã │
 │Steinbroker) │gravã │ │autoservire│îngrijire şi│
 │Clasa funcţionalã 4 = │ │ │pierdutã în│supraveghere│
 │infirmitate importantã; │ │ │totalitate │din partea │
 │bolnav imobilizat la pat │ │ │ │altei │
 │sau fotoliu; se deplaseazã │ │ │ │persoane │
 │cu foarte mare dificultate,│ │ │ │ │
 │nu se poate ocupa de │ │ │ │ │
 │propria îngrijire sau o │ │ │ │ │
 │face cu mare dificultate │ │ │ │ │
 └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘




                       II. SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE:
      II.1. Spondilita anchilozantã (S.A.) - cod de boalã 469, dupã C.I.M.

    Diagnostic cert de spondilitã anchilozantã se stabileşte conform criteriilor New York (1984), modificate:
    a. durere lombarãjoasã şi redoare matinalã de peste 3 luni care se amelioreazã în condiţii de efort şi nu dispare în repaus;
    b. limitarea mişcãrii coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
    c. limitarea expansiunii cutiei toracice;
    d.1. sacroilita unilateralã grad 3-4;
    d.2. sacroilita bilateralã grad 2-4.
    Diagnosticul cert de spondilitã anchilozantã presupune prezenţa criteriului imagistic (radiologic sau RMN) asociat cel puţin unui criteriu clinic.

    Explorãrile de laborator necesare pentru susţinerea diagnosticul de SA:
    - Investigaţii biologice:
     - VSH; proteina C reactivã (cantitativ); antigenul HLAB 27 este prezent la 80-90 % dintre bolnavi, dar nu este obligatoriu pentru diagnostic, care poate fi pus şi în absenţa acestuia.
    - Examenul radiologic standard.
    - Rezonanţã magneticã nuclearã.
    - Tomografia computerizatã axialã (de rezervã, numai în cazuri selecţionate).
    - Scintigrafia osteoarticularã (de rezervã, numai în cazuri selecţionate ).

    Necesitã evaluare conform criteriilor ASAS, inclusiv BASDAI.

    VERSIUNEA ROMÂNEASCĂ A INDEXULUI BASDAI
    (BATH ANKYLOSINGSPONDYLITISDISEASE ACTIVITY INDEX)
    Vã rugãm sã marcaţi cu un X pe urmãtoarele scale (0-10 cm). Dacã simptomele dvs. (durere, obosealã) au avut variaţii, marcaţi numãrul care indicã media severitãţii acestora.

    Cum au fost în ultima sãptãmânã?

    1. Care a fost gradul oboselii pe care aţi resimţit-o?
    [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]
    absentã Foarte severã

    2. Cum aţi descrie durerea de coloanã cervicalã, toracalã sau lombarã?
    [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]
    absentã Foarte severã

    3. Cum au fost, per ansamblu, durerile şi tumefacţiile pe care le-aţi avut la nivelul articulaţiile periferice?
    [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]
    absentã Foarte severã

    4. Cum aţi resimţit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase (entezelor)?
    [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]
    absentã Foarte severã

    5. Cum aţi resimţit redoarea (înţepeneala) de dimineaţã, dupã ce vã treziţi?
    [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]
    absentã Foarte severã

    6. Cât timp apreciaţi cã dureazã redoarea (înţepeneala), dimineaţa?
    [0][1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]
    0 ore 1 orã 2 ore sau peste



 ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate│
 │ │ │adaptivã│ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Spondilartritã anchilozantã│Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │la debut în faza de │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │sacroileitã gradul I sau II│funcţionalã │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │I. Spondilartritã │Deficienţã │ 20-39% │Pãstratã │Nu se │
 │anchilozantã formã centralã│funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │în faza de sacroileitã │uşoarã │ │ │ │
 │gradul III - IV │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │II. Spondilartritã │Deficienţã │ 40-49% │Pãstratã │Nu se │
 │anchilozantã formã centralã│funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │cu prinderea articulaţiei │uşoarã │ │ │ │
 │sacroiliace gradul IV + │ │ │ │ │
 │coloanã dorso-lombarã │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │I. Spondilartritã │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │anchilozantã formã centralã│funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │cu prinderea coloanei │medie │ │jumãtate │ │
 │cervico-dorso-lombare │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │II. Spondilartritã │Deficienţã │ 60-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │anchilozantã formã │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │perifericã la debut │medie │ │jumãtate │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │I. Spondilitã anchilozantã │Deficienţã │ 70-79% │Pierdutã în│Gradul II │
 │formã centralã cu prinderea│funcţionalã │ │totalitate │ │
 │coloanei │accentuatã │ │ │ │
 │cervico-dorso-lombare şi │ │ │ │ │
 │fixarea coloanei cervicale │ │ │ │ │
 │în flexie în mod │ │ │ │ │
 │ireversibil │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │II. Spondilitã anchilozantã│Deficienţã │ 80-85% │Pierdutã în│Gradul II │
 │formã centralã cu prinderea│funcţionalã │ │totalitate │ │
 │coloanei cervicale şi a │accentuatã │ │ │ │
 │centurilor scapulo-humerale│ │ │ │ │
 │sau coxo-femurale uni- sau │ │ │ │ │
 │bilateral │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │III. Spondilitã │Deficienţã │ 85-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │anchilozantã formã │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │perifericã cu prinderea │accentuatã │ │ │ │
 │articulaţiilor periferice │ │ │ │ │
 │mari - coxofemurale, │ │ │ │ │
 │genunchi, coate, pumni │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │I. Spondilitã anchilozantã │Deficienţã │ 90-94% │Capacitatea│Gradul I │
 │formã centralã cu prinderea│funcţionalã │ │de muncã şi│Necesitã │
 │coloanei cervicale şi a │gravã │ │autoservire│îngrijire şi│
 │centurilor scapulo-humerale│ │ │pierdutã în│supraveghere│
 │şi coxofemurale bilateral │ │ │totalitate │din partea │
 │cu tendinţe la anchiloze în│ │ │ │altei │
 │poziţii vicioase │ │ │ │persoane │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │II. Spondilitã anchilozantã│Deficienţã │ 95% │Capacitatea│Gradul I │
 │forme periferice severe cu │funcţionalã │ │de muncã şi│Necesitã │
 │anchiloze multiple │gravã │ │autoservire│îngrijire şi│
 │(genunchi în flexie; │ │ │pierdutã în│supraveghere│
 │anchilozã tibiotarsianã în │ │ │totalitate │din partea │
 │equin etc.) │ │ │ │altei │
 │ │ │ │ │persoane │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │III. Spondilitã │Deficienţã │ 96-100%│Capacitatea│Gradul I │
 │anchilozantã forme mixte │funcţionalã │ │de muncã şi│Necesitã │
 │(centrale şi periferice) │gravã │ │autoservire│îngrijire şi│
 │cuprinderea coloanei │ │ │pierdutã în│supraveghere│
 │cervicale, a centurilor │ │ │totalitate │din partea │
 │scapulo-humerale şi pelvine│ │ │ │altei │
 │şi a articulaţiilor │ │ │ │persoane │
 │periferice mari │ │ │ │ │
 └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘



    II.2. Artritele reactive (AR) sau Sindrom Reiter - Fiessinger -Leroy - (RFL) - cod de boalã 647, dupã C.I.M.

    Criteriile pentru diagnosticul clinic al sindromului RFL sunt criteriile clinice şi semnele radiologice:
    - Investigaţii de laborator:
     - VSH; hemoleucogramã; proteina C reactivã; anticorpii specifici în funcţie de germenul incriminat în declanşarea bolii; examenul lichidului sinovial (numai în cazuri selecţionate);
    - Examen radiologic.
    - R.M.N. (de rezervã, numai în cazuri selecţionate).
    - Scintigrama osoasã; (de rezervã, numai în cazuri selecţionate).
    - Examen bacteriologic: uroculturã, coproculturã (pot fi negative dacã nu sunt surprinse la declanşarea bolii).


 ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate│
 │ │ │adaptivã│ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │AR sau sindrom RFL │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │incomplet în faza │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │incipientã de oligoartritã │funcţionalã │ │ │ │
 │subacutã │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │AR cu sindrom RFL la debut,│Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │în faza de artritã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │incipientã la una sau douã │uşoarã │ │ │ │
 │articulaţii, sau asociat cu│ │ │ │ │
 │sacroileitã unilateral │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │AR cu sindrom RFL în forme │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │constituite dupã o perioadã│funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │de evoluţie cu 2-3 pusee │medie │ │jumãtate │ │
 │acute de oligo-artrite în │ │ │ │ │
 │cursul unui an │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │AR sau sindrom RFL în │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │formele cronice, dupã o │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │evoluţie de aproximativ │accentuatã │ │ │ │
 │5 ani, cu 3-4 pusee acute │ │ │ │ │
 │pe an, care evolueazã spre │ │ │ │ │
 │S.A. în formã mixtã │ │ │ │ │
 │centralã şi perifericã │ │ │ │ │
 └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘




    II.3. Artropatiapsoriazicã (AP) - cod de boalã 647, dupã C.I.M.

    Diagnosticul de artropatie psoriazicã se susţine pe criterii clinice şi radiologice.
    Criteriile de clasificare cele mai cunoscute şi rãspândite sunt cele ale lui Moll şi Wright*:
    1 - afectare interfalangianã distalã (specificã artropatieipsoriazice)
    2 - artrita mutilantã (specificã artropatieipsoriazice)
    3 - poliartrita simetricã, asemãnãtoare clinic cu PR, dar cu FR absent (des întâlnitã)
    4 - oligoartrita asimetricã sau monoartrita (cel mai des întâlnitã)
    5 - afectare axialã ca element caracteristic predominant.
    Psoriazisul cutanat sau/şi unghial este frecvent prezent, dar existã cazuri în care manifestãrile cutanate apar dupã instalarea artritelor.
    - Investigaţii de laborator:
     - hemoleucogramã; VSH; PCR (cantitativ ), acidul uric; factorul reumatoid;
    - Examen radiologic (diferenţiat pentru afectarea perifericã sau axialã);
    - Rezonanţã magneticã nuclearã (în cazuri selecţionate).


 ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate│
 │ │ │adaptivã│ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Artrita psoriazicã în │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã │Nu se │
 │observaţie cu forme uşoare │deficienţã │ │ │încadreazã │
 │de psoriazis │funcţionalã │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Artritã psoriazicã în formã│Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │Nu se │
 │de oligoartritã asimetricã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │la debut, cu afectarea │uşoarã │ │ │ │
 │articulaţiilor mici │ │ │ │ │
 │(articulaţiile IF distale │ │ │ │ │
 │de mânã sau picior + forme │ │ │ │ │
 │cutanate uşoare de │ │ │ │ │
 │psoriazis │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Artritã psoriazicã în formã│Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │de oligoartritã asimetricã,│funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │cu afectarea unei singure │medie │ │jumãtate │ │
 │articulaţii mari sau a 2-3 │ │ │ │ │
 │articulaţii mici, asociate │ │ │ │ │
 │cu leziuni cutanate de │ │ │ │ │
 │psoriazis │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Artropatie psoriazicã în │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │forma de spondilitã │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │psoriazicã: afectare axialã│accentuatã │ │ │ │
 │cu prinderea coloanei CDL, │ │ │ │ │
 │asociatã cu tendinţã la │ │ │ │ │
 │anchiloze şi deformarea │ │ │ │ │
 │mâinii (mânã "în ghearã") │ │ │ │ │
 └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘



    I.4. Spondilartritele enteropatice din colita ulceroasã; boala Crohn - cod de boalã 647, dupã C.I.M.

    II.5. Maladia Whipple (B.W.) - cod de boalã 647, dupã C.I.M. sau lipodistrofia intestinalã


 ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate│
 │ │ │adaptivã│ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Artritele enteropatice sau │Deficienţa │ │ │ │
 │Spondilitele enteropatice │funcţionalã │ │ │ │
 │sunt artrite ce însoţesc │este │ │ │ │
 │colita ulceroasã, boala │determinatã de│ │ │ │
 │Crohn şi by-pass-ul ileal │boala de bazã │ │ │ │
 │ │- afectarea │ │ │ │
 │ │articularã │ │ │ │
 │ │este o │ │ │ │
 │ │modalitate de │ │ │ │
 │ │debut a bolii │ │ │ │
 │ │digestive cu │ │ │ │
 │ │mulţi ani │ │ │ │
 │ │înainte de │ │ │ │
 │ │apariţia │ │ │ │
 │ │semnelor │ │ │ │
 │ │digestive. │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Maladia Whipple în forme de│Deficienţa │ │ │ │
 │artrite acute migratoare │funcţionalã │ │ │ │
 │sau fugace, cu duratã mai │este │ │ │ │
 │micã de o sãptãmânã, cu │determinatã de│ │ │ │
 │vindecare fãrã sechele │boala de bazã │ │ │ │
 │ │- afectarea │ │ │ │
 │ │articularã │ │ │ │
 │ │este o │ │ │ │
 │ │modalitate de │ │ │ │
 │ │debut a bolii │ │ │ │
 │ │digestive cu │ │ │ │
 │ │mulţi ani │ │ │ │
 │ │înainte de │ │ │ │
 │ │apariţia │ │ │ │
 │ │semnelor │ │ │ │
 │ │digestive. │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │Maladia Whipple în forme de│vezi │ │ │ │
 │sacroileitã asociatã cu HLA│criteriile de │ │ │ │
 │B27 pozitiv = spondilitele │dignostic │ │ │ │
 │din bolile intestinale │pentru SA │ │ │ │
 │inflamatorii │ │ │ │ │
 └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘





     III. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES) - cod de boalã 641, dupã C.I.M.

    Diagnosticul se susţine pe criteriile ARA.
    - Investigaţii de laborator utile:
     - hemoleucogramã; VSH; proteina C reactivã (cantitativ); complement seric (C3, C4), autoanticorpi: Ac antinucleari, anti ADNdc, anticorpi antifosfolipidici, celule lupice; factor reumatoid; teste de coagulare (funcţie de forma de manifestare).
    - Biopsie renalã (numai în formele cu afectare renalã severã).


 ┌───────────────────────────┬──────────────┬────────┬───────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │invaliditate│
 │ │ │adaptivã│ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │LES în observaţie │Deficienţã │ 20-39% │Pãstratã │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │ │uşoarã │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │LES indus medicamentos la │Deficienţã │ 40-49% │Pãstratã │Nu se │
 │debut │funcţionalã │ │ │încadreazã │
 │(O serie de medicamente │uşoarã │ │ │ │
 │sunt implicate în apariţia │ │ │ │ │
 │unui sindrom lupus-like) │ │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │LES sistemic latent │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã │Gradul III │
 │(incomplet) la debut │funcţionalã │ │cel puţin │ │
 │ │medie │ │jumãtate │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │I. LES clasic diagnosticat │Deficienţã │ 70-79% │Pierdutã în│Gradul II │
 │dupã criteriile ARA, în │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │faza cronicã │accentuatã │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │II. LES în faza acutã │Deficienţã │ 80-89% │Pierdutã în│Gradul II │
 │(puseu) │funcţionalã │ │totalitate │ │
 │ │accentuatã │ │ │ │
 ├───────────────────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
 │LES în puseu acut cu │Deficienţã │ 90-100%│Capacitate │Gradul I │
 │alterarea stãrii generale │funcţionalã │ │de muncã şi│Necesitã │
 │LES cu afectare de organ │gravã │ │autoservire│îngrijire │
 │(ex: cardiacã, renalã, │ │ │pierdute în│sau │
 │neurologicã etc.) gravã │ │ │totalitate │supraveghere│
 │ │ │ │ │din partea │
 │ │ │ │ │altei │
 │ │ │ │ │persoane │
 └───────────────────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴────────────┘




        IV. SCLERODERMIA SISTEMICĂ (SS) - COD DE BOALĂ 642, DUPĂ C.I.M.


    Diagnosticul se susţine pe semne clinice, radiologice şi biologice.
    - Investigaţii de laborator utile:
     - hemoleucogramã; VSH; proteina C reactivã (cantitativ), factor reumatoid; anticorpi antinucleari, anticorpi anti-Sc170, anticentromer şi anti-Ro;
    - Examen radiologic (rg. osteo-articulare, rx. pulmonar, digestiv);
    - Capilaroscopie;
    - Biopsie cutanatã (în cazuri selecţionate);
    - Probe funcţionale respiratorii.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │SS în observaţie, în faza de sindrom │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã. │
 │Raynaud, fãrã manifestãri cutanate, │funcţionalã │ │Nu se │
 │articulare sau ale altor organe │uşoarã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. SS la debut în formã cutanatã │Deficienţã │ 50-59% │Pierdutã cel│
 │limitatã, cu sindrom Raynaud şi │funcţionalã │ │puţin │
 │afectare cutanatã │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. SS în formã cutanatã difuzã la debut│Deficienţã │ 60-69% │Idem │
 │cu prezenţa sindromului Raynaud şi cu │funcţionalã │ │ │
 │afectarea cutanatã a membrelor, feţei şi│medie │ │ │
 │trunchiului, fãrã afectare pulmonarã, │ │ │ │
 │renalã │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. SS formã cutanatã difuzã, cu │Deficienţã │ 70-79% │Pierdutã în │
 │afectarea cutanatã a membrelor şi a │funcţionalã │ │totalitate; │
 │feţei, cu afectare pulmonarã │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. SS în formã cutanatã difuzã, cu │Deficienţã │ 80-89% │Idem │
 │afectare cutanatã a membrelor şi a feţei│funcţionalã │ │ │
 │a trunchiului, cu afectare pulmonarã şi │accentuatã │ │ │
 │renalã │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │SS în formã cutanatã difuzã, cu afectare│Deficienţã │ 90-100%│Pierderea │
 │cutanatã a membrelor, feţei şi │funcţionalã │ │totalã a │
 │trunchiului, cu manifestãri respiratorii│gravã │ │capacitaţii │
 │grave, manifestãri cardiace şi renale │ │ │de muncã şi │
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │autoservire.│
 │ │ │ │Necesitã │
 │ │ │ │îngrijire │
 │ │ │ │sau │
 │ │ │ │supraveghere│
 │ │ │ │din partea │
 │ │ │ │altei │
 │ │ │ │persoane │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




       V. POLIMIOZITA SAU DERMATOMIOZITA - cod de boalã 642, dupã C.I.M.

    Diagnosticul se susţine pe criterii clinice, examene de laborator şi biopsie muscularã.
    - Investigaţii de laborator:
     - hemoleucogramã cu formulã; VSH; proteina C reactivã; aldolaza, transaminaze, creatinkinaza; mioglobina;
    - EMG;
    - Biopsia muscularã (în cazuri selecţionate).


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │PM/DM în observaţie │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã. │
 │ │funcţionalã │ │Nu se │
 │ │uşoarã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │PM/DM în forma idiopaticã a adultului la│Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │debut │funcţionalã │ │puţin │
 │ │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. PM/DM în forme cronice cu atrofii │Deficienţã │ 70-79% │Pierdutã în │
 │musculare la membre │funcţionalã │ │totalitate; │
 │ │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. PM/DM cronicã ulcerativã cu │Deficienţã │ 80-89% │Idem │
 │ulceraţii gastrointestinale şi cutanate │funcţionalã │ │ │
 │ │accentuatã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. PM/DM idiopaticã în faza acutã şi │Deficienţã │ 90-100%│Pierderea │
 │subacutã, cu atrofia maselor musculare, │funcţionalã │ │totalã a │
 │afectarea muşchilor striaţi ai │gravã │ │capacitãţii │
 │hipofaringelui şi esofagului superior şi│ │ │de muncã şi │
 │fenomene respiratorii │ │ │de │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │autoservire.│
 │II. PM/DM asociatã cu cancer, cu │Deficienţã │ │Necesitã │
 │deficienţã muscularã gravã │funcţionalã │ │îngrijire │
 │ │gravã │ │sau │
 │ │ │ │supraveghere│
 │ │ │ │din partea │
 │ │ │ │altei │
 │ │ │ │persoane │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    VI. VASCULITELE
    VI.1. Poliarterita nodoasã sauperiarterita nodoasã (PAN) - cod de boalã 640, dupã C.I.M.
    Diagnosticul se susţine pe semne clinice şi examene de laborator.
    - Investigaţii de laborator utile:
     - VSH; hemoleucogramã;
     - Biopsie (în cazuri selecţionate).


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │PAN în observaţie - prezenţa │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │manifestãrilor cutanate, musculo-articu-│funcţionalã │ │puţin │
 │lare şi HTA oscilantã, fãrã manifestãri │medie │ │jumãtate; se│
 │renale, cardiace sau neurologice │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │PAN cu manifestãri renale, neurologice, │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în │
 │cardiace │funcţionalã │ │totalitate; │
 │ │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │PAN în faza de insuficienţã renalã, │Deficienţã │ 90-100%│Pierderea │
 │cardiacã, decompensatã sau cu afectarea │funcţionalã │ │totalã a │
 │sistemului nervos central │gravã │ │capacitaţii │
 │ │ │ │de muncã şi │
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │autoservire.│
 │ │ │ │Necesitã │
 │ │ │ │îngrijire │
 │ │ │ │sau │
 │ │ │ │supraveghere│
 │ │ │ │din partea │
 │ │ │ │altei │
 │ │ │ │persoane. │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    VI.2. Angeita alergicã şigranulomatoasã (Boala Churg - Strauss).
    Criterii pentru diagnosticul angeitei alergice şi granulomatoase (Boala Churg-Strauss) - criteriile A.C.R. - (Colegiul American de Reumatologie).
    - Investigaţii de laborator:
     - VSH; dozarea IgE;
    - Examen radiologic şi probe funcţionale ventilatorii.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Angeita alergicã şi granulomatoasã în │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │faza prodromalã │funcţionalã │ │puţin │
 │ │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Angeita alergicã şi granulomatoasã în │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în │
 │faza sistemicã manifestã │funcţionalã │ │totalitate; │
 │ │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Angeita alergicã şi granulomatoasã │Deficienţã │ 90-100%│Pierderea │
 │sistemicã, cu manifestãri grave cardiace│funcţionalã │ │totalã a │
 │mergând pânã la insuficienţã cardiacã │gravã │ │capacitaţii │
 │decompensatã, stare generalã alteratã, │ │ │de muncã şi │
 │febrã prelungitã, scãdere ponderalã │ │ │de │
 │marcatã │ │ │autoservire.│
 │ │ │ │Necesitã │
 │ │ │ │îngrijire │
 │ │ │ │sau │
 │ │ │ │supraveghere│
 │ │ │ │din partea │
 │ │ │ │altei │
 │ │ │ │persoane │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    VI.3. Granulomatoza Wegener
    Criterii clinice pentru diagnosticul clinic: semnele şi simptomele dominante sunt cele ale afectãrii tractului respirator superior şi inferior, a rinichiului, sistemului nervos central sau periferic.
    - Investigaţii de laborator:
     - dozarea anticorpilor C-ANCA; hemoleucogramã; VSH;
    - Biopsie tegumentarã, de mucoasã, renalã sau muscularã a zonelor afectate (în cazuri selecţionate).


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Granulomatozã Wegener în observaţie (în │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │fazã evolutivã, cu pierderea vederii şi │funcţionalã │ │puţin │
 │cu afectarea sistemului nervos central) │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Granulomatozã Wegener, cu manifestãri │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în │
 │clinice multiple, în faze acute │funcţionalã │ │totalitate; │
 │ │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Granulomatozã Wegener în fazã evolutivã,│Deficienţã │ 90-100%│Pierderea │
 │cu pierderea vederii şi cu afectarea │funcţionalã │ │totalã a │
 │sistemului nervos central │gravã │ │capacitaţii │
 │ │ │ │de muncã şi │
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │autoservire.│
 │ │ │ │Necesitã │
 │ │ │ │îngrijire │
 │ │ │ │sau │
 │ │ │ │supraveghere│
 │ │ │ │din partea │
 │ │ │ │altei │
 │ │ │ │persoane │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    VI.4. Arterita Takayasu
    Criterii pentru diagnosticul clinic (dupã criteriile A.C.R. - Colegiul American de Reumatologie):
    - Investigaţii de laborator:
     - hemoleucogramã; VSH; imunoglobuline.
    - Arteriografie; angio-RMN.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Arterita Takayasu în faza preocluzivã │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │ │funcţionalã │ │puţin │
 │ │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Arterita Takayasu în faza ocluzivã │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în │
 │ │funcţionalã │ │totalitate; │
 │ │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Arterita Takayasu cu modificãri cardiace│Deficienţã │ 90-100%│Pierderea │
 │severe: insuficienţã cardiacã │funcţionalã │ │totalã a │
 │decompensatã; HTA cu valori ridicate; │gravã │ │capacitaţii │
 │palpitaţii, dispnee de repaus │ │ │de muncã şi │
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │autoservire.│
 │ │ │ │Necesitã │
 │ │ │ │îngrijire │
 │ │ │ │sau suprave-│
 │ │ │ │ghere din │
 │ │ │ │partea altei│
 │ │ │ │persoane │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    VI.5. Sindromul Behcet (SB) - cod de boalã 642, dupã C.I.M.
    Criterii majore (obligatorii) - ulceraţii orale recurente (observate de medic/pacient, de minimum 3 ori în12 luni).
    Criterii minore:
    1) ulceraţii genitale recurente (observate de medic/pacient)
    2) leziuni oculare (uveitã ant/post, vasculitã retinianã, dg. de oftalmolog)
    3) leziuni cutanate
    4) test patergie pozitiv.
    Diagnostic: 1 criteriu major + 2 criterii minore
    - Investigaţii de laborator:
     - hemoleucogramã; Ig A; crioglobuline.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Sindrom Behcet la debut, cu leziuni │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │cutaneo-mucoase │funcţionalã │ │puţin │
 │ │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Sindrom Behcet în faza acutã, cu │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în │
 │afectare ocularã bilateralã sau afectare│funcţionalã │ │totalitate; │
 │nervoasã │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Sindrom Behcet în faza de afectare │Deficienţã │ 90-100%│Pierderea │
 │ocularã, ce determinã orbirea prin │funcţionalã │ │totalã a │
 │nevrita nervului optic sau corioretinitã│gravã │ │capacitaţii │
 │(vezi criteriile af. oftalmologice) sau │ │ │de muncã şi │
 │SB cu manifestãri nervoase sau SB cu │ │ │de │
 │leziuni vasculare arteriale │ │ │autoservire.│
 │ │ │ │Necesitã │
 │ │ │ │îngrijire │
 │ │ │ │sau │
 │ │ │ │supraveghere│
 │ │ │ │din partea │
 │ │ │ │altei │
 │ │ │ │persoane │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    VII. BOALA MIXTĂ A ŢESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC) - cod de boalã 642, dupã C.I.M.
    Diagnosticul pozitiv în BMTC se susţine pe asocierea criteriului serologic şi a criteriilor clinice.
    - Investigaţii de laborator:
     - dozarea autoanticorpilor anti-U1 - RNP; hemoleucogramã; complement seric; factor reumatoid.
    - biopsie cutanatã şi muscularã (în cazuri selecţionate), capilaroscopie.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │BMTC în observaţie, în care predominã │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │manifestãrile cutaneo-mucoase de tip │funcţionalã │ │puţin │
 │fenomen Raynaud, asociat cu unele │medie │ │jumãtate; se│
 │manifestãri articulare de tip artrite │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III (trei) │
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │BMTC în perioada activã, cu manifestãri │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în │
 │musculare, pulmonare şi cardiace │funcţionalã │ │totalitate; │
 │ │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │(doi) de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Este în funcţie de gradul afectãrii │Deficienţã │ 90-100%│Pierderea │
 │organice (viscerale), asemãnãtor celei │funcţionalã │ │totalã a │
 │observate în LES (cu apariţie mai rarã │gravã │ │capacitaţii │
 │decât în acesta) │ │ │de muncã şi │
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │autoservire.│
 │ │ │ │Necesitã │
 │ │ │ │îngrijire │
 │ │ │ │sau │
 │ │ │ │supraveghere│
 │ │ │ │din partea │
 │ │ │ │altei │
 │ │ │ │persoane │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘





    VIII. SINDROMUL SJOGREN (SS)

    Diagnosticul sindromului Sjogren se susţine pe criterii clinice şi pe examenul biologic.
    - Investigaţii de laborator:
     - VSH; hemoleucogramã; electroforezã; factor reumatoid; anticorpi antinucleari; crioglobuline; dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) şi anti SS-B(La); anti SS-C.
    Manifestãrile respiratorii, gastrointestinale, cutanate, endocrine, neurologice, articulare, musculare, hematologice şi renale dau invaliditãţi ca în S.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │SS cu manifestãri oculare şi la nivelul │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │glandelor salivare, la debut │funcţionalã │ │puţin │
 │ │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │SS primar sau secundar cu manifestãri │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în │
 │respiratorii │funcţionalã │ │totalitate; │
 │ │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │SS primar sau secundar cu manifestãri │Deficienţã │ 90-100%│Pierderea │
 │gastrointestinale, renale, neurologice, │funcţionalã │ │totalã a │
 │musculare şi articulare │gravã │ │capacitaţii │
 │ │ │ │de muncã şi │
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │autoservire.│
 │ │ │ │Necesitã │
 │ │ │ │îngrijire │
 │ │ │ │sau │
 │ │ │ │supraveghere│
 │ │ │ │din partea │
 │ │ │ │altei │
 │ │ │ │persoane │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    IX. ARTRITELE MICROCRISTALINE ŞI DISMETABOLICE
    IX.1. Guta - cod de boalã 630 dupã, C.I.M.

    Criterii pentru diagnosticul gutei (Criterii ARA, 1975):
    - Investigaţii de laborator:
     - VSH; acid uric; hemoleucogramã; lipide sanguine, glicemie etc.;
    - Examen lichid sinovial;
    - Examen radiologic.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Guta se manifestã clinic sub forma │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã. │
 │atacului acut de artritã │funcţionalã │ │Nu se │
 │ │uşoarã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Guta cronicã tofacee │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │ │funcţionalã │ │puţin │
 │ │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Guta în faza cronicã, poliarticularã │Deficienţã │ 70-79% │Pierdutã în │
 │ │funcţionalã │ │totalitate; │
 │ │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Guta sub formã pseudoflegmonoasã │Deficienţã │ 80-85% │Idem │
 │(mimând o inflamaţie supurativã) │funcţionalã │ │ │
 │ │accentuatã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III: Guta cronicã poliarticularã tofacee│Deficienţã │ 85-89% │Idem │
 │asociatã cu diabetul zaharat, HTA, │funcţionalã │ │ │
 │psoriazisul, nefropatie gutoasã │accentuatã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Guta cronicã poliarticularã cu anchilozã│Deficienţã │ 90-100%│Pierderea │
 │osoasã, aşa-numita artritã gutoasã │funcţionalã │ │totalã a │
 │anchilozantã la nivelul membrelor │gravã │ │capacitaţii │
 │toracice şi pelvine │ │ │de muncã şi │
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │autoservire.│
 │ │ │ │Necesitã │
 │ │ │ │îngrijire │
 │ │ │ │sau │
 │ │ │ │supraveghere│
 │ │ │ │din partea │
 │ │ │ │altei │
 │ │ │ │persoane │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    IX.2. Condrocalcinoza (pseudo-guta) - cod de boalã 630, dupã C.I.M.
    Diagnosticul se susţine pe:
    - Investigaţii de laborator;
    - Examen lichid sinovial;
    - Examen radiologic.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Condrocalcinozã în forma asimptomaticã │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │(dg. radiologic) │deficienţã │ │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Condrocalcinozã în forma pseudo-gutoasã │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã. │
 │cu afectare monoarticularã │funcţionalã │ │Nu se │
 │ │uşoarã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Condrocalcinozã cu localizare la │Deficienţã │ 50-59% │Pierdutã cel│
 │nivelul discurilor intervertebrale │funcţionalã │ │puţin pe │
 │ │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Condrocalcinozã de tip │Deficienţã │ 60-69% │Idem │
 │pseudo-reumatoid (cu afectare │funcţionalã │ │ │
 │poliarticularã │medie │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III. Condrocalcinozã de tip │Deficienţã │ │Idem │
 │pseudoartrozic │funcţionalã │ │ │
 │ │medie │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │IV. Condrocalcinozã de tipuri combinate │Deficienţã │ │Idem │
 │ │funcţionalã │ │ │
 │ │medie │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    IX.3. ALTE ARTROPATII:

    Artropatia cu cristale de hidroxiapatitã
    - Investigaţii de laborator: - VSH.
    - Examen radiologic.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Calcificãri periarticulare ale umãrului │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │ │deficienţã │ │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Calcificãri ale rahisului coloanei │ │ │ │
 │lombare │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Calcificãrile tendoanelor muşchiului │ │ │ │
 │fesier │ │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    X. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE

    X.1. Coxartroza - cod de boalã 633, dupã C.I.M.

    Diagnosticul se susţine pe criterii clinice şi radiologice, cu absenţa modificãrilor biologice:
    - Examenul radiologic;
    - Testare articularã (bilanţ articular);
    - R.M.N.;
    - TC.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Coxartroze secundare polare superioare │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │sau inferioare unilaterale. │deficienţã │ │Nu se │
 │Diagnosticul coxartrozei este numai │funcţionalã │ │încadreazã │
 │radiologic. │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Coxartroze primare, secundare sau post │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã │
 │malformaţii protuzive unilaterale (coxa │funcţionalã │ │ │
 │profunda de Gradul 1,2,3) │uşoarã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Coxartroze primare sau secundare │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │unilaterale post malformaţii congenitale│funcţionalã │ │puţin pe │
 │coxo-femurale │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Coxartroze primare sau secundare │Deficienţã │ 70-79% │Pierdutã în │
 │bilaterale post malformaţii congenitale │funcţionalã │ │totalitate; │
 │coxo-femurale │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    X.1.1. Coxartroze operate
    Tehnicile operatorii folosite în prezent pentru coxartrozele primare sau secundare sunt:
    - osteotomiile;
    - artroplastiile.
    În prezent sunt folosite:
    - artroplastia cu endoprotezã cefalicã;
    - artroplastia totalã a şoldului.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Coxartroze primare sau secundare │Deficienţã │ 50-59% │Pierdutã cel│
 │unilaterale operate recent (osteotomii │funcţionalã │ │puţin │
 │şi artroplastii cu protezã totalã │medie │ │jumãtate; se│
 │cimentatã şi necimentatã) │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Coxartroze primare sau secundare │Deficienţã │ 60-69% │Idem │
 │unilaterale operate recent şi complicate│funcţionalã │ │ │
 │prin tehnicile operatorii: │medie │ │ │
 │a) perforarea fundului cotilului cu │ │ │ │
 │protuzia secundarã sau luxaţia cupei; │ │ │ │
 │b) perforarea diafizei femurale; │ │ │ │
 │c) leziunea nervului sciatic sau femural│ │ │ │
 │d) infecţiile postoperatorii. │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Complicaţiile tardive ale protezei │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în │
 │totale de şold: │funcţionalã │ │totalitate; │
 │a) decimentarea asepticã - osteoliza; │accentuatã │ │se │
 │b) fractura femurului localizatã în 1/3 │ │ │încadreazã │
 │distalã a tijei protezei sau la vârful │ │ │în gradul II│
 │sãu; │ │ │de │
 │c) degradarea pieselor femurale. │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Coxartroze primare sau secundare │ │ │ │
 │bilaterale operate şi complicate prin │ │ │ │
 │tehnicile operatorii sau complicaţii │ │ │ │
 │tardive ale protezei totale de şold │ │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    X.2. Gonartroza - cod de boalã 634, dupã C.I.M.
    Diagnosticul se susţine clinic şi radiologic.
    - Investigaţii de laborator:
     - VSH în formele active;
    - Examen radiologic;
    - Examen lichid sinovial;
    - R.M.N.;
    - Artroscopie genunchi; ecografie osteo-articularã.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Artrozã incipientã femuro-patelarã │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │unilateralã secundarã sau primitivã │deficienţã │ │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Gonartrozã secundarã unilateralã │Deficienţã │ 20-29% │Idem │
 │posttraumaticã sau primitivã unilateralã│funcţionalã │ │ │
 │(de tipul artrozei femuro-patelare sau │uşoarã │ │ │
 │femuro-tibiale incipiente) │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Gonartroze primare sau secundare de │Deficienţã │ 30-49% │Idem │
 │tipul artrozei femuro-patelare │funcţionalã │ │ │
 │unilaterale însoţite de laxitate │uşoarã │ │ │
 │genunchi unilateral (instabilitate │ │ │ │
 │lateralã micã) │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Gonartrozã primarã sau secundarã │Deficienţã │ 50-59% │Pierdutã cel│
 │posttraumaticã unilateralã, cu deviaţii │funcţionalã │ │puţin │
 │axiale femuro-tibiale în plan frontal │medie │ │jumãtate; se│
 │(genu varum sau valgus) sau dezaxare în │ │ │încadreazã │
 │plan sagital (genu flexum) decompensatã │ │ │în gradul │
 │algic │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Gonartrozã primarã sau secundarã │Deficienţã │ 60-69% │Idem │
 │unilateralã decompensatã algic şi │funcţionalã │ │ │
 │funcţional cu instabilitate a │medie │ │ │
 │genunchiului lateral şi antero-posterior│ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Gonartroze bilaterale secundare │Deficienţã │ 70-79% │Pierdutã în │
 │posttraumatice sau primitive avansate cu│funcţionalã │ │totalitate; │
 │dezaxare în plan frontal (genu varum) cu│accentuatã │ │se │
 │limitarea mobilitãţii genunchilor │ │ │încadreazã │
 │progresivã (extensia, flexia) │ │ │în gradul II│
 │decompensate algic şi funcţional │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Gonartroze primare sau secundare │Deficienţã │ 80-89% │Idem │
 │bilateral cu sindrom de instabilitate a │funcţionalã │ │ │
 │genunchiului lateralã externã şi internã│accentuatã │ │ │
 │antero-posterior bilateral, cu dezaxarea│ │ │ │
 │în plan frontal şi sagital │ │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    X.3. Artrozelepiciorului - cod de boalã 635, dupã C.I.M.
    Diagnosticul clinic se susţine pe manifestãri radiologice. Nu sunt prezente modificãri biologice.
    - Examen radiologic;
    - R.M.N.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Artrozã MTF a degetului mare (hallux │Fãrã │ 0-9% │Pãstratã. │
 │valgus) │deficienţã │ │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Artrozã tarso-metatarsianã (Lisfranc│Fãrã │ 10-19% │Idem │
 │unilateralã sau bilateralã │deficienţã │ │ │
 │ │funcţionalã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Artrozã MTF a degetului mare în faza │Deficienţã │ 20-29% │Idem │
 │de hallux rigidus, însoţitã de sinovitã │funcţionalã │ │ │
 │secundarã şi de bursitã la nivelul │uşoarã │ │ │
 │exostozei capitometatarsiene bilateral │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Artrozã MTF a degetului al doilea │Deficienţã │ 30-39% │Idem │
 │unilateral sau bilateral │funcţionalã │ │ │
 │ │uşoarã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III. Artroza cuplului de torsiune │Deficienţã │ 40-49% │Idem │
 │(artrozã subas-tragalianã şi artrozã │funcţionalã │ │ │
 │mediotarsianã) unilateralã │uşoarã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │IV. Artrozã secundarã a cuplului de │Deficienţã │ │Idem │
 │torsiune prin osteonecrozã asepticã a │funcţionalã │ │ │
 │capului astragalian sau a scafoidului │uşoarã │ │ │
 │unilateral │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Artroza MTF a degetului al doilea, │Deficienţã │ 50-59% │Pierdutã cel│
 │bilateralã, secundarã unei osteonecroze │funcţionalã │ │puţin │
 │capitometatarsiene (Freiberg - Kohler) │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III (trei) │
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Artroza cuplului de torsiune │Deficienţã │ 60-69% │Idem │
 │bilateralã, prin asocierea unei artroze │funcţionalã │ │ │
 │subastragaliene cu o artrozã │medie │ │ │
 │mediotarsianã │ │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    X.4. Artrozele mâinii - cod de boalã 635, dupã C.I.M.

    Diagnosticul clinic se susţine pe manifestãrile radiologice.
    Investigaţii - examen radiologic.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Artrozele interfalangiene distale │Fãrã │ 0-9% │Pãstratã. │
 │(Heberden) │deficienţã │ │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Artroze interfalangiene proximale │Fãrã │ 10-19% │Idem │
 │(Bouchard) │deficienţã │ │ │
 │ │funcţionalã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Artroze secundare posttraumatice ale │Deficienţã │ 20-29% │Idem │
 │degetelor mâinii unilateral, cu redoare │funcţionalã │ │ │
 │IF şi dezaxãri │uşoarã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Rizartroza policelui uni- sau │Deficienţã │ 30-39% │Idem │
 │bilateralã (artroza trapezo-meta-carpia-│funcţionalã │ │ │
 │nã) │uşoarã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III. Artroza erozivã a IF proximale şi │Deficienţã │ 40-49% │Idem │
 │distale cu puseuri inflamatorii, cu │funcţionalã │ │ │
 │deformaţia degetelor şi dezaxãri │uşoarã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Rizartroza policelui unilateral sau/ şi │Deficienţã │ 50-59% │Pierdutã cel│
 │bilateral (artroza trapezometacarpianã) │funcţionalã │ │puţin │
 │cu limitarea mobilitãţii policelui cu │medie │ │jumãtate; se│
 │deficit de prehensiune prin amiotrofia │ │ │încadreazã │
 │eminenţei tenare şi subluxaţia primului │ │ │în gradul │
 │MC şi fixarea lui în adducţie şi │ │ │III de │
 │antepoziţie │ │ │invaliditate│
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    X.5. Spondilozele - cod de boalã 648, dupã C.I.M.

    X.5.1. Spondiloza cervicalã (cervicartroza sau spondilodiscartroza cervicalã)
    Diagnosticul clinic se susţine pe criterii clinice şi pe manifestãri radiologice.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Cervicalgia cronicã │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. Nu│
 │ │deficienţã │ │se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Cervicalgia acutã sau torticolisul │ │ │ │
 │acut │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III. Cefaleea cervicalã: │ │ │ │
 │a) forma occipitalã (Nevralgia Arnold); │ │ │ │
 │b) forma occipito-temporo-maxilarã; │ │ │ │
 │c) forma supraorbitarã; │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │IV. Migrena cervicalã - sindrom │ │ │ │
 │paroxistic caracterizat prin cefalee, │ │ │ │
 │greţuri, vãrsãturi, tulburãri oculare şi│ │ │ │
 │neurovegetative │ │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    X.5.2. Spondiloza dorsalã
    Examenul radiologic susţine diagnosticul de certitudine al spondilozei dorsale.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Dorsalgia cronicã │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │ │deficienţã │ │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Dorsalgia acutã │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III. Nevralgia intercostalã │ │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    X.5.3. Spondiloza lombarã
    Diagnosticul clinic se susţine pe criteriile clinice şi pe manifestãri radiologice.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Lombalgia cronicã │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │ │deficienţã │ │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Lombalgia acutã │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III. Sindromul trofostatic │ │ │ │
 │Pentru afectarea radicularã - vezi │ │ │ │
 │criteriile neurologice. │ │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    XI. BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE

    XI.1. Bolile reumatismale abarticulare difuze
    XI.1.1. Fibromialgia (fibrozita) - cod de boalã 654, dupã C.I.M.
    Diagnosticul pozitiv se susţine pe criteriile stabilite de cãtre H.A. Smythe, în anul 1985.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Fibromialgia (fibrozita) primarã la │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │debut │deficienţã │ │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Fibromialgia (fibrozita) primarã cu o │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã. │
 │duratã mai mare de 2-3 luni │funcţionalã │ │Nu se │
 │ │uşoarã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    XI.1.2. Sindromul durerii miofasciale


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Sindromul durerii miofasciale din │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │regiunea cervicalã posterioarã │deficienţã │ │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    XI.2. Bolile reumatismale abarticulare localizate

    XI.2.1. Periartrita scapulohumeralã - cod de boalã 658, dupã C.I.M.
    Diagnosticul pozitiv se susţine pe criterii clinice şi pe manifestãri radiologice.
    - Investigaţii de laborator;
    - Examen radiologic;
    - R.M.N.;
    - TC;
    - Ecografie.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Sindromul de "acroşare" unilateral │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │determinat de o suferinţã a tendonului │deficienţã │ │Nu se │
 │supraspinosului │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Tendinita degenerativã ("sindromul │Fãrã │ │ │
 │supraspinosului") unilateralã │deficienţã │ │ │
 │ │funcţionalã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III. Tendinita calcifiantã şi bursita │Fãrã │ │ │
 │unilateralã │deficienţã │ │ │
 │ │funcţionalã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Capsulitã retractilã denumitã şi umãr │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã. │
 │blocat unilateral │funcţionalã │ │Nu se │
 │ │uşoarã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Capsulita retractilã - umãr blocat │Deficienţã │ 40-49% │Pierdutã cel│
 │bilateral │funcţionalã │ │puţin │
 │ │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III (trei) │
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Umãr pseudoparalitic unilateral - │Deficienţã │ 50-69% │Idem │
 │ruptura parţialã a manşonului │funcţionalã │ │ │
 │rotatorilor │medie │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Umãr pseudoparalitic bilateral - ruptura│Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în │
 │totalã a manşonului rotatorilor │funcţionalã │ │totalitate; │
 │bilateral │accentuatã │ │se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │(doi) de │
 │ │ │ │invaliditate│
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    XI.2.2. Periartrita coxofemuralã


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Sindromul tensorului "fasciei lata" │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │(şoldul în "resort") │deficienţã │ │Nu se │
 │ │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. Bursita adductorilor │Deficienţã │ 20-29% │Pãstratã. │
 │ │funcţionalã │ │Nu se │
 │ │uşoarã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. Bursita ileopectinealã şi tendinita │ │ │ │
 │psoasului iliac │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III. Bursita trohanterianã │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │IV. Periartrita coxofemuralã subacutã şi│ │ 30-49% │ │
 │cronicã │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │V. Periartrita coxofemuralã acutã │ │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    XI.2.3. Distrofia simpaticã reflexã (DSR), sindromul algoneurodistrofic (SAND)
    Diagnosticul pozitiv se susţine dupã criteriile lui Kozin.
    - Termografie;
    - Examen radiologic;
    - Scintigrafie osoasã.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │DSR a membrului superior, localizat la │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │umãr sau la mânã, în forme uşoare │deficienţã │ │Nu se │
 │posttraumatice │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │DSR a membrului superior sau inferior │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã. │
 │unilateral, cu localizãri diverse în │funcţionalã │ │Nu se │
 │stadiul I de evolutivitate în formã │uşoarã │ │încadreazã │
 │moderatã │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. DSR la membrul superior sau pelvin │Deficienţã │ 50-59% │Pierdutã cel│
 │unilateral stadiul II (din punct de │funcţionalã │ │puţin │
 │vedere al evoluţiei), cu localizãri │medie │ │jumãtate; se│
 │diverse │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. DSR localizat la umãr (umãr blocat, │ │ │ │
 │capsulitã retractilã) sau sindrom umãr -│ │ │ │
 │mânã stadiul II de evoluţie │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III. DSR genunchi - picior stadiul II de│ │ 60-69% │Idem │
 │evoluţie, unilateral │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │IV. DSR la nivelul membrului superior │ │ │ │
 │sau inferior, unilateral, în stadiul III│ │ │ │
 │de evoluţie, formã severã │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. DSR localizat la mânã, stadiul III de│Deficienţã │ 70-79% │Pierdutã în │
 │evoluţie, bilateral; sau la şold │funcţionalã │ │totalitate. │
 │bilateral; sau la gambe bilateral │accentuatã │ │Se │
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. DSR la nivelul membrului superior │ │ │ │
 │sau inferior bilateral, în stadiul III │ │ │ │
 │de evoluţie, în formã severã, cu │ │ │ │
 │localizãri diverse │ │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    XI.2.4. Boala Dupuytren - cod de boalã 660, dupã CIM.


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Boala Dupuytren în faza de debut sub │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │forma de noduli rotunzi sau ovoizi în │deficienţã │ │Nu se │
 │regiunea palmarã │funcţionalã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. M. Dupuytren în faza de noduli în │Deficienţã │ 20-29% │Pãstratã. │
 │regiunea palmarã însoţitã de o limitare │funcţionalã │ │Nu se │
 │a extensiei degetelor III - IV - V │uşoarã │ │încadreazã │
 │unilateral │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. M. Dupuytren în faza de aderare a │Deficienţã │ 30-49% │Idem │
 │aponevrozei palmare de tegumente │funcţionalã │ │ │
 │supraiacente şi subiacente şi limitarea │uşoarã │ │ │
 │accentuatã a extensiei degetelor │ │ │ │
 │III - V, cu redoare în flexie │ │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │III. M. Dupuytren uni- sau bilateral în │Deficienţã │ 50-59% │Idem │
 │faza de redoare în flexie a degetelor │funcţionalã │ │ │
 │IV - V şi afectarea degetului III │uşoarã │ │ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │M. Dupuytren unilateralã în faza de │Deficienţã │ 60-69% │Pierdutã cel│
 │fibrozã retractilã, cu redoare în flexie│funcţionalã │ │puţin │
 │a degetelor II - III -IV - V, │medie │ │jumãtate; se│
 │nereductibilã, cu fixare în flexie a │ │ │încadreazã │
 │policelui │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │I. M. Dupuytren bilateralã în faza de │Deficienţã │ 70-79% │Pierdutã în │
 │fibrozã retractilã, cu redoare în flexum│funcţionalã │ │totalitate. │
 │a degetelor II - III -IV - V bilateralã,│accentuatã │ │Se │
 │nereductibilã, cu fixare în flexie a │ │ │încadreazã │
 │policelui │ │ │în gradul II│
 │ │ │ │de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │II. M. Dupuytren bilateralã asociatã cu │Deficienţã │ 80-89% │Idem │
 │boala Ledderhose bilateralã, în faza │funcţionalã │ │ │
 │evolutivã, cu picior boltit bilateral │accentuatã │ │ │
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




    XI.2.5. Boala Ledderhose


 ┌────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea │
 │ │ funcţional │citatea │de muncã │
 │ │ │adaptivã│ │
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Boala Ledderhose în faza de debut, cu │Fãrã │ 0-19% │Pãstratã. │
 │îngroşarea nodularã a aponevroziei │deficienţã │ │Nu se │
 │plantare unilateral pe marginea internã │funcţionalã │ │încadreazã │
 │a piciorului │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Boala Ledderhose în faza de îngroşare │Deficienţã │ 20-49% │Pãstratã. │
 │nodularã a aponevrozei plantare │funcţionalã │ │Nu se │
 │bilateral │uşoarã │ │încadreazã │
 │ │ │ │în grad de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │Boala Ledderhose bilateralã în faza │Deficienţã │ 50-69% │Pierdutã cel│
 │evolutivã, cu picior boltit bilateral │funcţionalã │ │puţin │
 │ │medie │ │jumãtate; se│
 │ │ │ │încadreazã │
 │ │ │ │în gradul │
 │ │ │ │III de │
 │ │ │ │invaliditate│
 ├────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
 │B. Ledderhose bilateralã în faza │Deficienţã │ 70-89% │Pierdutã în │
 │evolutivã asociatã cu M. Dupuytren │funcţionalã │ │totalitate. │
 │bilateralã, în faza de fibrozã │accentuatã │ │Se │
 │retractilã cu redoare în flexum a │ │ │încadreazã │
 │degetelor II - III -IV - V bilateralã, │ │ │în gradul II│
 │nereductibilã, cu fixarea policelui în │ │ │de │
 │flexie │ │ │invaliditate│
 └────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘




                           10. AFECŢIUNI NEUROLOGICE

                             TRAUMATISMELE CRANIENE

    Traumatismele craniene şi leziunile traumatice ale mãduvii spinãrii apar deseori împreunã, frecvenţa cea mai mare fiind cauzatã de accidentele de circulaţie.
    Sechelele neuropsihice dupã traumatismele craniene
    Dupã traumatismele uşoare, majoritatea pacienţilor se recupereazã total. Existã probabil o incidenţã mare a tulburãrilor de atenţie şi a deficitelor minore de memorie şi ale altor funcţii dupã traumatismele medii şi severe; dupã cele uşoare se reţin frecvent: obosealã, ameţeli, cefalee, dificultãţi de concentrare - manifestãri care se încadreazã în ceea ce numim sindrom postcomoţional.
    În traumatismele moderate şi severe, tulburãrile neuro-psihice apar în mod obişnuit; deseori, explorãrile evidenţiazã deficite care nu sunt importante pentru activitatea obişnuitã a creierului. Rezultatele testelor tind sã se îmbunãtãţeascã rapid în primele 6 luni dupã traumatism şi mai lent în ani de zile.
    Pentru expertiza medicalã a capacitãţii de muncã şi respectiv pentru aprecierea incapacitãţii adaptative şi încadrarea corespunzãtoare în grad de invaliditate, importante sunt sechelele rãmase în urma TCC dupã o perioadã începând cu 6 luni şi mergând pânã la 8-12 luni, perioadã consideratã necesarã pentru recuperare; sechelele rãmase ulterior sunt ori definitive, ori au o evoluţie lentã de ameliorare în ani de zile (în funcţie de gravitatea sechelelor).
    Aprecierea deficienţei funcţionale dupã clasificarea TCC în:
    1. TCC minore - simptomatologie minimã: cefalee, lipotimie, greaţã; ± vãrsãturi; ± dificultãţi de concentrare, uşoarã înceţoşare a vederii; ± amnezie pentru o scurtã perioadã de timp în jurul impactului. Radiografie craniu ± la majoritatea bolnavilor nu aratã modificãri. CT şi IRM nu sunt necesare decât dacã semnele clinice sugereazã cã impactul a fost sever, sau dacã ulterior apare o agravare progresivã clinicã dupã un interval liber de ore-zile-sãptãmâni, care se poate datora unui hematom intracranian subacut/ cronic post-traumatic (care mai ales la vârstnici se poate dezvolta şi dupã un TCC minor, din cauza fragilitãţii peretelui vascular). În cazul TCC acute sunt necesare suplimentar examene CT, sau RMN ± EEG.
    2. TCC de severitate medie - simptomatologia: scãderea capacitãţii de concentrare, lentoare în gândire, uneori dezinteres; ± tulburãri de vedere (tip deficite: hemianopsie, ambliopie), ± tulburãri de auz (hipoacuzie); ± tulburãri de miros (anosmie); ± tulburãri de mers şi manipulaţie de tip monopareze brahiale sau crurale, sau fruste hemipareze; ± crize de pierderea conştienţei; toate acestea constituindu-se în sechele TCC la cel puţin 6-12 luni.
    3. TCC severe - simptomatologie: tulburãri accentuate psihice; pierderi accentuate de memorie cu performanţe slabe retrograde şi anterograde; irascibilitate, dezinteres; tulburãri accentuate de concentrare; ± tulburãri de mers şi manipulaţie în asociere cu deficite motorii de tip hemiparezã; hemiplegie, tulburãri de vorbire tip afazie mixtã ± tulburãri date de afectarea nervilor cranieni; ± crize comiţiale; ± sindroame diskinetice.
    4. TCC grave, ce duc la sechele definitive: lipsã mare de substanţã osoasã cranianã post operatorie; volete mari, hemiplegii; paraplegii; tetratraplegii, tulburãri psihice severe, crize comiţiale frecvente, tulburãri de vorbire, tulburãri sfincteriene permanente. Simptomatologia poate duce la diagnostice grave: sindroame psihoorganice deteriorative pânã la demenţã posttraumaticã.

    Traumatismele craniene


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapa-│ Capacitatea │Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea│ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │ │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │ TCC minore │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │ │ │ │ │în grad de│
 │ │ │ │ │invalidi- │
 │ │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │ TCC de severitate medie │ Deficienţã │50-69% │50% pierdutã │Gradul III│
 │ │ medie │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │ TCC severe │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │ │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │TCC grave, ce duc la sechele │ Deficienţã │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │
 │ definitive │ gravã │ │de muncã, │ │
 │ │ │ │autoconducţie │ │
 │ │ │ │şi autoservire│ │
 │ │ │ │pierdutã │ │
 │ │ │ │în totalitate │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    TRAUMATISMELE ŞI ALTE AFECŢIUNI ALE MĂDUVEI SPINĂRII
    Majoritatea leziunilor mãduvei sunt rezultatul leziunilor provocate de fracturã, dislocaţie sau ambele, la nivelul coloanei vertebrale, precum şi de leziunile vasculare intramedulare secundare impactului traumatic.
    Multe leziuni ale mãduvei spinãrii sunt detrminate de fenomenele secundare din minutele şi orele de dupã producerea traumatismului.
    Ca şi în cazul TCC, şi în cazurile de fracturi ale coloanei vertebrale şi de leziuni ale mãduvei spinãrii se vor aprecia numai sechelele definitve în stabilirea capacitãţii de muncã şi respectiv a incapacitãţii adaptative pentru încadrarea corespunzãtoare în grad de invaliditate.
    Evaluarea completã a afecţiunilor medulare necesitã o examinare atentã completã, teste de laborator incluzând IRM, scanarea prin tomografia computerizatã (TC), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie şi electromiografie) şi rãspunsurile evocate somato-senzitive.

    Alte afecţiuni ale mãduvei spinãrii
    Bolile mãduvei spinãrii sunt frecvent debilitante, producând invaliditate neurologicã permanentã şi severã. Leziunile pot produce tetraplegie, paraplegie, monoplegii şi deficite senzoriale, tulburãri sfincteriene etc.
    Evaluarea completã a afecţiunilor medulare necesitã o examinare atentã completã, teste de laborator incluzând IRM, scanarea prin tomografia computerizatã (CT), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie şi electromiografie) şi rãspunsurile evocate somato-senzitive.
    Clasificare:
    ● Mielopatiile neoplazice necompresive, inflamatorii, infecţioase, toxice, degenerative, mielopatiile din afecţiunile metabolice, carenţiale
    ● Infarctele mãduvei spinãrii
    ● Hematomielia
    ● Malformaţiile vasculare ale mãduvei spinãrii
    ● Stenoza lombarã
    ● Siringomielia
    ● Tabesul dorsal.
    Diagnosticul funcţional, incapacitatea adaptativã şi respectiv capacitatea de muncã şi încadrarea în grad de invaliditate se vor aprecia conform tabelului de la T.V.M.

    Traumatisme şi alte afecţiuni ale mãduvei spinãrii


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnosticul clinic │Diagnosticul│Incapa-│ Capacitatea │Gradul de │
 │ │ funcţional │citatea│ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │TVM prin compresie spinalã │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │parţialã - realizând de │ medie │ │ │ │
 │obicei un sindrom de hemi- │ │ │ │ │
 │secţiune medularã progresivã │ │ │ │ │
 │(sindrom Brown-Sequard) şi │ │ │ │ │
 │deseori atipicã. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │TVM prin compresie spinalã │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │parţialã - care evolueazã cu │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │instalarea de hemiparezã ± │ │ │ │ │
 │tulburãri de sensibilitate │ │ │ │ │
 │contralaterale,sau parapareze│ │ │ │ │
 │± tulburãri sfincteriene │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │TVM prin compresie spinalã │ Deficienţã │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │
 │totalã (apare prin accentua- │ gravã │ │de muncã, │ │
 │rea tulburãrilor prezentate │ │ │autoconducţie │ │
 │mai sus care tind la o sec- │ │ │şi autoservire│ │
 │ţiune totalã medularã cu: │ │ │pierdutã │ │
 │paraplegie cu tulburãri │ │ │în totalitate │ │
 │sfincteriene grave, sau │ │ │ │ │
 │tetraplegie │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    Procesele expansive intracraniene
    Prin proces expansiv intracranian se înţelege orice proces înlocuitor de spaţiu, indiferent de natura sa: tumori, revãrsate sangvine (hematoame), malformaţii vasculare expansive, procese inflamatorii expansive (abcese, tuberculoame, gome), parazitoze, pseudotumori.
    Tumorile primitive iau naştere în interiorul meningelui, al parenchimului cerebral.
    Tumorile secundare iau naştere la pacienţii cu un neoplasm primar cu altã localizare, mai rar chiar cerebral, anterior diagnosticat sau nu (adesea primele manifestãri clinice sunt determinate direct de metastazele cerebrale, tumora primarã fiind identificatã sau nu ulterior), uneori aflaţi în tratament pentru un cancer sistemic.
    Tumorile primare pot fi: benigne sau maligne.
    Diagnostic clinic
    - cefaleea este frecvent întâlnitã, dar ea poate lipsi în 10% dintre cazuri;
    - sindromul de HIC (la 40-80% dintre cazuri) - cefalee, greţuri, vomismente, stazã papilarã, tulburãri psihice, semne de iritaţie meningealã, pareze de occulomotori, tulburãri vestibulare;
    - semnele neurologice de focar, reflectând sediul anatomic particular al tumorii.
    Investigaţii paraclinice
    - EEG aratã modificãri în proporţie de 50%;
    - examenul radiografic simplu - aratã modificãri în proporţie de 40%;
    - examen FO, CT, IRM.
    Pentru aprecierea deficitului funcţional, a incapacitãţii adaptative şi respectiv a capacitãţii de muncã, pentru o corectã încadrare în grad de invaliditate a acestei categorii de bolnavi, se vor contabiliza toate manifestãrile clinice neurologice generate de locul şi mãrimea tumorii, gradul de compresie pe structurile învecinate, gradul de malignitate, tulburãrile psihice generate.

    Procesele expansive intracraniene (PEIC)


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │Procesele expansive intracraniene operate │
 ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │- PEIC operate se apreciazã │ │ │ │ │
 │în funcţie de natura lor │ │ │ │ │
 │(benigne, maligne),de locali-│ │ │ │ │
 │zare, tulburãri neurologice │ │ │ │ │
 │(leziuni de focar, tulburãri │ │ │ │ │
 │cognitive) ± crize comiţiale,│ │ │ │ │
 │± tulburãri psihice │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- PEIC la care postoperator │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │nu au rãmas sechele neurolo- │ │ │ │în grad de│
 │gice obiective,natura tumorii│ │ │ │invalidi- │
 │a fost benignã, evoluţia şi │ │ │ │tate │
 │prognosticul sunt bune (ex. │ │ │ │ │
 │hematoamele, abcesele, ane- │ │ │ │ │
 │vrisme); se va ţine cont de │ │ │ │ │
 │timpul scurs de la interven- │ │ │ │ │
 │ţia chirurgicalã. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │PEIC la care postoperator a │ │ │ │ │
 │rãmas o simtomatologie clini-│ │ │ │ │
 │cã cu cefalee rezidualã │ │ │ │ │
 │cvasipermanentã, crize comi- │ Deficienţã │50-69% │50% pierdutã │Gradul III│
 │ţiale parţiale sau grand mal,│ medie │ │ │ │
 │cu frecvenţã medie, deficite │ │ │ │ │
 │motorii de intensitate medie,│ │ │ │ │
 │tulburãri cognitive de inten-│ │ │ │ │
 │sitate medie ± tulburãri │ │ │ │ │
 │psihice de intensitate medie │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │PEIC la care postoperator │ │ │ │ │
 │rãmân deficite motorii accen-│ │ │ │ │
 │tuate: hemipareze, tulburãri │ │ │ │ │
 │multiple din partea nervilor │ │ │ │ │
 │cranieni, ± crize comiţiale │ │ │ │ │
 │parţiale sau grand malfrec- │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │vente, tulburãri de limbaj şi│ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │de vorbire de la dizartrie │ │ │ │ │
 │pânã la afazie mixtã, tulbu- │ │ │ │ │
 │rãri cognitive severe ± │ │ │ │ │
 │tulburãri psihice de intensi-│ │ │ │ │
 │tate accentuatã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │PEIC la care postoperator │ │ │ │ │
 │rãmân sechele definitive │ │ │ │ │
 │grave: hemiplegii, tetraple- │ │ │ │ │
 │gii, paraplegii, tulburãri │ │ │ │ │
 │grave de limbaj, de vorbire, │ Deficienţã │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │
 │tulburãri cognitive severe, │ gravã │ │de muncã, │ │
 │paralizii sau pareze de nervi│ │ │autoconducţie │ │
 │cranieni multiple, crize │ │ │şi autoservire│ │
 │comiţiale frecvente, tulbu- │ │ │pierdutã │ │
 │rãri sfincteriene, tulburãri │ │ │în totalitate │ │
 │psihice grave │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │Procesele expansive intracraniene neoperate │
 ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │PEIC neoperate sau neopera- │ │ │ │ │
 │bile, verificate prin examen │ │ │ │ │
 │CT, IRM, angiografic (ependi-│ │ │ │ │
 │moame, tumori infiltrative de│ │ │ │ │
 │trunchi cerebral, nuclei │ │ │ │ │
 │bazali, anevrisme profunde │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │etc) │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │Încadrarea în grad de invali-│ │ │ │în grad de│
 │ditate se apreciazã în func- │ │ │ │invalidi- │
 │ţie de simptomatologia cli- │ │ │ │tate │
 │nicã subiectivã, semnele │ │ │ │ │
 │obiective neurologice, evolu-│ │ │ │ │
 │tivitate, prognostic, gradul │ │ │ │ │
 │afectãrii nervilor cranieni, │ │ │ │ │
 │deficite motorii, tulburãri │ │ │ │ │
 │de limbaj, de vorbire, tulbu-│ │ │ │ │
 │rãri cognitive, tulburãri de │ │ │ │ │
 │sensibilitate, ± crize comi- │ │ │ │ │
 │ţiale, ± tulburãri psihice. │ │ │ │ │
 │PEIC fãrã sechele neurologice│ │ │ │ │
 │obiective, natura tumorii │ │ │ │ │
 │este benignã, evoluţia şi │ │ │ │ │
 │prognosticul sunt bune (ex. │ │ │ │ │
 │hematoamele, ependinoame, │ │ │ │ │
 │hemangioame etc.). │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │PEIC simptomatice, cu cefalee│ │ │ │ │
 │cvasipermanentã, crize comi- │ │ │ │ │
 │ţiale parţiale sau grand mal,│ │ │ │ │
 │cu frecvenţã medie, deficite │ Deficienţã │50-69% │50% pierdutã │Gradul III│
 │motorii de intensitate medie,│ medie │ │ │ │
 │tulburãri cognitive de inten-│ │ │ │ │
 │sitate medie ± tulburãri psi-│ │ │ │ │
 │hice de intensitate medie. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │PEIC însoţite de deficite │ │ │ │ │
 │motorii accentuate: │ │ │ │ │
 │hemipareze, tulburãri multi- │ │ │ │ │
 │ple din partea nervilor │ │ │ │ │
 │cranieni, ± crize comiţiale │ │ │ │ │
 │parţiale sau grand malfrec- │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │vente, tulburãri de limbaj şi│ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │de vorbire de la dizartrie │ │ │ │ │
 │pânã la afazie mixtã, tulbu- │ │ │ │ │
 │rãri cognitive severe ± │ │ │ │ │
 │tulburãri psihice de intensi-│ │ │ │ │
 │tate accentuatã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │PEIC însoţite de sechele │ │ │ │ │
 │definitive grave: hemiplegii,│ │ │ │ │
 │tetraplegii, paraplegii, │ │ │ │ │
 │tulburãri grave de limbaj, de│ │ │ │ │
 │vorbire, tulburãri cognitive │ Deficienţã │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │
 │severe, paralizii sau pareze │ gravã │ │de muncã, │ │
 │de nervi cranieni multiple, │ │ │autoconducţie │ │
 │crize comiţiale frecvente, │ │ │şi autoservire│ │
 │tulburãri sfincteriene, │ │ │pierdutã │ │
 │tulburãri psihice grave. │ │ │în totalitate │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    Paralizii cerebrale
    Definiţie: sindroame de handicap motor, neprogresive, care se caracterizeazã clinic prin deficit locomotor şi tulburãri de posturã apãrute ca urmare a lezãrii creierului imatur.
    Forme clinice
    A. Spasticã
    - Diplegia spasticã
    - Hemiplegia spasticã
    - Tetraplegia spasticã
    - Monoplegia spasticã
    B. Diskineticã
    A. Ataxicã
    D. Atonã
    E. Mixtã
    * Din punct de vedere al gravitãţii, se împart în:
    - severã
    - medie
    - uşoarã
    Diagnostic
    - clinic - formele de prezentare
    - paraclinic
    1. CT - identificã malformaţiile congenitale, hemoragii intracraniene, leucomalacia periventricularã;
    2. IRM - de elecţie - identificã structurile cortexului şi ale substanţei albe; permite aprecierea mielinizãrii pentru o anumitã vârstã;
    3. EEG la pacienţii cu epilepsie;
    4. probe electrofiziologice pentru diagnostic diferenţial;
    5. teste metabolice sau genetice pentru diagnostic diferenţial, atunci când este posibil.

    Paralizii cerebrale (se vor lua în considerare şi afectarea cognitivã şi epilepsia asociate)


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │ Paralizii cerebrale spastice │
 ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │Formele uşoare- hipertonie la│ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │nivelul membrelor inferioare │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │cu ROT vii, fãrã crize │ │ │ │în grad de│
 │comiţiale şi cu dezvoltare │ │ │ │invalidi- │
 │psihicã normalã. │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele medii - sindrom │ │ │ │ │
 │bipiramidal; ± tulburãri de │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │vorbire (dizartrie, │ medie │ │ │ │
 │bradilalie); ± tulburãri de │ │ │ │ │
 │vedere - strabism, nistagmus,│ │ │ │ │
 │atrofie opticã; ± crize de │ │ │ │ │
 │epilepsie foarte rare │ │ │ │ │
 │(una-douã pe an) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Forme severe - hemipareze sau│ │ │ │ │
 │parapareze; ± retard mental │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │uşor; ± tulburãri de vorbire │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │de aspect disfazic; ± crize │ │ │ │ │
 │de epilepsie controlate prin │ │ │ │ │
 │tratament anticonvulsivant │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele severe - paraplegie │ Deficienţã │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │
 │sau tetraplegie; ± retard │ gravã │ │de muncã, │ │
 │psihic important; ± crize de │ │ │autoconducţie │ │
 │epilepsie frecvente sub │ │ │şi autoservire│ │
 │tratament anticonvulsivant │ │ │pierdutã │ │
 │ │ │ │în totalitate │ │
 ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │ Paraliziile cerebrale diskinetice │
 ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │Forme cu sindrom │ │ │ │ │
 │extrapiramidal de tip spasm │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │de torsiune; ± torticolis │ medie │ │ │ │
 │spasmodic; ± retard mental │ │ │ │ │
 │uşor sau coreo-atetoza │ │ │ │ │
 │bilateralã, mai evident la │ │ │ │ │
 │membrele superioare,tulburãri│ │ │ │ │
 │de vorbire,tulburãri psihice,│ │ │ │ │
 │diferite grade de întârziere │ │ │ │ │
 │mintalã; ± surditate de │ │ │ │ │
 │intensitate medie │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Forme diskinetice care prin │ │ │ │ │
 │sechelele respective împie- │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │dicã desfãşurarea normalã a │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │activitãţii profesionale. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele severe - diskinetice │ Deficienţã │90-100%│Capacitatea │Gradul I │
 │severe cu imposibilitatea │ gravã │ │de muncã, │ │
 │mersului şi autoservirii; │ │ │autoconducţie │ │
 │± retard psihic important; │ │ │şi autoservire│ │
 │± crize de epilepsie │ │ │pierdutã │ │
 │frecvente sub tratament │ │ │în totalitate │ │
 │anticonvulsivant │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │ Paralizii cerebrale ataxice │
 ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │Forma ataxicã - ortostatism │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │cu baza lãrgitã, mers ebrios │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │asociind sau nu titubaţie, │ │ │ │în grad de│
 │tulburãri de coordonare - │ │ │ │invalidi- │
 │hipometrie/ hiper/ │ │ │ │tate │
 │adiadococinezie - vorbire ├────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │sacadatã. Dezvoltare psihicã │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │normalã. │ medie │ │ │ │
 │ ├────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Simptomatologie de gravitate │ Deficienţã │70-89% │ 75% pierdutã │Gradul II │
 │diferitã ce poate merge pânã │ severã │ │ │ │
 │la împiedicarea desfãşurãrii ├────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │unei activitãţi profesionale │ Deficienţã │90-100%│100% pierdutã │ Gradul I │
 │normale │ gravã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │ Paralizii cerebrale atone │
 ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │Formele uşoare- hipotonie la │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │nivelul membrelor inferioare │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │cu ROT vii, fãrã crize │ │ │ │în grad de│
 │comiţiale şi cu dezvoltare │ │ │ │invalidi- │
 │psihicã normalã. │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele medii - hipotonie │ │ │ │ │
 │moderatã bilateralã cu ambu- │ │ │ │ │
 │laţie pãstratã); │ │ │ │ │
 │± tulburãri de vorbire │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │(dizartrie, bradilalie); │ medie │ │ │ │
 │± tulburãri de vedere - │ │ │ │ │
 │strabism, nistagmus, atrofie │ │ │ │ │
 │opticã; ± crize de epilepsie │ │ │ │ │
 │foarte rare (una-douã pe an) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele severe - ambulaţie │ │ │ │ │
 │posibilã cu ajutor ± retard │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │mental uşor ± tulburãri de │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │vorbire de aspect disfazic; │ │ │ │ │
 │± crize de epilepsie contro- │ │ │ │ │
 │late prin tratament │ │ │ │ │
 │anticonvulsivant │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele grave - imposibili- │ Deficienţã │90-100%│Capacitatea │ Gradul I │
 │tatea mişcãrii sau mişcãri │ gravã │ │de muncã, │ │
 │reduse; ± retard psihic │ │ │autoconducţie │ │
 │important; ± crize de epi- │ │ │şi autoservire│ │
 │lepsie frecvente sub │ │ │pierdutã │ │
 │tratament anticonvulsivant │ │ │în totalitate │ │
 ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │ Paralizii cerebrale mixte │
 ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │- asociazã deficite motorii +│ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │s. extrapiramidale în │ medie │ │ │ │
 │diferite grade de severitate ├────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │+ s. cerebelos (ataxie) │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │ │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele cu sechele neurolo- │ │ │Capacitatea de│ │
 │gice definitive care prezintã│ │ │muncã, │ │
 │în plus tulburãri psihice │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │incompatibile cu desfãşurarea│ gravã │ │şi autoservire│ │
 │unei activitãţi profesionale │ │ │pierdutã în │ │
 │normale sau cu integrarea │ │ │totalitate │ │
 │socialã a bolnavului │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    BOALA VASCULARĂ CEREBRALĂ
    1. AIT carotidian
    2. AIT vertebrobazilar

    AIT carotidian - se stabileşte prin semne clinice: deficite motorii focale, tulburãri de limbaj, de vorbire, tulburãri de vedere (cecitate monocularã, amaurozã tranzitorie, hemianopsie), care se remit complet fãrã sã lase sechele şi care nu se însoţesc de leziuni noi pe un examen IRM cerebral; adesea au tendinţa la repetabilitate. Este o urgenţã medicalã, deoarece într-o proporţie mare preced instalarea unui infarct cerebral definitiv. Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza documentelor medicale ce atestã un AIT, dar existã certitudinea factorilor predispozanţi, favorizanţi, determinanţi (HTA, diabet zaharat, modificãri de aterosclerozã la examenul FO, modificãri la examenul eco-Doppler al arterelor cervico-cerebrale; este necesar şi un examen IRM cerebral pentru depistarea eventualelor infarcte cerebrale silenţioase şi/ sau unor leziuni abiotrofice cerebrale), ± ecocardiografie (transtoracicã ± transesofagianã). în cazul suspiciunii de stenozã arterialã care ar necesita tratament intervenţional: angiografie cerebralã cu contrast intra-arterial.

    AIT vertebrobazilar
    Diagnosticul clinic se pune pe baza documentelor medicale care atestã existenţa unuia sau mai multor episoade de boalã, fiecare dintre ele cu o duratã de la câteva minute pânã la câteva ore, cu tendinţã la repetabilitate. Se manifestã prin deficite motorii: hemipareze, parapareze, drop-attack-uri, sindroame cerebeloase, tulburãri obiective de sensibilitate, ataxii non-cerebeloase, sindroame vestibulare obiective, hemianopsii, cecitate tranzitorie, amnezie globalã tranzitorie, dezorientare vizuo-spaţialã, sindroame confuzionale, sindroame de nervi cranieni în diverse combinaţii; tulburãri de vorbire.
    Examenele paraclinice necesare: IRM cerebralã, examen FO, examen eco-Doppler pe arterele cervico-cerebrale, în particular pe arterele vertebrale şi pe trunchiul bazilar şi ramurile sale (examen Doppler transcranian), EKG, EEG, ± ecocardiografie (transtoracicã ± transesofagianã), examen de laborator (pentru stabilirea stigmatelor organice). În cazul suspiciunii de stenozã arterialã care ar necesita tratament intervenţional: angiografie cerebralã cu contrast intra-arterial.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Stabilit conform datelor │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │clinice şi paraclinice enun- │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │ţate în text şi care relevã │ │ │ │în grad de│
 │un singur AIT neverificat │ │ │ │invalidi- │
 │prin examene paraclinice şi │ │ │ │tate │
 │de cele mai multe ori │ │ │ │ │
 │anamnestic │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │AIT- uri repetate verificate │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │clinic şi paraclinic │ medie │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │AIT-uri repetate verificate │ │ │ │ │
 │clinic şi paraclinic - ca │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │manifestare a aterosclerozei │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │aa. cervico-cerebrale steno- │ │ │ │ │
 │zante sau nu, a altei pato- │ │ │ │ │
 │logii de perete arterial, a │ │ │ │ │
 │unor embolii cardiace, mai │ │ │ │ │
 │ales în prezenţa unor factori│ │ │ │ │
 │de risc vascular ca: HTA, │ │ │ │ │
 │dislipidemie, obezitate, │ │ │ │ │
 │fumat, sindrom metabolic, │ │ │ │ │
 │diabet zaharat etc. şi fac- │ │ │ │ │
 │tori favorizanti care pot │ │ │ │ │
 │agrava simptomatologia │ │ │ │ │
 │clinicã │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CONSTITUIT (INFARCTUL CEREBRAL)
    Diagnosticul clinic: AIC se manifestã prin deficite motorii de diverse forme, hemipareze, hemiplegii, parapareze, tulburãri obiective de sensibilitate primarã şi/ sau integrativã, ataxii, hemianopsii sau alte tulburãri de vedere, manifestãri din partea nervilor cranieni, tulburãri de limbaj (sindroame afazice), de vorbire, tulburãri de scris, de citit, de calcul, alterarea stãrii de conştientã pânã la stadiul de comã.
    Investigaţii paraclinice: confirmarea leziunii trebuie fãcutã obligatoriu în urgenţã, conform ghidurilor de practicã medicalã printr-un examen imagistic cerebral: CT sau preferabil IRM (în diferitele sale variante structurale şi/ sau funcţionale, cel puţin în stadiul acut).
    Alte investigaţii paraclinice: eco-Doppler vase cervico-cerebrale extra şi transcranian, EKG, examen FO, examen ORL; în cazul suspiciunii de stenozã arterialã care ar necesita tratament intervenţional, se recomandã angiografie cerebralã cu contrast intra-arterial.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Entitãţi nosologice cu │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │evoluţie favorabilã spre │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │remisiune, de regulã totalã, │ │ │ │în grad de│
 │sau cu sechele minime (de ex.│ │ │ │invalidi- │
 │sindrom piramidal) │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │AIC cu sechele fruste - │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │hemipareze crurale sau │ medie │ │ │ │
 │brahiale, discrete semne din │ │ │ │ │
 │partea nervilor cranieni, de │ │ │ │ │
 │posturã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │AIC cu sechele definitive, │ │ │ │ │
 │importante, de exemplu: │ │ │ │ │
 │hemipareze, pareze de nervi │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │cranieni, tulburãri de limbaj│ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │(afazie senzitivã sau │ │ │ │ │
 │motorie), alexii, dislexii, │ │ │ │ │
 │acalculie, tulburãri cogni- │ │ │ │ │
 │tive, tulburãri de sensibili-│ │ │ │ │
 │tate de tip talamic, disocia-│ │ │ │ │
 │ţie de tip sirigomielic, tul-│ │ │ │ │
 │burãri de sensibilitate pro- │ │ │ │ │
 │fundã, ± tulburãri psihice │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │AIC cu sechele grave defini- │ │ │Capacitatea de│ │
 │tive şi ireversibile de tip │ │ │muncã, │ │
 │motor (hemiplegii, tetraple- │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │gii, tetrapareze), tulburãri │ gravã │ │şi autoservire│ │
 │de limbaj (afazie mixtã), │ │ │pierdutã în │ │
 │hemianopsie, ataxie importan-│ │ │totalitate │ │
 │tã, tulburãri severe de sen- │ │ │ │ │
 │sibilitate (mai ales proprio-│ │ │ │ │
 │ceptivã), tulburãri de inte- │ │ │ │ │
 │grare vizuo-spaţialã, tulbu- │ │ │ │ │
 │rãri cognitive, demenţã, tul-│ │ │ │ │
 │burãri sfincteriene, ± tulbu-│ │ │ │ │
 │rãri psihice care necesitã │ │ │ │ │
 │nursing │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ
    Diagnosticul clinic se pune pe baza urmãtoarelor elemente: cefaleee intensã, semne meningeale intens pozitive, fotofobie, vãrsãturi, uneori afectãri din partea nervilor cranieni, în special perechea a III-a, a VI-a, toatã aceastã simptomatologie putând uneori evolua spre stare de comã. Cauza cea mai frecventã o reprezintã anevrismele sau malformaţiile arterio-venoase intracraniene rupte.
    Examinãri paraclinice: Prima investigaţie de urgenţã este examenul CT cerebral, care evidenţiazã prezenţa sângelui (hiperdens) în spaţiul subarahnoidian; dacã examenul CT nu evidenţiazã modificãri patologice, nu se poate infirma suspiciunea de HSA, şi doar în aceastã situaţie se va face examenul LCR (xantocrom), dupã ce în prealabil s-a facut examen de FO; opţional: IRM, EEG, examen oftalmologic; dacã starea de conştienţã a bolnavului este pãstratã, se face în primele zile de la debut angiografie cerebralã de 4 vase cu contrast prin cateterism arterial (pentru depistarea malformaţilor cerebrale eventuale), probe biologice (glicemie, sodiu, uree, creatininã - în ser) ce pot orienta spre etiologia şi complicatiile bolii. Evoluţia poate fi favorabilã cu remisiunea semnelor clinice şi paraclinice dupã aproximativ 3 sãptãmâni-1 lunã. Dacã hemoragia nu a fost determinatã de ruperea unei malformaţii vasculare, sau între timp s-a facut tratamentul de excludere a acesteia (chirurgical sau endovascular) prognosticul este favorabil. Dacã evoluţia este prelungitã peste aceastã perioadã şi în plus apar complicaţii cu stare comatoasã, semne de focar şi/sau depistarea de malformaţii cerebrale vasculare, prognosticul este rezervat.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │HSA - formele cu evoluţie │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │favorabilã şi sechele minime:│ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │cefalee, vertij, astenie │ │ │ │în grad de│
 │fizicã, ± tulburãri psihice │ │ │ │invalidi- │
 │minime │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │HSA - formele cu evoluţie │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │prelungitã mai mult de 1 │ medie │ │ │ │
 │lunã, cu etiologie bine de- │ │ │ │ │
 │terminatã ce ar predispune la│ │ │ │ │
 │repetarea episodului acut │ │ │ │ │
 │(HTA std.II/III, malformaţii │ │ │ │ │
 │vasculare cerebrale, colage- │ │ │ │ │
 │noze, diabet zaharat) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │HSA - forme cu evoluţie gravã│ │ │ │ │
 │şi prelungitã cu persistenţa │ │ │ │ │
 │de sechele chiar minime (sin-│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │drom piramidal, sindrom cere-│ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │belos, afectare de nervi cra-│ │ │ │ │
 │nieni) cu posibilitate mare │ │ │ │ │
 │de repetare a sângerãrii în │ │ │ │ │
 │cazurile în care etiologia │ │ │ │ │
 │este certã (malformaţie vas- │ │ │ │ │
 │cularã cerebralã, colagenoze,│ │ │ │ │
 │boala moya-moya), diagnosti- │ │ │ │ │
 │cate cu certitudine CT/ RMN, │ │ │ │ │
 │angiografic. │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘


    * HSA nu evolueazã cu sechele ireversibile grav invalidante care sã necesite supraveghere şi îngrijire permanentã din partea altei persoane, deci, gradul I de invaliditate.

    HEMORAGIA CEREBRALĂ INTRAPARENCHIMATOASĂ
    Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza unor manifestãri specifice: debut brusc, adesea în stare de sãnãtate aparentã la un bolnav cu antecedente de boalã hipertensivã, diabet zaharat, colagenoze, malformaţii vasculare cerebrale cunoscute sau nu, obezitate şi alţi factori predispozanţi sau favorizanţi (consum cronic de alcool etc.). Debutul este caracterizat de cefalee uneori foarte puternicã şi stare de comã cu respiraţie stertoroasã şi semne de focar (hemiplegii, suferinţã de trunchi cerebral, paralizii ale nervilor cranieni, frecvent perechile III-VI), febrã înaltã, tulburãri neurovegetative severe, hipertensiune arterialã, bradicardie.
    Examene paraclinice: obligatoriu în urgenţã la internare se va face CT cerebralã/ sau IRM cerebralã; numai dacã acestea nu sunt posibile, se face examen LCR (hemoragic) şi examen EKG.
    Hemoragiile cerebrale cu inundaţie ventricularã evolueazã de regulã grav, conducând aproape întotdeauna la exitus. Sunt însã multe situaţii de efracţie a sangelui în sistemul ventricular cu evoluţie favorabilã, prin evacuare spontanã a sângelui, atâta timp cât nu blocheazã cãile de drenaj al LCR, situaţie care se complicã cu hidrocefalie hipertensivã acutã/subacutã şi creşterea mortalitãţii dacã nu se poate interveni chirurgical pentru drenaj ventricular extern.
    În cazul hemoragiilor intraparenchimatoase, evoluţia poate fi favorabilã în funcţie de focarul hemoragic, megând spre remisiunea parţialã a semnelor clinice, de regulã existând sechele invalidante definitive.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │HC - cazurile în care diag- │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │nosticul a fost de certitu- │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │dine (CT sau RMN,examen LCR),│ │ │ │în grad de│
 │iar evoluţia a fost favora- │ │ │ │invalidi- │
 │bilã cu sechele minime neuro-│ │ │ │tate │
 │logice (cazuri rare) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │HC - cazurile cu diagnosticul│ │ │ │ │
 │clinic de certitudine, etio- │ │ │ │ │
 │logie bine precizatã, cu │ │ │ │ │
 │sechele minime, care se apre-│ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │ciazã la circa 6 luni de la │ medie │ │ │ │
 │debut şi pot sã fie:tulburãri│ │ │ │ │
 │de coordonare, tulburãri din │ │ │ │ │
 │partea nervilor cranieni │ │ │ │ │
 │(perechile II, III, IV, VI, │ │ │ │ │
 │VII), tulburãri motorii frus-│ │ │ │ │
 │te, tulburãri minime de lim- │ │ │ │ │
 │baj; se va ţine seama şi de │ │ │ │ │
 │gravitatea factorilor etiolo-│ │ │ │ │
 │gici (HTA, diabet zaharat, │ │ │ │ │
 │malformaţii vasculare, cola- │ │ │ │ │
 │genoze), precum şi de alţi │ │ │ │ │
 │factori predispozanţi/ favo- │ │ │ │ │
 │rizanţi. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │HC - formele cu diagnostic │ │ │ │ │
 │clinic şi paraclinic de cer- │ │ │ │ │
 │titudine şi care prezintã │ │ │ │ │
 │sechele invalidante, rareori │ │ │ │ │
 │reversibile, ca: hemipareze, │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │hemianopsie, ataxie importan-│ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │tã, pareze sau paralizii de │ │ │ │ │
 │nervi cranieni, tulburãri de │ │ │ │ │
 │limbaj şi de vorbire, de │ │ │ │ │
 │scris, de citit, de calcul, │ │ │ │ │
 │tulburãri cognitive, tulbu- │ │ │ │ │
 │rãri de sensibilitate de as- │ │ │ │ │
 │pect talamic, disociaţie si- │ │ │ │ │
 │ringomielicã, tulburãri de │ │ │ │ │
 │sensibilitate profundã, ± │ │ │ │ │
 │tulburãri psihice. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │HC - formele cu diagnostic │ │ │Capacitatea de│ │
 │clinic şi paraclinic de cer- │ │ │muncã, │ │
 │titudine cu evoluţie şi prog-│ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │nostic nefavorabil,cu sechele│ gravã │ │şi autoservire│ │
 │invalidante definitive: hemi-│ │ │pierdutã în │ │
 │plegii, hemianopsie, ataxie │ │ │totalitate │ │
 │importanta, tulburãri severe │ │ │ │ │
 │de sensibilitate (mai ales │ │ │ │ │
 │proprioceptivã), tulburãri de│ │ │ │ │
 │integrare vizuo-spatialã, │ │ │ │ │
 │paralizii de nervi cranieni, │ │ │ │ │
 │tulburãri grave de limbaj de │ │ │ │ │
 │tip afazie mixtã,tulburãri de│ │ │ │ │
 │scris, de calcul, citire, │ │ │ │ │
 │apraxii, agnozii, tulburãri │ │ │ │ │
 │cognitive severe pânã la │ │ │ │ │
 │demenţã şi tulburãri psihice │ │ │ │ │
 │grave. │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    ACCIDENTUL VASCULAR ISCHEMIC EMBOLIC
    Din punct de vedere etiologic, presupune existenţa unei afecţiuni de bazã emboligene: afecţiuni cardiace (fibrilaţie atrialã, valvulopatii, risc emboligen post intervenţii chirurgicale pe cord deschis, în special în cazul implantului de protezã valvularã metalicã), intervenţii chirurgicale în micul bazin etc.
    Clinic, se manifestã prin deficite motorii de aspect hemiparezã, monoparezã, deficite de partea nervilor cranieni, tulburãri de vorbire, tulburãri de coordonare şi echilibru (v. mai sus INFARCTUL CEREBRAL).
    Examenele paraclinice - trebuie sã cuprindã obligatoriu analize de laborator, EKG, EEG, examen oftalmologic, ecografie cardiacã, examen CT cerebral, eventual angiografie cardiacã şi a vaselor.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │AVC embolic remis în totali- │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │tate clinic şi cu sechele │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │minore: frust sindrom pirami-│ │ │ │în grad de│
 │dal, tulburãri de echilibru, │ │ │ │invalidi- │
 │sau/şi tulburãri ale CV │ │ │ │tate │
 │minore; compensare cardio- │ │ │ │ │
 │vascularã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │AVC embolic la care se con- │ │ │ │ │
 │statã existenţa unor sechele │ │ │ │ │
 │ce permit manualitate şi lo- │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │comoţie cvasinormale sau cu │ medie │ │ │ │
 │sechele minime din partea │ │ │ │ │
 │nervilor cranieni, sindrom │ │ │ │ │
 │vestibular central, fãrã │ │ │ │ │
 │ataxie importantã, tulburãri │ │ │ │ │
 │ale CV, dizartrie, fruste │ │ │ │ │
 │sindroame cerebeloase │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │AVC embolic în care seche- │ │ │ │ │
 │lele sunt importante, gene- │ │ │ │ │
 │rând deficite motorii (mono- │ │ │ │ │
 │pareze, hemipareze), sechele │ │ │ │ │
 │din partea nervilor cranieni,│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │hemianopsii, sindrom cerebe- │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │los, sindrom vestibular, tul-│ │ │ │ │
 │burãri de sensibilitate pro- │ │ │ │ │
 │fundã, ± tulburãri psihice. │ │ │ │ │
 │La tabloul neurologic se aso-│ │ │ │ │
 │ciazã şi tulburãri generale │ │ │ │ │
 │ale afecţiunilor cu risc │ │ │ │ │
 │emboligen. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │AVC embolic cu evoluţie şi │ │ │Capacitatea de│ │
 │prognostic nefavorabile, cu │ │ │muncã, │ │
 │sechele definitive: hemiple- │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │gii,pareze/paralizii de nervi│ gravã │ │şi autoservire│ │
 │cranieni, tulburãri grave de │ │ │pierdutã în │ │
 │limbaj de tip afazie mixtã, │ │ │totalitate │ │
 │tulburãri de scris, de citit,│ │ │ │ │
 │calcul, ataxie importantã, │ │ │ │ │
 │apraxii, agnozii, ± tulburãri│ │ │ │ │
 │psihice grave. │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    EPILEPSIILE
    Epilepsia constituie o stare anormalã a creierului, care se manifestã prin tulburãri neuropsihice ce apar sub formã de paroxisme cu caracter recurent. Conţinutul clinic al crizelor variazã în raport cu valoarea funcţionalã a diverselor zone cerebrale cuprinse de paroxismul epileptic, el putând îmbrãca o gamã largã de manifestãri: motorii, senzitive, senzoriale, vegetative sau psihice, care pot apãrea izolat sau în diferite combinaţii.
    Clasificarea epilepsiilor este şi în prezent o problemã deosebit de controversatã; marea dificultate a clasificãrii diferitelor forme de epilepsie este determinatã, printre altele, de numãrul mare de fenomene cu caracter polimorf interesând sfera mentalã şi neurovegetativã. Una dintre clasificãrile acceptate de cãtre Liga Internaţionalã contra epilepsiei şi, la noi, de cãtre Ministerul Sãnãtãţii împarte, în mare, crizele de epilepsie astfel:
    1. crize de epilepsie focalã;
    2. crize parţiale cu simptomatologie complexã;
    3. crize de epilepsie generalizatã;
    4. crize de epilepsie hemigeneralizate;
    5. crize de epilepsie de formã particularã (greu de clasificat);
    6. stãrile de rãu epileptic.
    Diagnosticul clinic este susţinut pe anamnezã, fãcutã atât bolnavului, cât şi aparţinãtorilor, care confirmã stãrile paroxistice de pierdere a conştienţei, durata lor, tipul de crizã, aspectul, frecvenţa, manifestãrile postcritice şi existenţa unor tulburãri psihice; este susţinut, de asemenea, de biletele de ieşire din serviciul de neuropsihiatrie care reprezintã de fapt în expertizã documentul clinic de confirmare clinicã a bolii; se vor lua în considerare antecedentele heredocolaterale, antecedentele patologice personale, ca şi istoricul bolii.
    Investigaţii paraclinice: EEG, simplu şi cu activare (hiperpnee, SLI ± activãri farmacologice, cu mare prudenţã în servicii specializate), video-EEG (când EEG standard nu este relevant) CT sau IRM cerebralã (este de preferat examenului CT, dacã se poate face de primã intenţie, raportul cost/ beneficiu diagnostic fiind net mai mare).
    În aprecierea IA şi respectiv a capacitãţii de muncã este necesar de stabilit cu certitudine diagnosticul clinic, tipul de crizã, frecvenţa crizelor sub tratament anticonvulsivant, durata crizelor, manifestãrile post-critice, intensitatea tulburãrilor psihice. Dupã o evoluţie de ani de zile, sunt numeroase cazurile în care, deşi frecvenţa crizelor este medie, gradul tulburãrilor psihice intercritice poate fi de intensitate accentuatã, situaţie în care deficienţa funcţionalã globalã poate fi accentuatã.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele de epilepsie cu evo- │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │luţie favorabilã sub trata- │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │ment anticonvulsivant în care│ │ │ │în grad de│
 │frecvenţa crizelor este rarã │ │ │ │invalidi- │
 │(1 crizã la 2-3 luni), se vor│ │ │ │tate │
 │face recomandãri riguroase │ │ │ │ │
 │privind regimul de viaţã, │ │ │ │ │
 │locul de muncã corespunzãtor │ │ │ │ │
 │contraindicaţiilor medicale │ │ │ │ │
 │specifice (siguranţa circu- │ │ │ │ │
 │laţiei, surse de apã şi de │ │ │ │ │
 │foc, agregate în mişcare, │ │ │ │ │
 │înãlţime etc.) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele de epilepsie ce pre- │ │ │ │ │
 │zintã crize generalizate, │ │ │ │ │
 │convulsive sau akinetice, cu │ │ │ │ │
 │frecvenţa de 1-2 crize/lunã, │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │sau 1-2 crize parţiale/sãp- │ medie │ │ │ │
 │tãmânã sub tratament anticon-│ │ │ │ │
 │vulsivant şi/sau prezenţa │ │ │ │ │
 │unor tulburãri psihice │ │ │ │ │
 │intercritice specifice de │ │ │ │ │
 │intensitate medie │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele de epilepsie ce pre- │ │ │ │ │
 │zintã crize generalizate con-│ │ │ │ │
 │vulsive cel puţin 2-3/lunã, │ │ │ │ │
 │sau crize parţiale > 2/3sãp- │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │tãmânã sub tratament anticon-│ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │vulsivant şi sunt prezente │ │ │ │ │
 │manifestãri psihice specifice│ │ │ │ │
 │intercritic cu intensitate │ │ │ │ │
 │accentuatã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele de epilepsie în care │ │ │Capacitatea de│ │
 │crizele generalizate şi/ sau │ │ │muncã, │ │
 │parţiale sunt frecvente, cu │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │stãri postcritice prelungite,│ gravã │ │şi autoservire│ │
 │sau stãri subintrante frec- │ │ │pierdutã în │ │
 │vente ce necesitã perioade │ │ │totalitate │ │
 │mari de spitalizare şi supra-│ │ │ │ │
 │veghere în special din cauza │ │ │ │ │
 │tulburãrilor psihice grave │ │ │ │ │
 │(diagnosticate de serviciul │ │ │ │ │
 │de psihiatrie), care pun în │ │ │ │ │
 │pericol viaţa bolnavului sau │ │ │ │ │
 │a anturajului. │ │ │ │ │
 │Astfel de cazuri sunt rare; │ │ │ │ │
 │ele denotã, în special, un │ │ │ │ │
 │tratament inadecvat, consum │ │ │ │ │
 │cronic de alcool │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    AFECŢIUNILE GANGLIONILOR BAZALI ŞI ALE SISTEMELOR MOTORII DIN SNC

    Principalele afecţiuni incluse în aceastã categorie sunt:
    I. Boala Parkinson şi sindroamele parkinsoniene
    II. Coreea acutã Sydenham
    III. Coreea cronicã Hungtington
    IV. Alte sindroame coreice: congenitale, metabolic-endocrine, toxice, vasculare, traumatice şi degenerative
    V. Boala Wilson (Degenerescenţa hepatolenticularã)
    VI. Balismul (hemibalism, monobalism, bibalism)
    VII. Distonii primare (cele mai multe sunt boli genetice neurochimice) şi secundare (postAVC, post-traumatice,postencefalitice, în bolimetabolicegenetice, în boliprionice, medicamentoase ş.a)
    a. Distonii generalizate şi semigeneralizate (ex. spasmul de torsiune, camptocormia ş.a.)
    b. Distonii focale şi segmentare:
    i. craniene: blefarospasm, paraspasm facial, hemispasm facial distonic, sindromul Meige, strabism distonic, distonia limbii ş.a.
    ii. cervicale: distonii cervicale (torticolis spasmodic, laterocolis, retrocolis, antecolis), tremor distonic al capului, disfonia distonicã, distonia muzicienilor care cântã la instrumente de suflat etc.
    iii. ale membrelor: crampa scriitorului, crampa muzicianului, tremor distonic al membrelor superioare, distonia piciorului ş.a.
    VIII. Anomalii motorii produse de medicamente
    IX. Alte boli mai rare

    Boala Parkinson este a doua boalã neurodegenerativã ca frecvenţã, dupã boala Alzheimer. Ca regulã generalã, vârsta de debut a bolii este între 40 şi 70 de ani, cu un vârf în decada a 6-a de vârstã, având o prevalenţã de circa 1% la vârsta de 65 de ani şi de 3,5% la 85 de ani. Boala Parkinson este o afecţiune multilezionalã a sistemului nervos central, care afecteazã mai multe structuri din trunchiul cerebral, bulbii olfactivi şi sistemul nervos vegetativ periferic foarte precoce, înainte de apariţia manifestãrilor motorii, iar tardiv - substanţa neagrã din mezencefal, diencefalul, sistemul limbic şi neocortexul. Clinic, se manifestã prin tulburãri motorii (cauzate de deficitul dopaminergic, dar şi non-dopaminergic) şi non-motorii (vegetative, senzitive, afective, cognitive - pânã la demenţã, psihotice, tulburãri de control impulsiv, tulburãri de miros, tulburãri de somn).
    Semnele clinice majore ale parkinsonismului motor sunt:
    - tremorul de repaus cu o frecvenţã de 4-7 cicli/s;
    - hipokinezia, definitã ca o dificultate în iniţierea actelor motorii, mai evidentã atunci când este necesarã trecerea de la un anumit tip de mişcare la altul (care adesea nu se poate face decât dupã o perioadã de blocaj motor) şi care determinã un aspect global de "sãrãcire" a complexitãţii comportamentului motor; forma extremã a hipokineziei este akinezia;
    - bradikinezia, definitã ca o scãdere a vitezei de realizare a mişcãrilor (lentoare); deoarece diferenţierea clinicã a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de realizat, ele reprezentând caracteristici ale actului motor care se întrepãtrund în mare mãsurã; în practica clinicã se foloseşte adesea doar termenul de bradikinezie, cu sens mai larg (care include de fapt şi caracteristicile hipokineziei - vezi scala UPDRS);
    - rigiditatea muscularã caracteristicã parkinsonismului, cu fenomenul de roatã dinţatã;
    - postura în flexie şi mersul cu paşi mici, cu vitezã variabilã, uneori cu fenomene de "freezing" şi cãderi frecvente.
    Alte semne clinice sugestive pentru parkinsonism (facies hipomimic, micrografie, hipofonie, diminuarea mişcãrilor automate, postura caracteristicã a mâinii ş. a.) sunt sugestive pentru diagnostic, în particular în formele clinice de debut, dar numai dacã se asociazã unuia sau mai multor semne majore.
    Parkinsonismul se caracterizeazã clinic prin orice combinaţie între tremor de repaus (cu frecvenţa de 4-7 cicli/s.), bradi/hipokinezie, rigiditate muscularã, posturi în flexie şi fenomene de blocaj motor ("freezing").
    Convenţional, categoriile de boli în care apare parkinsonismul se pot clasifica în:
    ● Boala Parkinson primarã;
    ● Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic):
    - paralizia supranuclearã progresivã;
    - atrofia multisistemicã;
    ● sindromul Shy-Drager;
    ● degenerescenţa strio-nigricã;
    ● atrofia olivo-ponto-cerebeloasã;
    - boala difuzã cu corp Lewy;
    - degenerescenţã corticobazalã.
    ● Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (în care acest sindrom nu este trãsãturã clinicã primarã):
    - demenţa frontotemporalã cu parkinsonism;
    - sindromul "overlap" Alzheimer-Parkinson;
    - sindromul Parkinson-SLA - demenţã Guam; - SLA asociatã cu parkinsonism şi demenţã (taupatie, diferitã de complexul Guam);
    - boala Huntington - varianta rigidã;
    - boala Hallervorden-Spatz.
    ● Parkinsonism secundar (consecinţã a unei leziuni cerebrale dobândite):
    Toxic:
    - MPTP (metil-4-fenil-tetrahidropirinina);
    - mangan;
    - monoxid de carbon.
    Indus medicamentos:
    - neuroleptic;
    - metoclopramid, proclorperazinã;
    - rezerpinã;
    - valproat;
    - blocanţi ai canalelor de calciu non-dihidropiridinici.
    Vascular:
    - lacune multiple în ganglionii bazali;
    - boala Binswanger;
    - hidrocefalii;
    - traumatisme cranio-cerebrale;
    - tumori;
    - degenerescenţa cronicã hepatocerebralã;
    - boala Wilson.
    Boli infectioase:
    - parkinsonismul postencefalitic;
    - boala Creutzfeldt-Jakob;
    - infecţia HIV/SIDA.
    Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson, Societatea de Neurologie din România recomandã criteriile UK Parkinson's Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria, unanim acceptate în prezent pe plan internaţional:
    ● Criterii de confirmare:
    - bradikinezie (obligatoriu)
    şi cel puţin unul dintre:
    - Rigiditate muscularã
    - Tremor cu frecvenţã de 4-6 Hz
    - Instabilitate posturalã (necauzatã de o disfuncţie primarã vizualã, vestibularã cerebeloasã sau proprioceptivã).
    Criterii de susţinere:
    (cel puţin 3, pentru BP definitã):
    - debut unilateral;
    - tremor de repaus;
    - evoluţie progresivã;
    - asimetrie persistentã (mai accetuat pe partea de debut);
    - rãspuns excelent la l-DOPA;
    - coree severã indusã de l-DOPA;
    - responsivitate la l-DOPA cel puţin 5 ani;
    - evoluţie clinicã > /=10 ani.
    ● Criterii de excludere:
    - AVC repetate cu sindrom parkinsonian treptat evolutiv;
    - istoric de TCC repetate;
    - istoric definit de encefalitã;
    - crize oculogire;
    - tratament neuroleptic la debutul simptomelor;
    - remisiune susţinutã;
    - simptome strict unilaterale dupã 3 ani;
    - paralizie supranuclearã a privirii;
    - semne cerebeloase;
    - afectare vegetativã severã precoce;
    - demenţã severã precoce cu tulburãri de limbaj, memorie şi de praxie;
    - semn Babinski;
    - CT: tumorã cerebralã/hidrocefalie comunicantã;
    - rãspuns negativ la doze mari de levodopa;
    (dacã se exclude un sindrom de malabsorbţie);
    - expunere la MPTP.
    Examene paraclinice: IRM sau CT nu aduc informaţii importante directe pentru diagnosticul de boalã Parkinson (dar sunt obligatorii, de preferat direct IRM pentru excluderea altor sindroame parkinsoniene care au semne imagistice specifice, precum atrofia multisistemicã, bolile vasculare cerebrale, hidrocefaliile, tumorile ş.a.); examenul IRM cerebral este obligatoriu pentru intervenţiile terapeutice prin stereotaxie. Examenul SPECT de tip DaT-scan aduce informaţii patognomonice tipice pentru boala Parkinson şi se poate face opţional (fiind şi costisitor şi greu accesibil deocamdatã) atunci când diagnosticul diferenţial este incert.
    - Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale şi în primul rând a dopaminei se reflectã prin modificarea metaboliţilor acestora în LCR şi urinã.
    - EMG - deceleazã caracteristicile fiziologice ale tremorului (descãrcãri ritmice de 4-7 cicli/secundã).

       Afecţiunile ganglionilor bazali şi ale sistemelor motorii din SNC


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice la debut: │ │ │ │ │
 │Semne puţin evocatoare: du- │ │ │ │ │
 │reri nesistematizate, obosea-│ │ │ │ │
 │lã rapidã, reducerea activi- │ │ │ │ │
 │tãţii, tulburãri vegetative, │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │frecvent cu tremor cu carac- │ medie │ │ │ │
 │ter localizat la membrul su- │ │ │ │ │
 │perior (hemi-sindromul par- │ │ │ │ │
 │kinsonian); hipertonie dis- │ │ │ │ │
 │cretã, lipsa balansului mem- │ │ │ │ │
 │brelor de aceeaşi parte, pre-│ │ │ │ │
 │zenţa semnului Noica +/- │ │ │ │ │
 │tremor discret evidenţiat EMG│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Forme clinice în care pre- │ │ │ │ │
 │dominã tremorul sau cele │ │ │ │ │
 │akineto - hipertone - la care│ │ │ │ │
 │simptomatologia subiectivã şi│ │ │ │ │
 │modificãrile obiective clini-│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │ce sunt cu caracter perman- │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │ent, parţial influenţate de │ │ │ │ │
 │terapia medicamentoasã şi la │ │ │ │ │
 │care se adaugã întregul cor- │ │ │ │ │
 │tegiu de simptome însoţi- │ │ │ │ │
 │toare: tulburãri vegetative, │ │ │ │ │
 │tulburãri de vorbire, tulbu- │ │ │ │ │
 │rãri psihice │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice cu evoluţie │ │ │Capacitatea de│ │
 │îndelungatã - care duc la │ │ │muncã, │ │
 │imobilizarea bolnavului - se │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │însoţesc de tulburãri psihice│ gravã │ │şi autoservire│ │
 │grave şi tulburãri de vorbire│ │ │pierdutã în │ │
 │deficienţe de deglutitie şi │ │ │totalitate │ │
 │respiraţie permanente (rezis-│ │ │ │ │
 │tente la diverse variante │ │ │ │ │
 │terapeutice) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Sindromul parkinsonian post- │ │ │ │ │
 │encefalitic - sechelã majorã │ │ │ │ │
 │a encefalitei epidemice Von │ │ │ │ │
 │Economo (istoric) sau a altor│ │ │ │ │
 │forme sporadice, rare, de │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │encefalitã. │ medie │ │ │ │
 │Semiologia parkinsonianã se │ │ │ │ │
 │instaleazã dupã o perioadã de│ │ │ │ │
 │timp ce variazã de la câteva │ │ │ │ │
 │sãptãmâni la câţiva ani. │ │ │ │ │
 │Clinic - debutul în jurul │ │ │ │ │
 │vârstei de 40 de ani, tremo- │ │ │ │ │
 │rul este mai puţin constant, │ │ │ │ │
 │de regulã mixt (de repaus şi │ │ │ │ │
 │de acţiune); prezenţa mani- │ │ │ │ │
 │festãrilor oculare sub formã │ │ │ │ │
 │de crize oculogire; paralizia│ │ │ │ │
 │convergenţei, tulburãri ale │ │ │ │ │
 │vigilenţei (inversarea rit- │ │ │ │ │
 │mului somn - veghe);tulburãri│ │ │ │ │
 │psihice;tulburãri vegetative.│ │ │ │ │
 │Caracteristic - dupã o insta-│ │ │ │ │
 │lare relativ rapidã, evoluţia│ │ │ │ │
 │ulterioarã este lentã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Sindromul parkinsonian post- │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │medicamentos şi toxic - │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │intoxicaţii (cu oxid de car- │ │ │ │în grad de│
 │bon şi mangan). Este rezulta-│ │ │ │invalidi- │
 │tul introducerii neurolepti- │ │ │ │tate │
 │celor de primã generaţie în │ │ │ │ │
 │terapia psihiatricã sau re- │ │ │ │ │
 │zultatul expunerii la toxi- │ │ │ │ │
 │cele menţionate. │ │ │ │ │
 │Principalele manifestãri sunt│ │ │ │ │
 │rigiditatea (akinezia) ± │ │ │ │ │
 │hiperkinezii intricate(facio-│ │ │ │ │
 │buco-linguale); torticolis, │ │ │ │ │
 │spasme de torsiune. Dispar de│ │ │ │ │
 │regulã dupã o perioadã scurtã│ │ │ │ │
 │de la oprirea medicaţiei. În │ │ │ │ │
 │multe situatii, chiar dupã │ │ │ │ │
 │întreruperea definitivã, per-│ │ │ │ │
 │sistã cronic sindromul de │ │ │ │ │
 │diskinezie/distonie tardivã │ │ │ │ │
 │(dificil de tratat; amelio- │ │ │ │ │
 │rãri cu injecţii cu toxina │ │ │ │ │
 │botulinicã şi utilizarea unor│ │ │ │ │
 │neuroleptice atipice + clona-│ │ │ │ │
 │zepam). Sindroamele parkin- │ │ │ │ │
 │soniene de etiologie vascula-│ │ │ │ │
 │rã şi traumaticã vor fi tra- │ │ │ │ │
 │tate la capitolele respective│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Coreea acutã (coreea Sydenham│ │ │ │ │
 │sau coreea minor). Reprezintã│ │ │ │ │
 │o manifestare cerebralã neo- │ │ │ │ │
 │striatã a reumatismului arti-│ │ │ │ │
 │cular acut, având o patogenie│ │ │ │ │
 │inflamator alergicã post │ │ │ │ │
 │streptococicã. Clinic - debut│ │ │ │ │
 │frecvent la 6-15 ani cu trei │ │ │ │ │
 │simptome cardinale: │ │Nu ge- │ │Nu se │
 │- hiperkinezie; │În afara pe-│nereazã│ Pãstratã │încadreazã│
 │- hipotonie; │rioadei de │incapa-│ │în grad de│
 │- labilitate emoţionalã. │stare │citate │ │invalidi- │
 │Fenomenele sunt exagerate de │ │de │ │tate │
 │activitãţi psihice, fizice, │ │muncã │ │ │
 │emoţii, diminuate în repaus │ │ │ │ │
 │şi dispar în somn. Evoluţia │ │ │ │ │
 │este favorabilã; se vindecã │ │ │ │ │
 │spontan şi de preferat cu │ │ │ │ │
 │tratament specific în 4-6 │ │ │ │ │
 │sãptãmâni (pentru formele │ │ │ │ │
 │severe - 1 an) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Coreea cronicã (Hungtington) │ │ │ │ │
 │Coreea cronicã progresivã │ │ │ │ │
 │ereditarã autosomal dominantã│ │ │ │ │
 │este însoţitã de tulburãri │ │ │ │ │
 │psihice care evolueazã spre │ │ │ │ │
 │demenţã. │Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │Forme cu debut de regulã │medie │ │ │ │
 │între 30-35 ani, cu modifi- │ │ │ │ │
 │cãri psihice de la iritabili-│ │ │ │ │
 │tate pânã la crize de violen-│ │ │ │ │
 │ţã, tulburãri de atenţie, de │ │ │ │ │
 │memorie şi tulburãri psihice │ │ │ │ │
 │de intensitate medie │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Forme cu mişcãri coreice cu │ │ │ │ │
 │caracter atetozic şi dis- │ │ │ │ │
 │tonic, care se accentueazã la│ │ │ │ │
 │nivelul trunchiului, gâtului,│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │când apar grimase ale feţei │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │ce duc la tulburãri de vor- │ │ │ │ │
 │bire şi deglutiţie, când tul-│ │ │ │ │
 │burãrile psihice devin mar- │ │ │ │ │
 │cate(de la deliruri paranoice│ │ │ │ │
 │pânã la demenţã lent progre- │ │ │ │ │
 │sivã) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele cu evoluţie progre- │ │ │Capacitatea de│ │
 │sivã ce conduc la tulburãri │ │ │muncã, │ │
 │de mers - mers cu sprijin, │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │rigiditate, akinezie duc în │ gravã │ │şi autoservire│ │
 │final la caşexie prin tulbu- │ │ │pierdutã în │ │
 │rãri de deglutiţie accentuate│ │ │totalitate │ │
 │de mişcãrile hiperkinetice. │ │ │ │ │
 │Se adaugã deteriorare cogni- │ │ │ │ │
 │tivã gravã - demenţã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Degenerescenţã hepatolenti- │ │ │ │ │
 │cularã (Boala Wilson) │ │ │ │ │
 │- afecţiune metabolicã deter-│ │ │ │ │
 │minatã genetic şi caracteri- │ │ │ │ │
 │zatã prin acumularea cuprului│ │ │ │ │
 │în S.N.C., ficat, cornee, │ │ │ │ │
 │rinichi, cord, pancreas. │ │ │ │ │
 │Astãzi se recunoaşte o sin- │Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │gurã entitate anatomoclinicã │medie │ │ │ │
 │şi geneticã bine identificatã│ │ │ │ │
 │(legatã de anomalii ale genei│ │ │ │ │
 │pentru o ATP-aza cuplatã la │ │ │ │ │
 │pompa membranarã care evacu- │ │ │ │ │
 │eazã cuprul hepatocitar cãtre│ │ │ │ │
 │cãile biliare,gena ce se aflã│ │ │ │ │
 │pe braţul lung al cromo- │ │ │ │ │
 │zomului 13): │ │ │ │ │
 │- debut de regulã între 7-15 │ │ │ │ │
 │ani,dar se poate şi la vârste│ │ │ │ │
 │mai înaintate, dominatã de │ │ │ │ │
 │rigiditate extrapiramidalã, │ │ │ │ │
 │tremor wilsonian cu aspect de│ │ │ │ │
 │"recul", facies hipomimic, │ │ │ │ │
 │bradikinezie, puerilism, │ │ │ │ │
 │degradare intelectualã │ │ │ │ │
 │progresivã. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele cu tulburãri de mers,│ │ │ │ │
 │de manipulaţie şi tulburãri │ │ │ │ │
 │psihice de intensitate medie.│ │ │ │ │
 │Formele cu tulburãri de mers │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │şi de manipulaţie severe, │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │tulburãri de vorbire şi │ │ │ │ │
 │tulburãri psihice accentuate.│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele cu tulburãri de mers │ │ │Capacitatea de│ │
 │şi de manipulaţie ce fac │ │ │muncã, │ │
 │imposibilã deplasarea şi │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │autoservirea bolnavului, cu │ gravã │ │şi autoservire│ │
 │tulburãri de vorbire şi │ │ │pierdutã în │ │
 │tulburãri psihice grave, cu │ │ │totalitate │ │
 │pierderea discernãmântului. │ │ │ │ │
 │ │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



           BOLILE INFLAMATORII CRONICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

    Entitãţi clinice:
    1. Scleroza multiplã (termeni încã acceptaţi, dar nerecomandaţi de nomenclatura internaţionalã ştiinţificã: scleroza în plãci, leuconevraxita). Variante foarte rare: forma malignã acutã Marburg, forma cu leziuni concentrice Balo. Nu este doar o boalã demielinizantã, ci este o boalã inflamatorie cronicã difuzã a SNC, care afecteazã atât substanţa albã cu leziuni focale, cât şi substanţa albã aparent normalã, precum şi substanţa cenuşie, având douã tipuri de leziuni coexistente încã de la debutul subclinic: degenerescenţa axonalã ireversibilã (responsabilã de invalidarea clinicã ireversibilã) şi demielinizãrile focale care se pot vindeca (de obicei cu defect) şi spontan şi care sunt corespondente în plan clinic episoadelor de recãdere (puseelor).
    Forme clinice:
    - forma recurent remisivã;
    - forma primar progresivã;
    - forma secundar progresivã;
    - forma progresivã cu recãderi.
    2. Neuromielita opticã (NMO, Boala Devic) - este o boalã independentã de scleroza multiplã, de care a fost separatã odatã cu identificarea modificãrilor imunologice care o caracterizeazã, respectiv prezenţa anticorpilor anti-aquaporina 4 de la nivelul astrocitelor.
    3. Encefalomielita acutã diseminatã - este o boalã acutã inflamator-demielinizantã cu focare multiple, determinatã, de obicei, de prezenţa la distanţã a unui focar infecţios în organism, sau dupã o vaccinare la persoane cu o reactivitate imunitarã de tip hiperergic. Cel mai adesea apare la copii de vârstã mai mare, dar poate apãrea şi la adulţii tineri. De regulã are o evoluţie monofazicã, dar nu rareori se poate manifesta şi prin episoade clinice repetate, ridicând probleme de diagnostic diferenţial cu sclerozã multiplã (mai ales la copii).

    SCLEROZA MULTIPLĂ
    Diagnosticul de sclerozã multiplã se bazeazã pe asocierea de semne clinice şi paraclinice, întrucât nu existã un singur semn clinic sau rezultat de investigaţie cu valoare patognomonicã.
    În prezent, în întreaga lume sunt acceptate şi folosite criteriile McDonald (revizuite în 2005):

              Criteriile de diagnostic McDonald revizuite în 2005


 ┌────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
 │Nr. │ Prezentare clinicã │ Date adiţionale necesare │
 │crt.│ │diagnosticului de sclerozã multiplã│
 ├────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │ 1. │> = 2 pusee; semne clinice │Niciuna │
 │ │obiective pentru > = leziuni │ │
 ├────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │ 2. │> = 2 pusee; semne clinice │Diseminarea în spaţiu, demonstratã │
 │ │obiective pentru 1 leziune │prin: │
 │ │ │1. RM sau │
 │ │ │2. > = 2 leziuni sugestive la │
 │ │ │examen RM + LCR pozitiv, sau │
 │ │ │3. se aşteaptã alte pusee clinice │
 │ │ │cu alte localizãri │
 ├────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │ 3. │1 puseu; semne clinice obiective │Diseminarea în timp, demonstratã │
 │ │pentru > = 2 leziuni │prin: │
 │ │ │1. RM sau │
 │ │ │2. Al doilea puseu │
 ├────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │ │ │Diseminarea în spaţiu, demonstratã │
 │ 4. │1 puseu; semne clinice obiective │prin: │
 │ │pentru 1 leziune (prezentarea │1. RM sau │
 │ │monosimptomaticã;sd. izolat clinic)│2.> = 2 leziuni sugestive la examen│
 │ │ │RM + LCR pozitiv │
 │ │ │şi │
 │ │ │Diseminarea în timp, demonstratã │
 │ │ │prin: │
 │ │ │1. RM sau │
 │ │ │2. Al doilea puseu │
 ├────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │ │ │Progresie a bolii timp de 1 an │
 │ │ │(documentatã retrospectiv sau │
 │ │ │prospectiv) │
 │ 5. │Progresie neurologicã insidioasã │şi 2 din urmãtoarele: │
 │ │sugestivã pentru SM │a. RM pozitiv (9 leziuni T2 sau > =│
 │ │ │4 leziuni T2 şi PEV modificate); │
 │ │ │b. RM medular pozitiv (>= 2 leziuni│
 │ │ │focale); │
 │ │ │c. LCR pozitiv │
 └────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘



    Criteriile revizuite Mc Donald pun accentul pe obiectivarea clinicã a leziunilor şi oferã evidenţa diseminãrii în timp şi spaţiu. Criteriile utilizeazã examene paraclinice suportive, pentru a grãbi stabilirea diagnosticului şi pentru a elimina diagnostice fals-pozitive sau fals-negative. Ele pun accent asupra specificitãţii şi mai puţin asupra sensibilitãţii metodelor de diagnostic, precum şi asupra necesitãţii de a elimina conceptul de "cea mai bunã explicaţie pentru diagnostic pentru clinicã". Totodatã, ele "liberalizeazã" realizarea anumitor criterii paraclice (IRM şi LCR), considerate anterior absolut necesare.
    Manifestãrile clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de sclerozã multiplã pot fi grupate dupã cum urmeazã:
    a. anomalii senzitive:
    - parestezii, adesea sub formã de amorţeli;
    - dureri;
    - semnul Lhermitte.
    b. anomalii motorii:
    - deficit motor de tip piramidal;
    - spasticitate;
    - contracţii spastice (în flexie, în extensie).
    c. anomalii vizuale:
    - nevritã opticã (pierderea monocularã a vederii, însoţitã eventual de durere şi de scotom central).
    d. anomalii cerebeloase:
    - ataxie, incoordonare;
    - tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural);
    - dizartrie cerebeloasã.
    e. anomalii ale funcţiilor trunchiului cerebral:
    - diplopie;
    - dizartrie, disfagie, disfonie;
    - parestezii la nivelul feţei;
    - parezã facialã;
    - oftalmoplegie internuclearã;
    - nevralgie trigeminalã;
    - vertij.
    f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii):
    - crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe sãptãmâni pentru a avea semnificaţie de puseu SM);
    - anomalii vezicale;
    - disfuncţii sexuale;
    - tulburãri cognitive.
    Un atac (puseu, recãdere) este definit ca o tulburare neurologicã sugestivã pentru SM (relatare subiectivã sau observaţie obiectivã), cu durata de minimum 24 ore, în absenţa febrei. Trebuie excluse pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se considerã, prin convenţie, durata de 30 de zile ca interval minim de timp între douã pusee diferite.
    Modificãrile LCR sugestive pentru diagnosticul de SM sunt: pleiocitozã moderatã sub 50/mmc, discretã hiperproteinorahie, dar sub 0, 8 g/l, cantitate crescutã de IgG cu un index mai mare de 0, 7 (faţã de cantitãţile de IgG şi albuminã din ser), distribuţie oligoclonalã a IgG la electroforezã în gel de agarozã în LCR, nu şi în ser. Deşi sugestive în context clinic, aceste modificãri nu sunt patognomonice pentru SM.
    Mãsurarea potenţialelor evocate, în special a celor vizuale, poate evidenţia o alungire semnificativã a anumitor unde bine definite. în SM, examinarea electrofiziologicã aratã creşterea latenţei undei P100 de partea ochiului afectat (valoare peste 120 msec), cu o uşoarã scãdere a amplitudinii acesteia, forma undei fiind relativ bine pãstratã. Anomaliile PEV pot fi tranzitorii, în sensul cã amplitudinea rãspunsului poate reveni la normal odatã cu recãpãtarea vederii, însã modificarea latenţei undei este permanentã, ceea ce serveşte diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate în contextul sclerozei multiple.
    Criteriile Barkhof de diagnostic prin IRM - sunt criterii cu valoare predictivã, ce se aplicã pacienţilor care se prezintã pentru prima oarã la neurolog, având sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de SM.
    Întrunirea a 3 dintre urmãtoarele 4 criterii are valoare predictivã pentru instalarea la un pacient a SM definite clinic ("IRM pozitiv pentru SM"):
    ● o leziune cerebralã sau spinalã Gd-captantã sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale şi/sau spinale, dacã nu existã nicio leziune Gd-captantã;
    ● una sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale;
    ● una sau mai multe leziunijuxtacorticale;
    ● 3 sau mai multe leziuni periventriculare.
    Notã: Leziunile spinale individuale pot contribui împreunã cu leziunile individuale cerebrale la atingerea numãrului de leziuni T2 cerute.
    Criteriile RMN incluse în criteriile McDonald, sunt cele propuse de Barkhof, modificate de Tintore, pentru a evidenţia diseminarea în spatiu şi timp.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice cu evoluţie │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │favorabilã în timp, cu │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │simptomatologie subiectivã │ │ │ │în grad de│
 │absentã sau minimã şi obiec- │ │ │ │invalidi- │
 │tiv cu: sindrom piramidal, ± │ │ │ │tate │
 │sindrom vestibular sau sin- │ │ │ │ │
 │drom cerebelos frust │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice cu pusee │ │ │ │ │
 │rare, în perioada de remisi- │ │ │ │ │
 │une cu tulburãri motorii de │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │intensitate medie (fruste │ medie │ │ │ │
 │hemipareze sau monopareze) la│ │ │ │ │
 │care se asociazã tulburãri de│ │ │ │ │
 │echilibru şi\sau de coordo- │ │ │ │ │
 │nare şi uneori tulburãri │ │ │ │ │
 │vizuale de intensitate medie │ │ │ │ │
 │(scor EDSS < 3) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Forme clinice cu evoluţie │ │ │ │ │
 │progresivã cu pusee acute │ │ │ │ │
 │repetate ce conduc la tulbu- │ │ │ │ │
 │rãri de mers accentuate │ │ │ │ │
 │(parapareze spastice şi\sau │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │hemipareze spastice) la care │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │se asociazã tulburãri de │ │ │ │ │
 │echilibru şi\sau de coordo- │ │ │ │ │
 │nare (sindrom cerebelo-vesti-│ │ │ │ │
 │bular), tulburãri vizuale - │ │ │ │ │
 │frecvent diplopie, şi\sau │ │ │ │ │
 │modificãri de câmp vizual, │ │ │ │ │
 │tulburãri de sensibilitate, │ │ │ │ │
 │± tulburãri sfincteriene │ │ │ │ │
 │(scor EDSS = 3-6 ) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice cu evoluţie │ │ │Capacitatea de│ │
 │continuã fãrã remisiuni, care│ │ │muncã, │ │
 │conduc în timp la imobiliza- │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │rea bolnavului, fãcându-l │ gravã │ │şi autoservire│ │
 │dependent (parţial sau per- │ │ │pierdutã în │ │
 │manent) de ajutorul altei │ │ │totalitate │ │
 │persoane (scor EDSS > 6). │ │ │ │ │
 │Simptomatologia obiectivã │ │ │ │ │
 │indicã prezenţa tuturor sin- │ │ │ │ │
 │droamelor: sindrom piramidal │ │ │ │ │
 │(hemiplegie, paraparezã/ │ │ │ │ │
 │paraplegie ± asocierea cu │ │ │ │ │
 │monopareze brahiale, tetra- │ │ │ │ │
 │parezã/tetraplegie); sindrom │ │ │ │ │
 │cerebelo-vestibular - eviden-│ │ │ │ │
 │ţiazã tulburãri de echilibru │ │ │ │ │
 │şi coordonare; tulburãri de │ │ │ │ │
 │vizuale grave; tulburãri de │ │ │ │ │
 │sensibilitate, tulburãri │ │ │ │ │
 │sfincteriene (frecvent incon-│ │ │ │ │
 │tinenţã urinarã) │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    PATOLOGIA NEUROMUSCULARĂ ŞI EREDODEGENERATIVĂ

    DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP) - afecţiuni degenerative ale muşchiului striat condiţionate genetic, cu evoluţie lent progresivã şi etiopatogenezã incomplet stabilitã. O clasificare a distrofiilor musculare progresive completã este aceea bazatã pe date clinico-genetice şi pe date informaţionale din domeniul biochimiei, electrofiziologiei şi histopatologiei (clasificarea modificatã a DMP dupã Waltore şi Gardnen-Medwin):
    1. DMP cu transmitere geneticã X - recesivã: forma severã (Duchenne); forma benignã (Becker-Kiene).
    2. DMP cu transmitere geneticã autosomal-recesivã: fenotip Duchenne forma centurilor.
    3. DMP cu transmitere geneticã autosomal dominantã: facio-scapulo-humeralã; distalã; ocularã; oculofaringianã.
    Simptomatologie clinicã generalã - simptomul care dominã tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Grupele musculare interesate sunt diferite în funcţie de forma clinico-geneticã, dar, indiferent dacã debutul este distal sau proximal, generalizarea prin afectarea ulterioarã a altor grupe musculare este constantã. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascatã de adipozitatea mai mult sau mai puţin evidentã a acestor bolnavi. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice şi nu existã un paralelism între gradul amiotrofiei şi intensitatea deficitului motor. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura moleţilor în special, dar şi deltoidul, maseterii, musculatura limbii).
    În cursul evoluţiei survin retracţii tendinoase care compromit funcţionalitatea segmentelor respective. Reflexele osteotendinoase diminuã progresiv pânã la abolire. Aceşti bolnavi nu prezintã tulburãri de sensibilitate. în cursul evoluţiei se constatã cardiomiopatie distroficã, aritmie, modificãri EKG ale complexului ventricular, fãrã a se ajunge decât în mod excepţional la o insuficienţã cardiocirculatorie.
    Simptomatologia pulmonarã este expresia hipoventilaţiei permanente, iar infecţiile cãilor respiratorii sunt foarte comune.
    Testele paraclinice de diagnostic - diagnosticul de certitudine al DMP este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente esenţiale: enzimograma sericã, biopsia muscularã, EMG.

    DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ (DMP)


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │DMP - forme clinice la 1-2 │ │ │ │ │
 │ani de la debut, cu o simpto-│ │ │ │ │
 │matologie subiectivã şi │ │ │ │ │
 │obiectivã centratã pe modifi-│ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │cãrile generate de amiotro- │ medie │ │ │ │
 │fiile musculare şi deficitul │ │ │ │ │
 │motor secundar de intensitate│ │ │ │ │
 │medie, ce duc la scãderea │ │ │ │ │
 │performanţelor de mers şi a │ │ │ │ │
 │ortostatismului prelungit │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │DMP - formele clinice cu evo-│ │ │ │ │
 │luţie îndelungatã, mai mult │ │ │ │ │
 │de 5 ani, care conduc la │ │ │ │ │
 │amiotrofii musculare accentu-│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │ate şi respectiv un deficit │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │accentuat, la care se adaugã │ │ │ │ │
 │cardiomiopatie distroficã, │ │ │ │ │
 │aritmii, tulburãri respira- │ │ │ │ │
 │torii, expresia hipoventila- │ │ │ │ │
 │ţiei pulmonare │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │DMP - formele clinice dupã o │ │ │Capacitatea de│ │
 │evoluţie îndelungatã, care, │ │ │muncã, │ │
 │prin deficitul motor instalat│ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │progresiv face imposibilã │ gravã │ │şi autoservire│ │
 │deplasarea bolnavului prin │ │ │pierdutã în │ │
 │forţe proprii şi la care se │ │ │totalitate │ │
 │adaugã tot cortegiul tulbu- │ │ │ │ │
 │rãrilor respiratorii, fona- │ │ │ │ │
 │torii, de deglutiţie etc. şi │ │ │ │ │
 │tulburãri cardiovasculare │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    MIOTONIILE
    Miotoniile sunt un grup de afecţiuni determinate genetic, în patologia cãrora este implicat un defect de membranã celularã; sunt caracterizate clinic printr-o lentoare a relaxãrii musculare dupã contracturã voluntarã, fenomenul diminuând progresiv, consecutiv repetãrii contracţiei voluntare (fenomenul de încãlzire). Distribuţia miotoniei este mai evidentã distal la musculatura membrelor, la nivelul musculaturii mimicii şi la limbã. Celelalte grupe musculare sunt mai puţin interesate, miotonia rezumându-se la rãspunsuri idiomusculare persistente. Se descriu douã forme de miotonie:
    ● Miotonia congenitalã Thompson.
    ● Distrofia miotonicã Steinert.

    Miotonia congenitalã Thompson
    Miotonia congenitalã Thompson sau miotonia hipertroficã congenitalã; afecţiune rarã cu debut precoce în copilãrie, cu apariţia selectivã a fenomenului miotonic la flexorii degetelor, la nivelul muşchilor policelui, a musculaturii orbicularului pleoapelor, la care se asociazã o hipertrofie muscularã difuzã la toate grupele musculare cu predominenţã la membrele inferioare, aspect întâlnit în 25% dintre cazuri, ce dã bolnavului un aspect de halterofil. Miotonia se accentueazã la frig şi la începutul actului voluntar.
    Examinãri paraclinice
    - EMG;
    - microscopia opticã.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele autozomal dominante │ │ │ │ │
 │cu simptomatologie subiectivã│ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │şi obiectivã limitatã la │ medie │ │ │ │
 │câteva grupe musculare(limbã,│ │ │ │ │
 │orbicularul pleoapelor, mus- │ │ │ │ │
 │culatura distalã a membrelor)│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele recesive - simptoma- │ │ │ │ │
 │tologia este întotdeauna mai │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │severã, generalizatã cu ten- │ medie │ │ │ │
 │dinţã la agravare progresivã │ │ │ │ │
 │în timp, cu prinderea muscu- │ │ │ │ │
 │laturii flexoare distale a │ │ │ │ │
 │membrelor şi musculatura │ │ │ │ │
 │masticatorie │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │ │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │ │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    DISTROFIA MIOTONICĂ STEINERT
    Simptomatologie complexã care include, alãturi de simptome musculare, un sindrom endocrin (manifestat prin atrofie gonadicã); sindrom miotonic; cataractã; surditate prin afectarea urechii interne şi tulburãri psihice.
    Examinãri paraclinice:
    - enzimograma sericã;
    - EMG;
    - microscopia opticã.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice la debut care│ │ │ │ │
 │nu au încã amiotrofii muscu- │ │ │ │ │
 │lare sau acestea sunt discre-│ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │te; în care deficitul motor │ medie │ │ │ │
 │este mediu, simetric distal │ │ │ │ │
 │şi nu se însoţesc de compli- │ │ │ │ │
 │caţii psihice şi cardiace sau│ │ │ │ │
 │acestea sunt de intensitate │ │ │ │ │
 │medie │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice care se │ │ │ │ │
 │însoţesc de amiotrofii mus- │ │ │ │ │
 │culare marcate - cu scãderea │ │ │ │ │
 │forţei musculare preferenţial│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │pe musculatura facialã, fle- │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │xorii gâtului, musculatura │ │ │ │ │
 │antebraţului, a eminenţei │ │ │ │ │
 │tenare,pe muşchii interosoşi,│ │ │ │ │
 │loja anterioarã a gambei - şi│ │ │ │ │
 │de complicaţii cardiace, │ │ │ │ │
 │endocrine, psihice, tulburãri│ │ │ │ │
 │de vedere (cataractã) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele de distrofie mioto- │ │ │Capacitatea de│ │
 │nicã evolueazã progresiv, pe │ │ │muncã, │ │
 │o perioadã de 10-15 ani. La │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │manifestãrile clinice anteri-│ gravã │ │şi autoservire│ │
 │or descrise se adaugã deficit│ │ │pierdutã în │ │
 │motor de centurã pelvianã sau│ │ │totalitate │ │
 │/şi de centurã scapulo-hume- │ │ │ │ │
 │ralã, tulburãri respiratorii,│ │ │ │ │
 │prin afectarea diafragmului, │ │ │ │ │
 │a muşchilor intercostali şi │ │ │ │ │
 │paravertebrali, tulburãri de │ │ │ │ │
 │deglutiţie, tulburãri grave │ │ │ │ │
 │cardiace (bloc atrio-ventri- │ │ │ │ │
 │cular, cardiomiopatie) şi │ │ │ │ │
 │tulburãri de vedere (catarac-│ │ │ │ │
 │tã bilateralã), ce conduc la │ │ │ │ │
 │necesitatea supravegherii şi │ │ │ │ │
 │îngrijirii permanente din │ │ │ │ │
 │partea altei persoane │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    MIASTENIA
    Miastenia este o boalã a sinapsei neuromusculare care se caracterizeazã prin obosealã excesivã şi deficit al musculaturii striate.
    Simptomatologia - deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea progresivã a muşchiului care se contractã şi prin diminuarea progresivã a forţei musculare. Deficitul miastenic este mai accentuat în a doua parte a zilei, reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Boala evolueazã în general în pusee, cu evoluţie din ce în ce mai severã, ajungând pânã la paralizia de muşchi respiratori. Simptomatologia bolii se amelioreazã numai prin administrarea de anticolinesterazice.
    Topografia deficitului miastenic:
    1. tulburãri oculare: strabism, diplopie, ptoza palpebralã, poate sã aparã imposibilitatea convergenţei;
    2. tulburãri de fonaţie: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentueazã la efort; acestea sunt: disfonie, nazonare, dizartrie;
    3. tulburãri de deglutiţie: se pot manifesta pentru solide, lichide şi, în cazurile mai grave, chiar şi pentru salivã;
    4. tulburãri de masticaţie: apar mai mult sau mai puţin precoce, pot merge pânã la deficit total şi se pot asocia cu cãderea mandibulei;
    5. atingerea musculaturii faciale: produce "faciesul miastenic" caracteristic;
    6. afectarea musculaturii cefei şi a trunchiului produce o invalidare importantã - cãderea capului, necesitã menţinerea bãrbiei cu mâna. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibilã sau se executã cu efort, interesarea membrelor inferioare se remarcã iniţial la urcatul şi coborâtul scãrilor, iar ulterior chiar şi la mersul pe teren plat;
    7. tulburãrile respiratorii, exprimate prin dispnee şi senzaţie de lipsã de aer, sunt obiectivate de reducerea capacitãţii vitale.
    Investigaţii paraclinice:
    ● scala de efort specificã miasteniei;
    ● testul cu neostigmina;
    ● EMG cu stimulare repetitivã;
    ● dozare de anticorpi anti-receptori colinergici nicotinici +/- dozare de anticorpi anti MuSK.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele de debut - simptoma- │ │ │ │ │
 │tologie sãracã, diagnosticul │ │ │ │ │
 │este susţinut pe probele de │ │ │ │ │
 │provocare şi cu rãspuns 100% │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │la terapia medicamentoasã; se│ medie │ │ │ │
 │pot manifesta prin tulburãri │ │ │ │ │
 │oculare (ptoza palpebralã │ │ │ │ │
 │parţialã), tulburãri de fona-│ │ │ │ │
 │ţie, senzaţie de obosealã la │ │ │ │ │
 │masticaţie, obosealã muscu- │ │ │ │ │
 │larã,mers pe distanţe relativ│ │ │ │ │
 │lungi,sau urcarea a 1-2 etaje│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele cu tulburãri oculare,│ │ │ │ │
 │de fonaţie, deglutiţie, mas- │ │ │ │ │
 │ticaţie şi tulburãri motorii │ │ │ │ │
 │cu caracter cvasipermanent cu│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │rãspuns ineficient la terapia│ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │medicamentoasã care genereazã│ │ │ │ │
 │tulburãri funcţionale de │ │ │ │ │
 │intensitate accentuatã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele ce se însoţesc de │ │ │Capacitatea de│ │
 │tulburãri mari de deglutitie,│ │ │muncã, │ │
 │tulburãri respiratorii ce │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │necesitã uneori respiraţie │ gravã │ │şi autoservire│ │
 │asistatã, când deficitul mo- │ │ │pierdutã în │ │
 │tor este permanent şi rezis- │ │ │totalitate │ │
 │tent la terapia medicamen- │ │ │ │ │
 │toasã asociatã, ducând la ne-│ │ │ │ │
 │cesitatea supravegherii per- │ │ │ │ │
 │manente din partea altei │ │ │ │ │
 │persoane │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    Miozitele şi polimiozitele - vezi capitolul Colagenoze.

    AMIOTROFIA NEURALĂ CHARCOT - MARIE - TOOTH -

    Maladie cu transmitere ereditarã. Debutul este insidios în copilãrie sau adolescenţã, mai rar la vârstã adultã, cu apariţia progresivã de amiotrofii distale şi simetrice mai ales la membrele inferioare, de aspect polinevritic.
    Tabloul clinic - atrofii musculare distale şi simetrice la membrele inferioare, generând aspectul de "picior de cocoş", şi în treimea inferioarã a antebraţului, dând aspectul de atrofie în "mãnuşã".
    ● tulburãri de sensibilitate:
    - subiective: amorţeli sau furnicãturi în membre cu aspect polimorf;
    - tulburãri vegetative - hipersudoraţie, pseudosclerodermie;
    - tulburãri endocrine - insuficienţã gonadicã, acromegalie.
    Examene paraclinice
    - examen anatomo-patologic;
    - EMG.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │CMT în Formele clinice fruste│ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │cu manifestãri clinice minime│ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │Diagnosticul se pune de │ │ │ │în grad de│
 │regulã pe examinãrile para- │ │ │ │invalidi- │
 │clinice (biopsia muscularã) │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │CMT în Formele superioare, │ │ │ │ │
 │când modificãrile predominã │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │la membrele superioare (tul- │ medie │ │ │ │
 │burãri motorii + amiotrofii +│ │ │ │ │
 │tulburãri de sensibilitate) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │CMT în Forma generalizatã cu │ │ │ │ │
 │atrofie globalã a întregii │ │ │ │ │
 │musculaturi, cu mers dificil │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │stepat, cu tulburãri de sen- │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │sibilitate tip polinevritic │ │ │ │ │
 │şi tulburãri vegetative şi │ │ │ │ │
 │endocrine asociate. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │CMT în Forma generalizatã, cu│ │ │Capacitatea de│ │
 │atrofie globalã a muscula- │ │ │muncã, │ │
 │turii care a condus în timp │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │la imobilizarea permanentã │ gravã │ │şi autoservire│ │
 │bolnavului. │ │ │pierdutã în │ │
 │ │ │ │totalitate │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ (SLA)
    Face parte din afecţiunile neuronului motor şi este definitã clinic printr-un complex lezional având ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali şi periferici (fasciculaţii, amiotrofii distale, semne piramidale).
    Criterii de diagnostic în SLA (conform Ghidului Federaţiei Societãţilor Europene de Neurologie adoptat şi de Societatea de Neurologie din Romania şi de Ministerul Sãnãtãţii din România):
    Diagnosticul SLA necesitã prezenţa (criterii pozitive):
    - semnelor de NMP (inclusiv caracteristicile EMG la nivelul musculaturii neafectate);
    - semnelor de NMC;
    - progresiei simptomelor şi a semnelor.
    Diagnosticul SLA necesitã absenţa (diagnostic prin excludere):
    - semnelor senzitive;
    - tulburãrilor sfincteriene;
    - tulburãrilor vizuale;
    - disfuncţiei autonome;
    - disfuncţiei ganglionilor bazali;
    - demenţei de tip Alzheimer;
    - sindroamelor ce "mimeaza" SLA
    Diagnosticul SLA este sprijinit de:
    - fasciculaţii într-una sau mai multe regiuni;
    - modificãri neurogene la EMG;
    - fasciculaţii într-una sau mai multe regiuni;
    - viteze de conducere nervoasã senzitive şi motorii normale;
    - absenţa blocului de conducere.
    În funcţie de predominanţa tablourilor clinice, se definesc urmãtoarele variante de SLA: paralizia bulbarã progresivã cu predominanţa fenomenelor bulbare; atrofia muscularã progresivã cu predominanţa simptomelor de neuron motor periferic şi scleroza lateralã primarã cu predominanţa simptomelor de neuron motor central.
    Investigaţii paraclinice:
    - E.M.G;
    - microscopia opticã;
    - microscopia electronicã.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │SLA - forma pseudopolineuro- │ │ │ │ │
 │paticã - formã relativ ati- │ │ │ │ │
 │picã, simptomatologia de neu-│ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │roni motori periferici dominã│ medie │ │ │ │
 │tabloul clinic, iar simptoma-│ │ │ │ │
 │tologia de tip piramidal este│ │ │ │ │
 │foarte discretã sau absentã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │SLA - forma generalizatã este│ │ │ │ │
 │una dintre cele mai frecven- │ │ │ │ │
 │te, cu evoluţie lentã, cu │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │predominanţa simptomelor de │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │neuron motor central. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │SLA - forma bulbarã - forma │ │ │Capacitatea de│ │
 │cu evoluţie dramaticã,simpto-│ │ │muncã, │ │
 │matologia fiind manifestã la │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │musculatura inervatã de nu- │ gravã │ │şi autoservire│ │
 │cleii motori bulbari. │ │ │pierdutã în │ │
 │ │ │ │totalitate │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    EREDOATAXIA SPINOCEREBELOASĂ FRIEDREICH
    Simptomatologia - ataxia cerebeloasã este de obicei cea care atrage atenţia asupra bolii, determinatã fiind de tulburãrile de sensibilitate ca şi cele de tip cerebelos. Mersul este tabetic, cerebelos cu baza de susţinere lãrgitã, bolnavul prezintã dismetrie, vorbire lentã, R.O.T. se abolesc precoce. Amiotrofiile sunt de regulã distale, mai accentuate la membrele inferioare, descriindu-se aspectul "picior de cocoş", aspect de picior scobit.
    Implicaţiile cardiace sunt prezente, manifestându-se de timpuriu cu extrasistole atriale, hipertrofie ventricularã, semne de ischemie cardiacã.
    Investigaţii paraclinice:
    - examen electroneurofiziologic (electroneurografie + EMG);
    - ecocardiografie şi EKG;
    - IRM cranianã (evaluarea în particular a cerebelului);
    - opţional: diagnostic genetic.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │EASC - formele clinice la │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │debut, cu modificãri obiec- │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │tive discrete mult timp, la │ │ │ │ │
 │care examenul obiectiv semna-│ │ │ │ │
 │leazã doar abolirea R.O.T., │ │ │ │ │
 │schiţã de picior scobit, │ │ │ │ │
 │cifoscoliozã. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │EASC - formele clinice bine │ │ │ │ │
 │exprimate la care diagnosti- │ │ │ │ │
 │cul nu mai ridicã semne de │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │întrebare, dar a cãror evo- │ medie │ │ │ │
 │luţie este lent progresivã şi│ │ │ │ │
 │prezintã deficite motorii │ │ │ │ │
 │medii │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │EASC - formele clinice cu │ │ │ │ │
 │evoluţie îndelungatã la care │ │ │ │ │
 │s-au instalat atrofii mus- │ │ │ │ │
 │culare şi deficite motorii │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │accentuate însoţite de tulbu-│ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │rãri de sensibilitate ± tul- │ │ │ │ │
 │burãri cardiace, endocrine, │ │ │ │ │
 │psihice │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │EASC - formele clinice care, │ │ │Capacitatea de│ │
 │din cauza amiotrofiilor mus- │ │ │muncã, │ │
 │culare şi a deficienţelor │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │motorii şi generalizate, │ gravã │ │şi autoservire│ │
 │conduc la imobilizarea bol- │ │ │pierdutã în │ │
 │navului │ │ │totalitate │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    EREDOATAXIA CEREBELOASĂ PIERRE-MARIE
    Este o formã diferenţiatã din grupul eredoataxiilor, foarte asemãnãoare cu eredoataxia Freidreich în care însã semnele cerebeloase şi piramidale sunt predominente. Debutul şi evoluţia sunt asemãnãtoare cu maladia Friedreich, dar predominã:
    - semnele cerebeloase cu ataxie, tremor intenţional şi vorbire cerebeloasã;
    - semnele piramidale sunt mai bine exprimate în forma Pierre-Marie, dar cu afectare mai micã a sensibilitãţii profunde;
    - ROT pot fi vii; se poate gãsi doar aspectul contracturii piramidale, mai ales la membrele inferioare; tulburãrile de sensibilitate obiective pot fi absente sau discrete, bolnavul nu prezintã atrofii sau malformaţii articulare (sau acestea sunt, în general, mai puţin exprimate).
    Investigaţii: aceleaşi ca la boala Friedreich.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice la debut în │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │care tulburãrile de coordo- │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │nare şi echilibru sunt uşoare│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice în care tul- │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │burãrile de coordonare şi │ medie │ │ │ │
 │echilibru şi tulburãrile de │ │ │ │ │
 │vorbire sunt moderate. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice cu evoluţie │ │ │ │ │
 │progresivã la care ataxia │ │ │ │ │
 │cerebeloasã este accentuatã, │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │însoţitã de tulburãri de vor-│ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │bire, precum şi de accentua- │ │ │ │ │
 │rea contracturii piramidale │ │ │ │ │
 │+/- tulburãri de sensibili- │ │ │ │ │
 │tate │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │EAC-PM Formele clinice dupã │ │ │Capacitatea de│ │
 │ani de la debut şi care prin │ │ │muncã, │ │
 │tulburãrile ataxice fac │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │deplasarea bolnavului foarte │ gravã │ │şi autoservire│ │
 │dificilã sau imposibilã. │ │ │pierdutã în │ │
 │ │ │ │totalitate │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    DISCOPATIILE
    Formularea diagnosticului: diagnosticul corect al discopatiei se formuleazã dupã stadiul evolutiv al bolii, clinic şi radiologic.
    De obicei este unicã, dar poate fi multiplã, întâlnindu-se în aceeaşi regiune sau în diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Cel mai frecvent apare în regiunea lombarã, apoi în cea cervicalã şi, rareori, în regiunea dorsalã. Regiunea lombarã şi mai ales ultimele douã discuri lombare reprezintã sediul de predilecţie al bolii.
    Diagnostic clinic: pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare un examen clinic complet şi examenul radiologic.
    Date clinice: dureri vertebrale (cervicale, lombare, toracale) şi pe traiectul nervului, spontan sau la mişcãri active şi/sau pasive, dureri provocate prin manevrele de elongaţie, deficite motorii segmentare sau globale, tulburãri de reflexe, tulburãri trofice, tulburãri de sensibilitate obiectivã, tulburãri circulatorii, tulburãri sfincteriene etc.
    Investigaţii obligatorii:
    1. examen IRM (doar când examenul IRM nu este accesibil în timp util, se poate face examen CT al segmentului vertebral afectat);
    2. examen electroneurofiziologic (electroneurografie detaliatã, inclusiv cu latenţa undei F +/- EMG).
    Date radiologice clasice (opţional) - se sprijinã pe triada:
    1. pensarea spaţiului intervertebral;
    2. densificarea platourilor intervertebrale;
    3. modificãri ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale.
    În prezenţa complicaţiilor postoperatorii (arahnoidite, epidurite, cicatrici compresive etc.), examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical, examene radiologice speciale (IRM-CT doar dacã IRM nu este accesibil, electroneurofiziologie, examen LCR.)


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │1. Discopatie vertebralã - │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │faza I(faza dureroasã) dureri│ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │la nivelul coloanei vertebra-│ │ │ │în grad de│
 │le, spontane sau la apãsare │ │ │ │invalidi- │
 │ │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │2. Discopatie vertebralã - │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │faza II (faza de blocaj) │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │- blocaj al segmentului │ │ │ │în grad de│
 │vertebral │ │ │ │invalidi- │
 │- contracturã muscularã │ │ │ │tate │
 │paravertebralã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │3. Discopatie vertebralã - │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │faza III (faza neurologicã) │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │Stadiu I (algic) │ │ │ │în grad de│
 │Iritaţie radicularã; bolnavul│ │ │ │invalidi- │
 │prezintã dureri la tuse │ │ │ │tate │
 │strãnut sau eforturi │ │ │ │ │
 │Semne de elongaţie pozitive │ │ │ │ │
 │(Lasseque, Bonnet) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Stadiu II (de compresiune) se│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │caracterizeazã prin: │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │- deficit motor moderat; │pe o perioa-│ │ │ │
 │- diminuarea reflexelor │dã limitatã │ │ │ │
 │osteotendinoase; │(circa 6 │ │ │ │
 │- tulburãri de sensibilitate │luni) în ve-│ │ │ │
 │obiectivã │derea stabi-│ │ │ │
 │ │lirii condu-│ │ │ │
 │ │itei neuro- │ │ │ │
 │ │chirurgicale│ │ │ │
 │ │sau postope-│ │ │ │
 │ │rator - 6 │ │ │ │
 │ │luni │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Stadiul III (paralitic sau │ │ │ │ │
 │paretic, de întrerupere) se │ │ │ │ │
 │caracterizeazã prin: │ │ │ │ │
 │- deficit motor; │ │ │ │ │
 │- absenţa reflexelor osteo- │ │ │ │ │
 │tendinoase; │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │- tulburãri de sensibilitate │ medie │ │ │ │
 │obiectivã; │ │ │ │ │
 │- sechelele operatorii ale │ │ │ │ │
 │herniei de disc. │ │ │ │ │
 │Deficit motor unilateral │ │ │ │ │
 │brahial sau crural, cu tulbu-│ │ │ │ │
 │rãri de sensibilitate. │ │ │ │ │
 │Hernii de disc operate itera-│ │ │ │ │
 │tiv (2-3 intervenţii chirur- │ │ │ │ │
 │gicale) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Deficit motor brahial sau │ │ │ │ │
 │crural cu tulburãri de sensi-│ │ │ │ │
 │bilitate şi tulburãri sfinc- │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │teriene (sindrom de coadã de │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │cal) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Tetraplegie, tetraparezã sau │ │ │Capacitatea de│ │
 │parparezã, paraplegie însoţi-│ │ │muncã, │ │
 │te de tulburãri de sensibili-│ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │tate şi tulburãri sfincterie-│ gravã │ │şi autoservire│ │
 │ne tip incontinenţã (cazuri │ │ │pierdutã în │ │
 │extrem de rare) │ │ │totalitate │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    NEUROPATII PERIFERICE
    Neuropatia perifericã este un termen generic care indicã tulburãrile nervilor periferici de orice cauzã.
    Descriere generalã
    Polineuropatiile sunt neuropatii periferice des întâlnite şi foarte importante. Tabloul tipic al polineuropatiei apare cel mai frecvent în cadrul unor afecţiuni metabolice (cauza cea mai frecventã este diabetul zaharat), inflamatorii, imunologice, paraneoplazice sau toxice. Primele simptome par a fi de tip senzitiv şi constau în furnicãturi, înţepãturi, arsuri, sau parestezii în plante sau vârful degetelor, sau în general cu distribuţie în alte zone ale membrelor inferioare. Simptomele şi semnele sunt în general simetrice şi distale, dar ocazional paresteziile apar la nivelul unui singur membru inferior şi apoi la celãlalt, mult mai pronunţate. Trebuie sã avem grijã sã nu fie fãcutã confuzia cu mono - sau multinevrite. Dacã polineuropatia este mai puţin severã, nu vor putea fi decelate semne clinice motorii şi/sau senzitive.
    Examene paraclinice
    - Examen neuroelectrofiziologic detaliat;
    - Biopsia de nerv.
    Clasificarea neuropatiilor periferice:
    - Polineuropatiile axonale: acute, subacute, cronice;
    - Polineuropatiile demielinizante: acute, cronice;
    - Mononeuropatii multiplex;
    - Mononeuropatii.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice de neuropa- │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │tii, indiferent de etiologie-│ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │cu simptomatologie frustã, │ │ │ │în grad de│
 │predominant senzitivã (pares-│ │ │ │invalidi- │
 │tezii distale predominant │ │ │ │tate │
 │membrele inferioare) ± fruste│ │ │ │ │
 │deficite motorii │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice cu simptoma- │ │ │ │ │
 │tologie motorie manifestã - │ │ │ │ │
 │deficite motorii predominant │ │ │ │ │
 │distale şi predominant la │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │membrele inferioare însoţite │ medie │ │ │ │
 │de tulburãri de sensibilitate│ │ │ │ │
 │superficialã şi/sau profundã │ │ │ │ │
 │(ataxie) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice cu deficite │ │ │ │ │
 │motorii manifeste constituite│ │ │ │ │
 │- parapareze, sau tetrapa- │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │reze, cu tulburãri de sensi- │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │bilitate superficialã sau │ │ │ │ │
 │profundã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele clinice (foarte rar) │ │ │Capacitatea de│ │
 │cu deficite motorii tip │ │ │muncã, │ │
 │tetraplegie sau paraplegie + │ Deficienţã │90-100%│autoconducţie │ Gradul I │
 │tulburãri sfincteriene(foarte│ gravã │ │şi autoservire│ │
 │rare, în special, sindromul │ │ │pierdutã în │ │
 │Guillain-Barre; forme severe │ │ │totalitate │ │
 │de polineuropatie cronicã │ │ │ │ │
 │inflamatorie demielinizantã -│ │ │ │ │
 │CIDP) │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    În stabilirea diagnosticului funcţional şi al capacitãţii de muncã se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial şi paraliziile plexului lombo-sacrat care, prin modificãrile date, pot conduce la scãderea capacitãţii de muncã parţial sau în cea mai mare parte.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL -│ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │pot fi parţiale sau totale. │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │Plexul brahial este format │ │ │ │în grad de│
 │din rãdãcinile cervicale C5, │ │ │ │invalidi- │
 │C6, C7, C8 şi rãdãcina tora- │ │ │ │tate │
 │calã T1. Rãdãcinile C5 şi C6 │ │ │ │ │
 │formeazã împreunã trunchiul │ │ │ │ │
 │superior,rãdãcina C7 formeazã│ │ │ │ │
 │trunchiul mijlociu, iar rãdã-│ │ │ │ │
 │cina C8 şi T1 formeazã trun- │ │ │ │ │
 │chiul inferior. │ │ │ │ │
 │PARALIZIA PARŢIALĂ DE PLEX │ │ │ │ │
 │BRAHIAL cuprinde trei tipuri:│ │ │ │ │
 │1. Tipul superior (Duchenn │ │ │ │ │
 │Erb) - se caracterizeazã prin│ │ │ │ │
 │reducerea mişcãrilor de ridi-│ │ │ │ │
 │care a umãrului, abolirea │ │ │ │ │
 │abductiei, a mişcãrilor de │ │ │ │ │
 │rotaţie externã, membrul su- │ │ │ │ │
 │perior în adductie şi rotaţie│ │ │ │ │
 │internã; atrofia umãrului │ │ │ │ │
 │(muşchiul deltoid); ROT bici-│ │ │ │ │
 │pital absent, tulburãri de │ │ │ │ │
 │sensibilitate. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │2. Tipul mijlociu (Remack) - │ │ │ │ │
 │se caracterizeazã prin para- │ │ │ │ │
 │lizia muşchilor inervaţi de │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │nervul radial, cu excepţia │ uşoarã în │ │ │încadreazã│
 │lungului supinator care rã- │ paralizia │ │ │în grad de│
 │mâne indemn şi a tricepsului │parţialã de │ │ │invalidi- │
 │care este parţial paralizat. │nerv radial │ │ │tate │
 │Se caracterizeazã prin impo- │ │ │ │ │
 │sibilitatea flexiei antebra- │ │ │ │ │
 │ţului pe braţ şi a supinaţiei│ │ │ │ │
 │Obiectiv: ROT tricipital abo-│ │ │ │ │
 │lit, tulburãri de sensibili- │ │ │ │ │
 │tate inconstante, frecvent pe│ │ │ │ │
 │faţa dorsalã a antebraţului │ │ │ │ │
 │şi porţiunea externã a feţei │ │ │ │ │
 │dorsale a mâinii. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │În paralizia totalã de nerv │ │ │ │ │
 │radial, mâna este cãzutã în │ │ │ │ │
 │"gât de lebãdã" şi bolnavul │ │ │ │ │
 │nu poate face extensia poli- │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │celui,falagelor proximale ale│ medie │ │ │ │
 │degetelor, extensia mâinii, │ │ │ │ │
 │pumnului şi antebraţului pe │ │ │ │ │
 │braţ. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │3. Tipul inferior (Klumpke) -│ │ │ │ │
 │se caracterizeazã prin para- │ │ │ │ │
 │lizia nervului cubital ante- │ │ │ │ │
 │rior, flexorilor degetelor, │ │ │ │ │
 │interosoşii musculaturii te- │ │ │ │ │
 │nare şi hipotenare; tulbura- │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │rea motorie este similarã cu │ medie │ │ │ │
 │cea a unei paralizii combi- │ │ │ │ │
 │nate de nerv median şi nerv │ │ │ │ │
 │cubital, având ca rezultat │ │ │ │ │
 │aspectul de mânã simianã. │ │ │ │ │
 │Tulburarea de sensibilitate │ │ │ │ │
 │este de tipul hipoesteziei şi│ │ │ │ │
 │se întinde pe faţa internã a │ │ │ │ │
 │braţului şi antebraţului. ROT│ │ │ │ │
 │tricipital abolit. Se poate │ │ │ │ │
 │adãuga leziunea simpaticului │ │ │ │ │
 │cervical şi apariţia sindro- │ │ │ │ │
 │mului Claud-Bernard-Horner. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │PARALIZIA TOTALĂ DE PLEX │ │ │ │ │
 │BRAHIAL - membrul toracal │ │ │ │ │
 │balant (constã în combinaţia │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │celor trei tipuri de parali- │ medie │ │ │ │
 │zii) - conduce la impotenţa │ │ │ │ │
 │funcţionalã a membrului │ │ │ │ │
 │superior respectiv. │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    PARALIZIILE PLEXULUI LOMBO-SACRAT


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │A. PARALIZIA NERVULUI FEMURO-│ Fãrã │ 0-19% │ Pãstratã │Nu se │
 │CUTANAT │ deficienţã │ │ │încadreazã│
 │Expresia clinicã a leziunii │ │ │ │în grad de│
 │este meralgia parestezicã. │ │ │ │invalidi- │
 │Se caracterizeazã prin pares-│ │ │ │tate │
 │tezii sub formã de senzaţie │ │ │ │ │
 │de piele cartonatã cu topo- │ │ │ │ │
 │grafie caracteristicã în │ │ │ │ │
 │formã de "rachetã" pe faţa │ │ │ │ │
 │externã a coapsei. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │B. PARALIZIA NERVULUI │ │ │ │ │
 │FEMURAL - se caracterizeazã │ │ │ │ │
 │prin dificultate în flexia │ │ │ │ │
 │coapsei pe bazin şi imposi- │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │bilitatea extensiei gambei pe│ medie │ │ │ │
 │coapsã, areflexie rotulianã, │ │ │ │ │
 │anestezie în teritoriul cuta-│ │ │ │ │
 │nat (faţa anterioarã coapsã, │ │ │ │ │
 │faţa internã genunchi, faţa │ │ │ │ │
 │antero-internã gambã, maleolã│ │ │ │ │
 │tibialã şi jumãtatea posteri-│ │ │ │ │
 │oarã a marginii interne a │ │ │ │ │
 │piciorului). Obiectiv: hipo- │ │ │ │ │
 │trofie, hipotonie cvadriceps,│ │ │ │ │
 │rotulã flotantã. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │C. PARALIZIA NERVULUI │ │ │ │ │
 │OBTURATOR │ │ │ │ │
 │Însoţeşte, de regulã, parali-│ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │zia de nerv femural şi se │ medie │ │ │ │
 │caracterizeazã prin paralizia│ │ │ │ │
 │adducţiei şi rotaţiei interne│ │ │ │ │
 │şi externe a coapsei, tulbu- │ │ │ │ │
 │rãri de sensibilitate în │ │ │ │ │
 │porţiunea mijlocie a coapsei │ │ │ │ │
 │şi genunchiului. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │D. PARALIZIA NERVULUI SCIATIC│ │ │ │ │
 │Paralizia totalã este destul │ │ │ │ │
 │de rarã şi se manifestã cli- │ │ │ │ │
 │nic printr-o paralizie com- │ │ │ │ │
 │pletã a celor douã ramuri │ │ │ │ │
 │terminale (SPE şi SPI). │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │1. Paralizia de nerv sciatic │ │ │ │ │
 │popliteu extern (SPE) │ │ │ │ │
 │Clinic: deficit motor la ni- │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │velul gambei, pe gambierul │ medie │ │ │ │
 │anterior, extensorul propriu │ │ │ │ │
 │al halucelui,extensorul comun│ │ │ │ │
 │al degetelor, lungul şi scur-│ │ │ │ │
 │tul peronier şi pediosul; │ │ │ │ │
 │tulburãri senzitive la nive- │ │ │ │ │
 │lul feţei antero-externe a │ │ │ │ │
 │gambei, douã treimi interne │ │ │ │ │
 │ale plantei, faţa dorsalã a │ │ │ │ │
 │primelor trei degete şi jumã-│ │ │ │ │
 │tatea internã deget 4. │ │ │ │ │
 │Obiectiv: mers stepat, bol- │ │ │ │ │
 │navul ridicã mult genunchiul │ │ │ │ │
 │şi flecteazã mult gamba de │ │ │ │ │
 │partea bolnavã,nu poate merge│ │ │ │ │
 │pe cãlcâie. │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │2. Paralizia de nerv sciatic │ │ │ │ │
 │popliteu intern (SPI) │ │ │ │ │
 │Clinic: deficit motor la │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │nivelul gambei (gastrocnemie-│ medie │ │ │ │
 │nii,popliteu,plantar subţire,│ │ │ │ │
 │solear, tibial posterior), la│ │ │ │ │
 │nivelul piciorului (nervul │ │ │ │ │
 │plantar medial,flexorul scurt│ │ │ │ │
 │al degetelor, abductorii şi │ │ │ │ │
 │flexorul scurt al halucelui │ │ │ │ │
 │şi primii lombricali, nervul │ │ │ │ │
 │plantar lateral, pãtratul │ │ │ │ │
 │plantar, abductorul degetului│ │ │ │ │
 │5, flexor şi opozant deget 5,│ │ │ │ │
 │interosoşii dorsali şi plan- │ │ │ │ │
 │tari şi ultimii lombricali); │ │ │ │ │
 │tulburãri senzitive la nive- │ │ │ │ │
 │lul porţiunii dorso-laterale │ │ │ │ │
 │a gambei, marginea lateralã a│ │ │ │ │
 │piciorului, plantã şi degete.│ │ │ │ │
 │Obiectiv: mers talonat, │ │ │ │ │
 │absenţa desprinderii cãlcâ- │ │ │ │ │
 │iului de pe sol, a reflexiei │ │ │ │ │
 │ahilianã, tulburãri trofice, │ │ │ │ │
 │degete în "ciocan". │ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    POLIOMIELITA ANTERIOARĂ ACUTĂ
    Sindromul poliomielitei anterioare acute (SPAA) era în trecut aproape invariabil rezultatul infecţiei cu unul din cele trei serotipuri ale virusului polio. Aspectele clinice asemãnãtore infecţiei cu poliovirus pot fi determinate şi de alte enterovirusuri: Coxsackie - grup A şi grup B, ecovirusuri, enterovirusurile 70 şi 71.
    Din punct devedere clinic, poliomielita se poate prezenta sub 4 forme:
    1. Infecţie inaparentã - frecvent asimptommaticã;
    2. Formã abortivã - caracterizatã prin: febrã, dureri de gât; hiperemie orofaringianã, cefalee, anorexie, greaţã/vãrsãturã, mialgii;
    3. Formã neparaliticã - asociazã la semnele şi simptomele formei abortive semnele de iritaţie meningealã (apatie, semne Kernig, Brudzinski pozitive, LCR - limfocitozã cu pleiocitozã);
    4. Formã paraliticã.
    Leziunile se produc din cauza distrugerii neuronilor motori din coarnele anterioare ale mãduvei sau de la nivel cerebral, generând sechele motorii tip monopareze/monoplegii, hemipareze, hemiplegii. Deficitele motorii genereazã în timp deformãri osoase şi articulare: deformãri ale cãlcâiului, picior în varrus, genu recurvatum, genu varum, rotaţie tibialã cu subluxaţie postero-lateralã a platoului tibial, fracturi, dislocare/ subluxaţie de şold.
    Sindromul post-polio defineşte o lezare a sistemului nervos la pacienţi care au avut poliomielitã în formã paraliticã, de obicei la un interval de 15-40 de ani de la puseul acut. Principalele simptome sunt: deficit motor, obosealã muscularã şi durere muscularã; mai puţin frecvente sunt atrofiile musculare, tulburãri respiratorii, apneea de somn şi tulburãrile de deglutiţie, intoleranţa la rece.
    Examene paraclinice:
    - EMG.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Diagnostic clinic │ Diagnostic │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele cu deficit motor │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │brahial sau crural, care nu │ uşoarã │ │ │încadreazã│
 │împiedicã desfãşurarea norma-│ │ │ │în grad de│
 │lã a activitãţii profesionale│ │ │ │invalidi- │
 │ │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele cu monopareze bra- │ │ │ │ │
 │hiale sau crurale, ce conduc │ │ │ │ │
 │la tulburãri de manipulaţie │ Deficienţã │50-69% │ 50% pierdutã │Gradul III│
 │sau tulburãri de mers de │ medie │ │ │ │
 │intensitate medie, asociate │ │ │ │ │
 │sau nu cu deformãri articu- │ │ │ │ │
 │lare(picior "equin" frecvent)│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Formele cu hemiparezã, para- │ │ │ │ │
 │parezã, tetraparezã frustã, │ │ │ │ │
 │± deformãri articulare şi │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │poziţii vicioase cu scurtãri │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 │de membre (deformare în │ │ │ │ │
 │"equin", picior în varrum, │ │ │ │ │
 │genu recurvatum, subluxaţie │ │ │ │ │
 │articularã, frecvent de şold)│ │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘




     ANEXA

    Aspecte clinico-funcţionale generale
    Observaţie. Aspectele prezentate au caracter orientativ. încadrarea în grade de invaliditate corespunzãtoare se va face în funcţie de contextul clinic în care apar aceste sindroame, conform criteriilor de la capitolele respective.

    NERVII CRANIENI
    Perechea I (nervul olfactiv)
    Nervul olfactiv este responsabil de modificãrile de miros de tip anosmie, hiposmie, hiperosmie, cacosmie etc. care apar în diverse afecţiuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului, tumori orbito-frontale, fracturi de bazã de craniu, intoxicaţii exogene (alcool, droguri, tabagism etc.), diabet zaharat, sindrom de hipertensiune intracranianã, migrene, afecţiuni endocrine, alergii ale cãilor respiratorii, epilepsii, diverse afecţiuni psihice. în sine, tulburãrile de miros nu duc la deficienţe funcţionale; incapacitatea adaptativã între 0-20% nu se încadreazã în grad de invaliditate.
    Perechea II (nervul optic)
    Afecţiunile nervului optic apar în cadrul diverselor entitãţi nozologice, neurologice şi somatice şi vor fi tratate în principal în capitolul Afecţiuni oftalmologice, în special în ceea ce priveşte modificãrile polului anterior, acuitãţi vizuale, modificãri retiniene etc. Din punct de vedere neurologic, sunt evaluate modificãrile de câmp vizual şi modificãrile de fund de ochi.
    Modificãrile câmpului vizual sunt: scotoame, îngustãri concentrice ale câmpului vizual, hemianopsii.
    - Scotoamele pot fi centrale şi periferice; îngustãri concentrice apar în nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (sclerozã multiplã, intoxicaţie exogenã, procese expansive intracraniene); îngustãri concentrice ale câmpului vizual apar în special în glaucoame, nevrite optice etc. Deşi se întâlnesc şi în patologia neurologicã purã, scotoamele şi îngustãrile concentrice ale câmpului vizual vor fi tratate din punct de vedere al incapacitãţii adaptative la capitolul Oftalmologie;
    - hemianopsiile pot fi heteronime şi homonime, bitemporale sau binazale;
    - hemianopsiile bilaterale în sine, fãrã agnozii, conduc la o deficienţã medie cu o incapacitate adaptativã de 50-69% şi pot fi încadrate în gradul III de invaliditate sau alt grad, în funcţie de etiologie;
    - hemianopsiile bilaterale, în special cele omonime temporale cu agnozie, în sine, conduc la deficienţã accentuatã cu incapacitate mai mare de 70% şi pot fi încadrate în gradul II de invaliditate sau alt grad, în funcţie de etiologie;
    - cvadrananopsiile în diverse combinaţii, în funcţie de lateralitate, şi tulburãrile de cunoaştere se supun aceloraşi criterii de mai sus.
    Perechea III (nervul oculomotor comun)
    Modificãrile aduse de afecţiunile acestuia pot apãrea în majoritatea afecţiunilor neurologice, dar în special se întâlnesc în procese expansive intracraniene, tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe, accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne), sclerozã multiplã, diabet zaharat, intoxicaţii exogene etc.; se manifestã prin ptozã palpebralã totalã sau incompletã şi laterodeviaţie a globului ocular.
    - pareza de oculomotor comun unilateralã cu ptozã palpebralã şi strabism, ce poate avea în sine o deficienţã uşoarã cu o incapacitate 20-49% şi nu se încadreazã în grad de invaliditate, luând în considerare reversibilitatea fenomenelor; în funcţie de unele cauze, se poate încadra în gradul III sau II;
    - pareza unilateralã parţialã cu ptozã palpebralã parţialã poate avea o deficienţã uşoarã cu o incapacitate 20-30%; nu se încadreazã în grad de invaliditate; în funcţie de unele cauze, se poate încadra în gradul III sau II;
    - pareza bilateralã completã sau incompletã este foarte rarã, beneficiazã de o deficienţã accentuatã sau gravã - incapacitate 70-100%, încadrabilã în gradul II sau gradul I de invaliditate.
    Perechea IV (nervulpatetic)
    Se întâlneşte mai rar şi, de obicei, în aceleaşi afecţiuni cu cele descrise mai sus. De regulã este unilateralã şi, dacã se însoţeşte de diplopie, poate conduce la o deficienţã uşoarã - incapacitate 20-49% - nu se încadreazã în grad de invaliditate.
    Perechea V (nervultrigemen)
    Nervul trigemen are douã componente: senzitivã şi motorie.
    - nevralgia de trigemen este esenţialã şi secundarã; se întâlneşte în special în tumori craniene cu sindroame de nervi cranieni combinate, tumorile de unghi cerebelos, neurinomul de acustic, scleroza multiplã etc.; nevralgia de trigemen esenţialã, deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia, va fi apreciatã din punct de vedere al expertizei medicale dupã epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos şi/sau chirurgical în urma cãrora nu s-au constatat ameliorãri esenţiale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos dupã intervenţie chirurgicalã asupra nucleului nervului trigemen; în sine, poate beneficia de o deficienţã medie cu o incapacitate 50-69% şi poate fi încadratã în gradul III de invaliditate. Dacã nevralgia de trigemen esenţialã sau secundarã se însoţeşte de alte leziuni ale nervului trigemen (leziuni ale corneei, dificultãţi de masticaţie care afecteazã ramul motor al trigemenului etc.), ea poate beneficia de o deficienţã accentuatã cu o incapacitate peste 70%, fiind încadrabilã în gradul II de invaliditate.
    Perechea VI (nervul oculomotor extern)
    Din punct de vedere etiologic, afectãrile nervului oculomotor extern se regãsesc în majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor III şi IV de nervi oculomotori:
    - pareza unilateralã totalã sau parţialã de nerv oculomotor extern nu conduce la deficienţã, dar poate beneficia de incapacitate 10-20%; nu se încadreazã în grad de invaliditate, având în vedere cã este aproape întotdeauna reversibilã în totalitate;
    - pareza bilateralã de nerv VI este foarte rarã, se întâlneşte în special în scleroza multiplã, tumori de bazã de craniu, intoxicaţii exogene, beneficiazã de o deficienţã uşoarã cu o incapacitate 20-49%; nu se încadreazã în grad de invaliditate (precizare: doar în sine, când nu se însoţeşte de alte semne şi sindroame neurologice). În funcţie de profesie şi etiologie, se poate încadra în gradul II.
    Perechea VII (nervul facial)
    Leziunile nervului facial însoţesc majoritatea entitãţilor descrise mai sus; pareza facialã poate fi esenţialã ("a frigore"), de obicei evolueazã fãrã o etiopatogenie clarã, se poate întâlni foarte rar în infecţiile cu Pneumocystis carinii, în situaţiile cu scãderea rezistenţei imunitare în special, şi, mai nou, în infecţii cu HIV etc.:
    - pareza facialã tip periferic unilateralã, în funcţie de afectarea gustului în cele 2/3 anterioare ale limbii, sensibilitãţii şi masticaţiei, poate beneficia de o deficienţã uşoarã, cu incapacitate 20-49% şi nu se încadreazã în grad de invaliditate, fiind, de obicei, reversibilã;
    - pareza facialã unilateralã cu lagoftalmie ireductibilã şi deci, subsecvent, leziuni ale polului anterior ale ochiului care pot fi definitive şi ireversibile, poate beneficia de o deficienţã medie, cu o incapacitate între 50-69% şi poate fi încadrabilã în gradul III de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologic tranşeazã deficienţa). De obicei acest tip de parezã apare rareori izolat şi rareori într-un singur episod; ea este de cele mai multe ori recidivantã, iar diagnosticul etiopatogenic este incert;
    - pareza facialã perifericã bilateralã este o entitate foarte rarã, cel mai frecvent întâlnindu-se în poliradiculonevrite cu evoluţie ascendentã, afecteazã grav masticaţia, deglutiţia, vorbirea şi conduce la leziuni grave ale globilor oculari, dând un prognostic rezervat afecţiunii pe care o reprezintã, poate beneficia în sine de o deficienţã accentuatã, incapacitate 70-89% şi poate fi încadratã în gradul II de invaliditate;
    - parezele faciale tip central însoţesc de regulã diverse entitãţi neurologice cu leziune dominantã în polul frontal şi fac parte din tabloul clinic al polului respectiv; în sine, nu conduc la deficienţe. în funcţie de etiologie, se pot încadra în gradul III sau II (ex. formaţiunile tumorale de pol frontal).
    Perechea VIII (nervul acustico-vesibular)
    Leziunile nervului acustic şi încadrarea tulburãrilor lui în criteriile de expertizã se vor face la capitolul Afecţiuni O.R.L.:
    - componenta vestibularã are douã manifestãri: sindromul vestibular central şi sindromul vestibular periferic; sindroamele vestibulare se manifestã prin vertij sistematizat, nesistematizat, rotator, de poziţie etc., nistagmus, ataxie, proba Romberg pozitivã, laterodeviaţii şi, în sine, conduc la deficienţe uşoare, cu incapacitate 20-49% sau medii, cu incapacitate 50-69%, fiind încadrabile şi în gradul III de invaliditate atunci când este vorba despre ataxii mari cu imposibilitatea menţinerii ortostaţiunii şi mersului (astazoabazie). Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul Afecţiuni O.R.L.
    Perechea IX (nervul glosofaringian)
    Rãspunde parţial de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie.
    - pareza de glosofaringian unilateralã cu tulburãri de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie poate beneficia de o deficienţã medie sau accentuatã, cu o incapacitate între 50-69% şi încadrare în gradul III, sau II (doi) de invaliditate (cu o incapacitate între 70-89%), în funcţie de gravitatea tulburãrilor de deglutiţie; se poate întâlni în sindroame alterne de trunchi cerebral (ex. sindrom Wallenberg), procese expansive intracraniene cu afectãri complexe şi combinate ale nervilor cranieni etc.
    - pareza bilateralã de nerv glosofaringian este foarte rarã, dar de o gravitate maximã, afectând în totalitate deglutiţia, în special; poate beneficia în sine de o deficienţã gravã, cu incapacitate 90-100%, fiind încadrabilã în gradul I de invaliditate.
    - nevralgia de nerv glosofaringian este foarte rarã şi însoţeşte uneori celelalte manifestãri din partea acestui nerv, nu beneficiazã de deficienţã funcţionalã; cu incapacitate 0-30%, nu este încadrabilã în grad de invaliditate.
    Perechea X (nervul vag)
    Nervul vag nu dã tulburãri specifice unei anumite bolii neurologice; este responsabil de tulburãrile de respiraţie care apar în sindroamele complexe de nervi cranieni şi afecteazã cu precãdere muşchii diafragmului, reglând mişcãrile respiratorii şi implicit de deglutiţie şi fonaţie.
    Perechea XI (nervul spinal)
    Cel mai frecvent, disfuncţia sa conduce la torticolis; torticolisul, în formele evolutive de lungã duratã în care nu au fost depistaţi alţi factori, psihici sau extrapiramidali, poate beneficia de o deficienţã uşoarã, cu o incapacitate 20-39% şi nu se încadreazã în grad de invaliditate, sau, în formele grave, în care au fost epuizate toate modalitãţile de tratament medicamentos şi chirurgical, poate beneficia de o deficienţã medie sau chiar accentuatã, cu o incapacitate între 50-69%, sau peste 70%, putându-se încadra în gradul III sau chiar II de invaliditate.
    Torticolisul de cauzã centralã este mai frecvent şi se poate încadra în gradul II sau III.
    Perechea XII (nervul hipoglos)
    Tulburãrile de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot încadra în gradul III de invaliditate. Paraliziile bilaterale de hipoglos se pot încadra în gradul II de invaliditate.

    TULBURĂRI DE MANIPULAŢIE
    - Deficit motor minim la un membru superior care nu afecteazã prehensiunea, gesticulaţia - incapacitate 0-19% - nu se încadreazã în grad de invaliditate.
    - Deficit motor la un membru superior care afecteazã minim motilitatea, gestualitatea şi prehensiunea, incapacitate 20-49%, nu se încadreazã în grad de invaliditate.
    - Deficit motor la un membru superior ce afecteazã motilitatea în special, dar şi prehensiunea, incapacitate 50-69%, încadrabil în gradul III.
    - Deficit motor total al unui membru superior ce împiedicã activitatea zilnicã, autoservirea şi activitatea profesionalã sau deficit motor bilateral moderat - incapacitate 70-89%, gradul II de invaliditate.
    - Deficit motor total la ambele membre superioare şi/sau asociat cu alte deficienţe (de locomoţie, vorbire etc.), care fac ca bolnavul sã-şi piardã total capacitatea muncã şi de autoservire - incapacitate 90-100%, gradul I de invaliditate.

    TULBURĂRI DE LOCOMOŢIE
    - Bolnavul se deplaseazã cu uşoarã dificultate pe distanţe lungi, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre inferioare, dar care nu afecteazã desfãşurarea activitãţii vieţii cotidiene sau profesionale - incapacitate 0-49% - nu se încadreazã în grad de invaliditate.
    - Bolnavul se deplaseazã cu dificultate moderatã şi pe distanţe scurte, dar fãrã sprijin, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor, putând sã desfãşoare o activitate profesionalã, bineînţeles în funcţie de natura profesiei, (muncã intelectualã sau fizicã), incapacitate 50-69%, gradul III, în funcţie de etiologie.
    - Bolnavul se poate deplasa sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate, neputând realiza mersul normal, nici chiar pentru distanţe scurte (10-50 metri); considerãm cã are o deficienţã accentuatã, cu o incapacitate 70-89% şi este încadrabil în gradul II de invaliditate.
    - Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fãrã sprijin, fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (cãrucior, alte dispozitive) şi nu îşi poate îndeplini activitãţile vieţii cotidiene, sau nu îşi poate câştiga existenţa prin activitatea pentru care era pregãtit (în special munca fizicã), prezintã o deficienţã gravã cu incapacitate 90-94% şi este încadrabil în gradul I de invaliditate.
    - Dacã bolnavul prezintã deficit de locomoţie şi/sau manipulaţie de peste 95% şi nu se poate autoservi, nu poate desfãşura nicio activitate şi necesitã sprijin şi îngrijire din partea altei persoane (este nevoit sã beneficieze de un însoţitor), beneficiazã de incapacitate 100%, fiind încadrabil în gradul I cu însoţitor; uneori existã situaţii particulare (exclusiv muncã intelectualã) în care bolnavul, beneficiind de o asistenţã socialã activatã, poate presta activitãţi legate exclusiv de capacitatea şi pregãtirea intelectualã (de exemplu tetraplegii cu afectarea unor nervi cranieni); aceasta nu înseamnã cã el nu beneficiazã de acelaşi grad de invaliditate ca şi de necesitatea prezenţei însoţitorului, deoarece necesitãţile lui sunt mult sporite din punct de vedere material, social, al suportului psihologic etc.

    TULBURĂRI DE LIMBAJ ŞI DE VORBIRE
    - Bolnavul prezintã tulburãri de vorbire uşoare: disartrie, balbism, alte tulburãri de vorbire specifice unor afecţiuni neurologice (vorbirea monotonã, monocordã din boala Parkinson, vorbirea explozivã din afecţiunile cerebeloase, vorbirea nazonatã, dificilã, lentã, din miastenia gravis), incapacitate adaptativã 0-49%, nu se încadreazã în grad de invaliditate. Pentru anumite profesii (ex: profesor, avocat etc.) se poate încadra în gradul III.
    - Bolnavul are tulburãri de limbaj, de tipul tulburãrilor afazice expresive, moderate (de obicei în sechelele accidentelor vasculare cerebrale, sechele dupã traumatisme cranio-cerebrale), nu poate elabora propoziţii simple sau complexe, dar poate exprima prin gesturi, cuvinte disparate, mimicã etc. idei, trebuinţe sau se poate exprima în scris (eventual în funcţie de pregãtirea profesionalã) prin stenodactilografie sau operare P.C., prezintã o deficienţã de limbaj medie ce îi permite exercitarea activitãţilor vieţii cotidiene şi eventual efectuarea unor operaţiuni specifice profesiei, incapacitate 50-69%, este încadrabil în gradul III de invaliditate, iar pentru unele profesii, gradul II (profesii ce presupun conţinutul expresiv şi receptiv al limbajului), cu incapacitate 70-89%.
    - Bolnavul are tulburãri de limbaj de tip afazie expresivã complexã, dar şi elemente de înţelegere de tipul afaziei de recepţie - înţelege ordinele simple, pe cele complexe şi chiar le poate executa pe cele simple - prezintã o deficienţã accentuatã, cu o incapacitate adaptativã 70-89% şi este încadrabil în gradul II de invaliditate.
    - Existã şi situaţia cea mai gravã de afazie mixtã totalã: bolnavul nu se poate exprima decât prin silabe sau cuvinte simple pe care le repetã dându-le un înţeles propriu ("da-da"; "masã-masã" etc.) fãrã nicio legãturã cu sensul cererii şi nu înţelege nici cele mai simple ordine ("aratã-mi nasul", "ridicã mâna dreaptã", "ce este asta?" etc.), deci devine incapabil de a desfãşura aproape orice fel de activitate (cu excepţia automatismelor mentale, subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie); nu se poate autoservi, autoconduce (prin imposibilitatea comunicãrii), beneficiazã de o deficienţã gravã, cu o incapacitate 90-100% şi este încadrabil în gradul I de invaliditate, de cele mai multe ori necesitând supraveghere şi îngrijire din partea altei persoane; incapacitãţile de limbaj de gradul II şi I trebuie obligatoriu expertizate şi în serviciile de neurologie sau psihiatrie, cu ajutorul examenului neuropsihologic.

    TULBURĂRI DE COORDONARE ŞI ECHILIBRU
    În acest capitol se încadreazã aşa numitele ataxii, care pot fi cerebeloase, vestibulare şi cele prin tulburãri de sensibilitate profundã.
    a. Ataxiile cerebeloase - bolnavul se deplaseazã cu dificultate, cu baza de susţinere lãrgitã, existând o dismetrie la probele cerebeloase pentru membrele superioare sau/şi membrele inferioare; ele pot influenţa în mod decisiv motricitatea în cazul în care se asociazã cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din AVC, parapareze ataxice din diverse afecţiuni neurologice care afecteazã cãile cerebeloase spinale). Când se asociazã deficite motorii cu sindroame cerebeloase, diagnosticul funcţional este dificil şi nu are valoare în ceea ce priveşte ataxia în sine. Pentru anumite profesii care implicã coordonarea, se poatejustifica şi gradul III sau II de invaliditate.
    b. Tulburãrile vestibulare pot fi diagnosticate clinic şi cu ajutorul examenului O.R.L., iar capacitatea de muncã va fi apreciatã prin colaborarea obligatorie a medicului neurolog care deceleazã sindromul şi a medicului O.R.L.-ist, care obiectiveazã aceste tulburãri prin probe specifice: probe vestibulare, nistagmografie
    - Bolnavul se poate deplasa, mersul fiind posibil, dar cu oscilaţii, imprecis, având aspect specific de "om beat"; fatigabilitatea apare la distanţe mari, iar mişcãrile ce impun o mare fineţe şi control în desfãşurarea activitãţii profesionale sunt uşor afectate - incapacitate 0-49% - care în sine nu se încadreazã în grad de invaliditate; de menţionat cã gestualitatea sau motricitatea pot fi influenţate şi de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic; în consecinţã, rareori se va avea în vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori în scleroza multiplã, boala heredodegenerativã la debut etc.).
    - Bolnavul se poate deplasa fãrã sprijin pe distanţe variabile, cu dificultate, cu oscilaţii, având dificultãţi de coordonare motrice şi de manipulaţie, neinfluenţate de deficite motorii (sindrom de neuron central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi periferici), beneficiazã de o incapacitate de 50-69%, fiind încadrabil în gradul III de invaliditate.
    - Bolnavul se deplaseazã cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar cu mare greutate, cu baza de susţinere foarte lãrgitã, cu tendinţã la latero- sau postero-deviaţii în cazul sindroamelelor vestibulare, chiar dacã nu sunt asociate deficite motorii din cele menţionate mai sus; el beneficiazã de o incapacitate de 70-89%, neputând sã desfãşoare activitãţile vieţii cotidiene şi majoritatea activitãţilor profesionale (în special cele ce impun muncã fizicã grea, muncã de fineţe şi coordonare). Este încadrabil în gradul II de invaliditate.
    - Bolnavul nu se poate deplasa decât cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice; în acelaşi timp, are deficienţã de manipulaţie în sensul coordonãrii chiar şi pentru mişcãri mai puţin fine; în aceste situaţii, el nu îşi poate duce la bun sfârşit activitãţile cotidiene şi nici obligaţiile profesionale (cel mai frecvent, deficienţele menţionate apar în coreea acutã sau cronicã, coreo-atetozele, tulburãrile vestibulo-cerebeloase din sclerozele multiple avansate, boala heredodegenerativã în stadiu avansat). Bolnavul beneficiazã de incapacitate peste 90%, fiind încadrabil în gradul I de invaliditate. în cazul apariţiei incapacitãţii de autoconducţie, autoservire, orientare temporo-spaţialã (prin modificãrii psihice şi/sau senzoriale), bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane, deci este încadrabil în gradul I de invaliditate.

                            11. AFECŢIUNI NEOPLAZICE


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │funcţionalã │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- leziuni precanceroase │ │ │ │ │
 │- stadiul 0 (iniţial, │ │ │ │ │
 │incipient), tratat │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- formele vindecate sau în │funcţionalã │ │ │încadreazã│
 │remisiune de duratã (fãrã │ uşoarã │ │ │ │
 │modificãri clinico-biologice │ │ │ │ │
 │la investigaţii repetate), │ │ │ │ │
 │dupã supraveghere de cel │ │ │ │ │
 │puţin 5 ani în gradul II sau │ │ │ │ │
 │III de invaliditate │ │ │ │ │
 │- absenţa recidivelor │ │ │ │ │
 │- sechele minore ale bolii │ │ │ │ │
 │sau ale tratamentului │ │ │ │ │
 │Indice de performanţã (IP)= 0│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- stadiile I, II, III şi IV │ │ │ │ │
 │în cursul tratamentului onco-│ │ │ │ │
 │logic grevat de reacţii │ Deficienţã │50-69% │ Pierdutã cel │Gradul III│
 │adverse │funcţionalã │ │puţin jumãtate│ │
 │- sechele ale bolii sau ale │ medie │ │ │ │
 │tratamentului │ │ │ │ │
 │Indice de performanţã (IP) 1 │ │ │ │ │
 │sau 2 │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- stadiile I, II,III iniţial,│ │ │ │ │
 │cu boalã în evoluţie în │ │ │ │ │
 │prezent (recidive, recurenţe,│ Deficienţã │70-89% │ Pierdutã în │Gradul II │
 │metastaze) sub tratament │funcţionalã │ │ totalitate │ │
 │- sechele importante ale │ accentuatã │ │ │ │
 │bolii sau ale tratamentului │ │ │ │ │
 │greu de controlat terapeutic │ │ │ │ │
 │Indice de performanţã (IP)= 3│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- stadiile III,IV invalidante│ │ │Capacitatea de│ │
 │- stadiul terminal (în boala │ │ │muncã şi │ │
 │canceroasã) │ Deficienţã │90-100%│autoservire │ Gradul I │
 │Indice de performanţã (IP)= 3│funcţionalã │ │pierdutã │ │
 │sau 4 │ gravã │ │în totalitate │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



                     Cuantificarea indicelui de performanţã
                   se realizeazã conform OMS sau ECOG* astfel


 ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐
 │ Criterii OMS, ECOG │Scor│
 ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
 │Activitate fizicã normalã, asimptomatic │ 0 │
 ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
 │Simptomatic, uşoarã scãdere a activitãţii fizice, dar capabil sã │ 1 │
 │efectueze treburile casnice cotidiene │ │
 ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
 │Incapabil sã munceascã, poate efectua majoritatea activitãţii casnice, │ 2 │
 │necesitã ocazional asistenţã, repaus la pat sub 50% din zi │ │
 ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
 │Incapabil sã se autoîngrijeascã, necesitã asistenţã continuã sau │ 3 │
 │spitalizare, evoluţie rapidã a bolii, repaus peste 50% din zi │ │
 ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
 │Imobilizat complet la pat, îngrijire medicalã permanentã specializatã │ 4 │
 └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘


    * ECOG - Cooperative Oncology Group

                          12. AFECŢIUNI DERMATOLOGICE


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │funcţionalã │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Dermatoze buloase │ │ │ │ │
 │- pemfigus vulgar │ │ │ │ │
 │- pemfigus seboreic │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- pemfigus vegetant în │funcţionalã │ │ │încadreazã│
 │ formele benigne │ uşoarã │ │ │în grad de│
 │- pemfigus foliaceu în │ │ │ │invalidi- │
 │ formele uşoare de boalã │ │ │ │tate │
 │- pemfigoid bulos în perioada│ │ │ │ │
 │ de remisiune │ │ │ │ │
 │- dermatita herpetiformã în │ │ │ │ │
 │ perioada de remisiune │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- pemfigus vegetant în │ │ │ │ │
 │ formele maligne │ │ │ │ │
 │- pemfigus foliaceu în │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │ formele medii de boalã │funcţionalã │ │ pe jumãtate │ │
 │- pemfigus seboreic în │ medie │ │ pierdutã │ │
 │ perioada de activitate │ │ │ │ │
 │- pemfigoid bulos în perioada│ │ │ │ │
 │ de activitate │ │ │ │ │
 │- dermatita herpetiformã în │ │ │ │ │
 │ perioada de activitate │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │- pemfigoidul benign al │ │
 │mucoaselor (leziuni la ni- │ deficienţã în funcţie de acuitatea vizualã │
 │velul ochiului), sinblefarom,│ │
 │afectare corneeanã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │- pemfigus vegetant în forme │ │ │ │ │
 │maligne, cu alterarea stãrii │ │ │ │ │
 │generale, fãrã rãspuns │ │ │ │ │
 │terapeutic │ │ │ │ │
 │- pemfigus foliaceu cu ten- │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │dinţã rapidã la generalizare,│funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │cu afectare visceralã(renalã,│ accentuatã │ │ │ │
 │pulmonarã), cu infecţii │ │ │ │ │
 │secundare │ │ │ │ │
 │- pemfigoidul bulos cu febrã,│ │ │ │ │
 │alterarea stãrii generale │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Dermatoze alergice │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- eczema hiperkeratozicã │funcţionalã │ │ │încadreazã│
 │- urticaria cronicã în │ uşoarã │ │ │în grad de│
 │formele care rãspund la │ │ │ │invalidi- │
 │tratament │ │ │ │tate │
 │- prurigo cronic Hebra │ │ │ │ │
 │- prurigo cronic Besnier, în │ │ │ │ │
 │formele uşoare │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- urticaria cronicã cu evo- │ │ │ │ │
 │luţie de peste 1 an (în │ │ │ │ │
 │condiţii de tratament) │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- prurigo cronic Besnier când│funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │se adaugã tulburãri psihice │ medie │ │ pierdutã │ │
 │reactive sau asocieri │ │ │ │ │
 │viscerale │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- angioedem recidivant │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- urticaria cronicã, atunci │ │ │ │ │
 │când tratamentul cu corti- │ │ │ │ │
 │coizi nu dã rezultate, afec- │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │teazã şi psihicul bolnavului │funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │- prurigo cronic Besnier - în│ accentuatã │ │ │ │
 │funcţie de intensitatea │ │ │ │ │
 │simptomelor, este însoţit de │ │ │ │ │
 │tulburãri psihice sau aso- │ │ │ │ │
 │cieri viscerale │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Dermatita de contact │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- dermatita de contact cu │funcţionalã │ │ │încadreazã│
 │leziuni localizate, sensibile│ uşoarã │ │ │în grad de│
 │la tratament │ │ │ │invalidi- │
 │ │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- dermatita de contact cu │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │leziuni extinse, rezistente │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │la tratament, cu determinãri │ medie │ │ pierdutã │ │
 │la distanţã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Lichenul plan │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- lichenul plan în perioada │funcţionalã │ │ │încadreazã│
 │de remisiune, cu leziuni pe │ uşoarã │ │ │în grad de│
 │suprafeţe mici │ │ │ │invalidi- │
 │ │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- lichenul plan în perioada │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │acutã, cu leziuni extinse │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │ │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Psoriazis │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- psoriasis eritrodermic sau │funcţionalã │ │ │încadreazã│
 │pustulos în perioada de remi-│ uşoarã │ │ │în grad de│
 │siune, cu suprafeţe mici │ │ │ │invalidi- │
 │afectate (PASI < 10) │ │ │ │tate │
 │- psoriasis palmo-plantar în │ │ │ │ │
 │perioada de remisiune │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- psoriasis vulgar, eritro- │ Deficienţã │ │ │ │
 │dermic sau pustulos cu supra-│funcţionalã │ │ │ │
 │feţe mari afectate(PASI > 10)│ medie, │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │recidivante sau în tratament │ conform │ │ jumãtate │ │
 │sistemic cronic │criteriilor │ │ pierdutã │ │
 │- psoriasis palmo-plantar în │ de la │ │ │ │
 │perioada de activitate │ capitolul │ │ │ │
 │- psoriazis artropatic │ Afecţiuni │ │ │ │
 │ │reumatismale│ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- psoriasis în formele seve- │ │ │ │ │
 │re, care nu rãspund la trata-│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │ment, cu stare generalã alte-│funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │ratã(febrã,astenie,artralgii,│ accentuatã │ │ │ │
 │poliadenopatie) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- psoriasis- în forme severe,│ │ │Capacitatea de│ │
 │cu tulburãri grave de ges- │ │ │muncã şi │ │
 │tualitate şi locomoţie │ Deficienţã │90-100%│autoservire │ Gradul I │
 │ │funcţionalã │ │în totalitate │ │
 │ │ gravã │ │pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Lupus eritematos cronic │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- lupus eritematos fix │funcţionalã │ │ │încadreazã│
 │(discoid) │ uşoarã │ │ │în grad de│
 │ │ │ │ │invalidi- │
 │ │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- lupus eritematos cronic şi │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │subacut diseminat în perioada│funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │de acutizare │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │- lupus eritematos sistemic │ conform criteriilor de la capitolul │
 │ │ Afecţiuni reumatismale │
 ├─────────────────────────────┼────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │Porfiria cutanatã tardivã │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │(PCT) │funcţionalã │ │ │încadreazã│
 │- PCT │ uşoarã │ │ │în grad de│
 │ │ │ │ │invalidi- │
 │ │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- PCT cu afectare diseminatã │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │ │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │ │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Sclerodermia │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- în formele localizate sau │funcţionalã │ │ │încadreazã│
 │la debut │ uşoarã │ │ │în grad de│
 │ │ │ │ │invalidi- │
 │ │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- în formele care asociazã │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │fenomene de tip Raynand şi/ │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │sau tulburãri trofice şi/sau │ medie │ │ pierdutã │ │
 │atrofie muscularã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- sclerodermia progresivã cu │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │manifestãri viscerale (diges-│funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │tive, renale sau pulmonare) │ accentuatã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- sclerodermia progresivã în │ │ │Capacitatea de│ │
 │forme extinse cu caracter │ │ │muncã şi │ │
 │edematos şi agravarea tulbu- │ Deficienţã │90-100%│autoservire │ Gradul I │
 │rãrilor viscerale │funcţionalã │ │în totalitate │ │
 │ │ gravã │ │pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │Dermatomiozita │ conform criteriilor de la capitolul │
 │ │ Afecţiuni reumatismale │
 ├─────────────────────────────┼────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │Angiosarcomatoza Kaposi │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- în formele cu leziuni cuta-│funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │nate asociate cu determinãri │ medie │ │ pierdutã │ │
 │extracutanate (ganglionare, │ │ │ │ │
 │osoase, viscerale - asociate │ │ │ │ │
 │la un singur organ) │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- în formele cu tulburãri ale│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │funcţiilor motorii, determi- │funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │nate de deformãri, amputaţii │ accentuatã │ │ │ │
 │şi/sau existenţa leziunilor │ │ │ │ │
 │viscerale multiple,în special│ │ │ │ │
 │cele digestive │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- în formele cu tulburãri │ │ │Capacitatea de│ │
 │funcţionale grave │ │ │muncã şi │ │
 │ │ Deficienţã │90-100%│autoservire │ Gradul I │
 │ │funcţionalã │ │în totalitate │ │
 │ │ gravã │ │pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Epidermoliza buloasã │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- în formele simple, fãrã │funcţionalã │ │ │încadreazã│
 │afectare visceralã │ uşoarã │ │ │în grad de│
 │ │ │ │ │invalidi- │
 │ │ │ │ │tate │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- în formele asociate, cu │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │localizãri viscerale şi/sau │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │tulburãri de gestualitate │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- în formele grave,cu stenozã│ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │cicatricialã esofagianã, cu │funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │afectare retinianã şi/sau │ accentuatã │ │ │ │
 │alte distrofii │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Radiodermitele cronice │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- în formele extinse,însoţite│funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │sau nu de afectarea gestua- │ medie │ │ pierdutã │ │
 │litãtii segmentului respectiv│ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- în formele extinse, cu │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │caracter mutilant │funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │ │ accentuatã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Verucile plantare │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- formele cu elemente multi- │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │ple care afecteazã orto-sta- │ medie │ │ pierdutã │ │
 │tismul şi mersul │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Ulcerul cronic de gambã │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │Modificãri pigmentare,eczemã,│funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │lipodermatosclerozã, ulcer │ medie │ │ pierdutã │ │
 │vindecat │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- ulcer de gambã activ │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul II │
 │ │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │ │ accentuatã │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Boli genetice dermatologice │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- afectare medie │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │ │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- afectare severã │ accentuatã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │ │ │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Vasculite │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- afectare medie │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │ │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- afectare severã │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │ │funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │ │ accentuatã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Lepra │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- afectare medie │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │ │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- afectare severã │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │ │funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │ │ accentuatã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Tuberculoza cutanatã │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- afectare medie │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │ │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- afectare severã │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │ │funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │ │ accentuatã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Limfoame cutanate │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- afectare medie │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │ │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- afectare severã (sindrom │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │Sezary) │funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │ │ accentuatã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Herpes Zoster │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- algii postzosteriene │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │ │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Tumori cutanate maligne │ Deficienţã │50-69% │ Cel puţin │Gradul III│
 │- afectare medie: leziuni cu │funcţionalã │ │ jumãtate │ │
 │extindere > 20 cmý │ medie │ │ pierdutã │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- afectare severã: N > 1, │ Deficienţã │70-89% │În totalitate │Gradul II │
 │M = 1 │funcţionalã │ │ pierdutã │ │
 │ │ accentuatã │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



                          13. AFECŢIUNI OFTALMOLOGICE

    ● Pentru aprecierea invaliditãţii oculare, sunt necesari obligatoriu cei doi parametri funcţionali - AV (vederea centralã) şi CV (vederea perifericã).
    ● AV şi CV, dupã care se stabileşte deficienţa funcţionalã, se referã la ochiul cel mai bun şi cu corecţia utilã cea mai bunã.
    ● Orice stare patologicã, indiferent de formã, stadiu clinic şi etiologie, care modificã AV şi CV, poate determina invaliditate ocularã, conform baremului.



 ┌────────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Afecţiunea. Forma clinicã │Diagnosticul│ Deficienţa │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │funcţionalã │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │ │tivã │ │ │
 ├────────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Tulburãri de transparenţã a │ │ │ │ │ │
 │mediilor oculare: │ │ │ │ │ │
 │- cornee: inflamaţii │ AV =1-2/3 │ Fãrã │ 0-19% │ Pãstratã │Nu se │
 │(keratite) de debut, trauma-│CV = normal │ deficienţã │ │ │încadreazã│
 │tisme uşoare, afecţiuni │ │ vizualã │ │ │ │
 │degenerative -formã incipi- │ │ │ │ │ │
 │entã, perifericã │ │ │ │ │ │
 │- cristalin: densificãri │ │ │ │ │ │
 │neomogene │ │ │ │ │ │
 │- vitros: hemoragii puncti- ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │forme, trame inflamatorii │ │ │ │ │ │
 │Afecţiuni retiniene │AV =1/2-1/3 │ Deficienţã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │- R.D. stadiu neproliferativ│CV = normal │ vizualã │ │ │încadreazã│
 │fãrã maculopatie │ │ uşoarã │ │ │ │
 │Vicii de refracţie │ │ │ │ │ │
 │- miopie medie: 4-6 D │ │ │ │ │ │
 │- hipermetropie micã: +3D │ │ │ │ │ │
 ├────────────────────────────┼────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │Tulburãri de transparenţã a │ │ │ │ │ │
 │mediilor oculare: │ │ │ │ │ │
 │- cornee: inflamaţii │AV= 1/4-1/10│ Deficienţã │50-69% │ Pierdutã │Gradul III│
 │(keratite) în evoluţie, │CV = redus >│ vizualã │ │ cel puţin │ │
 │trenante, recidivate, trau- │10° pânã la │ medie │ │ jumãtate │ │
 │matisme: eroziuni întinse │20° │ │ │ │ │
 │central, afecţiuni degene- │ │ │ │ │ │
 │rative evolutive (familiale)│ │ │ │ │ │
 │- cristalin: opacitãţi omo- │ │ │ │ │ │
 │gene: subcapsular anterior, ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │posterior │ │ │ │ │ │
 │- vitros: inflamaţii/uveite │AV=1/12-1/20│ Deficienţã │70-89% │ Pierdutã │Gradul II │
 │recidivate, hemoragii │CV = redus │ vizualã │ │în totalitate │ │
 │parţiale │cu peste 20°│ accentuatã │ │ │ │
 │Afecţiuni retiniene │pânã la 40° │ │ │ │ │
 │- R.D. stadiu preprolifera- │ │ │ │ │ │
 │tiv, proliferativ + maculo- ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │patie │AV < 1/20, │ │ │Capacitatea de│ │
 │- dezlipire de retinã ± │pmm, pl, fpl│ Deficienţã │ │muncã şi auto-│ │
 │rupturã │CV = redus │ vizualã │90-100%│servire pier- │ Gradul I │
 │- obstrucţii venoase la │la 10° în │ gravã │ │dute în tota- │ │
 │debut │jurul punc- │ │ │litate(conform│ │
 │Vicii de refracţie │tului de │ │ │anchetei so- │ │
 │- miopie forte; fortisimã: │fixaţie │ │ │ciale) │ │
 │14-15D │ │ │ │ │ │
 │- hipermetropie medie: + 3D │ │ │ │ │ │
 │→ +6D, forte > +6D │ │ │ │ │ │
 │Afecţiuni de nerv optic │ │ │ │ │ │
 │- opticopatii parţiale │ │ │ │ │ │
 └────────────────────────────┴────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



    - Pierderea unui ochi duce la încadrarea în gr. II - deficienţã 70-89%, timp de 6 luni. Ulterior, deficienţa funcţionalã se apreciazã conform tabelului.
    - Nu se poate încadra în grad de invaliditate nicio afecţiune oftalmologicã curabilã chirurgical. Postoperator, se reevalueazã funcţional şi clinic dupã 3 luni - pentru cataractã şi glaucom, dupã 12 luni - pentru transplant de cornee, dezlipire de retinã şi vitrectomie posterioarã.
    - Diplopia determinã deficienţã vizualã de 50-69%, cu reevaluare clinicã şi funcţionalã 3-6 luni.
    - Tumorile maligne intraoculare, indiferent de acuitatea vizualã, determinã o deficienţã vizualã de 70-89% (accentuatã).
    - Glaucomul diagnosticat (CV, FO), indiferent de AV, determinã deficienţã vizualã uşoarã (reevaluare funcţionalã la 6 luni).


 ┌────────────────┬────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ │Diagnosticul│ Deficienţa │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │ funcţional │funcţionalã │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │ │tivã │ │ │
 │ ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │ │AV = 1 f.c. │ Deficienţã │ 0-19% │ Pãstratã │Nu se │
 │ │CV = normal │ vizualã │ │ │încadreazã│
 │ │ │ uşoarã │ │ │ │
 │ ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │ │AV ≤ 1 (2/3,│ Deficienţã │50-69% │ Pierdutã │Gradul III│
 │ Monoculus │1/2, 1/3) cu│ vizualã │ │ cel puţin │ │
 │(un singur ochi │corecţie │ medie │ │ jumãtate │ │
 │ funcţional) │permanentã │ │ │ │ │
 │ │CV = normal │ │ │ │ │
 │ ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │ │AV ≤ 1/4 - │ Deficienţã │70-89% │ Pierdutã │Gradul II │
 │ │1/9, cu │ vizualã │ │în totalitate │ │
 │ │corecţie │ accentuatã │ │ │ │
 │ │permanentã │ │ │ │ │
 │ │CV redus 10-│ │ │ │ │
 │ │20 grade │ │ │ │ │
 │ ├────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │ │AV ≤ 1/10, │ │ │Capacitatea de│ │
 │ │cu corecţie │ Deficienţã │ │muncã şi auto-│ │
 │ │permanentã │ vizualã │90-100%│servire pier- │ Gradul I │
 │ │CV redus 20-│ gravã │ │dute în tota- │ │
 │ │40 grade │ │ │litate │ │
 └────────────────┴────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┘



            14. EVALUAREA CAPACITATII DE MUNCA IN AFECŢIUNILE O.R.L.

    Diagnosticul se bazeazã pe:
    1) examene clinice de specialitate:
    - examen ORL;
    - examen radiologic;
    - examen neurologic;
    - examen oftalmologic.
    2) examene funcţionale:
    - audiometrie (subiectivã - liminarã şi supraliminarã sau audiometrie vocalã şi obiectivã cu potenţiale evocate);
    - impedansmetrie;
    - posturografie dinamicã computerizatã;
    - otoemisiuni acustice;
    - electromistagmografie;
    - craniocorpografie.

    A. Tulburãrile de auz
    Consecinţa afecţiunilor otice este scãderea de auz, scãdere produsã prin diferite mecanisme fiziopatologice în raport de segmentul afectat şi de cauza care le-a produs (tulburãri de tip transmisie, tulburãri de tip neuro-senzorial, tulburãri de tip mixt).
    Atunci când nu se poate preciza cauza generatoare, se formuleazã diagnosticul de hipoacuzie sau cofozã.
    Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat, în timp, şi poate fi unilateralã sau bilateralã.
    Surditatea congenitalã sau dobânditã precoce, înaintea achiziţionãrii limbajului se însoţeşte de mutitate, iar când este dobânditã tardiv, dupã achiziţionarea limbajului, se constatã pierderea controlului asupra propriei voci şi perceperea greşitã a unor consoane.
    Scãderea sau abolirea unilateralã a auzului este compensatã în cea mai mare parte de urechea controlateralã, iar deficienţa funcţionalã generatã este practic neobservabilã în viaţa de toate zilele. în cazul unei asimetrii între pragurile auditive tonale ale celor douã urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate, deoarece nu va avea loc, practic, o stereoaudiţie.
    Deficienţa funcţionalã auditivã determinã un anumit grad de tulburare de comunicare. în procesul de comunicare intervine, pe lângã recepţia mesajului, şi reacţia de rãspuns la mesaj, care poate fi vorbit, prin limbaj mimico-gestual etc. Fiecãruia dintre cei doi termeni ai comunicãrii îi revine o parte egalã.
    În cazul surditãţii brusc instalate, cu deficienţã accentuatã sau gravã, pacienţii pot fi încadraţi în gradul II de invaliditate pentru o perioadã limitatã, pânã la un an, pentru acomodare la noua situaţie.
    Scãderea de auz este apreciatã ca reprezentând circa 40% din capacitatea globalã adaptativã, astfel:


 ┌────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────────┐
 │ Pierderea │ Deficienţa │Incapacita- │Capacitatea│ Gradul de │
 │ auditivã │ funcţionalã │tea │ de muncã │ invaliditate │
 │ │ │adaptativã │ │ │
 ├────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤
 │ 0-25 db. │ Fãrã deficienţã │ 5% │ Pãstratã │Nu se încadreazã│
 ├────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤
 │ 26-35 db. │ Deficienţã uşoarã │ 6-10% │ Pãstratã │Nu se încadreazã│
 ├────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤
 │ 36-70 db. │ Deficienţã medie │ 11-25% │ Pãstratã │Nu se încadreazã│
 ├────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤
 │ 71-80 db. │Deficienţã accentuatã│ 26-30% │ Pãstratã │Nu se încadreazã│
 ├────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤
 │peste 81 db.│ Deficienţã gravã │ 31-40% │ Pãstratã │Nu se încadreazã│
 └────────────┴─────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────────┘



    B. Tulburãrile de vorbire
    Cuprind tulburãrile de limbaj vorbit, tulburãrile de articulare şi tulburãrile de pronunţie. Gradul de incapacitate generat de tulburarea de vorbire se adaugã celui determinat de deficienţa de auz. În situaţia persoanelor afectate de surdo-mutitate, însumarea deficienţei grave de auz cu deficienţã gravã de vorbire ar determina o evaluare a incapacitaţii adaptative de 70%.

    C. Tulburãrile vestibulare
    Tulburãrile echilibrului survin atunci când existã o deficienţã funcţionalã mai mare de 20-30% între cele douã vestibule. Hipo- sau hiperexcitabilitatea vestibularã bilateralã nu este de naturã sã inducã dezechilibrul persoanei. Tulburãrile vestibulare, în contextul unor afecţiuni neurologice, vor fi evaluate conform criteriilor de la capitolul respectiv.

    D. Afectarea regiunii naso-buco-faringo-laringiene şi esofagiene
    Regiunea naso-buco-faringo-laringianã şi esofagianã este o continuitate structuralã şi o încrucişare de cãi cu inervaţie complexã, determinând o simptomatologie clinicã variatã, care poate afecta capacitatea adaptativã a organismului.
    Din multitudinea de afecţiuni proprii acestei regiuni, vom reţine doar pe acelea care determinã pierderea capacitãţii de muncã total sau parţial, astfel:
    1. Afecţiuni ale nasului şi ale sinusurilor
    Dintre afecţiunile nasului, în mod excepţional se poate evalua capacitatea de muncã pierdutã cel puţin jumãtate cu I.A. 50-69% pentru cazurile de ozenã neoperatã sau rinitã atroficã posttraumaticã.
    2. Afecţiunile esofagului
    Afecţiunile esofagiene sunt evaluate din punct de vedere al incapacitãţi adaptative şi al expertizei capacitãţii de muncã la capitolul privind Afecţiunile digestive.
    3. Afecţiunile laringelui
    - a. Diplegia recurenţialã (în poziţie de abducţie sau adducţie), cu pãstrarea vocii, dar cu dificultãţi în respiraţie, se apreciazã în funcţie de tulburãrile ventilatorii şi în contextul bolii de bazã.
    - b. Ablaţia laringelui, cu traheostomã permanentã cu sau fãrã erigmofonaţie; deficienţã accentuatã prin tulburãri ventilatorii, de vorbire şi de prognostic, IA 70-89%, gradul II de invaliditate.
    - c. Stenoze laringiene (postcaustice, postradioterapie, iatrogene etc).
    4. Afecţiunile traheei
    Stenozele de diferite grade pot determina tulburãri ventilatorii. Evaluarea va ţine seama de particularitãţile terapeutice (dilataţii, lavaj periodic, endoprotezã etc.), de complicaţii (frecvenţa episoadelor supurative bronho-pulmonare) şi de prognostic.


                             15. BOLI PROFESIONALE

    PNEUMOCONIOZELE COLAGENE ŞI MIXTE
    Încadrarea în grade de invaliditate a cazurilor de pneumoconioze confirmate în clinicile de boli profesionale se bazeazã pe:
    1. Elemente clinice: severitatea dispneei, scãderea toleranţei la efort etc.
    2. Elemente funcţionale: stadiul bolii conform codificãrii radiologice internaţionale şi severitatea disfuncţiei ventilatorii; severitatea alterãrii transferului gazos şi toleranţa la efort - în cazurile în care determinarea acestora este posibilã - vor fi interpretate conform criteriilor din capitolul Afecţiuni respiratorii - Pneumopatii interstiţiale difuze.
    Observaţie: Se vor avea în vedere particularitãţile clinice şi evolutive ale acestor afecţiuni: existã frecvent neconcordanţe între stadiul radiologic şi severitatea afectãrii funcţiei ventilatorii; evoluţia este ireversibilã, severã, slab influenţatã de tratament.


 ┌─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┐
 │ Afecţiunea │ Deficienţa │Incapa-│ Capacitatea │ Grad de │
 │ │funcţionalã │citate │ de muncã │invalidi- │
 │ │ │adapta-│ │tate │
 │ │ │tivã │ │ │
 ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │Pneumoconioze colagene şi mixte │
 ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │stadiul I(1p, q,r - silicozã;│ uşoarã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │1 s,t,u - azbestozã) │ │ │(scoatere din │încadreazã│
 │ │ │ │ mediu) │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │stadiul I/II (2 p, q, r; 2 s,│ uşoarã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │t, u) │ │ │(scoatere din │încadreazã│
 │- fãrã disfuncţie ventila- │ │ │ mediu) │ │
 │torie (DV) sau DV uşoarã │ │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- DV uşoarã, moderatã │ medie │50-69% │ Pierdutã │Gradul III│
 │ │ │ │ cel puţin │ │
 │ │ │ │ jumãtate │ │
 │- DV severã │ accentuatã │70-89% │ Pierdutã │Gradul II │
 │ │ │ │în totalitate │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │stadiul II (3 p, q, r; 3 s, │ medie │50-69% │ Pierdutã │Gradul III│
 │t, u) │ │ │ cel puţin │ │
 │ │ │ │ jumãtate │ │
 │- DV moderatã │ accentuatã │70-89% │ Pierdutã │Gradul II │
 │- DV severã │ │ │în totalitate │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │stadiul II / III (ax) - DV │ medie │50-69% │ Pierdutã │Gradul III│
 │moderatã │ │ │ cel puţin │ │
 │- DV severã │ │ │ jumãtate │ │
 │ │ accentuatã │70-89% │ Pierdutã │Gradul II │
 │ │ │ │în totalitate │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │stadiul III (ABC) │ accentuatã │70-89% │ Pierdutã │Gradul II │
 │ │ │ │în totalitate │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │silicotuberculoza │ accentuatã │70-89% │ Pierdutã │Gradul II │
 │ │ │ │în totalitate │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │insuficienţã respiratorie │ │ │Capacitate de │ │
 │cronicã manifestã, insufi- │ │ │muncã şi │ │
 │cienţã cardiacã dreaptã ire- │ gravã │90-100%│autoservire │ Gradul I │
 │ductibilã, necesitã oxigeno- │ │ │pierdutã în │ │
 │terapie de lungã duratã (OLD)│ │ │totalitate │ │
 ├─────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │Bisinoza │
 ├─────────────────────────────┬────────────┬───────┬──────────────┬──────────┤
 │- stadiul 1/2 │ uşoarã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │ │ │ │(scoatere din │încadreazã│
 │ │ │ │ mediu) │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- stadiul 1 │ uşoarã │20-49% │ Pãstratã │Nu se │
 │ │ │ │(scoatere din │încadreazã│
 │ │ │ │ mediu) │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- stadiul 2 │ medie │50-69% │ Pierdutã │Gradul III│
 │ │ │ │ cel puţin │ │
 │ │ │ │ jumãtate │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- stadiul 3 │ medie │50-69% │ Pierdutã │Gradul III│
 │- disfuncţie ventilatorie │ │ │ cel puţin │ │
 │moderatã │ │ │ jumãtate │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- disfuncţie ventilatorie │ accentuatã │70-89% │ Pierdutã │Gradul II │
 │severã │ │ │în totalitate │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────┤
 │- insuficienţã respiratorie │ │ │Capacitate de │ │
 │cronicã - manifestã, insufi- │ │ │muncã şi │ │
 │cienţã cardiacã dreaptã ire- │ gravã │90-100%│autoservire │ Gradul I │
 │ductibilã, necesitã oxigeno- │ │ │pierdutã în │ │
 │terapie de lungã duratã (OLD)│ │ │totalitate │ │
 ├─────────────────────────────┼────────────┴───────┴──────────────┴──────────┤
 │Boala cronicã de iradiere │- conform criteriilor de la afecţiunile hema- │
 │- prin iradierea externã a │ tologice │
 │întregului corp │- conform criteriilor de la afecţiunile derma-│
 │- prin iradierea externã a │ tologice │
 │tegumentului │- în funcţie de organul afectat şi de natura │
 │- prin iradiere internã │ agentului cauzal │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
 │Intoxicaţiile profesionale │- conform criteriilor care privesc organele, │
 │ │ aparatele sau sisteme afectate │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
 │Astmul bronşic profesional │- conform criteriilor de la Astmul bronşic │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
 │Cancerul profesional │- conform criteriilor de la afecţiunile │
 │ │ neoplazice │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
 │Surditatea profesionalã │- conform criteriilor de la afecţiunile orl │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
 │Afecţiunile oftalmologice │- conform criteriilor de la afecţiunile oftal-│
 │profesionale │ mologice │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
 │ │a) conform criteriilor care privesc organele, │
 │ │aparatele sau sistemele afectate │
 │ │b) osteoartropatia - conform criteriilor pri- │
 │Boala de vibraţii │vind afecţiunile aparatului locomotor sindro- │
 │a) generalã │mul raynaud profesional - în forma medie (5-7 │
 │b) locoregionalã │puncte pyykko) se recomandã schimbarea locului│
 │ │de muncã şi reducerea timpului de expunere la │
 │ │vibraţii;în forma severã (8-10 puncte pyykko),│
 │ │deficienţa funcţionalã se apreciazã în funcţie│
 │ │de severitatea afectãrii gestualitãţii profe- │
 │ │sionale │
 └─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘



    NB: Bolile profesionale, altele decât cele menţionate în tabelul de mai sus, respectã criteriile care privesc organele, aparatele sau sisteme afectate.

                             16. INFECŢIA HIV/SIDA

    CRITERII DE LABORATOR ÎN INFECŢIA HIV LA ADULŢI
    Detectarea anticorpilor anti-HIV include:
    - douã determinãri pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, utilizând douã tehnici diferite, la douã probe de sânge prelevate separat;
    - obligatoriu test de confirmare de tip Western blot
    sau
    - detectarea acidului nucleic prin PCR (AND sau ARN).

    Categorii clinice de infecţie HIV la adulţi
    (dupã Centrul de Control al Bolilor - Atlanta, SUA, 1993)


 ┌────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────┐
 │ Categorii │ A │ B │ C │
 │ dupã celulele │ Asimptomatici/ │ Simptomatic, │ Manifestãrile │
 │ CD4 ± æl A │ infecţie acutã/ │ dar nu A sau C │ clinice de SIDA │
 │ │ adenopatie │ │ │
 │ │ generalizatã │ │ │
 │ │ persistentã │ │ │
 ├────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
 │(1) ≤ 500 cel/mmc │ A1 │ B1 │ C1 │
 ├────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
 │(2) 200-499 cel/mmc │ A2 │ B2 │ C2 │
 ├────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
 │(3) < 200 cel/mmc │ │ │ │
 │(= indicator celular│ A3 │ B3 │ C3 │
 │de SIDA) │ │ │ │
 └────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘
 ┌───────────────────────────────────┬───────┬────────────────────────────────┐
 │ Deficienţa funcţionalã │Incapa-│ Capacitatea de muncã │
 │ │citatea│ Gradul de invaliditate │
 │ │adapta-│ │
 ├───────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────┤
 │1. Fãrã deficienţã funcţionalã (A1)│ │ │
 │- infecţie HIV asimptomaticã (vezi │ │ │
 │criteriile de laborator pentru in- │ │ Capacitate de muncã pastratã. │
 │fecţia HIV) - infecţie HIV simpto- │10-19% │ Nu se încadreazã în grad de │
 │maticã (sindrom retroviral acut) - │ │ invaliditate │
 │adenopatii generalizate persistente│ │ │
 │- în tratament antiretroviral │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────┤
 │2. Deficienţã globalã uşoarã (B1) │ │ │
 │- manifestãri clinice din cauza │ │ │
 │infecţiei HIV sau a scãderii imuni-│ │ Capacitate de muncã pastratã. │
 │tãţii celulare: angiomatozã bacila-│20-49% │ Nu se încadreazã în grad de │
 │rã, candidozã orofaringianã, candi-│ │ invaliditate │
 │dozã vulvovaginalã, │ │ ITM pânã la limita maximã │
 │- simptome constituţionale (febrã/ │ │ │
 │diaree cu durata de peste 1 lunã) │ │ │
 │- Herpes Zoster (cel puţin 2 epi- │ │ │
 │soade sau 2 dermatoame) │ │ │
 │- purpurã trombocitopenicã idiopa- │ │ │
 │ticã │ │ │
 │- boli inflamatorii pelvine, │ │ │
 │- neuropatie perifericã │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────┤
 │3. Deficienţã globalã medie (A2,B2)│ │ │
 │- manifestãrile clinice de la │ │ Capacitate de muncã pierdutã │
 │punctele 1 şi 2, dar cu valori ale │50-69% │ cel puţin jumãtate │
 │CD4 = 200-500 cel/mmc │ │ Gradul III de invaliditate │
 │plus │ │ │
 │- displazia cervicalã uterinã, │ │ │
 │- listeriozã │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────┤
 │4. Deficienţã globalã accentuatã │ │ │
 │(A3, B3, C1, C2, C3) │ │ │
 │- manifestãrile clinice de mai sus,│ │ │
 │dar cu valori ale CD4 < 200 cel/mmc│ │ Capacitate de muncã pierdutã │
 │(categoriile clinico-imunologice A3│70-89% │ în totalitate │
 │şi B3) │ │ Gradul II de invaliditate │
 │plus │ │Pentru categoriile C1, C2 şi C3 │
 │- infecţie cu virus Herpes Simplex,│ │nu mai este necesarã revizuirea │
 │ulcer cutaneomu-cos persistent │ │încadrãrii(încadrare definitivã)│
 │(durata de peste 1 lunã) sau bron- │ │ │
 │şite, pneumonii, esofagite cu orice│ │ │
 │duratã │ │ │
 │- sarcom Kaposi (cu leziuni cuta- │ │ │
 │nate sau mucoase) │ │ │
 │- sepsis recurent cu Salmonella │ │ │
 │(netifoidicã) │ │ │
 │- pneumonie recurentã (mai mult de │ │ │
 │un episod pe an) cu caracter acut, │ │ │
 │persistent │ │ │
 │- candidozã esofagianã │ │ │
 │- encefalopatia HIV la debut │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────┤
 │5. Deficienţã globalã gravã │ │ │
 │- infecţii cu M. tuberculosis cu │ │ │
 │orice localizare, pulmonarã sau │ │ │
 │extrapulmonarã │ │ │
 │- pneumonia cu Pneumocystis carinii│ │ │
 │- infecţii cu Mycobacterii atipice │ │ │
 │de tip diseminat │ │ │
 │- criptococozã extrapulmonarã │ │ │
 │- candidozãpulmonarã │ │ │
 │- histoplasmozã diseminatã │ │ Capacitate de muncã şi de │
 │- sarcom Kaposi visceralizat │ │ de autoservire în totalitate │
 │(pulmonar şi alte diseminãri │90-100%│ pierdutã │
 │- limfom Burkitt, imunoblastic, non│ │ Gradul I de invaliditate. │
 │hodgkinian, limfom cu celule mari │ │Nu mai este necesarã revizuirea │
 │de tip B, limfom de fenotip imuno- │ │încadrãrii(încadrare definitivã)│
 │logic necunoscut │ │ │
 │- limfom primar cerebral │ │ │
 │- leucoencefalopatia HIV │ │ │
 │- encefalopatia HIV (Complex │ │ │
 │demenţial SIDA) │ │ │
 │- infecţii cu CMV (retinita CMV, │ │ │
 │infecţii ale SNC etc.) │ │ │
 │- toxoplasmozã cerebralã cu simpto-│ │ │
 │matologie neurologicã (deficite │ │ │
 │motorii, paralizii de nervi cra- │ │ │
 │nieni, panhipopituitarism, mielo- │ │ │
 │patie cervicalã, toracicã şi sin- │ │ │
 │drom de con medular) cu caracter de│ │ │
 │focalizare sau prin modificãri ale │ │ │
 │stãrii de conştienţã │ │ │
 │- retinocoroiditã necrotizantã │ │ │
 │toxoplasmoticã sau cu virus vari- │ │ │
 │celozosterian │ │ │
 │- sindromul de emaciere HIV │ │ │
 │(Wasting sindrom) │ │ │
 └───────────────────────────────────┴───────┴────────────────────────────────┘



              17. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC ŞI FUNCŢIONAL ÎN
           EXPERTIZA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ A TULBURĂRILOR PSIHIATRICE

    I. Coordonate generale
    Criteriile de diagnostic clinic vor fi conforme cu ICD-10 (codificarea tulburãrii psihiatrice) şi/sau DSM-IV-TR pentru evaluarea clinicã şi funcţionalã.
    Utilizarea diagnosticului multiaxial permite obiectivizarea diagnosticului funcţional, ţinând cont de dinamica evolutivã şi posibilitatea de cuantificare atât în momentul iniţial al diagnosticului, cât mai ales pe parcursul evaluãrilor periodice care trebuie sã ţinã cont de aspectele urmãtoare:
    ● Comorbiditãţi psihiatrice şi somatice, raportul lor cu diagnosticul aflat pe axa I, precizarea raportului de cauzalitate între suferinţa primarã şi secundarã.
    ● Modificãrile organice de personalitate şi/sau diminuarea abilitãţilor cognitive în raport cu evoluţia suferinţei principale, sau a altor condiţii patologice pot fi factori de vulnerabilitate suplimentarã pentru riscul de recidivã şi rezistenţã terapeuticã.
    În cadrul componentei somatice va fi acordatã o atenţie specialã efectelor adverse induse de medicaţia psihotropã necesarã şi oportunã pentru menţinerea remisiunii:
    - manifestãri extrapiramidale - posibil de cuantificat prin scalele AIMS, BARNES etc.;
    - sindromul cardiometabolic - creşterea în greutate, dislipdemiile, EKG, diabetul zaharat, prelungirea intervalului QT;
    - niveluri de prolactinã crescute.
    Evaluarea corectã a remisiunilor, remisiunile parţiale, incomplete sau cu simptome reziduale antrenând dizabilitãţi psihiatrice ce pot afecta într-o manierã evidentã capacitatea funcţionalã în vederea exercitãrii unei profesii.
    Evaluarea interferãrii în evoluţia bolii a unor evenimente psihotraumatice majore sau a unor comportamente antisociale.

    II. Criterii de diagnostic funcţional
    În scopul creşterii obiectivitãţii diagnosticului funcţional, se recomandã utilizarea GAFS (Global Assessment ofFunctioning Scale). Scala GAFS este validatã internaţional.

           Scala globalã de evaluare afunctionalitãtii sociale (GAFS)


 ┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ │- funcţioneazã la nivel superior într-o gamã largã de activitãţi; │
 │100-91│- problemele existenţei par sã nu scape niciodatã de sub control; │
 │ │- este apreciat de ceilalţi datoritã calitãţilor sale; │
 │ │- niciun simptom psihopatologic. │
 ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ │- simptome absente sau minime (de exemplu, anxietate uşoarã înaintea │
 │ │unui examen); │
 │ │- funcţionare bunã în toate zonele de activitate; │
 │90-81 │- este interesat şi implicat într-o gamã largã de activitãţi; │
 │ │- este eficient social, în general satisfãcut de viaţã; │
 │ │- nu are mai mult decât problemele şi grijile de fiecare zi (de │
 │ │exemplu, o ceartã ocazionalã cu membrii familiei). │
 ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ │- dacã sunt prezente simptome psihopatologice, ele sunt tranzitorii │
 │ │şi sunt reacţii comprehensibile la stresori psihosociali (de exemplu,│
 │80-71 │dificultãţi de concentrare dupã un conflict cu familia); │
 │ │- nu mai mult decât tulburãri discrete în funcţionarea socialã, │
 │ │ocupaţionalã sau şcolarã (de exemplu, rãmâne pentru scurt timp în │
 │ │urmã cu temele); │
 ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ │- simptome uşoare (de exemplu, dispoziţie depresivã sau insomnie │
 │ │uşoarã); │
 │70-61 │- unele dificultãţi în funcţionarea socialã, ocupaţionalã sau şcolarã│
 │ │(de exemplu, chiul ocazional sau furturi din casã), dar funcţionarea │
 │ │generalã este relativ bunã); │
 │ │- existã câteva relaţii interpersonale semnificative. │
 ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ │- simptome moderate (de exemplu, aplatizare afectivã, vorbire circum-│
 │ │stanţialã, ocazional atacuri de panicã); │
 │60-51 │- dificultate moderatã în funcţionarea socialã, ocupaţionalã sau │
 │ │şcolarã (de exemplu, prieteni puţini, conflicte cu colegii, │
 │ │salariaţii). │
 ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ │- simptome serioase (de exemplu, ideaţie suicidarã, ritualuri obse- │
 │50-41 │sionale severe, furt frecvent din magazin); │
 │ │- tulburãri severe în funcţionarea socialã, ocupaţionalã sau şcolarã │
 │ │(de exemplu, fãrã prieteni, incapabil de a-şi pãstra slujba). │
 ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ │- tulburãri în testarea realitãţii sau în comunicare (de exemplu, în │
 │ │unele momente vorbirea este ilogicã, obscurã, irelevantã); │
 │ │- tulburãri majore în unele domenii, printre care: judecatã, gândire,│
 │40-31 │dispoziţie, muncã sau şcoalã, relaţii din familie (de exemplu, per- │
 │ │soana depresivã care îşi evitã prietenii, îşi neglijeazã familia, │
 │ │este incapabil de muncã, manifestã agresivitate,înregistreazã eşecuri│
 │ │şcolare). │
 ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ │- comportament influenţat considerabil de delir sau halucinaţii; │
 │ │- tulburare severã în comunicare sau judecatã (de exemplu, uneori │
 │ │incoerent, acţioneazã evident neconcordant cu situaţia); │
 │30-21 │- preocupãri suicidare; │
 │ │- incapacitate de a funcţiona în majoritatea domeniilor: social, │
 │ │ocupaţional sau familial (de exemplu, stã în pat toatã ziua, nu are │
 │ │serviciu, nu are prieteni). │
 ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ │- existã pericol de a face rãu altora sau sieşi (de exemplu, tenta- │
 │ │tive suicidare); │
 │20-11 │- frecvent violent, agresivitate sau excitaţie maniacalã; │
 │ │- nu reuşeşte sã menţinã o minimã igienã personalã; │
 │ │- tulburare grosierã în comunicare (de exemplu, incoerenţã cvasi- │
 │ │permanentã). │
 ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ │- pericol persistent de a produce rãnire severã altora sau sieşi (de │
 │ │exemplu, violenţã recurentã); │
 │ 10-1 │- inabilitate persistentã de a menţine igiena personalã minimã; │
 │ │- acte homicidare; │
 │ │- expectaţie mare de moarte; │
 │ │- frecvente tentative de suicid. │
 └──────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



    III. Corelaţia între scala GAFS (evaluarea globalã a funcţionalitãţii sociale), deficienţa funcţionalã, incapacitatea adaptativã şi capacitatea de muncã


 ┌──────────┬─────────────────────────────┬───────┬───────────────────────────┐
 │ Scorul │ Deficienţa funcţionalã │Incapa-│ Capacitatea de muncã │
 │GAFS-SEGFS│ │citatea│ │
 │ │ │adapta-│ │
 │ │ │tivã │ │
 ├──────────┼─────────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤
 │ 100-81 │ Fãrã deficienţã psihicã │ 0-19% │ Pãstratã │
 │ 80-61 │ Deficienţã psihicã uşoarã │20-49% │ │
 ├──────────┼─────────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤
 │ 60-41 │ Deficienţã psihicã medie │50-69% │ Pierdutã cel puţin │
 │ │ │ │ jumãtate, gradul III │
 ├──────────┼─────────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤
 │ 40-21 │Deficienţã psihicã accentuatã│70-89% │ Pierdutã în totalitate, │
 │ │ │ │ gradul II │
 ├──────────┼─────────────────────────────┼───────┼───────────────────────────┤
 │ 20-1 │ Deficienţã psihicã gravã │90-100%│ Capacitate de autoservire │
 │ │ │ │ pierdutã, gradul I │
 └──────────┴─────────────────────────────┴───────┴───────────────────────────┘



         CRITERIILE DE EVALUARE PENTRU APRECIEREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
       PROPUSE DE INSTITUTUL NAŢIONAL DE EXPERTIZĂ A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ

    TULBURĂRI MENTALE ORGANICE
    Sunt tulburãri mentale cu etiologie organicã, constând fie în boalã sau afectare cerebralã, fie în perturbãri ce produc disfuncţii cerebrale.
    Disfuncţia poate fi:
    - primarã - ca în boli, leziuni sau traumatisme ce afecteazã direct sau cu predilecţie creierul;
    - secundarã - ca în bolile sau tulburãrile sistemice ce afecteazã atât creierul, cât şi alte organe şi sisteme ale organismului.

    DEMENŢA
    Marea majoritate a demenţelor constituie o clasã de afecţiuni neurogenerative caracterizate prin alterarea persistentã şi progresivã atât a funcţiilor cognitive (memoria, intelectul, cunoaşterea, limbajul, judecata), cât şi a celor noncognitive (afectivitatea, percepţia, comportamentul), cu evoluţie cãtre invaliditate.
    Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR
    1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
    a) Afectarea memoriei (scãderea capacitãţii de a învãţa informaţii noi sau de a evoca informaţii sau evenimente petrecute anterior).
    b) Cel puţin una dintre urmãtoarele:
    i. afazie;
    ii. apraxie;
    iii. agnozie;
    iv. perturbarea funcţiei executive.
    2. Deficitele cognitive menţionate mai sus reprezintã un declin faţã de nivelul anterior de funcţionare şi fiecare cauzeazã afectarea semnificativã a funcţionãrii sociale sau ocupaţionale.
    3. Deficienţele cognitive menţionate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium.
    4. Criteriile de diagnostic specifice se adaugã pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenţei.
    5. Afectarea memoriei trebuie sã fie prezentã, însã, uneori, poate sã nu fie simptomul predominant.
    6. Pentru a putea stabili diagnosticul de demenţã, deliriumul şi orice alt tip de tulburare confuzionalã trebuie exclusã prin diagnostic diferenţial.
    Forme clinice
    - demenţã de tip Alzheimer:
    ● cu debut precoce;
    ● cu debut tardiv.
    - demenţã vascularã:
    ● cu debut acut;
    ● prin infarcte multiple;
    ● subcorticalã.
    - demenţã cauzatã de boala Pick.
    - demenţã cauzatã de boala Creutzfeld-Jakob.
    - demenţã cauzatã de boala Huntington.
    - demenţã cauzatã de boala Parkinson.
    - demenţã cauzatã de maladia HIV.
    - demenţã cauzatã de traumatismul cranian.
    - demenţã cauzatã de alte condiţii medicale generale.
    - demenţã persistentã indusã de o substanţã.
    - demenţã cauzatã de etiologii multiple.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor cognitive, precum şi a celor non-cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependenţã de substanţe) conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (MMSE şi testul ceasului), paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────┬───────────────────┬───────┬──────────────────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapa-│ Capacitatea de muncã │
 │ │ funcţional │citatea│ │
 │ │ │adapta-│ │
 │ │ │tivã │ │
 ├─────────────────────┼───────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
 │Demenţã forma uşoarã*│Deficienţã psihicã │50-75% │Gradul III de invaliditate│
 │Scor MMSE = 20-26 │medie │ │ │
 ├─────────────────────┼───────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
 │Demenţã în forma │Deficienţã psihicã │75-90% │Gradul II de invaliditate │
 │medie* │accentuatã │ │ │
 │Scor MMSE = 11-19 │ │ │ │
 ├─────────────────────┼───────────────────┼───────┼──────────────────────────┤
 │Demenţã în forma │Deficienţã psihicã │90-100%│Gradul I de invaliditate, │
 │severã/gravã* │gravã │ │necesitã supraveghere per-│
 │Scor MMSE = 3-10 │ │ │manentã din partea altei │
 │ │ │ │persoane │
 └─────────────────────┴───────────────────┴───────┴──────────────────────────┘



    * În aprecierea diagnosticului funcţional se va ţine seama de prezenţa manifestãrilor noncognitive (delirium, idei delirante, halucinaţii, depresie, tulburãri de comportament).
    ** Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    DELIRIUM
    Elementul esenţial îl constituie obnubilarea conştiinţei şi o modificare în cunoaştere, debutul este relativ rapid şi evoluţia fluctuantã, tulburãrile fiind determinate de condiţia medicalã generalã sau induse de o substanţã sau cauzate de o etiologie multiplã.
    Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR
    Tulburarea conştienţei cu scãderea capacitãţii de concentrare a atenţiei.
    Modificarea cogniţiei sau apariţia unei tulburãri de percepţie.
    Tulburarea se dezvoltã într-o perioadã de timp şi tinde sã fluctueze pe parcursul zilei.
    Istoricul, examenul somatic şi datele de laborator furnizeazã date potrivit cãrora tulburarea este consecinţa fiziologicã directã a unei condiţii medicale generale sau indusã de o substanţã, sau determinatã de o etiologie multiplã.
    Diagnostic funcţional
    Se stabileşte dupã investigaţie clinicã complexã: somaticã, neurologicã, psihicã, analize biochimice, investigaţii imagistice, radiografii, CT, RMN, ecografii, EEG.


 ┌───────────┬──────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┐
 │Criteriile │ Diagnosticul │ Incapacitatea │ Capacitatea de muncã │
 │ │ funcţional │ │ │
 ├───────────┼──────────────────┼───────────────────┼─────────────────────────┤
 │Delirium │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de invaliditate│
 │ │accentuatã │ │ │
 └───────────┴──────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA AMNESTICĂ
    Tulburarea amnesticã se caracterizeazã printr-o perturbare a memoriei cauzatã fie de o condiţie medicalã generalã, fie de efectele persistente ale unor substanţe.
    Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR
    A. Dezvoltarea unei deteriorãri a memoriei, manifestatã prin perturbarea capacitãţii de a învãţa informaţii noi, sau incapacitatea de a evoca evenimente petrecute anterior.
    B. Perturbarea memoriei determinã o scãdere semnificativã în funcţionarea socialã şi profesionalã şi reprezintã un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare.
    C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv în cursul unui delirium sau demenţe.
    D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator aratã cã perturbarea este consecinţa fiziologicã a unei condiţii medicale generale/induse de o substanţã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor cognitive conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (MMSE şi testul ceasului), paraclinice - inclusiv examen toxicologic, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburãri moderate ale │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │funcţiei mnezice globale cu │moderatã │ │invaliditate │
 │relativã conştientizare │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburãri severe ale funcţiei│Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │mnezice globale,confabulaţii,│accentuatã │ │invaliditate │
 │absenţa criticii │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA DELIRANTĂ ORGANICĂ
    Criterii de diagnostic clinic
    1. Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central.
    2. Nu existã obnubilare, pierderea capacitãţilor intelectuale sau halucinaţii.
    3. Prezenţa factorilor organici.
    Aceste tulburãri apar în consumul de substanţe psihoactive (amfetamine, canabis, halucinogene), epilepsia temporalã, coreea Huntington, leziuni ale emisferului nedominant.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor cognitive în urma examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), cât şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Deteriorare cognitivã uşoarã,│Deficienţã psihicã│ 50-75% │ Gradul III │
 │stereotipii, disforie │moderatã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Gândire magicã, ritualuri, │Deficienţã psihicã│ 75-90% │ Gradul II │
 │disforie, perplexitate, vor- │accentuatã │ │ │
 │bire dezlânatã sau incoeren- │ │ │ │
 │tã,inhibiţie psihomotorie sau│ │ │ │
 │nelinişte │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Potenţial marcat de │Deficienţã psihicã│ 90-100% │ Gradul I │
 │periculozitate │gravã │ │ necesitã │
 │ │ │ │supraveghere │
 │ │ │ │ permanentã │
 │ │ │ │ din partea │
 │ │ │ │ altei │
 │ │ │ │ persoane │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA AFECTIVĂ ORGANICĂ
    Elementul esenţial este o tulburare de dispoziţie asemãnãtoare unui episod maniacal sau depresiv major, determinatã de un factor organic specific.
    Criterii de diagnostic clinic
    1. Tulburarea dispoziţiei cu cel puţin 2 din simptomele asociate menţionate la episodul maniacal sau depresiv.
    2. Nu existã obnubilare, deteriorarea activitãţii intelectuale, idei delirante sau halucinaţii.
    3. Prezenţa factorilor organici.
    Diagnosticul funcţional, al incapacitãţii şi al capacitãţii de muncã este identic cu cel indicat la capitolul Tulburãri de afectivitate.

    TULBURAREA ANXIOASĂ ORGANICĂ
    Criterii de diagnostic clinic
    - prezenţa etiologiei organice;
    - prezenţa anxietãţii generalizate;
    - prezenţa atacurilor de panicã;
    - asocierea altor tulburãri.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor cognitive în urma examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Anxietate generalizatã sau │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │episoade paroxistice. Nu │uşoarã │ │ │
 │interfereazã cu activitatea │ │ │ │
 │profesionalã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Prezente cele douã forme de │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │anxietate care interfereazã │moderatã │ │invaliditate │
 │cu activitatea profesionalã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Frecvente decompensãri cu │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │interferenţa importantã a │accentuatã │ │invaliditate │
 │activitãţii profesionale şi a│ │ │ │
 │relaţiilor sociale, izolare │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA DISOCIATIVĂ ORGANICĂ
    Criterii de diagnostic clinic
    - fondul organic prezent;
    - pierderea parţialã sau completã a integrãrii normale în amintirile din trecut, continuitatea identitãţii şi a senzaţiilor mediate şi controlul mişcãrilor corporale.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor cognitive în urma examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburãri de intensitate │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │nevroticã │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburãri de intensitate │Deficienţã psihicã│ 50-75% │ Gradul III │
 │psihoticã, cu scãderea posi- │moderatã │ │ │
 │bilitãţilor compensatorii ale│ │ │ │
 │bolnavului │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    LABILITATEA EMOŢIONALĂ ORGANICĂ
    Criterii de diagnostic clinic
    - labilitate sau incontinenţã emoţionalã;
    - disconfort cenestezic;
    - prezenţa certã a factorului organic.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor cognitive în urma examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Labilitate emoţionalã │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │organicã │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Coexistenţa cu tulburãri │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │somatoforme importante │moderatã │ │invaliditate │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA ORGANICĂ DE PERSONALITATE
    Criterii de diagnostic clinic
    1. - marcatã modificare a personalitãţii şi a comportamentului care era obişnuit individului înainte de a interveni boala;
    - labilitate emoţionalã;
    - deteriorarea conţinutului pulsional şi a simţului critic;
    - apatie marcatã şi indiferenţã;
    - suspiciozitate şi ideaţie paranoidã.
    2. - nu existã obnubilare, deteriorare intelectualã, idei delirante, tulburãri ale dispoziţiei sau halucinaţii.
    3. prezenţa certã a factorului organic.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor cognitive în urma examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Suspiciozitate, deteriorare │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │cognitivã uşoarã, iritabili- │uşoarã │ │ │
 │tate │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Comportament inacceptabil, │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │disforie │moderatã │ │invaliditate │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Comportament impulsiv, explo-│Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │ziv, antisocial, periculozi- │accentuatã │ │invaliditate │
 │tate, deficit important de │ │ │ │
 │autocontrol │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

                TULBURĂRI MENTALE ŞI DE COMPORTAMENT DETERMINATE
              DE CONSUMUL DE ALCOOL SAU ALTE SUBSTANŢE PSIHOACTIVE
                  (opiacee, cocainã, stimulente, halucinogene)

    SINDROMUL DE DEPENDENŢĂ
    Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR:
    Un model dezadaptativ de uz de o substanţã care duce la deteriorare sau scãdere semnificativã clinic manifestatã prin trei sau mai multe din urmãtoarele:
    - toleranţã;
    - abstinenţã;
    - substanţa este luatã în cantitãţi mai mari sau o periodã mai lungã de timp decât era preconizat;
    - existã o dorinţã persistentã de a suprima sau controla uzul de substanţã;
    - o mare parte a timpului este ocupatã cu activitãţi necesare obţinerii substanţei, uzului substanţei sau recuperii din efectele acesteia;
    - activitãţile sociale profesionale sau recreaţionale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substanţe;
    - uzul de substanţe este continuat, deşi subiectul ştie cã are o problemã somaticã sau psihologicã persistentã sau recurentã care este posibil sã fi fost cauzatã sau exacerbatã de substanţã.
    Speciflcanţi:
    - cu dependenţã fiziologicã;
    - fãrã dependenţã fiziologicã;
    - remisiune completã precoce;
    - remisiune parţialã precoce;
    - remisiune completã persistentã;
    - remisiune parţialã persistentã;
    - subterapie agonistã;
    - în mediu controlat.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor cognitive în urma examinãrii psihologice, paraclinice, inclusiv toxicologice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburãri psihice uşoare care│ Fãrã deficienţã │ 0-19% │ Pãstratã │
 │nu deranjeazã anturajul şi nu│ │ │ │
 │interfereazã cu activitatea │ │ │ │
 │profesionalã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburãri de atenţie, irita- │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │bilitate deficit de autocon- │uşoarã │ │ │
 │trol │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Accentuarea tulburãrilor de │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │atenţie şi memorie, comporta-│moderatã │ │invaliditate │
 │ment inadecvat, deranjeazã │ │ │ │
 │anturajul şi interferã cu │ │ │ │
 │activitatea socio-profesio- │ │ │ │
 │nalã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Apariţia elementelor de dete-│Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │riorare, nelinişte, imposibi-│accentuatã │ │invaliditate │
 │litate de autocontrol şi │ │ │ │
 │autocenzurã, apariţia compli-│ │ │ │
 │caţiilor (afecţiuni somatice │ │ │ │
 │invalidante), intoxicaţii │ │ │ │
 │acute recurente │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURĂRI INDUSE DE ALCOOL
    1. Intoxicaţia alcoolicã.
    2. Sevrajul alcoolic.
    3. Delirium prin intoxicaţie/abstinenţã.
    4. Demenţã indusã de alcool.
    5. Tulburarea amnesticã indusã de alcool.
    6. Tulburarea psihoticã indusã de alcool.
    7. Turburarea afectivã indusã de alcool.

    Sevraj/abstinenţã alcoolicã
    Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR
    A. încetarea sau reducerea uzului excesiv şi prelungit de alcool;
    B. douã sau mai multe dintre urmãtoarele simptome ce survin în decurs de câteva ore sau zile dupã criteriul A:
    1. hiperactivitate vegetativã;
    2. tremur marcat al extremitãţilor;
    3. insomnie;
    4. greţuri sau vãrsãturi;
    5. iluzii sau halucinaţii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii;
    6. agitaţie psihomotorie;
    7. anxietate;
    8. crize de grand-mal.
    C. simptomele de la criteriul B) determinã scãderea sau deteriorarea semnificativã clinic în funcţionarea socio-profesionalã;
    D. simptomele nu se datoreazã unor condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altã tulburare mentalã.
    Speciflcant
    Cu tulburãri de percepţie

    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinãrii psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), cât şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Simptomatologie clinicã │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │uşoarã │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Simptomatologie clinicã │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │moderatã cu interferarea │moderatã │ │invaliditate │
 │activitãţii profesionale │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Simptomatologie accentuatã cu│Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │apariţia consecinţelor (afec-│accentuatã │ │invaliditate │
 │ţiuni somatice invalidante) │ │ │ │
 │şi a deliriumului │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA PSIHOTICĂ INDUSĂ DE ALCOOL
    Criterii de diagnostic clinic:
    - halucinaţii auditive sau polisenzoriale;
    - idei delirante, în special de tip persecutor;
    - agitaţie psihomotorie sau stupoare;
    - anxietate marcatã;
    - prezenţa unui grad de obnubilare a conştiinţei, fãrã a atinge caracterul unei confuzii grave.

    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinãrii psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Elementele diagnosticului │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │clinic │accentuatã │ │invaliditate │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA AMNESTICĂ PERSISTENTĂ INDUSĂ DE ALCOOL
    Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR, vezi secţiunea Tulburarea amnesticã indusã de o substanţã:
    - tulburãri cronice ale memoriei recente şi de evocare;
    - tulburãri ale percepţiei timpului şi cronologiei evenimentelor;
    - dificultãţi de învãţare.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinãrii psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Semnele clinice descrise │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │ │accentuatã │ │invaliditate │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Accentuarea deteriorãrii cu │Deficienţã psihicã│ 90-100% │Gradul I de │
 │afectarea capacitãţii de │gravã │ │invaliditate │
 │muncã │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    DEMENŢA INDUSĂ DE ALCOOL
    Vezi Criteriile de diagnosticpentru Demenţã.
    Modificãri durabile de personalitate
    Aceastã categorie se referã la anomaliile de personalitate şi de comportament la adult, survenind în absenţa tulburãrilor prealabile ale personalitatii şi urmând dupã un factor de stres, fie catastrofic, fie excesiv şi prelungit sau în urma unei boli psihice severe. Acest diagnostic nu trebuie pus decât în cazurile în care existã dovada unei modificãri manifeste şi durabile a modului de percepţie, de relaţii sau cognitive. Modificarea trebuie sã fie semnificativã şi asociatã unui comportament rigid şi maladaptat, absent înaintea apariţiei evenimentului patogen. Modificarea nu trebuie sã fie manifestarea unei alte tulburãri mentale şi nici simptom rezidual al unei tulburãri mentale anterioare.
    Manifestãrile clinice trebuie sã persiste cel puţin doi ani dupã acţiunea evenimentului patogen.
    Criterii de diagnostic clinic
    - atitudine ostilã sau neîncrezatoare faţã de lume;
    - retragerea socialã;
    - sentimentul de vid sau disperare;
    - impresia permanentã deafi sub presiune;
    - detaşarea;
    - dependenţã şi atitudine de cerere excesivã faţã de alţii;
    - imposibilitatea de a stabili sau menţine relaţii interpersonale strânse;
    - pasivitate;
    - pierdere de interes;
    - plângeri persistente legate de starea de sãnãtate;
    - asocierea ocazionalã a unor uneori manifestãri hipocondrice;
    - dispoziţie disforicã sau labilã.
    Forme clinice:
    - modificãri durabile ale personalitãţii neatribuite unei leziuni sau boli cerebrale.
    - modificãri durabile ale personalitãţii dupã o experienţã catastroficã.
    - modificãri durabile ale personalitãţii dupã o boalã psihicã.
    Diagnostic funcţional:
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã atât a intensitãţii tulburãrilor cognitive, cât şi a celor non-cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependenţã de substanţe), conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (MMSE şi testul ceasului), paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Forma clinicã 1 │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │ │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Formele clinice 2 şi 3 │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │ │medie │ │invaliditate │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    SCHIZOFRENIA
    Este o tulburare psihoticã cu potenţialitate evolutivã deficitarã (o degradare progresivã a vieţii psihice). Este o boalã cronicã cu o evoluţie care include o fazã prodromalã, o fazã activã şi o fazã rezidualã.
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Simptome caracteristice: douã sau mai multe din urmãtoarele, fiecare simptom prezent timp de o lunã:
    1. idei delirante;
    2. halucinaţii;
    3. vorbire dezorganizatã;
    4. comportament catatonic/dezorganizat;
    5. simptome negative.
    B. Disfuncţie socialã/socio-profesionalã.
    C. Durata: persistenţa timp de cel puţin 6 luni a semnelor tulburãrii.
    D. Excluderea tulburãrilor afective şi schizoafective.
    E. Excluderea condiţiilor medicale generale/legate de substanţe.
    F. Relaţia cu o tulburare pervazivã a dezvoltãrii.
    Clasificarea evoluţiei longitudinale
    1. Episodicã, cu simptome reziduale interepisodice.
    2. Episodicã, fãrã simptome reziduale interepisodice.
    3. Continuã.
    4. Episod unic în remisiune parţialã.
    5. Episod unic în remisiune completã.
    Forme clinice
    1. Schizofrenie paranoidã.
    2. Schizofrenie dezorganizatã (hebefrenicã).
    3. Schizofrenie catatonicã.
    4. Schizofrenie nediferenţiatã.
    5. Schizofrenie rezidualã.
    6. Schizofrenie simplã.
    7. Depresia postschizofrenicã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod unic în remisiune │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │completã │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episodicã cu/fãrã simptome │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │reziduale interepisodice │medie │ │invaliditate │
 │Schizofrenie rezidualã │ │ │ │
 │Episod unic în remisiune │ │ │ │
 │parţialã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Schizofrenie cronicã,asociind│Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │tulburãri induse de tratament│accentuatã │ │invaliditate │
 │(diabet zaharat,dislipidemie,│ │ │ │
 │parkinsonism), afecţiuni so- │ │ │ │
 │matice, comportament adictiv;│ │ │ │
 │schizofrenie grefatã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Pacienţi cu evoluţie progre- │Deficienţã psihicã│ 90-100% │ Gradul I │
 │dientã cu degradare severã a │gravã │ │ necesitã │
 │personalitãţii şi a comporta-│ │ │supraveghere │
 │mentului, potenţial antiso- │ │ │ permanentã │
 │cial │ │ │ din partea │
 │ │ │ │ altei │
 │ │ │ │ persoane │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ
    Este o tulburare psihoticã cu durata limitatã la 1-6 luni şi care respectã criteriul A pentru schizofrenie.
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Sunt satisfãcute criteriile A, D, E din schizofrenie.
    B. Un episod al tulburãrii dureazã cel puţin o lunã, dar mai puţin de 6 luni.
    Specificanţi:
    - fãrã elemente de prognostic bun;
    - cu elemente de prognostic bun.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburare schizofreniformã │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │ │medie │ │invaliditate │
 │ │ │ │Timp limitat │
 │ │ │ │6 luni │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ
    Este o tulburare cu simptome afective şi psihotice concomitente care se caracterizeazã prin faptul cã sunt satisfãcute complet criterile atât pentru faza activã a schizofreniei (criteriul A), cât şi pentru episodul depresiv major, maniacal sau mixt.
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Perioada neîntreruptã de boalã în cursul cãreia la un moment dat existã un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt în paralel cu simptome care îndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie.
    B. În aceeaşi perioadã de boalã au existat deliruri sau halucinaţii timp de cel puţin 2 sãptãmâni în absenţa unor simptome afective proeminente.
    C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente pe o porţiune substanţialã din durata totalã a perioadelor active şi reziduale ale tulburãrii.
    D. Tulburarea nu este cauzatã de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale.
    Forme clinice
    1. bipolar
    2. depresiv
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburare schizoafectivã │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │ │accentuatã │ │invaliditate │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Pacienţi cu evoluţie progre- │Deficienţã psihicã│ 90-100% │ Gradul I │
 │dientã, cu degradare severã a│gravã │ │ necesitã │
 │personalitãţii şi a comporta-│ │ │supraveghere │
 │mentului, potenţial antiso- │ │ │ permanentã │
 │cial │ │ │ din partea │
 │ │ │ │ altei │
 │ │ │ │ persoane │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA DELIRANTĂ
    Tulburare în care principala manifestare este un delir nonbizar sistematizat şi nonhalucinator.
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Idei delirante non-bizare.
    B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfãcut.
    C. În afarã de ideile delirante, comportamentul nu este, în mod evident, straniu sau bizar, iar funcţionarea nu este deterioratã semnificativ.
    D. Dacã episoadele au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor totalã a fost scurtã.
    E. Tulburarea este cauzatã de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale condiţiilor medicale generale.
    Forme clinice
    1. tipul erotomaniac
    2. tipul de grandoare
    3. tipul de gelozie
    4. tipul de persecuţie
    5. tipul somatic
    5. tipul somatic
    7. tip nediferenţiat
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Sindrom delirant discret şi │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │circumscris la o anumitã │uşoarã │ │ │
 │temã, fãrã impact social │ │ │ │
 │deosebit, nelegat de activi- │ │ │ │
 │tatea profesionalã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Sindrom delirant care scade │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │capacitatea de inserţie │medie │ │invaliditate │
 │socio-profesionalã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Grad mare de deteriorare │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │performanţialã │accentuatã │ │invaliditate │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    ÎNTÂRZIERE (RETARDARE) MENTALĂ
    Retardarea mentalã reprezintã oprirea dezvoltãrii mentale sau o dezvoltare mentalã incompletã care se caracterizeazã, în special, prin afectarea facultãţilor care contribuie la nivelul global de inteligenţã. Retardarea poate apãrea cu sau fãrã orice altã tulburare mentalã sau somaticã.
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Activitate intelectualã generalã semnificativ inferioarã mediei; nivelul QI de 70 sau mai mic, apreciat la testul QI efectuat individual.
    B. Deficite sau deteriorãri concomitente în activitatea adaptativã, în performanţa subiectului de a satisface standardele expectate pentru vârsta sa şi grupul socio-cultural.
    C. Debut înaintea vârstei de 18 ani.
    Grade de severitate
    1. Retardare mentalã uşoarã (oligofrenia grad I sau debilitate mentalã) - QI 50-70.
    2. Retardare mentalã moderatã (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 30-55.
    3. Retardare mentalã severã (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 20-30.
    4. Retardare mentalã profundã (oligofrenie grad III, idioţie) - QI sub 20-25.
    Specificanţi
    - tulburare a comportamentului absentã sau minimã;
    - tulburarea semnificativã a comportamentului;
    - alte tulburãri comportamentale.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Retardare mentalã uşoarã │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │ │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Retardare mentalã uşoarã cu │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │tulburãri de comportament │medie │ │invaliditate │
 │semnificative │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Retardare mentalã moderatã/ │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │severã │accentuatã │ │invaliditate │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Retardare mentalã profundã │Deficienţã psihicã│ 90-100% │Gradul I de │
 │ │gravã │ │invaliditate │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURĂRI AFECTIVE (ALE DISPOZIŢIEI)
    În aceste tulburãri, perturbarea fundamentalã este o schimbare a dispoziţiei spre depresie sau spre elaţie.

    EPISODUL MANIACAL
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    1. O perioadã distinctã de dispoziţie maniacalã, expansivã sau iritabilã, anormalã şi persistentã de cel puţin o sãptãmânã.
    2. În perioada de tulburare a dispoziţiei au persistat trei dintre urmãtoarele simptome:
    - stima de sine exageratã sau grandoare;
    - scãderea necesitãţii de somn;
    - locvace sau tendinţa de a vorbi continuu;
    - fuga de idei;
    - distractibilitatea;
    - agitaţia psihomotorie;
    - implicarea excesivã în activitãţi care produc plãcerea (cumpãrãturi exagerate, tulburãri sexuale, investiţii nesãbuite).
    3. Simptomele nu îndeplinesc criteriile unui episod mixt.
    4. Deteriorare marcatã în activitatea profesionalã sau socialã uzualã.
    Intensitatea tabloului clinic
    1. Uşoarã - 3 sau 4 simptome maniacale.
    2. Moderatã - creştere extremã a activitãţii sau deteriorareajudecãţii.
    3. Severã, fãrã elemente psihotice - necesitã supravegherea permanentã.
    4. Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinaţii congruente/incongruente cu dispoziţia.
    5. În remisiune parţialã - sunt încã prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfãcute sau nu mai existã niciun simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune dureazã mai puţin de 6 luni.
    6. În remisiune completã - necesitã o perioadã de cel puţin 6 luni în care sã nu existe simptome semnificative de manie.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), examene paraclinice (afecţiuni somatice), examen somatic, neuroimagistice (CT cerebral), precum şi investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod maniacal în remisiune │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │completã │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod maniacal în remisiune │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │parţialã │medie │ │invaliditate │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod maniacal formele I-IV,│Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │potenţial autolitic şi │accentuatã │ │invaliditate │
 │antisocial │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    EPISODUL HIPOMANIACAL
    Criterii de diagnostic clinic
    O perioadã distinctã în care dispoziţia predominantã este expansivã sau iritabilã, cu durata continuã de cel puţin 4 zile.
    În perioada de tulburarea a dispoziţiei, au persistat trei dintre urmãtoarele simptome:
    - stima de sine exageratã sau grandoarea;
    - scãderea necesitãţii de somn;
    - locvacitate sau tendinţa de a vorbi continuu;
    - fuga de idei;
    - distractibilitatea;
    - agitaţia psihomotorie;
    - implicarea excesivã în activitãţi care produc plãcerea (cumpãrãturi exagerate, tulburãri sexuale, investiţii nesãbuite).
    Tulburarea nu este suficient de severã pentru o deteriorare marcatã în activitatea socialã sau profesionalã.
    În general, nu necesitã spitalizarea.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Intensitatea tulburãrilor de │Fãrã deficienţã │ 0-19% │ Pãstratã │
 │micã amploare şi de scurtã │psihicã │ │ │
 │duratã fãrã remisiune, fãrã │ │ │ │
 │tratament sau cu tratament │ │ │ │
 │minim │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Remisiune bunã, dar sub │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │tratament de specilitate în │uşoarã │ │ │
 │regim ambulator │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    EPISODUL DEPRESIV MAJOR
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Cel puţin 5 din urmãtoarele simptome sunt prezente cel puţin 2 sãptãmâni şi reprezintã o schimbare faţã de funcţionarea anterioarã (cel puţin unul din primele douã simptome):
    1. dispoziţie depresivã cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicatã fie de relatarea subiectivã, fie de observarea de cãtre alţii;
    2. diminuarea marcatã a interesului sau plãcerii pentru toate, sau aproape toate, activitãţile, cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;
    3. pierdere sau câştig ponderal semnificativ, cu scãderea sau creşterea apetitului;
    4. insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
    5. agitaţie sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observatã de alţii);
    6. fatigabilitate sau pierderea energiei;
    7. sentimente de devalorizare sau culpã excesivã sau inadecvatã;
    8. diminuarea capacitãţii de a gândi sau de a se concentra, ori indecizie;
    9. idei recurente de moarte, ideaţie suicidarã recurentã fãrã un plan anume, sau o tentativã de suicid.
    B. Simptomele nu îndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.
    C. Simptomele determinã o suferinţã semnificativã clinic şi alterãri socioprofesionale.
    D. Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale.
    E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu.
    Intensitatea tabloului clinic
    1. Uşoarã.
    2. Moderatã.
    3. Severã fãrã elemente psihotice, simptome care interfereazã puternic activitatea profesionalã.
    4. Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinaţii congruente/incongruente cu dispoziţia.
    5. În remisiune parţialã.
    6. În remisiune completã.
    Specificanţi
    - episod depresiv major cronic;
    - cu elemente catatonice;
    - cu elemente melancolice;
    - cu elemente atipice;
    - cu debut pospartum;
    - cu pattern sezonier.
    Specificanţi de evoluţie longitudinalã
    - cu recuperare interepisodicã completã.
    - fãrã remisiune interepisodicã completã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice (afecţiuni somatice), somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod depresiv major în │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │remisiune completã │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod depresiv major în │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │remisiune parţialã │medie │ │invaliditate │
 │Episod depresiv major uşor │ │ │ │
 │moderat │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod depresiv major sever │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │cu/fãrã elemente psihotice │accentuatã │ │invaliditate │
 │cu/fãrã comportament adictiv │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    EPISOD MIXT
    Criterii de diagnostic - DSM-IV-TR
    A. Sunt satisfãcute criteriile atât pentru episodul maniacal, cât şi pentru episodul depresiv major aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puţin o sãptãmânã.
    B. Perturbarea afectivã este suficient de severã pentru a cauza o deteriorare semnificativã în funcţionarea profesionalã sau în activitãţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii sau pentru a necesita spitalizarea spre a preveni vãtãmarea sa sau a altora, ori existã elemente psihotice.
    C. Simptomele nu sunt determinate de efectele fiziologice directe ale unei substanţe ori ale unei condiţii medicale generale.

    TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ - EPISOD UNIC
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    Prezenţa unui singur episod major.
    Episod depresiv major - nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivã şi nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformã, tulburarea delirantã.
    Nu a existat niciodatã un episod maniacal mixt sau hipomaniacal.
    Specificanţii:
    - uşor;
    - moderat;
    - sever, fãrã elemente psihotice;
    - sever, cu elemente psihotice;
    - cronic;
    - cu elemente catatonice;
    - cu elemente melancoliforme;
    - cu elemente atipice;
    - cu debut postpartum;
    - în remisiune parţialã;
    - cu remisiune completã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod depresiv major în │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │remisiune completã │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod depresiv major în │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │remisiune parţialã │medie │ │invaliditate │
 │Episod depresiv major uşor, │ │ │ │
 │moderat │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod depresiv major sever │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │cu/fãrã elemente psihotice │accentuatã │ │invaliditate │
 │Cu/fãrã comportament adictiv │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ RECURENTĂ
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Prezenţa a douã sau mai multe episode majore.
    B. Episod depresiv major - nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivã şi nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformã, tulburarea delirantã.
    C. Nu a existat niciodatã un episod maniacal mixt sau hipomaniacal.
    Specificanţii:
    - uşor;
    - moderat;
    - sever, fãrã elemente psihotice;
    - sever cu elemente psihotice;
    - cronic;
    - cu elemente catatonice;
    - cu elemente melancoliforme;
    - cu elemente atipice;
    - cu debut postpartum;
    - în remisiune parţialã;
    - cu remisiune completã.
    Specificanţi - evoluţie longitudinalã
    - Cu recuperare interepisodicã completã
    - Fãrã remisiune interemisfericã completã
    - Cu pattern sezonier
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Remisiune parţialã sau │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │completã Se va ţine seamã de │medie │ │invaliditate │
 │numãrul episoadelor,frecvenţa│ │ │ │
 │lor, complianţa terapeuticã │ │ │ │
 │interaccesualã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episod actual cu sau fãrã │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │simptome psihotice la care se│accentuatã │ │invaliditate │
 │adaugã şi ceilalţi │ │ │ │
 │specificanţi │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA BIPOLARĂ I
    Criterii de diagnostic clinic
    A. Prezenţa unui singur episod maniacal sau mixt şi a niciunui episod depresiv în trecut.
    B. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivã, tulburarea schizofreniformã şi tulburarea delirantã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Remisiune parţialã, remisiune│Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │completã │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburarea bipolarã I - viraj│Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │dispoziţional │medie │ │invaliditate,│
 │ │ │ │timp limitat │
 │ │ │ │6 luni │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA BIPOLARĂ I - CEL MAI RECENT EPISOD HIPOMANIACAL
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Cel mai recent episod hipomaniacal.
    B. Anterior a existat cel puţin un episod maniacal sau mixt.
    C. Simptomele afective determinã o deteriorare semnificativã clinic în domeniul socio-profesional.
    D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivã, tulburarea schizofreniformã şi tulburarea delirantã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburarea bipolarã I │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │ │medie │ │invaliditate,│
 │ │ │ │timp limitat │
 │ │ │ │6 luni │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburarea bipolarã I, se va │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │ţine seama de numãrul de │accentuatã │ │invaliditate │
 │episoade, de frecvenţa │ │ │ │
 │acestora şi intervalele │ │ │ │
 │interaccesuale, cu pattern │ │ │ │
 │sezonier şi cu ciclare rapidã│ │ │ │
 │de complexitatea terapiei │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA BIPOLARĂ I - CEL MAI RECENT EPISOD MANIACAL
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Cel mai recent episod maniacal.
    B. Anterior a existat cel puţin un episod depresiv major, maniacal sau mixt.
    C. Simptomele afective determinã o deteriorare semnificativã clinic în domeniul socio-profesional.
    D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivã, tulburarea schizofreniformã şi tulburarea delirantã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburarea bipolarã I în │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │remisiune parţialã, în │medie │ │invaliditate,│
 │remisiune completã │ │ │timp limitat │
 │ │ │ │6 luni │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburarea bipolarã I, se va │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │ţine seama de numãrul de │accentuatã │ │invaliditate │
 │episoade, de frecvenţa │ │ │ │
 │acestora şi intervalele in- │ │ │ │
 │teraccesuale, cu pattern se- │ │ │ │
 │zonier şi cu ciclare rapidã, │ │ │ │
 │complexitatea terapiei │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA BIPOLARĂ I - CEL MAI RECENT EPISOD MIXT
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Cel mai recent episod maniacal.
    B. Anterior a existat cel puţin un episod depresiv major, maniacal sau mixt.
    C. Simptomele afective determinã o deteriorare semnificativã clinic în domeniul socio-profesional.
    D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivã, tulburarea schizofreniformã şi tulburarea delirantã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburarea bipolarã I în │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │remisiune parţialã, în │medie │ │invaliditate,│
 │remisiune completã │ │ │timp limitat │
 │ │ │ │6 luni │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburarea bipolarã I, se va │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │ţine seama de numãrul de │accentuatã │ │invaliditate │
 │episoade, frecvenţa acestora │ │ │ │
 │şi intervalele interaccesu- │ │ │ │
 │ale, cu pattern sezonier şi │ │ │ │
 │cu ciclare rapidã, complexi- │ │ │ │
 │tatea terapiei │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) vezi III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA BIPOLARĂ II
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Prezenţa unuia sau mai multor episoade depresive majore.
    B. Prezenţa a cel puţin un episod hipomaniacal.
    C. Nu a existat niciun episod maniacal sau mixt.
    D. Simptomele afective determinã o deteriorare semnificativã clinic în domeniul socio-profesional.
    E. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivã, tulburarea schizofreniformã şi tulburarea delirantã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburarea bipolarã II, în │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │remisiune parţialã, în │medie │ │invaliditate,│
 │remisiune completã │ │ │timp limitat │
 │ │ │ │6 luni │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburarea bipolarã II; se va│Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │ţine seama de numãrul de │accentuatã │ │invaliditate │
 │episoade, de frecvenţa aces- │ │ │ │
 │tora şi de intervalele inter-│ │ │ │
 │accesuale,cu pattern sezonier│ │ │ │
 │si cu ciclare rapidã, de │ │ │ │
 │complexitatea terapiei │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    CICLOTIMIA
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    1. Prezenţa pentru cel puţin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale şi numeroase perioade de dispoziţie depresivã ori a pierderii interesului sau plãcerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major).
    2. În timpul unei perioade de 2 ani de perturbare simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni, consecutiv.
    3. Nu existã episod depresiv major sau episod maniacal în primii 2 ani ai tulburãrii.
    4. Nu este suprapusã peste o tulburare psihoticã (schizofrenie, tulburare delirantã).
    5. Nu poate fi stabilit un factor organic.
    Tulburarea începe în adolescenţã sau precoce în viaţa adultã.
    Are evoluţie cronicã, persoana putând dezvolta o tulburare bipolarã.
    Este frecvent abuzul de substanţe psihoactive.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Pot exista unele dificultãţi │Fãrã deficienţã │ 0-19% │ Pãstratã │
 │de adaptabilitate, fãrã a │psihicã │ │ │
 │perturba activitatea │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episoadele depresive nu per- │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │turbã activitatea, nu se aso-│uşoarã │ │ │
 │ciazã cu consum de substanţe │ │ │ │
 │psihoactive │ │ │ │
 │Pot exista dificultãţi în │ │ │ │
 │condiţii noi de activitate │ │ │ │
 │profesionalã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Episoadele depresive induc │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │deteriorarea activitatii, sau│medie │ │invaliditate,│
 │se asociaza consum cronic de │ │ │timp limitat │
 │substanbte psihoactive │ │ │6 luni │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA DISTIMICĂ
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-VI-TR
    A. Dispoziţie depresivã pentru cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectivã, fie prin observaţia altora) pentru cel puţin 2 ani.
    B. Prezenţa în timpul depresiei a cel puţin douã dintre urmãtoarele:
    1. apetit redus sau exagerat;
    2. insomnie sau hipersomnie;
    3. energie redusã sau fatigabilitate;
    4. stimã de sine redusã;
    5. concentrare redusã sau dificultate în a lua decizii;
    6. sentimente de disperare.
    C. În timpul unei perioade de 2 ani niciodatã fãrã simptome, pentru mai mult de 2 luni consecutiv.
    D. Nu a prezentat niciodatã un episod depresiv major.
    E. Nu a prezentat niciodatã un episod maniacal sau hipomaniacal.
    F. Nu se suprapune peste o tulburare psihoticã cronicã.
    G. Nu poate fi stabilit un factor organic.
    Debutul este în adolescenţã sau precoce, în viaţa adultã. Evoluţia este cronicã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Nu duce la deteriorarea func-│Fãrã deficienţã │ 0-19% │ Pãstratã │
 │ţionalitãţii profesionale mai│psihicã │ │ │
 │ales la debut sau în apropi- │ │ │ │
 │erea acestuia │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Existã în antecedente o ten- │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │tativã de suicid sau existã │uşoarã │ │ │
 │tendinţa de structurare │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Cronicizare care duce la o │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │deteriorare a activitãţii │medie │ │invaliditate,│
 │profesionale │ │ │timp limitat │
 │Tentative de suicid │ │ │6 luni │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.


    TULBURĂRI ANXIOASE

    TULBURARE DE PANICĂ (FĂRĂ AGORAFOBIE)
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Unul sau mai multe atacuri de panicã (perioade de fricã sau disconfort intens) neaşteptate (fãrã cauze aparente).
    B. 4 atacuri de panicã survenite în 4 sãptãmâni; unul sau mai multe atacuri care au fost urmate de o perioadã de cel puţin 1 lunã de teamã persistentã de a nu avea alt atac.
    C. Cel puţin 4 din urmãtoarele simptome apãrute în cel puţin unul dintre atacuri:
    1. dispnee sau sufocare;
    2. ameţealã, senzaţie de dezechilibru sau leşin;
    3. palpitaţii sau tahicardie;
    4. tremurãturi;
    5. transpiraţie;
    6. greaţã, dureri abdominale;
    7. depersonalizare sau derealizare;
    8. amorţeli, parestezii;
    9. valuri de cãldurã, frisoane;
    10. frica de moarte;
    11. frica de a nu înnebuni sau de a face ceva necugetat.
    D. Survin brusc şi cresc în intensitate în decurs de 10 minute.
    E. Nu existã factor organic.
    F. Absenţa agorafobiei.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Atacurile de panicã apar │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │pentru o perioadã limitatã de│uşoarã │ │ │
 │timp │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Atacurile de panicã dureazã │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │câteva zile, cu perioade va- │medie │ │invaliditate,│
 │riabile de remisiune parţialã│ │ │timp limitat │
 │şi perioade de exacerbare │ │ │6 luni │
 │Cel puţin opt atacuri în │ │ │ │
 │ultima lunã │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA DE PANICĂ CU AGORAFOBIE
    Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR
    A. Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panicã.
    B. Prezenţa agorafobiei - frica de a se afla în locuri sau situaţii în care scãparea poate fi dificilã sau în care ajutorul nu poate fi accesibil în eventualitatea unui atac de panicã. Persoana îşi reduce deplasãrile, necesitã un însoţitor când se aflã în afara casei. Include frica de a fi în afara casei, în mijloace de transport, în intersecţii, pe poduri, singur.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Existã o oarecare evitare, │Fãrã deficienţã │ 0-19% │ Pãstratã │
 │dar modul de viaţã este nor- │psihicã │ │ │
 │mal (se poate deplasa singur │ │ │ │
 │la locul de muncã sau în alte│ │ │ │
 │situaţii) │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Se poate deplasa singur, dar │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │pe distanţe scurte, poate │uşoarã │ │ │
 │folosi unele mijloace de │ │ │ │
 │transport Remisiune completã,│ │ │ │
 │fãrã manifestãri clinice în │ │ │ │
 │ultimele 6 luni │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Limitare marcatã a distan- │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │ţelor pe care se poate depla-│medie │ │invaliditate,│
 │sa singur (neînsoţit), evita-│ │ │timp limitat │
 │rea mijloacelor de transport │ │ │6 luni │
 │sau remisiune parţialã, mai │ │ │ │
 │persistã tulburãri în ulti- │ │ │ │
 │mele 6 luni de intensitate │ │ │ │
 │moderatã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Nu mai pãrãseşte de loc sau │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Se pot înca- │
 │aproape de loc locuinţa de │accentuatã │ │dra în gradul│
 │invaliditate neînsoţit, nu-şi│ │ │II de invali-│
 │mai poate desfãşura activita-│ │ │ditate │
 │tea fiind stãpânit de mani- │ │ │ │
 │festãrile de boalã │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Obsesii sau compulsii.
    B. Obsesiile sau compulsiile cauzeazã o suferinţã marcatã, sunt consumatoare de timp (peste 1 orã pe zi) sau interfereazã semnificativ cu activitatea de rutinã, cu cea profesionalã sau socialã uzualã.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Dominã tabloul obsesiv, care │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │permite însã desfãşurarea │uşoarã │ │ │
 │activitãţii profesionale şi a│ │ │ │
 │celei cotidiene │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Este interferatã activitatea │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │profesionalã în sensul dete- │medie │ │invaliditate,│
 │riorãrii sale moderate prin │ │ │timp limitat │
 │scãderea marcatã a capaci- │ │ │6 luni │
 │tãţii de concentrare şi fina-│ │ │ │
 │lizare secundar asaltului │ │ │ │
 │manifestãrilor │ │ │ │
 │obsesivo-compulsive │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Întreaga activitate a pacien-│Deficienţã psihicã│ 75-90% │Se pot înca- │
 │compulsiunilor şi ritua- │accentuatã │ │dra în gradul│
 │lurilor │ │ │II │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.


    ANXIETATEA GENERALIZATĂ
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Anxietate şi preocupare iraţionalã sau excesivã referitoare la douã sau mai multe circumstanţe de viaţã
    B. Perturbarea nu survine numai în cursul unei tulburãri de dispoziţie sau al unei tulburãri psihotice.
    C. Cel puţin 6 dintre urmãtoarele:
    1. tremurãturi, contracţii;
    2. durere sau tensiune muscularã;
    3. nelinişte motorie;
    4. fatigabilitate rapidã;
    5. dispnee, sufocare;
    6. palpitaţii, tahicardie;
    7. gurã uscatã;
    8. ameţealã;
    9. greaţã, diaree;
    10. valuri de cãldurã;
    11. micţiuni frecvente;
    12. dificultãţi de deglutiţie, "nod în gât"
    13. transpiraţii;
    14. surescitãri;
    15. reacţie de alarmã exageratã;
    16. dificultate în concentrare;
    17. dificultate în adormire;
    18. iritabilitate.
    D. nu poate fi stabilit un factor organic.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatic, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Nu este afectatã activitatea │Fãrã deficienţã │ 0-19% │ Pãstratã │
 │profesionalã │psihicã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Activitatea profesionalã se │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │poate desfãşura la un nivel │uşoarã │ │ │
 │uşor scãzut faţã de nivelul │ │ │ │
 │anterior │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.


    TULBURĂRILE DE PERSONALITATE
    Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR pentru o tulburare de personalitate
    A. Un pattern durabil de trãire şi de comportament individual. Acest pattern se manifestã prin douã (sau mai multe) dintre urmãtoarele:
    - cunoaştere;
    - afectivitate;
    - funcţionare interpersonalã;
    - controlul impulsului.
    B. Patternul durabil este inflexibil şi pervaziv în raport cu o gamã largã de situaţii personale şi sociale.
    C. Patternul durabil duce la o detresã, o deteriorare semnificativã clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.
    D. Patternul este stabil şi de lungã duratã, iar debutul sãu poate fi trasat retrospectiv cel puţin pânã în adolescenţã.
    E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinţã a unei alte tulburãri mentale.
    F. Patternul durabil nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale.
    Tulburãrile de personalitate sunt grupate în trei clustere:
    - Clusterul A cuprinde tulburãrile de personalitate paranoidã, schizoidã şi schizotipalã.
    - Clusterul B cuprinde tulburãrile de personalitate histrionicã, narcisicã, antisocialã şi borderline.
    - Clusterul C cuprinde tulburãrile de personalitate dependentã, evitantã şi obsesiv compulsivã.

    TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDĂ
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. O neîncredere şi suspiciozitate pervazivã faţã de alţii astfel încât motivaţiile celorlaţi sunt interpretate ca rãu-voitoare, indicate de patru din urmatoarele:
    - suspecteazã, fãrã suficient temei, cã alţii îl exploateazã, prejudiciazã sau înşalã;
    - este preocupat cu îndoieli nejustificate asupra loialitãţii sau încrederii pe care o prezintã prietenii sau asociaţii;
    - evitã sã aibã încredere în alţii, de teama nejustificatã cã informaţiile respective vor fi folosite cu rea intenţie împotriva sa;
    - gãseşte înţelesuri ascunse înjositoare sau ameninţãtoare în remarci sau evenimente banale sau inofensive;
    - pãstreazã constant resentimente;
    - percepe atacuri, care nu sunt vizibile pentru alţii, la adresa caracterului sau reputaţiei sale;
    - are suspiciuni repetate lipsite dejustificare la adresa fidelitãţii partenerului marital sau sexual.
    B. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburãri a dispoziţiei cu elemente psihotice sau a unei tulburãri psihotice şi nu este cauzatã de efectele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.

    TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDĂ
    A. Un pattern pervaziv de detaşare faţã de relaţiile sociale şi o gamã restrânsã de exprimare emoţionalã indicatã de patru sau mai multe dintre urmãtoarele:
    - nici nu doreşte şi nici nu se bucurã de relaţiile strânse, inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii;
    - aproape întotdeauna preferã activitãţile solitare;
    - are puţin sau nu are niciun interes în a avea experienţã sexualã cu altã persoanã;
    - rar afirmã sau pare a avea emoţii puternice;
    - îi plac puţin sau nu-i plac niciun fel de activitãţi;
    - este indiferent la laudele şi criticile altora;
    - nu are prieteni apropiaţi;
    - este rece, distant.
    B. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburãri a dispoziţiei cu elemente psihotice sau a unei tulburãri psihotice şi nu este cauzatã de efectele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.

    TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALĂ
    A. Un pattern pervaziv de deficite sociale şi interpersonale manifestat prin disconfort acut în relaţii şi reducerea capacitãţii de a stabilii relaţii intime, precum şi prin distorsiuni cognitive de percepţie şi excentricitãţi de comportament, dupã cum este indicat de cinci sau mai multe dintre urmãtoarele:
    - idei de referinţã;
    - gândire magicã;
    - experienţe perceptive insolite;
    - gândire şi limbaj bizar;
    - suspiciozitate, ideaţie paranoidã;
    - afect inadecvat;
    - comportament, aspect bizar, excentric, particular;
    - lipsa de amici sau confidenţi în afara rudelor de gradul I;
    - anxietate socialã.
    B. Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburãri a dispoziţiei cu elemente psihotice sau a unei tulburãri psihotice şi nu este cauzatã de efectele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.

    TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALĂ
    A. Un pattern pervaziv de comportament antisocial apãrut de la vârsta de 15 ani, indicat de trei sau mai multe dintre urmãtoarele:
    - incapacitate de a se conforma normelor sociale în legãturã cu comportamentele legale, indicatã de comiterea repetatã de acte care constituie motive de arest;
    - incorectitudine indicatã de minţitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profitul sau plãcerea personalã;
    - impulsivitate, incapacitate de a plãnui dinainte;
    - iritabilitate şi agresivitate, indicate de luptele, atacurile corporale repetate;
    - neglijenţã nesãbuitã pentru siguranţa sa/a altora;
    - iresponsabilitate considerabilã, indicatã prin incapacitate repetatã de a avea un comportament consecvent în muncã ori de a-şi onora obligaţiile;
    - lipsã de remuşcare.
    B. Individul este în vârstã de cel puţin 18 ani.
    C. Existã proba unei tulburãri de conduitã.
    D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal.

    TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE
    A. Un pattern pervaziv de instabilitate a relaţiilor interpersonale, a imaginii de sine şi afectelor, asociat cu impulsivitate marcatã, începând precoce în perioada adultã şi prezent într-o varietate de contexte, dupã cum este indicat de cinci dintre urmãtoarele:
    - eforturi disperate de a evita abandonul real/imaginar;
    - un pattern de relaţii interpersonale intense şi instabile caracterizat prin alternare între extremele de idealizare şi devalorizare;
    - perturbare de identitate: imagine de sine/conştiinta de sine marcat şi persistent instabilã;
    - impulsivitate în cel puţin douã domenii care sunt potential autoprejudiciante;
    - comportament, gesturi sau ameninţãri de suicid ori comportament automutilant;
    - instabilitate afectivã datoratã unei reactivitãţi marcate de dispoziţie;
    - sentimentul cronic de vid;
    - mânie intensã, inadecvatã ori dificultate în a controla mânia;
    - ideaţie paranoidã sau simptome disociative severe, tranzitorii, în legãturã cu stresul.

    TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ
    A. Un pattern pervaziv de emoţionalitate excesivã şi de cãutare a atenţiei începând precoce în perioada adultã şi prezent într-o varietate de contexte, dupã cum este indicat de cinci dintre urmãtoarele:
    - este incomodat în situaţiile în care nu se aflã în centrul atenţiei;
    - interacţiunea cu alţii este caracterizatã adesea printr-un comportament seducãtor sau provocator sexual inadecvat;
    - prezintã o schimbare rapidã şi o expresie superficialã a emoţiilor;
    - profitã în mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenţia asupra sa;
    - are un stil de a vorbi extrem de impresionistic şi lipsit de detaliu;
    - manifestã autodramatizare, teatralism şi o expresie exageratã a emoţiilor;
    - este sugestionabil, adicã uşor de influenţat de alţii sau de circumstanţe;
    - considerã relaţiile a fi mai intime decât sunt în realitate.

    TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTICĂ
    A. Un pattern pervaziv de grandoare (în fantezie şi comportament), necesitatea de admiraţie şi lipsa de empatie, începând precoce în perioada adultã şi prezent într-o varietate de contexte, dupã cum este indicatã de cinci dintre urmãtoarele:
    - are un sentiment grandios de autoimportanţã;
    - este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strãlucire, frumuseţe sau amor ideal;
    - crede cã este aparte şi unic şi poate fi înţeles, trebuie sã se asocieze numai cu oameni/instituţii cu status înalt;
    - necesitã admiraţie excesivã;
    - are un sentiment de îndreptãţire, adicã pretenţii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automatã a dorinţelor sale;
    - este exploatator interpersonal, profitã de alţii pentru a-şi atinge scopurile;
    - este lipsit de empatie, incapabil sã recunoascã sau sã se identifice cu sentimentele şi necesitãţile altora;
    - este invidios pe alţii sau crede cã alţii sunt invidioşi pe el;
    - prezintã comportamente sau atitudini arogante sau sfidãtoare.

    TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTĂ
    A. Un pattern pervaziv de inhibiţie socialã, sentimente de insuficienţã şi hipersensibilitate la evaluare negativã, începând precoce în perioada adultã şi prezent într-o varietate de contexte, dupã cum este indicat de patru dintre urmãtoarele:
    - evitã activitãţile profesionale care implicã un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de criticã, dezaprobare sau rejecţie;
    - nu doreşte sã se asocieze cu alţi oameni decât dacã este sigur cã este apreciat;
    - manifestã reţinere în relaţiile intime din cauza fricii de a nu se face de râs sau ridiculizat;
    - este preocupat de faptul deanufi criticat sau rejectat în situaţii sociale;
    - este inhibat în situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare;
    - se vede pe sine inapt social, inatractiv personal sau incapabil sã se angajeze în activitãţi;
    - refuzã sã-şi asume riscuri personale sau sã se angajeze în orice activitãţi noi din cauza faptului cã acestea l-ar putea pune în dificultate.

    TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTĂ
    A. O necesitate excesivã şi pervazivã de a fi tutelat, care duce la un comportament submisiv şi adeziv şi la frica de separare, şi care începe precoce în perioada adultã şi este prezent într-o varietate de contexte, dupã cum este indicat de cinci dintre urmãtoarele:
    - are dificultãţi în a lua decizii comune fãrã o cantitate excesivã de consilii şi reasigurãri din partea altora;
    - necesitã ca alţii sã-şi asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieţii lui;
    - are dificultãţi în a-şi exprima dezacordul faţã de alţii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea;
    - are dificultãţi în a iniţia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de încredere înjudecata sau capacitãţile sale, mai curând decât din cauza lipsei de motivaţie sau de energie);
    - merge foarte departe spre a obţine solicitudine şi suport de la alţii, pânã la punctul de a se oferi voluntar sã facã lucruri care sunt neplãcute;
    - se simte incomodat sau lipsit de ajutor când rãmâne singur, din cauza fricii exagerate de a nu fi în stare sã aibã grijã de sine;
    - cautã urgent altã relaţie drept sursã de solicitudine şi suport când o relaţie strânsã se terminã;
    - este exagerat de preocupat de frica deanufi lãsat sã aibã grijã de sine.

    TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVĂ
    A. Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfecţionism şi control mental şi impersonal, în detrimentul flexibilitãţii, deschiderii şi eficienţei, începând precoce în perioada adultã şi prezent într-o varietate de contexte, dupã cum este indicat de cel puţin patru dintre urmãtoarele:
    - este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, în aşa mãsurã cã obiectivul major al activitãţii este pierdut;
    - prezintã perfecţionism care interfereazã cu îndeplinirea sarcinilor;
    - este excesiv de devotat muncii şi productivitãţii, mergând pânã la excluderea activitãţilor recreative şi a amiciţiilor;
    - este hiperconştiincios, scrupulos şi inflexibil în probleme de moralitate, eticã sau valori;
    - este incapabil sã se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar când acestea nu au nicio valoare sentimentalã;
    - refuzã sã delege sarcini sau sã lucreze cu alţii în afarã de cazul când aceştia se supun exact modului lui de a face lucrurile;
    - adoptã un stil avar de a cheltui, atât faţã de sine, cât şi faţã de alţii, banii fiind vãzuţi ca ceva ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe;
    - prezintã rigiditate şi obstinaţie.
    Diagnostic funcţional
    În stabilirea diagnosticului funcţional se va ţine seama de:
    1. tipul tulburãrii de personalitate;
    2. frecvenţa şi intensitatea decompensãrilor (nevrotic, psihotic);
    3. durata decompensãrilor;
    4. rãspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor;
    5. integrarea socio-profesionalã şi profesionalã;
    6. profesiunea;
    7. toxicofiliile asociate;
    8. alte afecţiuni somatice asociate;
    9. alte afecţiuni psihice asociate (axa I)
    10. vârsta în corelaţie cu procesele involutive şi deteriorative.
    Aceste date vor fi obţinute printr-o anamnezã minuţioasã, corelatã cu ancheta socialã urmãrind depistarea unor date amãnunţite privind atât activitatea profesionalã, cât şi comportamentul longitudinal în familie şi societate. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, precum şi date care evidenţieazã trãsãturile dominante în cazul tulburãrilor mixte de personalitate.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Decompensãri de scurtã dura- │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │tã, cu frecvenţã rarã (1-2 pe│uşoarã │ │ │
 │an), de intensitate nevro- │ │ │ │
 │ticã, cu remisiuni bune, │ │ │ │
 │spontane sau sub tratament │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Decompensãri mai dese (2-3 pe│Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │an), de duratã mai lungã, │medie │ │invaliditate │
 │nevrotice, cu exacerbãri │ │ │ │
 │comportamentale, eventual în │ │ │ │
 │asociere cu consum de toxice,│ │ │ │
 │compensate parţial terapeutic│ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Decompensãri frecvente (mai │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │mult de 3 pe an), de inten- │accentuatã │ │invaliditate │
 │sitate psihoticã, eficienţã │ │ │ │
 │terapeuticã slabã, asociere │ │ │ │
 │de consum de toxice cu even- │ │ │ │
 │tuale elemente deteriorative.│ │ │ │
 │Dificultãţi majore de rela- │ │ │ │
 │ţionare socio-profesionalã, │ │ │ │
 │conflictualitate marcatã, │ │ │ │
 │eşecuri repetate de schimbare│ │ │ │
 │a locului de muncã │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    SINDROMUL POSTCOMOŢIONAL
    Survine dupã un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea conştienţei.
    Criterii de diagnostic clinic
    Simptomatologie variatã:
    - cefalee;
    - vertij;
    - obosealã;
    - iritabilitate;
    - dificultate de concentrare;
    - alterarea memoriei;
    - diminuarea toleranţei la stres, emoţii sau alcool.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Prezenţa tulburãrilor │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │6 luni - 1 an │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Alterarea funcţiei cognitive │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │ │medie │ │invaliditate │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    REACŢIA LA UN FACTOR DE STRES IMPORTANT ŞI TULBURĂRILE DE ADAPTARE
    Un eveniment în mod particular stresant determinã o reacţie acutã sau o schimbare în mod particular marcatã în viaţa persoanei respective, comportând consecinţe dezagreabile şi durabile şi dezvoltând o tulburare de adaptare.
    Aceste tulburãri sunt consecinţa directã a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent, sunt rãspunsuri de neadaptare la aceşti factori în mãsura în care ele interferã cu mecanismele adaptative eficace şi împiedicã astfel funcţia socialã.

    1. REACŢIA ACUTĂ LA UN FACTOR DE STRES
    Criterii de diagnostic clinic
    - tulburare tranzitorie la o persoanã care nu prezintã tulburarea mentalã manifestã;
    - este determinatã de factor de stres fizic sau psihic, dispãrând dupã câteva ore, zile;
    - este influenţatã de vulnerabilitatea individualã de a face faţã unui traumatism;
    - simptomatologie mixtã şi variabilã:
    a. stare de buimãcire caracterizatã printr-o oarecare îngustare a câmpului conştienţei şi a atenţiei;
    b. imposibilitatea de a integra stimuli;
    c. dezorientare, stupoare disociativã sau agitaţie cu hiperactivitate (reacţia de a fugi);
    d. simptome neurovegetative de anxietate, de panicã: tahicardie, transpiraţii, valuri de cãldurã;
    e. apar la câteva minute dupã eveniment, dispar dupã câteva ore, pânã la 2-3zile;
    f. poate exista amnezia parţialã sau completã a episodului.
    - persistenţa simptomelor determinã modificãri de diagnostic.

    2. STARE DE STRES POSTTRAUMATIC
    Este o tulburare care se constituie ca rãspuns diferit sau prelungit la o situaţie sau un eveniment stresant (de scurtã sau lungã duratã), în mod excepţional, ameninţãtor sau catastrofic, care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane.
    Criterii de diagnostic clinic
    - revenirea repetatã a evenimentului traumatic în amintiri invadante; vise; cosmaruri;
    - apar în context durabil de "anestezie psihicã" şi de stãri emoţionale, de detaşare în raport cu ceilalţi;
    - insensibilitate la mediu, anhedonie;
    - evitarea activitãţilor sau situaţiilor care pot redeştepta amintirea traumei;
    - hiperactivitate neurovegetativã cu hipervigilenţã, insomnie asociatã cu anxietate, depresie, idei suicidare;
    - perioada dintre traumã şi apariţia simptomelor variazã de la sãptãmâni la câteva luni;
    - evoluţie fluctuantã spre vindecare sau evoluţie cronicã pe duratã mare de câţiva ani antrenând o modificare durabilã a personalitãţii.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │1,2- evoluţie spre vindecare │Fãrã deficienţã │ 0-19% │ Pãstratã │
 │ │psihicã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │1,2- evoluţie de aproximativ │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │6 luni │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │1,2- evoluţie de peste 6 luni│Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │ │medie │ │invaliditate,│
 │ │ │ │timp limitat │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURĂRILE DISOCIATIVE
    Criterii de diagnostic
    Tulburãrile disociative se definesc în DSM-IV-TR ca fiind caracterizate, în principal, de perturbarea "conştienţei, memoriei, identitãţii sau percepţiei mediului". Disocierea reprezintã un mecanism de apãrare împotriva traumelor, care ajutã persoanele sã se îndepãrteze de traumã atunci când aceasta se produce. DSM-IV-TR recunoaşte patru tulburãri disociative specifice: amnezia disociativã, fuga disociativã, tulburarea disociativã a identitãţii şi tulburarea de personalizare.

    1. AMNEZIA DISOCIATIVĂ
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Perturbarea predominantã constã dintr-unul sau mai multe episoade de incapacitate de a-şi reaminti informaţii personale importante, de obicei de naturã traumatizantã sau stresantã, de amploare prea mare pentru a putea fi explicate prin uitarea obişnuitã.
    B. Perturbarea nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburãri disociative de identitate, al fugii disociative, al unei tulburãri de stres posttraumatic, pe fondul unei tulburãri acute de stres sau al tulburãrii de somatizare şi nu este cauzatã de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei tulburãri neurologice ori ale unei alte condiţii medicale generale.
    C. Simptomele cauzeazã suferinţe semnificativã clinic sau alterare socialã, ocupaţionalã sau manifestã în alte domenii importante de funcţionare.

    2. FUGA DISOCIATIVĂ
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Perturbarea predominantã este plecarea bruscã, neaşteptatã, de acasã sau de la locul obişnuit de muncã, cu incapacitatea reamintirii propriului trecut.
    B. Confuzie în legãturã cu identitatea personalã sau asumarea unei noi identitãţi.
    C. Tulburarea nu apare exclusiv în cursul unei tulburãri disociative a identitãţii şi nu este determinatã de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unor condiţii medicale generale.
    D. Simptomele cauzeazã suferinţã semnificativã clinic sau alterare socialã, ocupaţionalã sau manifestã în alte domenii importante de funcţionare.

    3. TULBURAREA DISOCIATIVĂ A IDENTITĂŢII
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Prezenţa a douã sau mai multe identitãţi sau stãri de personalitate (fiecare cu propriul pattern relativ durabil de percepţie, relaţionare şi gândire despre mediu şi self).
    B. Cel puţin douã dintre aceste identitãţi sau stãri de personalitate preiau repetat controlul comportamentului persoanei.
    C. Incapacitatea de a-şi reaminti informaţii personale importante, prea extinsã pentru a putea fi explicatã prin uitarea obişnuitã.
    D. Tulburarea nu este determinatã de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale.

    4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Trãiri persistente sau recurente de detaşare, ca şi cum cineva ar fi un observator exterior al propiilor procese mintale sau al propriului corp.
    B. În cursul trãirii de depersonalizare testarea realitãţii rãmâne intactã.
    C. Depersonalizarea produce suferinţã semnificativã clinic sau alterãri sociale, ocupaţionale sau în alte domenii importante ale funcţionãrii.
    D. Trãirea de depersonalizare nu apare exclusiv în cursul unei tulburãri mintale, cum ar fi schizofrenia, tulburarea de panicã, tulburarea de stres acutã sau o altã tulburare disociativã şi nu se datoreazã efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale.

    5. STUPOR DISOCIATIV
    Criterii de diagnostic clinic
    - diminuarea sau absenţa mişcãrilor voluntare în prezenţa unei reactivitãţi normale la stimuli externi;
    - absenţa unei suferinţe somatice;
    - prezenţa evenimentelor psihotraumatizante recente.

    6. TULBURĂRI DE TRANSĂ ŞI POSESIUNE
    Criterii de diagnostic clinic
    - pierderea tranzitorie a conştiinţei propriei identitãţi, asociatã cu conservarea perfectã a conştiinţei mediului înconjurãtor;
    - survin în afara controlului religios sau cultural al persoanei;
    - nu sunt determinate de suferinţe somatice.

    7. TULBURĂRI MOTORII DISOCIATIVE
    Criterii de diagnostic clinic
    - pierderea capacitãţii de a mişca o parte sau totalitatea unui membru sau a mai multor membre;
    - se pot asemãna cu toate formele de atacuri, apraxie, afonie, dizartrie, dischinezie, convulsii sau paralizii;
    - nu au substrat organic.

    8. CONVULSII DISOCIATIVE
    Criterii de diagnostic clinic
    - convulsii asemãnãtoare celor epileptice;
    - muşcarea limbii, rãnirile prin cãdere sau pierderea urinei sunt rare;
    - se pot asocia cu o stare de stupoare sau de transã, dar nu este însoţitã de pierderea cunoştiinţei;
    - nu are cauzã organicã sau una identificatã în epilepsie.

    9. ANESTEZIA DISOCIATIVĂ ŞI ATINGERILE SENZORIALE
    Criterii de diagnostic clinic
    - limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult concepţiile personale ale pacientului privind funcţionarea corpului decât cunoştiintele medicale;
    - atingerea unui tip de sensibilitate cu pãstrarea altora fãrã a respecta teritoriile anatomice, fãrã a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute;
    - nu este cauzatã de leziuni organice.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Formele clinice 1-4 │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │ │uşoarã │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburãri disociative care │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │interferã cu activitatea │medie │ │invaliditate │
 │profesionalã │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Stãri cronice care interferã │Deficienţã psihicã│ 75-90% │Gradul II de │
 │cu activitatea profesionalã, │accentuatã │ │invaliditate │
 │tulburãri motorii, convulsii │ │ │ │
 │frecvente │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

    TULBURĂRI SOMATOFORME
    Tulburãrile somatoforme se caracterizeazã prin simptome somatice care sugereazã o condiţie medicalã, dar care nu sunt explicate pe deplin de condiţia medicalã respectivã, de uzul de substanţe sau de altã tulburare mentalã. DSM-IV-TR recunoaşte cinci tulburãri somatoforme specifice: tulburarea de somatizare, tulburarea conversivã, tulburarea hipocondriacã, tulburarea dismorficã corporalã şi tulburarea algicã; şi douã nespecifice: tulburarea somatoformã nediferenţiatã şi tulburarea somatoformã nespecificatã în alt mod.

    1. TULBURAREA DE SOMATIZARE
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Istoric de numeroase acuze somatice, începând înaintea vârstei de 30 ani, care se manifestã pe o perioadã de câţiva ani şi determinã cãutarea unui tratament sau în alterare semnificativã socialã, ocupaţionalã sau manifestatã în alte domenii importante ale funcţionãrii.
    B. Fiecare dintre criteriile urmãtoare trebuie sã fi fost îndeplinit, simptomele individuale putând sã aparã în orice moment pe parcursul tulburãrii:
    - patru simptome algice: istoric de dureri legate de cel puţin patru localizari sau funcţiuni diferite;
    - douã simptome gastro-intestinale: istoric de cel puţin douã simptome gastro-intestinale, altele decât durerea;
    - un simptom sexual: istoric de cel puţin un simptom sexual sau reproductiv, altul decât durerea;
    - un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puţin un simptom sau deficit care sugereazã o condiţie neurologicã şi care nu se limiteazã la durere.
    C. Fie 1, fie 2:
    - dupã investigarea adecvatã, fiecare dintre simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin printr-o condiţie medicalã generalã cunoscutã sau prin efectele directe ale unei substanţe;
    - atunci când existã o condiţie medicalã generalã legatã de simptom, acuzele somatice sau alterãrile sociale sau ocupaţionale rezultante sunt excesive faţã de ceea ce ar fi de aşteptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator.
    D. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat.

    2. TULBURĂRI SOMATOFORME NEDIFERENŢIATE
    Categorie rezidualã, folositã pentru descrierea unui tablou parţial de tulburare somatoformã.
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Una sau mai multe acuze somatice.
    B. Fie 1, fie 2.
    C. Dupã investigarea adecvatã, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o condiţie medicalã generalã cunoscutã sau de efectele fiziologice directe ale unei substanţe.
    D. Atunci când existã o condiţie medicalã generalã legatã de simptom, acuzele somatice sau alterãrile sociale sau ocupaţionale rezultante sunt excesive faţã de ceea ce ar fi de aşteptat pe baza anemnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator.
    E. Simptomele cauzeazã suferinţã semnificativã clinic sau alterãri sociale, ocupaţionale sau în alte domenii importante ale funcţionãrii.
    F. Durata tulburãrilor este de cel puţin şase luni.
    G. Tulburarea nu este explicatã mai bine de o altã tulburare mintalã.
    H. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat.

    TULBURĂRI CONVERSIVE
    Se caracterizeazã printr-unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologicã, şi nu cu o tulburare somaticã, neurologicã sau legatã de substanţe.

    4. TULBURAREA HIPOCONDRIACĂ
    Frica sau convingerea, patologice, de a suferi de o boalã gravã, cu toate cã nicio astfel de boalã nu este prezentã.
    Criterii de diagnostic clinic
    - preocupare persistentã privind prezenţa eventualã a uneia sau mai multor tulburãri somatice grave şi evolutive;
    - interpretarea de cãtre persoana respectivã a semnelor şi senzaţiilor fizice normale şi anodine ca fiind patologice, anormale sau penibile;
    - concentrarea atenţiei asupra unuia sau douã organe sau sisteme;
    - prezenţa unei depresii şi anxietãţi importante pot justifica un diagnostic suplimentar.

    5. TULBURAREA ALGICĂ
    Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
    A. Durerea în unul sau mai multe sedii anatomice constituie elementul central al tabloului clinic şi este de o severitate suficientã ca sã justifice atenţia clinicã.
    B. Durerea cauzeazã suferinţã semnificativã clinic sau alterãri sociale, ocupaţionale sau în alte domenii importante ale funcţionãrii.
    C. Se apreciazã cã factorii psihologici au un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea sau întreţinerea durerii.
    D. Simptomul sau deficitul nu sunt produse sau imitate intenţionat.
    E. Durerea nu se explicã mai bine de o tulburare a dispozitiei, de o tulburare anxioasã sau de o tulburare psihoticã şi nu îndeplineşte criteriile de dispareunie.

    6. TULBURĂRILE FACTICE
    În tulburãrile factice pacienţii produc deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-şi asuma rolul de bolnav. în aceste tulburãri, bolnavii produc intenţionat semne de boli medicale sau mintale şi îşi prezintã istoricul şi simptomele altfel decât în realitate.

    7. SIMULAREA
    Este producerea voluntarã de simptome somatice sau psihice, în vederea înfãptuirii unui scop specific.
    Diagnostic funcţional
    Se elaboreazã prin aprecierea clinicã a intensitãţii tulburãrilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinãrii psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.


 ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────┬─────────────┐
 │ Criteriile │ Diagnosticul │Incapacitatea│ Capacitatea │
 │ │ funcţional │ │ de muncã │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Somatizarea │Fãrã deficienţã │ 0-19% │ Pãstratã │
 │Tulburãri somatoforme │psihicã │ │ │
 │nediferenţiate │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Interferã cu activitatea │Deficienţã psihicã│ 20-49% │ Pãstratã │
 │profesionalã (zile de inca- │uşoarã │ │ │
 │pacitate temporalã de muncã);│ │ │ │
 │forma 1 şi 2 │ │ │ │
 ├─────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────┼─────────────┤
 │Tulburarea hipocondriacã ce │Deficienţã psihicã│ 50-75% │Gradul III de│
 │interferã cu activitatea pro-│medie │ │invaliditate │
 │fesionalã, modificãri de com-│ │ │ │
 │portament social, familial │ │ │ │
 └─────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────┴─────────────┘



    * Aprecierea diagnosticului funcţional va fi fãcutã în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacitãţii de muncã propuse de INEMRCM.

       18. INVALIDITĂŢILE CARE AFECTEAZĂ IREVERSIBIL CAPACITATEA DE MUNCĂ

    1. Afecţiunile oftalmologice care duc la scãderea acuitãţii vizuale sub 1/20 la ambii ochi, în stadiul irecuperabil medical sau chirurgical;
    2. Amputaţiile de membre toracale (antebraţ, braţ, mânã) sau de membre pelvine (coapsã, gambã, picior) neprotezabile;
    3. Spondilita anchilozantã în formã avansatã;
    4. Poliartrita cronicã deformantã, cu impotenţã funcţionalã accentuatã, rebelã la tratament;
    5. Anchiloza de şold bilateralã;
    6. Ciroza hepaticã, cu insuficienţã hepaticã ireductibilã;
    7. Insuficienţa cardiacã ireductibilã;
    8. Hipertensiunea pulmonarã severã, cu complicaţii grave, ireversibile;
    9. Insuficienţa respiratorie cronicã, cu indicaţie de oxigenoterapie de lungã duratã;
    10. Insuficienţa renalã cronicã, în stadiul de uremie depãşitã prin mijloace de epurare extrarenalã (hemodializã, dializã peritonealã, plasmaferezã, hemofiltrare arterio-venoasã continuã);
    11. Afecţiunile neoplazice, stadiul IV, cu metastaze sau în stadiul III, forme inoperabile, cu complicaţii;
    12. Afecţiunile genetice care determinã deficienţã funcţionalã ireversibilã prin tratament sau prin tehnici recuperatorii diverse;
    13. Sechelele poliomielitei anterioare - indiferent de gradul de invaliditate în care este încadrat;
    14. Sechelele encefalopatiilor infantile (deficite motorii) - indiferent de gradul de invaliditate în care este încadrat;
    15. Boala Parkinson în formã avansatã, rebelã la tratament, cu fenomene on-off;
    16. Scleroza multiplã în formã primar sau secundar progresivã, cu examen RMN sugestiv şi deficite motorii definitive, anchiloze secundare, tulburãri de coordonare, vorbire, tulburãri de vedere;
    17. SLA;
    18. Para- şi tetraplegiile secundare postraumatisme vertebro-medulare, tumori etc., cu sau fãrã secţiune medularã;
    19. Miastenia gravis, forma avansatã sub tratament, cu tulburãri de deglutiţie, fonaţie şi cu crize respiratoriii recvente;
    20. Polineuropatiile ereditare, cu deficite motorii şi modificãri trofice (Charcot - Marie, boala Frederich etc.);
    21. Eredoataxile (boala Pierre-Marie, degenerative etc.);
    22. Distrofiile musculare progresive;
    23. Coreea Huntington;
    24. Deficite motorii şi/sau afaziile definitive sechelare - AVC, tumorale (evoluţie staţionarã dupã doi ani de la episodul acut);
    25. Demenţa - stadiu sever;
    26. Retardarea mentalã gravã şi profundã;
    27. Sindromul cohleo-vestibular cronic cu tulburãri majore de echilibru;
    28. Infecţia HIV/SIDA în stadiile: C1, C2, C3; formele HIV/SIDA încadrabile în gradul I.

                   19. BAREM DE INVESTIGAŢII NECESARE PENTRU
                      STABILIREA DEFICIENŢEI FUNCŢIONALE,
                  A INCAPACITĂŢII ADAPTATIVE ŞI A CAPACITĂŢII
                       DE MUNCĂ ÎN PATOLOGIA INVALIDANTĂ

    (1) Pentru stabilirea corectã a deficienţei funcţionale, incapacitãţii adaptative şi a capacitãţii de muncã sunt necesare investigaţii specifice fiecãrei categorii patologice invalidante. Acestea cuprind teste biologice, explorãri funcţionale, explorãri imagistice etc.
    (2) Investigaţiile specifice sunt necesare pentru:
    - obiectivarea manifestãrilor clinice de boalã;
    - stabilirea severitãţii afecţiunii;
    - evaluarea rãpunsului la tratament;
    - monitorizarea evoluţiei.
    (3) Investigaţiile solicitate (efectuate) pentru stabilirea deficienţei funcţionale, a incapacitãţii adaptative şi a capacitãţii de muncã pot fi:
    a) obligatorii - investigaţii ale cãror rezultate sunt indispensabile pentru evaluarea corectã a cazului; nu necesitã condiţii speciale de dotare tehnicã sau de personal; cu costuri reduse;
    b) suplimentare - investigaţii care completeazã şi susţin diagnosticul clinic şi funcţional; solicitarea acestora este facultativã; vor fi solicitate numai în cazul în care nu implicã eforturi financiare sau de deplasare pentru asigurat.
    c) speciale - utile, dar nu obligatorii; costisitoare şi greu acesibile.
    (4) Investigaţia socialã (cercetarea de teren) se efectueazã la domiciliu şi/sau la domiciliu. Furnizeazã date pentru confirmarea diagnosticului clinic şi/sau a pierderii capacitãţii de autoservire. Sunt recomandate în cazul afecţiunilor psihice, al epilepsiei, sechelelor invalidante post AVC, în cazul afecţiunilor oftalmologice severe. În anumite situaţii devine investigaţie obligatorie.

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE RESPIRATORII CRONICE
    1. Investigaţii obligatorii
    a) Funcţionale
    - spirometria - evalurea severitãţii disfuncţiei ventilatorii, monitorizarea evoluţiei şi a rãpunsului la tratament;
    - electrocardiograma - evidenţierea tulburãrilor de ritm, semne de cord pulmonar cronic;
    b) Imagistice
    - radiografie toraco-pulmonarã standard.
    2. Investigaţii suplimentare
    a) Funcţionale
    - test bronhodilatator;
    - mãsurarea saturaţiei cu oxigen a sângelui arterial [Sa0(2)] - cu pulsoximetru digital;
    - test de efort - testul de mers ± monitorizarea Sa0(2) (BPOC şi fibrozele pulmonare).
    b) Imagistice
    - ecografie cardiacã - modM, eco Doppler - în cordul pulmonar cronic, pentru evidenţierea semnelor de hipertensiune pulmonarã şi estimarea presiunii din artera pulmonarã;
    - tomografie computerizatã (CT), tomografie computerizatã de înaltã rezoluţie (HRCT).
    3. Investigaţii speciale
    - mãsurarea gazelor sanguine (insuficienţa respiratorie cronicã);
    - test de efort cardio-pulmonar standardizat (de laborator);
    - teste de transfer gazos, teste de elasticitate pulmonarã.

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE CARDIOVASCULARE

    BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ STABILĂ (BCI)
    1. Investigaţii obligatorii
    - electrocardiogramã (ECG);
    - test ECG de efort sau teste de stres farmacologic;
    - ecocardiografie.
    2. Investigaţii suplimentare:
    - testul de stres farmacologic ecocardiografic/scientigrafic;
    - monitorizarea ambulatorie ECG - 24/48 ore (Holter ECG).
    3. Investigaţii speciale:
    - CT cu secţiuni multiple (MSCT) pentru evidenţierea arterelor coronare;
    - coronarografia;
    - tomografia cu emisie de pozitroni (PET).
    Hipertensiunea arterialã esenţialã
    Investigaţii obligatorii:
    - examene de laborator: glicemie, spectru lipidic, creatininã, potasemie, examen de urinã;
    - electrocardiogramã (ECG)
    - examen fund de ochi (FO) (stadiul modificãrilor);
    - ecocardiografie (metoda de elecţie pentru diagnosticul HVS prin mãsurarea SIV, PPVS).
    Investigaţii suplimentare:
    - ecografie vascularã (aortã, artere carotide, artere renale);
    - ecografie vascularã (aortã, artere carotide, artere renale);

    HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ
    Renalã
    Investigaţii obligatorii:
    - examene de laborator, test Addis-Hamburger, proba de concentraţie, ionogramã urinarã, hemoleucogramã, VSH, creatininã (clearance creatininã), acid uric, proteinurie/microalbuminurie;
    - ecografie renalã, ecocardiografie, ecografie vascularã renalã (HTAreno-vascularã);
    - examen fund de ochi (FO);
    - electrocardiogramã (ECG).
    Investigaţii suplimentare:
    - monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore;
    - urografie intravenoasã standard;
    - uretro-pielografie ascendentã;
    - scintigrafia renalã;
    - angiografia renalã (HTA renovascularã);
    - tomodensitometria renalã (dacã rinichiul polichistic nu a putut fi diagnosticat prin alte metode).
    Investigaţii speciale:
    - puncţia biopsie renalã.
    Endocrinã
    Investigaţii obligatorii:
    - dozãri urinare/plasmatice de catecolamine (feocromocitom);
    - dozarea cortizolului în urinã (sindrom Cushing);
    - kaliemia sanguinã, aldosteron plasmatic (hiperaldosteronism);
    - electrocardiogramã (ECG);
    - ecocardiografie (pentru diagnosticul HVS);
    - examen fund de ochi (FO).
    Investigaţii suplimentare:
    - ecografia abdominalã (identificã tumori cu diametrul > 3 cm) (feocromocitom).
    Investigaţii speciale:
    - tomografia (CT) (feocromocitom);
    - scintigrafia cu MIBG marcat cu 1131 (cea mai mare specificitate în localizarea feocromocitomului);
    - rezonanţa magneticã nuclearã (RMN) (feocromocitom, adenom secretant de aldosteron).

    BOLI CARDIACE CONGENITALE: (defect septal atrial (DSA), defect septal ventricular (DSV, persistenţa de canal arterial (PCA), stenozã aorticã congenitalã (StAo), coarctaţie de aortã (CoA) stenozã pulmonarã (StP).
    Investigaţii obligatorii:
    - electrocardiogramã (ECG);
    - examen radiologic cardio-pulmonar;
    - ecocardiografie.
    Investigaţii suplimentare:
    - ecografie transesofagianã;
    - RMN cardiac şi aortã.
    Investigaţii speciale:
    - cateterism cardiac drept şi stâng cu mãsurare de saturaţii şi presiuni;
    - angiografia aortei (CoA);
    - coronarografia (StAo, CoA);
    - CT aortã, CT cu secţiuni multiple (MSCT).

    CARDIOMIOPATII: (cardiomiopatia dilatativã (CMD), cardiomiopatia hipertroficã (CMH).
    Investigaţii obligatorii:
    - electrocardiogramã (ECG);
    - ecocardiografie;
    - radiografia cardio-pulmonarã.
    Investigaţii speciale:
    - coronarografie;
    - cateterism cardiac;
    - explorãri radionucleare;
    - biopsie endomiocardicã;
    - tomografia cu emisie de pozitroni (PET);
    - rezonanţa magneticã nuclearã (RMN).

    VALVULOPATII
    Investigaţii obligatorii:
    - electrocardiogramã (ECG);
    - ecocardiografie;
    - radiografia cardio-pulmonarã.
    Investigaţii suplimentare:
    - ecocardiografia transesofagianã;
    - test de toleranţã la efort.
    Investigaţii speciale:
    - cateterism cardiac;
    - scintigrafie miocardicã;
    - ventriculografie/aortografie/coronarografie.
    - CT cu secţiuni multiple (MSCT);
    - RMN cardiac.

    TULBURĂRILE DE RITM ŞI CONDUCERE
    Investigaţii obligatorii:
    - electrocardiograma (ECG) (dacã e posibil, un traseu lung de 2-3 minute);
    - monitorizarea electrogardiograficã ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG);
    - ecocardiografia.
    Investigaţii suplimentare:
    - test de efort (bolnavii cu BCI pot dezvolta tulburãri de ritm la un nivel redus de efort şi post efort).
    Investigaţii speciale
    - studii de electrofiziologie.

    CORDUL PULMONAR CRONIC
    Investigaţii obligatorii:
    - radiografia pulmonarã;
    - electrocardiograma (ECG);
    - explorãri funcţionale respiratorii;
    - ecocardiografia.
    Investigaţii suplimentare
    - monitorizarea electrogardiograficã ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG)
    Investigaţii speciale:
    - RMN cardiac şi pulmonar;
    - scintigrafia pulmonarã de perfuzie;
    - angiografia pulmonarã;
    - cateterismul cordului drept - în cordul pulmonar de cauzã vascularã.

    ARTERIOPATIILE PERIFERICE OBSTRUCTIVE
    Investigaţii obligatorii:
    - indicele gleznã/braţ (IGB) - stabileşte diagnosticul şi severitatea bolii;
    - eco-Doppler vascular.
    Investigaţii suplimentare:
    - oscilometrie;
    - testul de efort standardizat.
    Investigaţii speciale:
    - arteriografia;
    - angioRMN;
    - CT cu secţiuni multiple (MSCT);
    - oxiometria transcutanatã.

    BOLILE VENELOR
    Investigaţii suplimentare
    - ecografia venoasã.
    Investigaţii speciale:
    - pletismografia;
    - rezonanţa magneticã (alternativa ecografiei în studiul anatomiei şi al fluxului venos);
    - venografia cu substanţã de contrast;
    - scintigrafia cu fibrinogen marcat;
    - tomografia computerizatã.

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE APARATULUI DIGESTIV
    Investigaţii obligatorii:
    a) examene de laborator biochimice şi hematologice de uz curent:
    - testele biochimice (TFH - teste funcţionale hepatice), care includ:
    - dozãri de aminotransferaze (AT);
    - fosfataza alcalinã (FA);
    - gama-glutamil transpeptidaza (GGT);
    - bilirubinemia totalã şi fracţiuni;
    - serinemia;
    - gama-globulinemia;
    - markeri virali.
    - bilanţul hematologic:
    - dozarea hemoglobinei (Hb) şi a hematocritului (Ht) - pentru evalurea severitãţii anemiei;
    - în hepatitele cronice include o hemogramã completã şi evaluarea hemostazei - indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombinã).
    b) explorãri imagistice:
    - ecografie abdominalã;
    - tranzit baritat eso-gastro-duodenal;
    Investigaţii suplimentare:
    - teste imunologice;
    - markeri oncologici;
    - investigaţii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate - endoscopie esogastricã, colonicã, rectalã.
    Investigaţii speciale
    - ecoendoscopie, CT, RMN;
    - investigaţii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanţe de contrast;
    - examen histopatologic al diverselor fragmente de ţesut prelevat prin abord chirurgical, endoscopic sau prin puncţie de organ.

    Teste speciale pentru diagnosticul etiologic al hepatitelor cronice:
    ● teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei;
    ● teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA);
    ● dozãri de ceruloplasminã, cupremie, cuprurie (b.Wilson);
    ● dozãri de feritinã în hemocromatozã;
    ● dozãri de alfa-antitripsinã în deficitul de alfa-antitripsinã;
    ● biopsia hepaticã (BH) - singura investigaţie care permite aprecierea leziunilor tisulare.
    fibromax.

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE RENALE
    Investigaţii obligatorii
    a) explorãri de laborator:
    - examenul sumar de urinã;
    - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
    - proteinuria/24 ore;
    - proteinemie, albuminemie şi electroforeza proteinelor serice;
    - colesterolemia şi trigliceridemie;
    - sindrom biologic inflamator (VSH, fibrinogen);
    - uree şi creatininã sericã;
    - estimarea filtrãrii glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene , ecuaţia Cokcroft sau MDRD);
    b) explorare imagisticã renalã (ecografie).
    Investigaţii suplimentare
    - explorãri adecvate diferitelor complicaţii asociate.
    - bilanţ hidro-electrolitic şi acido-bazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT
    Investigaţii obligatorii
    - glicemie;
    - mãsurarea tensiunii arteriale (TA);
    - electrocardiogramã (ECG);
    - examen fund de ochi (FO) prin oftalmoscopie directã;
    - indicele gleznã/braţ (IGB) sau oscilometrie (dacã nu sunt posibilitãţi de determinare a IGB);
    - proteinurie;
    - examen sumar urinã (obligatoriu prezenţa/absenţa corpilor cetonici, ± evaluare cantitativã - Addis-Hamburgher etc.);
    - creatininã sericã (clearence la creatininã).
    Investigaţii suplimentare
    - hemoglobina glicozilatã (HbAlc) (controlul terapeutic);
    - microalbuminurie (diagnostic de nefropatie incipientã, controlul diabetului);
    - ecocardiografie (diagnostic de cardiomiopatie diabeticã - îngroşarea SIV, PPVS);
    - ecografie vascularã Doppler a vaselor gâtului (diagnosticul macroangiopatiei cerebrale);
    - examenul clinic neurologic (dacã existã simptome sau semne neurologice) poate oferi elemente funcţionale prin diagnosticarea neuropatiei diabetice: absenţa ROT, tulburãri de sensibilitate, atrofii musculare etc.;
    - test de efort (TE), doar la diabeticii simptomatici (anginã pectoralã) sau cu modificãri ECG.
    Investigaţii speciale
    - determinarea vitezei de conducere nervoasã (VCN) - motorie şi senzitivã (a nervului median) (diagnosticul neuropatiei periferice);
    - tomografia computerizatã (CT) cerebralã (dianosticul complicaţiilor vasculare cerebrale);
    - rezonanţa magneticã nuclearã (RMN) cerebralã (diagnosticul complicaţiilor vasculare cerebrale);
    - angiografia radionuclearã cardiacã (diagnosticul de acurateţe al cardiomiopatiei diabetice);
    - angiografia cu fluoresceinã (diagnosticul microanevrismelor, microhemoragiilor retiniene);
    - ecografia ocularã;
    - electroretinograma (ERG) (diagnosticul modificãrilor funcţionale retiniene precoce);
    - fluorometria vitreeanã (detectarea precoce a retinopatiei diabetice);
    - teste pentru diagnosticul neuropatiei vegetative.

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE ENDOCRINE
    Investigarea morfologicã şi funcţionalã a glandelor endocrine se realizeazã prin teste specifice şi tehnici imagistice care, de regulã, se efectueazã numai în centre specializate. Sunt de asemenea necesare investigaţii suplimentare pentru evaluarea efectelor sistemice ale disfuncţiilor endocrine.

    Patologia hipofizarã
    Investigaţii imagistice
    1. care evidenţiazã modificãri morfologice ale hipofizei - radiografia de profil a şeii turceşti;
    2. care pun în evidenţã modificãri osoase şi articulare - radiografii craniu, oase lungi, oase mici, coloanã vertebralã (acromegalie şi gigantism);
    3. pentru aprecierea vârstei osoase prin nuclei de osificare (nanism hipofizar).
    Investigarea funcţiei hipofizare


    - STH
    - teste de stimulare cu insulinã, L- Dopa, L- argininã;
    - teste de supresie - hiperglicemie provocatã;
    - Prolactina
       - teste de stimulare la TRH;
       - teste de supresie - cu L-Dopa.
    - ACTH
       - teste de stimulare la ACTH, insulinã, metyrapone, CRH ovin;
       - teste de supresie - cu dexametazonã;
    - TSH
       - funcţia bazalã tiroidianã, prin determinarea nivelului plasmatic al
         hormonilor tiroidieni (T3, T4, TBI);
    - LH, FSH
       - prin determinarea nivelului plasmatic bazal de LH, FSH;
       - teste de stimulare cu hormoni gonadotropi.


    Obs. În funcţie de nivelul bazal al hormonilor se evalueazã rãspunsul secretor prin teste de stimulare, individual sau combinat.

    Patologia tiroidianã
    Investigaţii imagistice:
    1. ecografia tiroidianã - identificarea nodulilor tiroidieni cu diametrul de1-3 mm.
    2. RMN, tomografie computerizatã - pentru diagnosticul diferenţial al nodulilor maligni.
    3. scintigrafia tiroidianã, eventual termografie.
    Investigarea funcţiei tiroidiene:
    - radioiodocaptarea tiroidianã;
    - dozarea hormonilor tiroidieni;
    - tiroxina sericã (T4);
    - revers T3 (rT3);
    - tiroglobulina;
    - TSH (hormonul tireotrop hipofizar) - nivelul seric al TSH coreleazã invers cu nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni; este cel mai util test, atât în hipo- cât şi în hipertiroidii;
   - Anticorpi antitiroidieni (antitireoglobulina, antireceptori TSH, T3, T4, antiperoxidazã tiroidianã;
   - biopsia tiroidianã.

    Patologia suprarenalã
    Explorarea cortiocosuprarenalei
    I. Investigaţii imagistice (morfologice) indicate pentru localizarea tumorilor:
    1. ultrasonografia;
    2. radiografia simplã sau cu substanţã de contrast (MIBG - metaiodobenzylguanidinã);
    3. tomografie computerizatã;
    4. rezonanţã magnetic nuclearã;
    Investigaţii funcţionale:
    - dozarea cortizolului plasmatic;
    - dozarea cortizolului urinar;
    - concentraţia plasmaticã a ACTH (eventual teste de stimulare/supresie);
    - activitatea reninei plasmatice (ARP);
    - dozarea aldosteronului plasmatic şi urinar;
    - în funcţie de linia endocrino - metabolicã afectatã, mai pot fi necesare: dozarea electroliţilor în sânge şi în urinã, glicemia bazalã, eventual hiperglicemia provocatã.
    Explorarea medulosuprarenalei:
    - dozarea catecolaminelor şi a metaboliţilor plasmatici;
    - dozarea catecolaminelor urinare;
    - acidul vanil - mandelic (VMA) - feocromocitom.

    Patologia paratiroidianã
    Explorarea directã:
    - dozarea radioimunologicã a parathormonului (PTH ) circulant.
    Explorarea indirectã:
    - calcemia/calciuria;
    - fosfatemia/fosfaturia;
    - fosfataza alcalinã;
    - explorarea scheletului - radiografie, scintigrafie osoasã;
    - evaluarea funcţiei renale:
    a. diagnostic diferenţial;
    b. evidenţierea efectelor renale - nefrocalcinoza, nefrita interstiţialã, litiaza renalã;

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE REUMATISMALE POLIARTRITA REUMATOIDĂ (PR)
    Explorãri obligatorii:
    - radiografia mâinii bilateral (faţã) - la pensionare şi în caz de agravare;
    - radiografia antepicioare bilateral (faţã) - la pensionare şi în caz de agravare;
    - factor reumatoid (latex - Waaler-Rose) - la pensionare;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - fibrinogen - la fiecare revizuire;
    - proteina C reactivã - la fiecare revizuire;
    - hemograma - la fiecare revizuire;
    - testãri articulare - în PR stadiile III-IV cu redori, anchiloze, luxaţii observate la examenul clinic;
    - radiografii coxofemurale, genunchi, coate sau coloanã cervicalã (profil), dacã la examenul clinic se constatã redori la nivelul acestor articulaţii - la pensionare sau agravare
    - TGO, TGP, electroforezã, uree, creatininã - la fiecare revizuire, dacã pacientul este în tratament cu DMARDs: Methotrexat, Sulfasalazinã (Salazopirinã), Leflunomid (Arava), Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira);
    - radiografie pulmonarã - la fiecare revizuire anualã, dacã pacientul este în tratament cu Methotrexat, Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira);
    - spirogramã - la fiecare revizuire anualã, dacã pacientul este în tratament cu Methotrexat.
    Explorãri suplimentare:
    - Ac anti CCP;
    - IgM, IgG;
    - complementul seric şi fracţiunile sale;
    - ecografie articularã;
    - tomografia computerizatã;
    - rezonanţa magneticã nuclearã;
    - scintigrafia osoasã.

    SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE:

    Spondilartrita anchilozantã (SA)
    Explorãri obligatorii:
    - radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare;
    - radiografie de coloanã dorsolombarã (profil) - la pensionare;
    - radiografie de coloanã cervicalã (profil) - la pensionare sau în caz de agravare;
    - radiografia mâinii bilateral (faţã) şi antepicioare bilateral (faţã) - doar pentru S.A. în forma perifericã - la pensionare sau agravare;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - fibrinogen - la fiecare revizuire;
    - proteina C reactivã - la fiecare revizuire;
    - hemograma - la fiecare revizuire;
    - examen oftalmologic - la fiecare revizuire anualã;
    - spirogramã - la fiecare revizuire anualã;
    - testãri articulare de coloanã vertebralã - la pensionare sau în cau de agravare;
    - radiografie de bazin pentru coxofemurale - dacã pacientul prezintã dureri (suspiciune de coxitã) sau redori la nivelul şoldurilor - la pensionare sau în caz de agravare;
    - radiografie de genunchi, umeri, coate - dacã la examenul clinic se constatã redori la nivelul acestor articulaţii - la pensionare sau în caz de agravare;
    - testãri articulare - şolduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dacã la examenul clinic se constatã redori la nivelul acestor articulaţii.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - scintigrafie sau tomografie computerizatã de bazin pentru articulaţiile sacroliliace şi coxofemurale;
    - antigenul HLAB27 - dacã se pune problema diagnosticului diferenţial;
    - studiul lichidului sinovial.

    ARTRITELE REACTIVE (AR) sau Sindromul Reiter - Fiessinger - Leroy (RFL)
    Explorãri obligatorii:
    - radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare;
    - radiografie de coloanã dorsolombarã (profil) - la pensionare;
    - radiografia mâinii bilateral (faţã), antepicioare bilateral (faţã) sau alte articulaţii afectate - la pensionare sau în caz de agravare;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - fibrinogen - la fiecare revizuire;
    - proteina C reactivã - la fiecare revizuire;
    - hemograma - la fiecare revizuire;
    - examenul oftalmologic - la fiecare revizuire anualã;
    - testãri articulare - la pensionare sau în caz de agravare;
    - testãri articulare - coloana vertebralã, şolduri, genunchi, glezne, umeri, coate etc. - dacã la examenul clinic se constatã dureri sau redori la nivelul acestor articulaţii.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - antigenul HLAB27 - dacã se pune problema diagnosticului diferenţial;
    - anticorpii specifici: anti Schigella, anti Klepsiella, anti Salmonella etc.;
    - tomografia computerizatã axialã;
    - scintigrafie osoasã;
    - R.M.N.;
    - studiul lichidului sinovial.

    ARTROPATIA PSORIAZICĂ (AP)
    Explorãri obligatorii:
    - radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare;
    - radiografie de coloanã dorsolombarã (faţã + profil) - la pensionare;
    - radiografia mâinii bilateral (faţã), antepicioare bilateral (faţã) sau alte articulaţii afectate - la pensionare sau în caz de agravare;
    - radiografie de bazin pentru coxofemurale - dacã pacientul prezintã dureri (suspiciune de coxitã) sau redori la nivelul şoldurilor - la pensionare sau în caz de agravare;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - proteina C reactivã - la fiecare revizuire;
    - hemograma - la fiecare revizuire;
    - acid uric - la fiecare revizuire;
    - examen dermatologic - la pensionare sau în caz de agravare;
    - testãri articulare de coloanã vertebralã - la pensionare sau în caz de agravare;
    - testãri articulare - şolduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dacã la examenul clinic se constatã redori la nivelul acestor articulaţii.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - factorul reumatoid (Latex, Waaler Rose ) - pentru diagnostic diferenţial;
    - imunoelectroforeza;
    - complexele imune;
    - studiul lichidului sinovial.

    LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMATIC (LES)
    Explorãri obligatorii:
    - hemogramã completã - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - proteina C reactivã - la fiecare revizuire;
    - complementul seric - la fiecare revizuire;
    - FAN - la fiecare revizuire;
    - celule lupice - la fiecare revizuire;
    - uree şi creatininã - la fiecare revizuire;
    - ac. anti AND dublu catenar - la pensionare;
    - EKG - la fiecare revizuire.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - complexele imune;
    - timp de coagulare;
    - timp de protombinã;
    - anticorpii anti-ADN dublu catenar;
    - HLA DR2 sau DR3 - DR4;
    - factor reumatoid;
    - electroforeza;
    - biopsie renalã, tegumentarã şi ganglionarã.

    SCLERODERMIA SISTEMICĂ (Ss)
    Explorãri obligatorii:
    - hemogramã completã - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - proteina C reactivã - la fiecare revizuire;
    - anticorpii antinucleari - la pensionare;
    - anticorpi antinucleari specifici (anticorpii anti-Sc 170, anticentromer şi anti-Ro) - la pensionare;
    - complementul seric - la fiecare revizuire;
    - EKG - la fiecare revizuire;
    - tranzit baritat pentru esofag - dacã prezintã disfagie;
    - radiografie mâini bilateral (faţã) - dacã prezintã modificãri la ex. clinic;
    - rx. pulmonar) - dacã prezintã dispnee;
    - probe funcţionale respiratorii - dacã prezintã dispnee.
    Explorãri suplimentare:
    - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile);
    - complexele imune;
    - biopsie cutanatã.

    POLIMIOZITA sau DERMATOMIOZITA
    Explorãri obligatorii:
    - transaminaze - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - proteina C reactivã - la fiecare revizuire;
    - electroforeza - la fiecare revizuire;
    - creatinkinaza - la pensionare;
    - aldolaza - la pensionare;
    - mioglobina - la pensionare.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - EMG;
    - biopsia muscularã;
    - capilaroscopia periunghialã.

    VASCULITELE
    Poliarterita nodoasã sau periartrita nodoasã (PAN)
    Explorãri obligatorii:
    - hemogramã - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - Electroforezã - la fiecare revizuire;
    - complementul seric - fracţiunile C3-C4- la fiecare revizuire;
    - examen urinã - la fiecare revizuire;
    - dozare antigen HBs - la pensionare;
    - Biopsie tegumente, muşchi, rinichi - la pensionare.
    Angeita alergicã şi granulomatoasã (Boala Churg - Strauss)
    Explorãri obligatorii:
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - dozarea IgE - la fiecare revizuire;
    - Biopsie tegumentarã - la pensionare.
    Granulomatoza Wegener
    Explorãri obligatorii:
    - hemogramã - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - dozarea anticorpilor anticitoplasmatici (C-ANCA) - la pensionare;
    - reacţia ELISA - proteinaza 3-la pensionare;
    - biopsie tegumentarã sau muscularã a zonelor afectate - la pensionare.
    Arterita Takayasu
    Explorãri obligatorii:
    - hemogramã - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - imunoglobuline - la fiecare revizuire;
    - arteriografie - la pensionare.
    Sindromul Behcet (SB)
    Explorãri obligatorii:
    - hemogramã - la fiecare revizuire;
    - Ig A - la fiecare revizuire;
    - crioglobuline - la fiecare revizuire;
    - consult dermatologic - la pensionare;
    - consult oftalmologic - la revizuirea anualã.
    Explorãri suplimentare
    - antigenul HLA-B51.

    BOALA MIXTĂ A ŢESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC)
    Explorãri obligatorii:
    - dozarea autoanticorpilor anti-U1-RNP - la pensionare;
    - hemogramã - la fiecare revizuire;
    - electroforezã - la fiecare revizuire;
    - complement seric - la fiecare revizuire;
    - complexe imune circulante - la pensionare;
    - factor reumatoid - la pensionare.
    - biopsie cutanatã - la pensionare

    SINDROMUL SJOGREN (SS)
    Explorãri obligatorii:
    - hemogramã - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - electroforezã - la fiecare revizuire;
    - complexe imune circulante - la fiecare revizuire;
    - anticorpi antinucleari - la fiecare revizuire;
    - crioglobuline - la fiecare revizuire;
    - dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) - la pensionare;
    - anti SS-B(La); anti SS-C - la pensionare;
    - consult oftalmologic - la revizuirea anualã.

    ARTRITELE MICROCRISTALINE ŞI DISMETABOLICE
    Guta
    Explorãri obligatorii:
    - acid uric - la fiecare revizuire;
    - hemogramã - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - proteina C reactivã;
    - electroforezã - la fiecare revizuire;
    - trigliceride - la fiecare revizuire;
    - radiografie antepicioare bilateral - la pensionare şi agravare;
    - radiografie mâini bilateral - la pensionare şi agravare.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile)
    - examen lichid sinovial.
    Condrocalcinoza (Pseudo-Guta)
    Explorãri obligatorii:
    - acid uric - la fiecare revizuire;
    - hemogramã - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - proteina C reactivã;
    - electroforezã - la fiecare revizuire;
    - radiografie antepicioare bilateral - la pensionare şi agravare;
    - radiografie mâini bilateral - la pensionare şi agravare;
    - examen lichid sinovial - la pensionare.

    BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE
    Coxartroza
    Explorãri obligatorii:
    - radiografie de bazin pentru coxofemurale - la pensionare şi agravare;
    - testare articularã (bilanţ articular) - la fiecare revizuire.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - R.M.N.;
    - tomografie computerizatã.
    Gonartroza
    Explorãri obligatorii:
    - VSH - formele active;
    - radiografie genunchi (faţã + profil) - la pensionare şi agravare;
    - testare articularã (bilanţ articular) - la fiecare revizuire.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - examen lichid sinovial;
    - R.M.N.;
    - artroscopie genunchi.
    Artrozele piciorului
    Explorãri obligatorii:
    - VSH - formele active;
    - radiografie antepicioare bilateral - la pensionare şi agravare.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - R.M.N.;
    - ecografie articularã.
    Artrozele mâinii
    Explorãri obligatorii:
    - VSH - formele active;
    - radiografie mâini bilateral - la pensionare şi agravare;
    - testãri articulare - la fiecare revizuire.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - Ecografie articularã
    Spondilozele
    Explorãri obligatorii:
    - radiografie de coloanã vertebralã (faţã + profil);
    - testãri articulare.

    BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE:
    Fibromialgia (Fibrozita)
    Explorãri obligatorii:
    - VSH;
    - TGO;
    - factor reumatoid;
    - anticorpi anitnucleari,
    - enzime musculare;
    - examen radiologic.
    Periartrita scapulohumeralã
    Explorãri obligatorii:
    - VSH;
    - examen radiologic;
    - testãri articulare.
    Explorãri suplimentare:
    - ecografie articularã;
    - R.M.N.;
    - tomografie computerizatã.
    Distrofia simpaticã reflexã (DSR)
    Explorãri obligatorii:
    - VSH;
    - examen radiologic;
    - testãri articulare.

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE LOCOMOTORII
    SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR (postfracturi, luxaţii, distrugeri pãrţi moi)
    Redori articulare
    Explorãri obligatorii:
    - radiografia articulaţiei afectate (faţã + profil) - la pensionare şi în caz de agravare;
    - testãri articulare - la fiecare revizuire.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - ecografie articularã.
    Anchiloze
    Explorãri obligatorii:
    - radiografia articulaţiei afectate (faţã + profil) - la pensionare şi în caz de agravare;
    - testãri articulare.
    Pseudartroza
    Explorãri obligatorii:
    - radiografia segmentului afectat (faţã + profil) - la fiecare revizuire.
    Sindrom algo-neurodistrofic post traumatic
    Explorãri obligatorii:
    - radiografia segmentului afectat (faţã + profil) - la fiecare revizuire;
    - testãri articulare - la fiecare revizuire.
    Amputatiile
    Explorãri obligatorii:
    - radiografia bontului (faţã + profil) - la pensionare şi în caz de agravare;
    - testãri articulare - articulaţia supraiacentã amputaţiei şi cele care la examenul clinic prezintã limitãri ale mobilitãţii - la pensionare şi în caz de agravare;
    - oscilometrie - la pensionare şi în caz de agravare.
    Traumatismele vertebro-medulare
    Explorãri obligatorii:
    - radiografie de coloanã vertebralã - segmentul afectat (faţã + profil) - la pensionare şi în caz de agravare;
    - examen clinic neurologic - la fiecare revizuire.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - tomografie computerizatã axialã;
    - I.R.M.;
    - discografie;
    - flebografie;
    - arteriografie;
    - electromiografie;
    - examen L.C.R.

    SECHELELE POST OA - TBC; MORB POTT
    Explorãri obligatorii:
    - radiografia articulaţiei afectate (faţã + profil) - la fiecare revizuire;
    - testãri articulare - la fiecare revizuire.
    Sechelele Morb Pott
    Explorãri obligatorii:
    - radiografie de coloanã vertebralã;
    - testarea coloanei;
    - probe ventilatorii.

    OSTEONECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURAL
    Explorãri obligatorii:
    - radiografia bazin pentru coxofemurale - la pensionare şi în caz de agravare;
    - testãri articulare - la fiecare revizuire.
    Explorãri suplimentare:
    - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - scintigrafie osoasã;
    - tomografie computerizatã;
    - I.R.M.

    Osteomielita. Osteitele fistulizate
    Explorãri obligatorii:
    - radiografia segmentului afectat - la fiecare revizuire;
    - hemogramã - la fiecare revizuire;
    - VSH - la fiecare revizuire;
    - fibrinogen - la fiecare revizuire.
    Explorãri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
    - însãmânţare din secreţia localã;
    - examen radiologic: fistulografic;

    Deformatiile coloanei vertebrale (Scolioza, cifoscolioza - de etiologie polimorfã ajunsã la maturitate)
    Explorãri obligatorii:
    - radiografie de coloanã vertebralã (faţã + profil) segmentului afectat - la pensionare şi în caz de agravare;
    - examen goniometric - efectuat pe o radiografie standard;
    - testare articularã;
    - probe ventilatorii - la fiecare revizuire.

    Malformaţii congenitale
    Membre toracale:
    - luxaţie congenitalã a umãrului;
    - agenezie - degete, mânã, antebraţ;
    - sindactilie.
    Membre pelvine:
    - displazia luxantã a şoldului;
    - coxa-vara, coxa-valga;
    - coxa-plana;
    - aplazii de femur;
    - genu varum, genu valgus, genu recurvatum;
    - picior strâmb congenital - varus - valgus - talus - cavus.
    Coloanã vertebralã:
    A. De origine medularã:
    - siringomielie şi hidromielie;
    - malformaţii vasculare;
    - chist dermoid şi epidermoid.
    B. De origine vertebralã:
    - sindrom Klippel - Feil;
    - sindrom de coastã cervicalã;
    - sacralizarea vertebrei L5;
    - angiom vertebral.
    C. Mixte:
    - spina bifida.
    Explorãri obligatorii:
    - radiografia segmentului afectat (faţã + profil) - la pensionare şi în caz de agravare;
    - testare articularã.

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE NEUROLOGICE
    Traumatisme cranio-cerebrale
    1. Traumatisme cranio-cerebrale minore
    Investigaţii obligatorii - radiografie de craniu.
    Investigaţii suplimentare - CT cerebral.
    2. Traumatisme cranio-cerebrale medii
    Investigaţii obligatorii - CT cerebral ± substanţã de contrast; EEG.
    3. Traumatisme cranio-cerebrale severe
    Investigaţii obligatorii - CT cerebral ± substanţã de contrast; EEG.
    Investigaţii suplimentare - RMN cerebral.
    4. Traumatisme cranio-cerebrale grave
    Investigaţii obligatorii - RMN cerebral.
    Investigaţii speciale - PET; SPECT.

    Traumatisme vertebro-medulare
    Investigaţii obligatorii - radiografia segmentului vertebral afectat
    Investigaţii suplimentare - CT de segment vertebral afectat; EMG; Eco Doppler artere vertebrale, artere carotide.
    Investigaţii speciale - RMN ± s.c segment vertebral afectat; angio-RMN.

    Mielopatii netraumatice
    Investigaţii obligatorii - CT ± substanţã de contrast; ex. LCR.
    Investigaţii suplimentare - RMN ± substanţã de contrast.

    Infarct medular
    Investigaţii obligatorii - RMN ± substanţã de contrast, angio-RMN.

    Hemoragie intraspinalã
    Investigaţii obligatorii - RMN ± substanţã de contrast, angio-RMN.

    Mielita tranversã acutã (Sindromul Brown Sequard)
    Investigaţii obligatorii - radiografie de segment vertebral afectat, RMN ± substanţã de contrast; ex. LCR.

    Abces epidural spinal
    Investigaţii obligatorii - RMN.

    Scleroza lateralã amiotroficã
    Investigaţii obligatorii - RMN, EMG.

    Degenerescenta subacutã combinatã a mãduvei (sindromul cordoanelor posterioare - deficit de vitamina B12, sindrom Sjogren etc.)
    Investigaţii obligatorii - RMN; nivel sangvin al vitaminei B12 d 170 pg/ml.

    Boalã DEVIC
    Investigaţii obligatorii - RMN + substanţã de contrast; ex. LCR - benzi oligoclonale, potenţiale evocate (PEV).

    Siringomielie
    Investigaţii obligatorii - RMN.

    Tumori medulare - epidurale, intradurale, extramedulare, intramedulare
    Investigaţii obligatorii - RMN ± substanţã de contrast.

    Mielita de iradiere
    Investigaţii obligatorii - RMN ± substanţã de contrast.

    Tabes-Neurosifilis
    Investigaţii obligatorii - markeri serologici - FTA-ABS; anti-TPHA; RPR; VDRL-EEG, CT cerebral.
    Investigaţii speciale - RMN ± substanţã de contrast segment vertebral afectat.

    Polineuropatii
    Investigaţii obligatorii - EMG.
    Investigaţii suplimentare - analize serologice privind etiologia polineuropatiei.

    Miopatii
    Investigaţii obligatorii - EMG, analize serologice şi urinare (electroliţi, hormoni tiroidieni, CK , CK-MB, aldolazã, mioglobinã anticorpi specifici pentru polimiozitã, dermatomiozitã, substanţe toxice şi/sau medicamentoase etc.), biopsie muscularã.
    Investigaţii suplimentare - EKG, ecocardiografie.

    Miastenia Gravis
    Investigaţii obligatorii - EMG, anticorpi anti-receptori acetilcolinã, anticorpi anti-MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcţionale ventilatorii, test la miostin.
    Investigaţii suplimentare - analize serologice specifice pentru afecţiunile imunologice caracteristice asociate.

    Sindrom miastenic (Eaton-Lambert)
    Investigaţii obligatorii - EMG, anticorpi antireceptori -acetilcolinã, anticorpi anti MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcţionale ventilatorii; test la miostin.
    Investigaţii suplimentare - markeri tumorali-AFP, ACE, PSA, CA19,9, CA 125.

    Miotonii
    Investigaţii obligatorii - EMG.
    Investigaţii suplimentare - biopsie muscularã.

    Epilepsii
    Investigaţii obligatorii - EEG ± mapping.
    Investigaţii speciale - RMN cerebral.

    PEIC (operate/neoperate sau inoperabile)
    Investigaţii obligatorii - FO, CT cerebral, radiografie craniu (dacã existã PEIC cu leziuni osteolitice, dacã bolnavul este operat), EEG.
    Investigaţii suplimentare - markeri tumorali - AFP, ACE, PSA, CA19,9, CA 125, markeri de inflamaţie, anticorpi specfici diferiţilor agenţi patogeni.
    Investigaţii speciale - RMN ± substanţã de contrast.

    Sclerozã multiplã
    Investigaţii obligatorii - RMN + substanţã de contrast; examen LCR - benzi oligoclonale.
    Investigaţii suplimentare - potenţiale evocate vizuale, auditive, somatosenzoriale, FO, CV, proba diplopiei.
    Investigaţii speciale - OCT (occular coherence tomography) - în cazul afectãrii nervului optic

    AVC sau AIT
    Investigaţii obligatorii - EKG, FO, ± CV, CT cerebral, examen eco-Doppler.
    Investigaţii suplimentare - evaluarea factorilor de risc serologici pentru aterosclerozã şi/sau ateromatozã;
   - evaluarea riscului cardio-embolic - examen ecocardiografic, INR;
   - evaluarea sindromului de hipercoagulabilitate;
   - anticorpi specifici unor vasculite cu determinare cerebralã.
    Investigaţii speciale - RMN ± substanţã de contrast, angio-RMN.

    Hemoragia subarahnoidianã
    Faza acutã
    Investigaţii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG.
    Investigaţii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru SHA netraumaticã.
    Investigaţii speciale - RMN; angio-RMN.

    Hemoragia cerebralã intraparenchimatoasã
    ● Faza acutã
    Investigaţii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG.
    Investigaţii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebralã intraparenchimatoasã netraumaticã.
    Investigaţii speciale - RMN; angio-RMN.
    ● La distanţã de episodul acut
    Investigaţii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG.
    Investigaţii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebralã intraparenchimatoasã netraumaticã, EEG, radiografie de craniu.

    Sindrom extrapiramidal
    Investigaţii speciale - RMN.

    Encefalopatii infantile
    Investigaţii obligatorii - EEG, FO.
    Investigaţii suplimentare - examen CT.
    Investigaţii speciale - RMN.

    Encefalopatii metabolice
    Encefalopatie ischemic-hipoxicã
    Investigaţii obligatorii - EEG, FO, RMN.
    Investigaţii speciale - PET, SPECT.
    Encefalopatie alcoolicã
    Investigaţii obligatorii - EEG, FO, RMN.
    Investigaţii speciale - PET, SPECT.
    Encefalopatie hepaticã
    Investigaţii obligatorii - EEG, FO, analize de laborator.
    Investigaţii speciale - examen CT.
    Encefalopatie uremicã
    Investigaţii obligatorii - EEG, FO, analize de laborator.
    Investigaţii speciale - examen CT.

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE OFTALMOLOGICE
    Investigaţii obligatorii:
    - acuitate vizualã;
    - dioptron;
    - câmp vizual (manual sau computerizat);
    - fundul de ochi.
    Investigaţii suplimentare:
    - tensiune ocularã;
    - electroretinogramã (ERG);
    - potenţiale evocate (PEV);
    - electrooculogramã (EOG);
    - angiofluorografie (AFG);
    - topografie corneeanã;
    - tomografie nerv optic (HRT);
    - tomografie retiniana (OCT).

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE HEMATOLOGICE
    Anemii
    Investigaţii obligatorii
    ● Hemograma - hematocrit %
    - hemoglobina (g/dl) - aprecierea severitãţii;
    - numãr de eritrocite;
    - volum erotrocitar mediu (VEM);
    - numãr de reticulocite- aspectul regenerative;
    - formula leucocitarã;
    - numãr de trombocite.
    ● Frotiu de sânge periferic - clasificare morfologicã.
    ● Bilirubinemie (BI) - evidenţierea hemolizei.

    Investigaţii suplimentare - necesare clasificãrii etiologice
    - frotiu de mãduvã osoasã;
    - teste de hemolizã: haptoglobina sericã, hemosiderina urinarã, hemoglobinuria, LDH sericã (anemii megaloblastice);
    - electroforeza hemoglobinei (în cazul hemoglobinopatiior congenitale - siclemia, talasemia);
    - testul Coombs (AH autoimune);
    - anemii megalobastice - concentraţia sericã a vitaminei B12, nivelul folaţior eritrocitari, testul Schiling pentru absorbţia vitaminei B12, dozarea acidului methylmalonic în ser, dozarea homocisteinei în ser, nivelul factorului intrinsec (FI) în sucul gastric.
    Obs. Pot fi necesare investigaţii complementare în funcţie de contextual clinic - post- hemoragice, în cadrul afecţiunilor endocrine, în cadrul afecţiunilor hepatice, în insuficienţa renalã cronicã etc.

    Leucemii
    Investigaţiile necesare diagnosticului şi evaluãrii leucemiilor cuprind:
    - hemograma completã;
    - examenul sângelui periferic - numãrãtoare elemente şi frotiu;
    - examenul mãduvei osoase;
    - electroforeza proteinelor serice;
    - imunelectroforeza;
    - teste imunologice şi histopatologice speciale/care se pot efectua numai în clinici de hematologie.

    Boala Hodgkin
    1. Explorãri radiologice:
    - radiografie toracicã;
    - tomografie computerizatã toracicã, abdominalã, pelvianã.
    2. Explorãri hematologice
    - hemograma completã, formula leucocitarã;
    - VSH;
    - examenul mãduvei osoase.
    3. Explorãri biochimice
    - explorarea funcţiei hepatice;
    - electroforeza proteinelor plasmatice;
    - LDH sericã, calcemia, cupremia.
    4. Explorãri speciale
    - rezonanţa magneticã nuclear, scintigrafie, laparotomie exploratorie.
    Sindroame hemoragipare (purpure, anomalii ale coagulãrii):
    - examinarea frotiului de sânge periferic- formula leucocitarã, aspectul morfologic al hematiilor, prezenţa trombocitelor şi aspectul lor morfologic;
    - numãrul de trombocite;
    - timpul de sângerare;
    - timpul de protrombinã (Quick);
    - timpul parţial de activare a trombolplastnei (TPT);
    - timpul de coagulare global (TC);
    - fibrinogen;
    - produşi de degradare ai fibrinei (PDF);
    - anticoagulanţi în ser;
    - evaluarea activitãţii specifice a factorilor de coagulare.

    BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE ORL
    În stabilirea corectã a deficienţei funcţionale, a incapacitãţii adaptative şi a capacitãţii de muncã sunt necesare trei tipuri de investigaţii:
    I. Investigaţii generale, de rutinã: anamnezã, examen clinic obiectiv, explorãri funcţionale şi de laborator, teste imagistice etc. (Rx. pulmonar, EKG, TA, hemoleucogramã, glicemie, probe hepatice, examen sumar de urinã etc.).
    II. Investigaţii specifice, necesare pentru individualizarea fiecãrei situaţii patologice, invalidante incadrabilã în patologia O.R.L.
    Din punct de vedere a complexitatii acestora, se pot clasifica în trei categorii:
    1. Indispensabile: necesare pentru susţinerea diagnosticului clinic şi funcţional;
    2. Suplimentare: necesare pentru completarea diagnosticului clinic şi funcţional;
    3. Speciale: necesare de multe ori pentru, rigurozitatea stabilirii diagnosticului clinic şi funcţional, mai ales atunci când pacientul prezintã o simptomatologie intricatã specificã situaţiilor morbide de graniţã (între specialitãţi). Oricare dintre categoriile 2 şi 3 devin obligatorii alãturi de prima, în funcţie de particularitãţile cazului.
    III. Investigaţia socialã (ancheta socialã) efectuatã pe teren, în anturaj, la locul de muncã, la domiciliu etc., în funcţie de patologia asociatã (hipoacuzii grave sau surditãţi brusc instalate associate cu alte stãri morbide (afecţiuni psihice, sechele invalidante dupã AVC, intoxicaţii, etc.).
    În funcţie de organul vizat şi de complexitatea examinãrii, investigaţiile specifice ORL se pot clasifica astfel:
    Ureche
    Indispensabile:
    - examen clinic ORL;
    - otoscopie;
    - examen funcţional: cu voce şoptitã, acumetric (cu diapazoane de diferite mãrimi pentru stabilirea câmpului auditiv), audiograme de diferite tipuri (tonala liminarã, automatã etc.);
    - +/- radiografii ale regiunii petromastoidiene (diferite incidenţe).
    Suplimentare:
    - impedanmetrie;
    - timpanometrie;
    - test Metz, SISI test, Bekesy test etc.;
    - audiogramã vocalã;
    - biopsie;
    - examenul secreţiei auriculare (citologic, bacteriologic şi micologic; antibiogramã, antifungigramã).
    Speciale:
    - TC;
    - RMN;
    - BERA (potenţiale evocate de trunchi cerebral);
    - Eco Doppler (regiunea cervicalã).
    Nas
    Indispensabile:
    - examen clinic ORL;
    - rinoscopie anterioarã, posterioarã (+/-ridicare de vãl, tuşeu cavum).
    Suplimentare:
    - endo/fibroscopie (nazalã, sinuzalã);
    - radiografii (diferite incidenţe);
    - biopsii;
    - examenul secreţiei (nazale, sinuzale; citologic, bacteriologic şimicologic; antibiogramã, antifungigramã).
    Speciale:
    - TC, RMN.
    Faringe
    Indispensabile:
    - examen clinic ORL;
    - bucofaringoscopie (inspecţie vãl, gustometrie, examenul orificiilor Stenon şi Warton);
    - examen maseteri;
    - laringoscopie indirectã (hipofaringoscopie).
    Suplimentare:
    - endo/fibroscopie;
    - radiografii (+/- substanţã de contrast);
    - exsudat faringian;
    - biopsii;
    - examenul secreţiilor.
    - directoscopie (examenul hipofaringelui şi al gurii esofagului).
    Speciale:
    - TC;
    - RMN;
    - eco Doppler.
    Laringe
    Indispensabile:
    - examen clinic ORL;
    - laringoscopie indirectã.
    Suplimentare:
    - endo/fibroscopie;
    - radiografii, tomografii;
    - biopsii;
    - examenul de secreţii;
    - examen tiroidian;
    - examenul gurii esofagului.
    Speciale:
    - TC;
    - RMN;
    - laringoscopie în suspensie.
    Vestibul
    Indispensabile:
    - examen clinic ORL;
    - probe vestibulare spontane, sensibilizate.
    Suplimentare:
    - ENG;
    - radiografii temporoparietale (diferite incidenţe);
    - examen neurologic.
    Speciale:
    - TC, RMN, BERA.
    Regiunea cervicalã (tumefieri cervicale):
    Indispensabile:
    - examen clinic ORL (rino-, oro-, hipofaringe, laringe);
    - hemoleucograma, VSH, IDR, examen radiologic pulmonar.
    Investigaţii suplimentare:
    - radiografii cervicale (faţã şi profil);
    - ecografie.
    Investigaţii speciale:
    - eco Doppler;
    - angiografii;
    - CT;
    - RMN;
    - ango RMN;
    - scintigrafii.


                   FIŞĂ DE EVALUARE MEDICO-SOCIO-PROFESIONALĂ


    Nr. fişã .........
    Data .......................

    PERSOANA EVALUATĂ:
    Numele .......................... Prenumele ......................
    Vârstã ...............
    Adresa: str. ............................. Nr. ...... Bl. ..... Sc. .......
    Et. .... Ap. ..... Localitate ............... Sector/judeţ ................
    Telefon .............................................

    Studii: a) Fãrã; b) Generale; c) Medii; d) Superioare;
    Sex: M/F
    Starea civilã: necãsãtoritã; cãsãtoritã; vãduvã; divorţatã, despãrţit,
    concubinaj
    Copii: Da/Nu

    EVALUARE SOCIALĂ:
    Locuinţã:
    - casã; apartament; garsonierã;
    - Situatã la: parter; etaj; cu /fãrã lift
    - Se compune din: nr. camere: ........, bucãtãrie ........, baie ........,
    duş ........, W.C. .....(situat în interior/ exterior)
    - Încãlzire: fãrã ........., centralã .........., cu lemne cãrbuni ......,
    gaze ......., cu combustibil lichid .......
    - Apã curentã: da/nu: rece ..... caldã ....... alte situaţii;
    - Condiţii de locuit:
            - luminozitate adecvatã/neadecvatã;
            - umiditate adecvatã/neadecvatã;
            - igienã adecvatã/neadecvatã;
    Locuinţa este prevãzutã cu aparate electrocasnice: (aragaz, frigider,
    maşinã de spãlat, aspirator) Da/Nu.
    Reţea de familie:
    Trãieşte: singur (a); cu soţ/soţie; cu copii; cu alte rude; cu alte
    persoane;
    Una dintre persoanele cu care locuieşte este: bolnavã, cu dizabilitãţi,
    dependentã de alcool;
    Este ajutat de familie: Da/Nu; cu bani; cu mâncare, activitãţi de menaj;
    Relaţiile cu familia sunt: bune, cu probleme, fãrã relaţii;
    Existã risc de neglijare: Da/Nu

    EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE:
    Venit lunar propriu reprezentat de:
    Pensie .............................
    Salariu ............................
    Somaj ..............................
    Alocaţii copii .....................
    Ajutor social ......................
    Alte venituri ......................

    EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE:
    Diagnostic clinic .........................................................
    ...........................................................................
    ...........................................................................
    ...........................................................................
    ...........................................................................



    EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ


 ┌───────────────────────────────────┬────────────┬──────────────┬────────────┐
 │ │Nu necesitã │ Necesitã │ Necesitã │
 │ │supraveghere│ supraveghere │supraveghere│
 │ Evaluarea autonomiei │ sau ajutor │temporarã şi/ │ permanentã │
 │ │ │ sau ajutor │ şi/sau │
 │ │ │ parţial │ ajutor │
 │ │ │ │ integral │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │A. EVALUAREA STATUSULUI FUNCŢIONAL:│ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │I. Activitãţi de bazã ale vieţii de│ │ │ │
 │zi cu zi │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Igiena corporalã(toaletã generalã, │ │ │ │
 │intimã, specialã) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Îmbrãcat, dezbrãcat (posibilitatea │ │ │ │
 │de a se îmbrãca, de a se dezbrãca, │ │ │ │
 │de a avea un aspect îngrijit) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Alimentaţie (posibilitatea de a se │ │ │ │
 │servi şi de a se hrãni singur) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Igiena eliminãrilor (continenţã) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Mobilizare (trecerea de la o │ │ │ │
 │poziţie la alta; ridicat - aşezat, │ │ │ │
 │aşezat-culcat etc., şi mişcarea │ │ │ │
 │dintr-un sens în altul) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Deplasarea în interior (deplasarea │ │ │ │
 │în interiorul camerei în care │ │ │ │
 │trãieşte, cu sau fãrã baston, │ │ │ │
 │cadru, fotoliu rulant etc.) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Deplasarea în exterior (deplasarea │ │ │ │
 │în exteriorul camerei fãrã mijloace│ │ │ │
 │de transport) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Comunicare (utilizarea mijloacelor │ │ │ │
 │de comunicare la distanţã în scopul│ │ │ │
 │de a alerta: telefon, alarmã, │ │ │ │
 │sonerie etc.); │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │II. Activitãţi instrumentale │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Preparea hranei (capacitatea de │ │ │ │
 │a-şi prepara singur mâncarea) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Activitãţi de menaj (efectuarea de │ │ │ │
 │activitãţi menajere: întreţinerea │ │ │ │
 │casei, spãlatul rufelor, spãlatul │ │ │ │
 │vaselor etc.) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Gestiunea şi administrarea buge- │ │ │ │
 │tului şi a bunurilor (gestioneazã │ │ │ │
 │propriile bunuri, bugetul, ştie sã │ │ │ │
 │folosescã banii etc.) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Efectuarea cumpãrãturilor (capaci- │ │ │ │
 │tatea de a efectua cumpãrãturile │ │ │ │
 │necesare pentru un trai decent) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Respectarea tratamentului medical │ │ │ │
 │(posibilitatea de a se conforma │ │ │ │
 │recomandãrilor medicale) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Utilizarea mijloacelor de transport│ │ │ │
 │(capacitatea de a utiliza mijloa- │ │ │ │
 │cele de transport) │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │Activitãţi pentru timpul liber │ │ │ │
 │(persoana are activitãţi culturale,│ │ │ │
 │intelectuale, fizice etc., solitare│ │ │ │
 │sau în grup). │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │B. Evaluarea statusului senzorial │ │ │ │
 │şi psihoafectiv │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │1. Acuitate vizualã │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │2. Acuitate auditivã │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │3. Deficienţã de vorbire │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │4. Orientare │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │5. Memorie │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │6. Judecatã │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │7. Coerenţã │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │8. Comportament │ │ │ │
 ├───────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┤
 │9. Tulburãri afective (prezenţa │ │ │ │
 │depresiei) │ │ │ │
 └───────────────────────────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┘



    NOTĂ: Pentru fiecare activitate evaluatã se identificã trei posibilitãţi:
    0. - activitate fãcutã fãrã ajutor, în mod obişnuit şi corect;
       - nu necesitã supraveghere şi ajutor.
    1. - activitate fãrã cu ajutor parţial şi sau mai puţin corect;
       - necesitã supraveghere permanentã şi/sau ajutor parţial.
    2. - activitate fãcutã numai cu ajutor;
       - necesitã supraveghere permanentã şi/sau ajutor integral.

    Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizeazã avându-se în vedere condiţia obligatorie de integritate psihicã şi mentalã a persoanei pentru a fi aptã sã efectueze activitãţile de bazã şi intrumentale ale vieţii de zi cu zi.

    CONCLUZII:
    ........................................................................
    ........................................................................
    ........................................................................
    ........................................................................

                                      ----
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016