┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│1. Denumirea operatorului economic                │                                                   │
│                                                  │                                                   │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│2. Adresã/Numãr de identificare TVA               │Judeţul ................... Sectorul ............. │
│                                                  │Localitatea ...................................... │
│                                                  │Strada ............................... Nr. ....... │
│                                                  │Bloc ....... Scara ..... Etaj ........ Ap. ....... │
│                                                  │Cod poştal ....................................... │
│                                                  │Numãr de identificare TVA ........................ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│3. Telefon                                        │                                                   │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│4. Fax                                            │                                                   │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│5. Adresa de e-mail                               │                                                   │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│6. Codul de identificare fiscalã                  │                                                   │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│7. Numele, numãrul de telefon, codul numeric      │                                                   │
│   personal al reprezentantului legal             │                                                   │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│8. Codul CAEN şi denumirea activitãţii economice  │                                                   │
│   în care se utilizeazã produse accizabile       │                                                   │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│9. Numele, adresa şi codul de identificare fiscalã│                                                   │
│   al persoanelor afiliate cu operatorul economic │                                                   │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│10. Locul primirii produselor accizabile          │Judeţul ................... Sectorul ............. │
│                                                  │Localitatea ...................................... │
│                                                  │Strada ............................... Nr. ....... │
│                                                  │Bloc ....... Scara ..... Etaj ........ Ap. ....... │
│                                                  │Cod poştal ....................................... │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│11. Capacitatea de depozitare                     │                                                   │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤
│12. Tipul de produse accizabile solicitate în regim de scutire directã/exceptare de la plata accizelor│
│    şi cantitatea anualã estimatã*1)                                                                  │
├───────────┬────────┬──────────┬────┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│           │        │          │    │Baza legalã care justificã│        Destinaţia produsului         │
│ Denumire  │        │Cantitatea│    │ solicitarea autorizãrii  ├─────────┬───────┬────────────────────┤
│comercialã │  Cod   │  anualã  │ UM │  (art. ..., alin. ...,   │         │Consum │   Comercializare   │
│           │  NC*2) │ estimatã │    │    lit. ... din Codul    │Producţie│propriu│  cãtre utilizator  │
│           │        │          │    │         fiscal)          │         │       │       final        │
├───────────┼────────┼──────────┼────┼──────────────────────────┼─────────┼───────┼────────────────────┤
│           │        │          │    │                          │         │       │                    │
├───────────┴────────┴──────────┴────┴──────────────────────────┴─────────┴───────┴────────────────────┤
│13. Produse ce urmeazã a fi obţinute                                                                  │
├────┬──────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤
│Nr. │                  │                       │            Destinaţia produsului obţinut             │
│crt.│    Tip produs    │        Cod NC         ├───────────────────────────┬──────────────────────────┤
│    │                  │                       │      Comercializare       │      Consum propriu      │
├────┼──────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│    │                  │                       │                           │                          │
├────┴──────────────────┴───────────────────────┴┬─────────────────┬────────┴─┬────────────────────────┤
│14. Sunteţi titularul unei alte autorizaţii     │Tip autorizaţie*3)Numãr/datã│    Validã/invalidã     │
│    eliberate de autoritatea fiscalã competentã:├─────────────────┼──────────┼────────────────────────┤
│              Da                  Nu            │                 │          │                        │
│              []                  []            │                 │          │                        │
├────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────────────────┤
│15. Documente de anexat:                                                                              │
│    - certificatul constatator, eliberat de Oficiul Registrului Comerţului, din care sã rezulte:      │
│      capitalul social, asociaţii, obiectul de activitate, administratorii, punctele de lucru în care │
│      urmeazã a se realiza recepţia, producţia şi comercializarea produselor, precum şi copie dupã    │
│      certificatul de înmatriculare sau certificatul de înregistrare, dupã caz;                       │
│    - certificatul de atestare fiscalã;                                                               │
│    - cazierul fiscal al solicitantului;                                                              │
│    - cazierul judiciar al administratorului;                                                         │
│    - copii ale documentelor care atestã forma de deţinere a terenurilor şi clãdirilor (proprietate,  │
│      închiriere sau contract de leasing);                                                            │
│    - copii ale licenţelor, autorizaţiilor sau avizelor cu privire la desfãşurarea activitãţii, dupã  │
│      caz;                                                                                            │
│    - fundamentarea cantitãţii pentru fiecare produs în parte, identificat prin codul NC, ce urmeazã a│
│      fi achiziţionat în regim de scutire directã/exceptare de la plata accizelor la nivelul unui an. │
│                                                                                                      │
│Data ................................                                                                 │
│Numele şi prenumele administratorului .....................................                           │
│Semnãtura şi ştampila .....................................................                           │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Cunoscând dispoziţiile art. 292 privind falsul în declaraţii, din Codul penal, declar cã datele
 înscrise în acest formular, precum şi în documentele anexate sunt corecte şi complete.